ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN An. I DENGAN LUKA BAKAR

DI RUANG LUKA BAKAR RUMAH SAKIT SARDJITO

Di susun oleh:

NAMA : I GEDE YUDIANA PUTRA

NIM : 04.08.1880
KELAS : A/KP/VII

KOSENTRASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2011

TEORI LUKA BAKAR

A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh.
B. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik,
bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau
cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang
parah.

C. TANDA DAN GEJALA SERTA KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Dalam menentukan parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan kaidah :
1) Kedalaman luka
Dalamnya luka bakar secara bermakna menentukan penyembuhannya,
berdasarkan kedalaman lukanya luka bakar diklasifikasinkan sebagai berikut :
a. Luka bakar derajat satu.
Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar
matahari atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat, kerusakan
jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit merupakan gejala
yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan
mungkin terdapat oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa
nyeri/sakit makin terasa dalam 48-72 jam dan penyembuhan akan terjadi
dalam waktu sekitar 5 – 10 hari.
b. Luka bakar derajat dua.
Mengenai semua bagian epitel dan sebagian korium, luka bakar ini
ditandai oleh warna merah yang melepuh, luka bakar derajat dua
superfisisal biasanya sembuh dengan menimbulkan parut yang minimal
dalam 10 – 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang
meluas ke dalam bagian korium dan lapisan mati yang meliputinya,
menyerupai luka bakar derajat tiga kecuali biasanya luka itu berwarna
merah dan menjadi putih bilaman disentuh. Penyembuhan terjadi dengan
regenerasi epitel kelenjar keringan dan folikel, proses ini lamanya 25 – 35
hari, parut yang nyata sering ditemukan. Luka bakar derajat dua yang
dalam tebalnya meliputi seluruh tebal kulit bilaman terjadi peradangan,
kehilangann cairan dan efek metabolik adalah sama seperti pada luka
bakar derajat tiga.
c. Luka bakar derajat tiga
 Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya
berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini
dapat berwarna putih. Luka-luka ini anestetik karena reseptor rasa sakit
telah hilang, bila kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi
putih atau pecah dan melentur kembali karena jaringan mati dan pembuluh
darah terkena trombose.

2) Luas permukaan
Besarnya suatu luka bakar biasanya dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh
permukaan tubuh dan diperhitungkan dari tabel yang menurut umur :
Area Usia
0 1 5 10 15 Dewasa
A= Separuh kepala 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
B=Separuh dari sebelahpaha 2¾ 3 1/4 4 4½ 4½ 4¾
C=Separuh dari sebelah kaki 2½ 2½ 2 3/4 3 3 1/4 3½

Pedoman lain tentang pengukuran luas luka bakar dengan menggunakan rule of
nine yaitu :
a. Kepala 9 %
b. Badan ; thorak & abdomen anterior 18 %, posterior 18 %
c. Genital 1 %
d. Ekstremitas atas masing-masing 9 %
e. Ekstremitas bawah masing-masing 18 %
3) Usia
Luka bakar yang bagaimanapun dalam dan luasnya menyebabkan kematian yang
lebih tinggi pada anak – anak di bawah usia 2 tahun dan di atas usia 60 tahun.
Kematian pada anak – anak disebabkan oleh sistem imun yang belum sempurna,
pada orang dewasa sering kali terdapat penyakit sampingan yang dapat
memperparahnya.

4) Penyakit sampingan
DM, payah jantung kongesti, sakit paru-paru dan pengobatan kronis dengan
obat-obatan yang menekan kekebalan adalah beberapa penyakit sampingan yang
dapat berpengaruh negatif terhadap kondisi luka bakar.
 5) Lokasi luka bakar
Lokasi juga merupakan salah satu penentu keparahan dari luka bakar, misalnya
luka bakar pada tangan yang dapat meninggalkan bekas dan menyebabkan
kontraktur yang dapt menyebabkan tidak bisa digunakan seperti semula kecuali
dengan pengobatan khusus sedini mungkin, bahkan kondisi luka bakar yang
tidak parah pada kedua tangan dapat menyebabkan penderita tidak dapat
merawat sendiri lukanya sehingga harus dirawat di rumah sakit.

6) Luka sampingan
Luka pada sistem pernapasan, muskuloskeletal, kepala, dan trauma yang lainnya
dapat memperparah kondisi luka bakar.
7) Jenis luka bakar
Penderita luka bakar karena bahan tertentu seringkali harus ditangani secara
khusus, misalnya karen bahan-bahan kimia, listrik dsb mungkin tampak ringan
tetapi seringkali ternyata mengenai struktur yang lebih dalam sehingga semakin
sulit ditangani.

