PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat
===== : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Majalengka, Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Perawat Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien
Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ]

 Nilai
No Item
0 1 2
1 Membina sambung rasa
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang
akan dilakukan
3 Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan
kekeluargaannya dengan pasien
4 Menjelaskan diagnosis penyakit pasien
5 Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan
keuntungan atau manfaatnya bagi pasien
6 Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut
7 Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan
8 Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dan cara
antisipasi atau penanggulangannya
9 Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya
10 Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik
11 Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap
informasi yang diberikan
12 Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk
mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan
13 Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap
tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara
sukarela dan tanpa paksaan
14 Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama
dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya.
Jumlah Skor

Kriteria Penilaian Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)

No Item Nilai
1 Membina sambung rasa 2
a. Mengucapkan salam pembuka
b. Berbicara dengan ramah dan bertingkah laku sopan dan menunjukkan kontak
mata yang wajar
c. Berpenampilan menyenangkan/estetika
Hanya 1-2 item di atas 1
Tidak melakukan item di atas atau berpenampilan beretika 0
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang akan 2
dilakukan
a. Memperkenalkan nama diri
b. Menginformasikan diri sebagai pelaksana tindakan medik yang direncanakan
Hanya 1 item 1
Tidak memperkenalkan diri 0
3 Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya 2
dengan pasien
a. Menanyakan nama, umur, alamat dan hubungan kekeluargaan dengan pasien
dan bila ada nomor kartu identitas diri/KTP
b. Mengkonfirmasi nama, umur dan alamat pasien serta tempat perawatannya
Hanya 1 item atau tidak lengkap dalam menanyakan nama, alamat, umur 1
Tidak melakukan konfirmasi identitas keluarga atau pasien 0
4 Menjelaskan diagnosis penyakit pasien 1
Menjelaskan diagnosis penyakit pasien dengan empati
Tidak menjelaskan diagnosis atau menjelaskan namun tidak dengan empati 0

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 2 ]

 No Item Nilai
5 Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan 2
atau manfaatnya bagi pasien
a. Menjelaskan nama tindakan medik
b. Menjelaskan manfaat tindakan medik tersebut bagi pasien dengan benar
c. Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dipahami
Hanya 1-2 item 1
Tidak melakukan atau salah dalam menjelaskan atau terlalu banyak menggunakan 0
istilah medis yang sulit dipahami
6 Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut 1
dengan benar
Tidak menjelaskan atau menjelaskan tetapi salah 0
7 Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan 2
a. Memberi penjelasan yang benar mengenai akibat bila tindakan medik tersebut
tidak dilakukan
b. Tidak terkesan menakut-nakuti
Hanya 1 item di atas 1
Tidak menjelaskan 0
8 Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dengan benar 2
a. Menjelaskan risiko selama tindakan
b. Menjelaskan efek samping sesudah tindakan
c. Menjelaskan antisipasi atau tindakan dokter untuk meminimalisasi atau
menangani risiko dan efek samping tindakan
Hanya 1-2 item di atas 1
Tidak menjelaskan 0
9 Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya 2
a. Menjelaskan alternatif lain dari tindakan
b. Menjelaskan untung rugi tindakan alternatif tersebut
Hanya 1 item 1
Tidak melakukan 0
10 Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik dengan benar 1
Tidak menjelaskan prognosis pasien 0
11 Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi 1
yang diberikan
Tidak melakukan konfirmasi pemahaman pasien atau keluarga terhadap informasi 0
yang diberikan
12 Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk 1
mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan (lamanya hanya
simulasi)
Tidak memberi waktu untuk berpikir atau mempertimbangkan atau bermusyawarah 0
dengan anggota keluarga yang lain
13 Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap 2
tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara
sukarela dan tanpa paksaan
a. Menanyakan keputusan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik yang
direncanakan
b. Menanyakan kesukarelaan pasien (tidak merasa terpaksa)
Hanya 1 poin 1
Tidak melakukan 0
14 Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan 2
pasien atau keluarganya beserta saksinya.
Menulis isian format Persetujuan Tindakan Medik dengan benar dan lengkap
Menulis atau mengisi tetapi tidak lengkap 1
Tidak mengisi 0
23
Jumlah Skor Maksimal

Nilai = Jumlah Skor x 100

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 3 ]

23

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 4 ]

Daftar Pustaka

1. Amir, A., 1997. Bunga Rampai Hukum Kesehatan, Widya Medika, Jakarta.

2. Achadiat, 1996. Pernik-Pernik Hukum Kedokteran Melindungi Pasien dan Dokter, Widya Medika,
Jakarta.

3. Guwandi, J., 1995. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Univesrsitas Indonesia, Jakarta.

4. Guwandi, J., 2004. Hukum Medik (Medical Law), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta.

5. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 5 ]