8) Luka bakar pada anak

Anak-anak yang menderita luka bakar sebaiknya dirawat di rumah sakit, hal ini
dengan pertimbangan perawatan di rumah tidak bisa dilakukan sebagaimana
mestinya karena kemampuan dan ketrampilan perawatan yang terbatas.
D. RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR
1) SISTEM KARDIOVASKULAR
(a) Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah
menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf
simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi
penurunan cardiak output.
(b) Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah luka
bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30
% efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal,
oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa
terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom.
 Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan
mengalami oedema masif.

2. EFEK PADA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

(a) Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi,
hal ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit
ditutup.
(b) Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air
berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
(c) Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif,
kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan.
(d) Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena
kehilangan plasma.
(e) Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3. RESPON PULMONAL
(a) Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi
hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat
dua kali lipat.
(b) Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan
keracunan CO2 serta defek restriktif.

4. RESPON GASTROINTESTINAL
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising
usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu
dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang
masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah
seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi
lambung/duodenum.

5. RESPON SISTEMIK LAINNYA

 (a) Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan
mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis
akut tubuler dan gagal ginjal akut.
(b) Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,
perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil,
lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
(c) Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya
kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak
terjadi infeksi.

E. PATOFISIOLOGI (Terlampir)

F. PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN

1. Fase resusitasi
a. Perawatan awal di tempat kejadian
 Mematikan api
 Mendinginkan luka bakar
 Melepaskan benda penghalang
 Menutup luka bakar
 Mengirigasi luka kimia
 Tindakan kegawatdaruratan : ABC
 Pencegahan shok
b. Pemindahan ke unit RS
 Penatalaksanaan shok
 Penggantian cairan (NHI consensus) : 2 – 4 ml/BB/% luka
bakar, ½ nya diberikan dalam 8 jam pertama, ½ lagi dalam 16
jam berikutnya

2. Fase akut/intermediate
a. Perawatan luka umum
 Pembersihan luka
 Terapi antibiotik lokal
 Ganti balutan
  Perawatan luka tertutup/tidak tertutup
 Hidroterapi

b. Debridemen
 Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan
diri secara spontan dari jaringan di bawahnya.
 Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan
forcep untuki memisahkan, mengangkat jaringan yang mati.
 Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh
tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara
bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel.

c. Graft pada luka bakar

Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :
 Autograft : dari kulit penderita sendiri.
 Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/ atau baru
saja meninggal (balutan biologis).
 Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi (balutan
biologis).

d. Balutan luka biosintetik dan sintetik

 Bio-brane/sufratulle
 Kulit artifisial
e. Penatalaksanaan nyeri
f. Dukungan nutrisi
g. Fisioterapi/mobilisasi

3. Fase rehabilitasi
Perawatan lanjut di rumah.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1) Kerusakan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap &
destruksi saluran nafas atas.
2) Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & efek inhalasi asap.
3) Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
 4) Hipotermia b.d gangguan miosirkulasi kulit dan luka terbuka.
5) Hipertermia b.d peningkatan metabolisme
6) Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
ingesti/digesti/absorbsi makanan.
7) Risiko infeksi b.d peningkatan paparan dan penurunan sistem imune
8) Nyeri akut b.d cedera jaringan.
9) Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.
10) Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.
11) Defisit self care b.d kelemahan, nyeri.
12) PK: Anemia.
13) PK: Sepsis
14) PK: Gagal nafas akut.
15) PK: Syok sirkulasi.
16) PK: Gagal ginjal akut.
17) PK: Sindrom kompartemen.
18) PK: Ilius paralitik.
19) PK: Ulkus Curling’s.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN LUKA BAKAR

NAMA : I Gede Yudiana Putra RUANG : PICU RSS

NIM : 04.08.1880

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien :
- No. rekam medik : 01.16.05.88
- Initial Klien : An. I.M.H.
- Nama Panggilan : Ilham
- Tempat, tgl lahir :Yogyakarta, 16 April 2007
- Umur : 4 tahun, 8 bulan
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Suka : Jawa
- Bahasa dimengerti : Bahasa jawa
- Nama Ayah : Tn.W
- Pekerjaan : Sopir
- Pendidikan : SLTA
- Alamat : Ngaglik, Sleman, Yogyakarta.

II. Keluhan Utama :

Keluarga mengatakan anaknya terbakar 20 hari yang lalu, saat ini anaknya BAB
warna hitam dan mengeluh kesakitan, kondisi lemah.

III.Riwayat Keluhan saat ini

Klien kiriman dari Rumah Sakit Panti Rapih dengan luka bakar derajat II 20 % dan
milena. Sebelum masuk ke Rumah Sakit Panti Rapih Klien mengalami luka bakar dengan
sumber penyebab kebakaran adalah klien dan kakaknya main minyak cat (tiner) dengan
korek api akhirnya terbakar. Kemudian dibawa dan dirawat di Panti Rapih selama 14 hari.
Hari ke-5 sebelum masuk Rumah Sakit Sardjito (RSS) klien masih milena, Hb: 7,29
gr/dl, AT: 286.000/mmk. Kemudian ditransfusi dengan FWB. Hari ke-4 sebelum masuk
RSS, Hb: 4,2gr/dl, tranfusi FWB. Hari ke-2 sebelum Masuk RSS anak masih BAB
hitam/milena diberi terapi Impepsa kemudian pada tanggal 17 November dirujuk ke RSS
dengan HB: 6,3 gr/dl dan milena masih terjadi.

IV.Riwayat Kesehatan Masa lalu

 a. Riwayat Prenatal :
Menurut ibunya, selama masa kehamilan klien, ibu selalu memeriksakan dirinya secara
rutin ke Puskesmas dan secara rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk yang
diberikan oleh bidan puskesmas bila ibu memeriksakan kehamilannya, Ibu juga tidak
mengalami gangguan yang berarti saat awal kehamilan klien sampai kehamilan
berakhir.
b. Perinatal dan Postnatal
Klien dilahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung
menangis dengan berat lahir 3300 gr dan panjang lahir; 52cm, lama persalinan menurut
ibu klien  8 jam, lancar.
c. Penyakit yang pernah diderita
Klien sejak dilahirkan belum pernah menderita penyakit yang berat seperti panas tinggi
atau kejang atau penyakit yang lain yang mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit,
sakit yang selama ini diderita klien adalah batuk pilek dan panas yang sembuh bila
dibawa berobat ke Puskesmas.
d. Hospitalisasi dan tindakan operesi:
Klien belum pernah dirawat di Rumah sakit dan dilakukan tindakan
pembedahan.Menurut pengakuan orangtua klien, baru kali ini klien dirawat di rumah
sakit.
e. Injuri dan kecelakaan:
Riwayat pernah jatuh dan kecelakaan disangkal oleh orang tua.
f. Alergi : Klien tak parnah mengalami alergi
g. Imunisasi
Menurut ibu klien imunisasi dasar anaknya sudah lengkap, klien mendapatkan
pelayanan imunisasi di Posyandu, jenis imunisasi yang telah diberikan kepada anaknya;
BCG 1X, DPT 3X, Polio 4X, Hep.B 3X,Campak 1X.Imunisasi boster belum
didapatkan.

V. Riwayat Pertumbuhan
Lahir Saat ini
Berat Badan 3300 gr 18 Kg
Panjang Badan 52Cm 107 Cm
Status Gizi :Baik
 Berdasarkan NHCS : Baik
Berdasarkan klasifikasi WHO : Baik
BB/TB: Normal
BB/U : Normal
TB/U : Normal

VI.Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh :
Menurut keluarga yang mengasuh langsung klien sehari-harinya adalah ibu dan ayah
klien sendiri, sedangkan keluarga terdekat yang sering membantu dalam mengasuh
klien adalah orang tua dari pihak ayah atau nenek.
b. Hubungan dengan anggota keluarga:
Komunikasi atau hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain menurut orang tua
klien berjalan dengan baik, klien dengan orang tua dan orang tua dengan klien serta
klien dengan ke-2 kakaknya. Dengan kedua kakaknya klien sering terlibat bermain
bersama, kadang ada pertengkaran kecil namun tidak mengganggu hubungan diantara
mereka.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Menurut ibunya, klien sering bermain dengan teman-teman sebayanya dilingkungan,
dimana keluarga tinggal, klien mempunyai banyak teman-teman bermain, klien sering
diajak dan dipanggil temannya untuk bermain bersama, menurut ibunya klien termasuk
anak yang suka bergaul dan tidak nakal ( menyakiti temannya)
d. Pembawaan secara umum :
Menurut ibu klien pembawaan anaknya ceria, suka menuntut, bila minta sesuatu harus
segera dituruti dan banyak berbicara.

VII.Riwayat Keluarga
a. Sosial Ekonomi
Kepala keluarga bekerja sebagai sopir pribadi, ia mengaku pendapatannya sangat kecil
sekali hanya cukup untuk biaya hidup sehari-hari, untuk biaya pengobatan klien telah
mendapatkan bantuan dari para donatur yang merasa kasihan didesanya dan saat ini ia
telah mengurus surat keterangan tidak mampu dari kelurahan.
 b.Lingkungan Rumah
Klien tinggal bersama orang tuanya dengan kedua saudara lelakinya, rumah yang
ditinggali kotruksi permanen, lantai plester, memiliki sarana MCK dan air minum dari
sumur sendiri. kepemilikan rumah milik sendiri.
c.Penyakit Keluarga
Menurut orang tua klien, dalam keluarganya tidak pernah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular menahun atau penyakit keturunan seperti; TBC, kencing
manis, asma atau penyakit jantung serta penyakit tekanan darah tinggi.
d. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Klien
: Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal
----- : Tinggal dalam satu rumah

VIII. Pengkajian tingkat perkembangan ( Sesuai dengan format DDST)

a. Personal Sosial
Menurut ibunya kemampuan yang dapat dilakukan oleh klien sampai saat ini adalah;
klien sudah dapat mengambil makan sendiri serta makan sendiri, klien bisa menggosok
gigi sendiri, memakai pakaian sendiri serta dapat menyebutkan nama-nama temannya
bermain dirumah.
 b. Adaftif motorik halus:
Klien bisa menggerakkan ibu jarinya, anak tidak bisa disuruh membuat lingkaran,
namun menurut ibunya klien sudah bisa membuatnya, klien bisa membedakan garis
yang panjang dan garis yang pendek, karena kondisi fisiknya klien tak bisa dikaji untuk
motorik halusnya secara baik
c. Bahasa :
Menurut ibunya klien suka sekali berbicara, klien suka bercerita dengan ibunya. Masih
menuruit ibunya, klien sudah menguasai banyak istilah, klien sudah bisa membedakan
hal-hal yang berlawanan seperti naik – turun, besar kecil, klien bisa mengatakan
sakit,senang, takut sedih dll.
d. Motorik kasar:
Menurut laporan ibunya klien sudah dapat berdiri dengan satu kaki dalam waktu yang
lama, klien juga sudah terbiasa berjalan satu kaki dan berjalan dengan tumit, klien juga
sudah mulai belajar naik sepeda namun belum bisa menguasainya dengan baik.
Interpretasi : Klien mampu melakukan tugas perkembangan sesuai umurnya dan
cenderung bisa melampaui batas kecakapan yang normal

IX. Pengkajian kesehatan klien saat ini

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Orang tua klien mengatakan saat ini yang menjadi keinginannya adalah anaknya cepat
membaik atau sembuh, Keluarga mengupayakan agar semuanya dapat berjalan
dengan lancar, keluarga berusaha memenuhi kebutuhan kesehatan anaknya termasuk
mencarikan donor darah yang diperlukan bagi anaknya. Orang tua menanyakan “ kira-
kira kapan anak saya sembuh ya….., anak saya kondisinya tampak lemah, apa saja
yang akan dilakukan kepada anak saya ya…..” saat ditanya apakah orang tua pernah
mendapatkan penjelasan tentang kondisi anaknya dan proses pengobatan dan
perawatan yang akan dilakukan di rumah sakit sardjito orang tua mengatakan , belum
dijelaskan secara rinci…..!. Orang tua mengatakan kami pasrah yang penting kondisi
anak saya cepat membaik, apapun yang disarankan demi kebaikan anak kami kami
akan melakukannya. Orang tua tidak mengupayakan tindakan pengobatan alternatif.
b. Nutrisi
Sebelum sakit klien termasuk anak yang suka makan, makan dalam satu hari  3-4 kali
, minum susu 1-2 gelas sehari, Saat ini klien makan melalui NGT dengan diet susu
prolene 40 cc/ 3 jam, Keluarga tidak memberikan makanan melalui mulut karena takut
 muntah dan tidak dianjurkan oleh dokter yang merawat, pada saat bayi klien
mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 2,5 tahun, saat ini anak saya tampak kurus
padahal dulu kelihatan gemuk
c. Cairan
Saat ini klien mendapatkan cairan dari susu yang diberikan via sonde dan cairan infus
yang terpasang pada lengan kanannya dengan cairan KAEN 3A 45ml/jam, namun
karena muntah darah dan berak darah sementara dihentikan dulu asupan peroral.
d. Aktivitas, tidur dan istirahat
Selama sakit klien hanya tiduran ditempat tidur tidak melakukan aktivitas apa-apa,
perubahan posisi sering dilakukan oleh klien dengan bantuan orangtuanya, Klien tidak
mau latihan atau melatih menggerakkan tangan kirinya yang ada luka bakarnya, klien
tampak meringis bila tangan kiringa dipaksa digerakkan klien tidak pernah melakukan
fungsi tangannya secara fisiologis, ROM tak dilakukan. Orangtua mengatakan anaknya
kalau malam tidak tidur, anaknya biasa tidur nanti sekitar jam 03.00/04.00 WIB. Klien
biasa bangun jam pada saat dilakukan pengobatan lukanya yaitu sekitar jam 08.30
WIB.
e. Eliminasi
Buang air kecil ; lancar, warna kuning jernih, frekwensi sering lebih dari 4X dalam 24
jam jumlah urine  1200ml/24 jam.
Buang air besar ; Warna hitam, frekwensi 3 X sejak jam 07.00 tanggal 21 November
2004, jumlahnya  150ml setiap BAB
Klien mengalami muntah darah segar sebanyak  20ml pada jam 17.00 dan muntah
seperti kopi sebanyak 15ml pada jam 20.00.
Balance cairan per 22 November 2004 adalah :
- Cairan masuk : IVFD:1080ml, peroral:240ml
- Jumlah input : 1320ML
- Cairan keluar : BAB: 600 ml, BAK: 1200 ml,muntah: 35ml
- IWL : 350 ml
- Jumlah Output : 2185
- Balance cairan : -865 ml
f. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Menurut orangtua , klien dan anak-anaknya diajari disiplin yang cukup, ayah klien
akan berlaku keras bila anak-anaknya membuat kesalahan, menurut keluarga
 pendidikan anak dan disiplin sesuai dengan keperluan kadang keras dan banyak
kelembutan.

X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 100X/mnt, Suhu : 36,80C , Resp. 30X/mnt, SPO2 100%
TD : 130/70 mmHg, MAP : 100 mmHg.
b. Kepala :
Rambut tipis, berwarna kehitaman, mengkilat tekstur tidak mudah patah, kulit kepala
bersih, Kelopak mata tidak odem, konjungtiva tampak anemis, bola mata dapat
digerakkan keseluruh, visus normal telinga bagian kiri tampak bekas luka bakar yang
sudah sembuh luas  6%, fungsi pendengaran baik, pada hidung terpasang NGT dan
alat bantu pernafasan Rebriting Mask (RM), terpasang paten dan aliran 5 liter/mnt.
Pada bagian dagu sebelah kiri kearah pipi dan leher tampak bekas luka bakar yang
telah sembuh. Fungsi pengunyahan pada mulut tak ada gangguan namun fungsi
tersebut belum dipergunakan karena masih dalam observasi distensi usus dan ulkus
starling.
c. Leher
Tampak bekas luka bakar yang sudah membaik luas 1%, JVP tidak meninggi, gerakan
leher tak ada gangguan
d. Dada
Pada bagian atas tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh, pada bagian batas
bawah kedua punting susu ke bawah sampai ke abdomen terdapat luka yang belum
sembuh luas luka  5% gr.2-3, pergerakkan dada simetris, pernafasan dangkal, cepat,
klien mengeluh nyeri pada lukanya bila bernafas dalam. Jantung tidak membesar, S1
& S2 reguler terdengar kuat.
e. Abdomen
Tampak luka diseluruh permukaan abdomen luas  7%-8% gr.2-3 , pada sekitar
umbilikus luka tampak lebih dalam dan lebih merah, kondisi luka tampak basah,
granulasi (+), eschar (+), Pus (+)
f. Genetalia
 Jenis kelamin laki-laki, tak ada kelainan penis atau skrotum, tak tampak adanya iritasi
atau proses imflamasi pada areal sekitar genetalia, fungsi BAK normal.
g. Anus dan rektum
Anus dan rektum tak ada kelainan fungsi BAB normal
h. Muskulo skeletal
- ekstrimitas atas; Pada lengan kiri tampak ada bekas luka bakar yang telah sembuh
yaitu pada telapak tangan dan jari-jari klien luas 2%, pergerakkan tidak ada
masalah terdapat insersi infus pada lengan bawah cairan KAEN 3A, 45 ml/jam
diatur dengan mesin brown tempat insersi tak ada tanda radang, aliran paten, pada
tangan kiri tampak luka bakar didaerah sekitar siku dan lengan bawah dengan luas
3,5% derajat 2 , klien mengatakan nyeri bila digerakkan, saat dicoba digerakkan
klien menahan tangannya tak mau digerakkan.
- Ekstrimitas bawah: Pada kedua kaki tidak terdapat gangguan, pergerakkan sesuai
fungsi sendi normal, kekuatan otot penuh.
i. Fungsi Neurologi.
Reflek lutut, reflek tendon achiles (+), fungsi neurologi dalam batas normal

XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
17-12-2011 WBC 7,32 5.0 – 13,5 x 103l
Neutr 6,11 2,0 – 6,0
Lympho 0,80 5,5 – 8,5
Mono 0,27 0,2 – 0,6
Eos 0,38 0,0 – 0,4
Bas - 0,0 – 0,1
RBC 4,85 4,10 – 5,50 x 106l
HGB 6,4 12,0 – 14,0 gr/dl
HCT 19,5 36,0 – 44,0 %
MCV 77,8 73,0 – 89,0 fl
MCH 24,6 24,0 – 30,0 pg
MCHC 31,6 30,0 – 35,0 gr/dl
RDW-SD 38,8
RDW-SV 13,7 11,6 – 14,8fl
PLT 946 150 – 450 x 103
 PDW 7,7 11,5 – 17,5%
MPV 7,9 4,6 – 7,8fl
MPVP-LCR 7,7 %

Na. Serum 126 135 – 146 mmol/l

K Serum 2,9 3,4 – 5,4 mmol/l
Cl Serum 104 95 – 108 mmol/l
18-12-2011 Fibrinogen 210,2 148 – 380 mg%
PT 18,7 12,0 – 18 detik
APTT 27,7 23,7 – 32,5 detik
D.Dimer 300 < 300mg/dl
Urine: - Warna Kuning
- Berat Jenis 1,018
- Reaksi Netral
- Leco pucat 0-1
- Leco gelap 1-2
- Epitel Res 1-2
29 –12 – 2011 Ca Serum 1,77 2,10 – 2,55 mmol/l
Na Serum 129 135 – 146 mmol/l
Potassium 3,0 3,6 – 5 mmol/l
Clorida 95 98 – 107 mmol/l

WBC 6,5
RBC 2,12
HCT 18,1
MCV 85,4
MCHC 30,9
PLT 37
CRP 114 < 6 mg/l
WBC 7,82
Neut 4,60
Lymph 2,46
Mono 0,60
Eos 0,06
 Baso 0,07
RBC 2,95
HGB 6,4
HCT 21,0
MCV 71,2
AGD
- pH 7,427
- PCO2 28,4
- PO2 98,0
- SO2 97,6%
Na Serum 125
HGB 7,1
Kultur
- Ampiccilin S.35
- Ciproploxaxin S.35
- Sulfamexaxol S.34

XII. Terapi yang diberikan

Tanggal Nama Obat/tindakan
Dosis Rute
19-11-2011 Cetriaxon 1 x 250 mg IV line
Cemetidin 3 x ½ amp IV line
Pronalges 3 x ½ amp IV line
Kalnek 3 x ½ amp IV line
Sukralfat 4 x 1 ct PO
Koreksi lambat Hipo Na 500KAEN IV line
3A+ 5 KCl
Koreksi cepat Hipo K 2,5 cc/jam IV line
Inf. KAEN 3A 800cc/24jam IV line
Ditambah Omeprazol 2 x 10mg IV line
Cemetidin di Stop
20-11-2011 Tranfusi darah PRC 510 cc -100 cc/4jam IV line
untuk koreksi Hb 5gr/dl -200 cc/4jam
-110 cc/4jam
Koreksi lambat N 129 meq - 65 meq/24j IV line
Koreksi cepat K 9,5 meq - 2,3 cc/jam IV line
 Terfacef (Cetriaxon stop) - 1x500mg IV line
Tranfusi PRC 350cc koreksi - 200/4jam IV line
Hb 6,4 gr/dl 150 cc/4jam
Pamol Syr K/P 250 mg PO
21-11-2011 Terapi tetap
KAEN 3A 850cc/24jam IV line
Susu 8x50-100cc Sonde
Koreksi hipo N lambat 129 75cc/ jam IV line
MeQ
Susu 8x75cc Sonde
Ampiccilin 3 x 500mg IV line
Tranfusi PRC 320cc Koreksi 150cc/4jam IV line
Hb, 7,1 gr% 200cc/4jam IV line

B. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS; Keluarga mengatakan tadi PK: Perdarahan
pagi anak saya beraknya berwarna Gastro Intestinal
hitam, dan muntah darah seperti
kopi
DO: - BAB milena 200cc, muntah
seperti kopi 200cc, luka bakar
pada bagian dada dan perut gr II-
III di areal abdomen, Hb; rendah,
NGT terpasang, muntah bila
diberikan susu. Hb 7,1%, VS: TD:
 136/75 mmHg, Suhu;360C,
HR:114x/mnt, AGD: PH 7,427,
PCO2:28,4 mmhg, PO2:
98,0mmHg,Sat O2: 97%,
2. Ds: Saya takut kalau mau Kekurangan volume Kehilangan cairan
memberikan minum pada anak cairan secara aktif
saya
DO: -Luka bakar 26% gr II-III,
Asupan cairan hanya via Infus ,
Milena200cc, muntah darah
200cc. Hasil kimia darah kadar
natrium dan kalium rendah
3. Ds: Keluarga mengatakan anak Kebutuhan nutrisi Ketidak mampuan
saya dula makanannya lahap dan kurang dari menerima makanan
tampak gemuk tapai sekarang kebutuhan
menurun
Do: Klien tampak pucat,
konjungtiva anemis, asupan
dibatasi, klien muntah darah, Hb
7,1%, Hipoalbumin
PRIORITAS MASALAH
1.PK: Perdarahan GI
2.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara aktif
3.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan menerima makanan

C.PERENCANAAN
No Dx.Kep/PK Tujuan Intervensi Rasional
1 PK: Perawat 1. Pantau tanda dan 1. Indikator adanya
Perdarahan akan gejala perdarahan GI; perdarahan dilambung
GI menanga mual,hematomesis, 2. Indikator adanya
ni atau milena, penurunan perdarahan
mengura HMT,HB, Hipotensi, 3. Memudahkan NGT
ngi Takikardi,Diare,konstipa masuk kurvatura mayor
komplika si,Anoreksia gaster
si dari 2. Pantau adanya darah 4. Indikator sitemik
perdarah samar dari lambung 2. menurunkan
 an di GI dengan cara melakukan kadar
aspirasi NGT, pantau asamlambung
gerakan usus 6. Mengembalikan volume
3. Posisikan klien miring darah yang hilang
kekiri
4. Pantau tanda vital secara
teratur
5. Kelola pemberian terapi
6. Kelola pemberian
tranfusi bila diperlukan

2. Kekurangan Setelah 1Manajemen elektrolit 1.Cairan dan elektrolit

volume dilakuka a. Monitor terhadap teratasi secara
cairan b.d n serum elektrolit komprehensif
Kehilangan tindakan abnormal
cairan keperaw b. Monitor adanya
secara aktif atan manifestasi
selama ketidakseimbangan
klien elektrolit
dirawat, c. Pertahankan kepatenan
klien akses intravena
kondisi d. Berikan cairan sesuai
cairan kebutuhan
elektrolit e. Pertahankan intake
tubuh dan output akurat
klien f. Pertahankan
seimban kandungan elektrolit IV
g dengan g. Berikan saplemen
kriteria; elektrolit bila diperlukan
-kadar h. Kelola spesimen untuk
elektrolit pemeriksaan darah
dbn maupun urine, monitor
-Intake terhadap kehilangan
dan elektrolit
output i. Berikan lingkungan yg
seimban nyaman pada klien yang
g mengalami gangguan
-Vital neurologik dan
sign dbn neuromuskuler dengan
ketidak seimbangan
elektrolit 3.Manjemen cairan
j. Kolaborasi adanya memberikan tingkat akurat
tanda dan gejala ketidak dan kewaspadaan yang
seimbangan elektrolit
k. Monitor resopon klien
terhadap pemberian
terapi elektrolit
l. Monitor efek samping
dari pemberian saplemen
elektrolit

3. Manjemen cairan
a. Timbang popok bila
diperlukan
b. Pertahankan catatan
intake dan moutput yang
akurat
c. Monitor status hidrasi
d. Pasang urine kateter
bila diperlukan
e. Monitor hasil laborat 4.Tindakan mmonitor
yang sesuai dengan preventif sangat penting
retensi cairan (BUN, dari melakukan tindakan
HMT,osmolalitas urine) atau terapi bila terjadi
f. Monitor status gangguan
hemodinamik termasuk
CVP,MAP,PAP dan
PCWP
g. Monitor vital sign
h. Monitor adanya
kelebihan cairan
i. Monitor asupan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
j. Lakukan terpi IV
k. Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
4. Monitor Cairan
a. Tentukan jmlah dan
tipe intake cairan dan
eliminasi
b. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak 5.IVFD merupakan areal
seimbangan cairan yang utama dalam
c. Monitor berat badan mengembalikan dan
setiap hari mempertahankan
d. Monitor serum keseimbangan cairan.
elektrolit
e. Monitor serum protein
total dan albumin
f. Monitor serum dan
osmolalitas urine
g. Monitor TD,N, Resp.
h. Monitor tekanan darah
ortho statik dan
perubahan irama jantung
i. Monitor parameter
hemodinamik invasif
j. Catat secara akurat
intake dan output
 k. Monitor membran
mukosa dan turgor kulit
serta rasa haus
l. Monitor adanya
distensi,oedem
penambahan berat badan
m. Beri cairan sesuai
keperluan
5. Terapi Intravena
a. Laksanakan
pemasangan infus
b. Berikan obet-obatan
via IV dan monitor
hasilnya
c. Monitor kecepatan
infus,area dan
kepatenannya
d. Ganti kanul setiap 8
jam
e. Lakukan dressing
infus
f. Monitor tanda plebitis
3. Kebutuhan Setelah 1.Manajemen nutrisi: 1.Menejemen yang yang
nutrisi dilakuka a. Catat jika klien ada terperinci dan benar akan
kurang dari n alergi mengatasi masalah
kebutuhan tindakan b. Catat makanan
b.d Ketidak keperaw kesukaan klien
mampuan atan c. Tentukan jmlah kalori
menerima nutrisi dan tipe nutrien yang
makanan terpenuhi dibutuhkan
dengan d. Dorong asupan kalori
kriteria; sesuai tipe tubuh dan
Berat gaya hidup
badan e. Berikan informasi 2. Tindakan preventif
stabil,Nil tentang kebutuhan nutrisi menurunkan kejadian
ai f. Kaji kemampuian klien kekurangan nutrisi dan
laborator untuk mendapatkan akibatnya.
im nutrisi yang dibutuhkan
normal 2. Monitor nutrisi
(AP, a. Berat badan dalam
Alb,Hb), interval spesifik
Tingkat b. Monitor adanya
energi penurunan berat badan
adekwat, c. Monitor tipe dan
asupan jumlah untuk aktivitas
nutrisi biasa
adekwat d. Monitor interaksi anak
dan orang tua selam
makan
e. Jadwalkan pengobatan
tidak padfa jam makan
f. Monitor kulit kering
dan hiperpigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor mual muntah
i. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, jadar ht
j. Monitor kadar limfosit
k. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
l. Monitor kadear
energi,kelelahan,
kelemahan
m.Monitor pucat,
kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva
n. Ajarkan untuk
 memberikan diet

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DiagnosaKep. Implementasi Evaluasi

Dx Tanggal/jam
PK: 22-11-2011, Jam 12.00 22-11-2011, Jam 14.00
Perdarahan GI 1.Menganjurkan pada klg S: Sampai saat ini belum BAB lagi
untuk tidak memberikan diet anak saya
via oral/sonde O: Tanda ; TD 145/95 mmhg,
2.Melakukan monitor gejala- HR:113x/mnt, res. 20x/mnt, kondisi
gejala perdarahan GI; masih lemah, kesadaran apatis, PCS :
menanyakan apakah masih 4-3-3, klien belum BAB lagi
terjadi BAB hitam atau muntah A: Perdarahan berlum teratasi
1. Mengukur tanda vital P; Monitor perdarahan secra intensif
2. Memberikan injeksi - Motivasi keluarga untuk
cemetidin ½ amp melaporkan adanya muntah dan BAB
22-11-2004, 13.00 darah
1. Membantu klien untuk - Monitor ketat hemodinamik, VS,
posisi miring ke kiri KU serta kesadaran
2. Melakukan pengecekan 23-11-2011, Jam 10.30
residu NGT S: Kleuarga mengatakan tadi BAB
sedikit berwarna hitam
23-11-2011, Jam :07.15 O: klien masih lemah, kesadaran
1. Menanyakan kepada apatis, Tanda viatal TD:
keluarga kondisi tentang 145/80mmHg, HR: 142x/mnt, Resp:
perdarahan yang terjadi 34x/mnt, Sat O2 100%
2. Memberikan makanan cair A: Resiko perdarahan GI masih bisa
via sonde 50cc terjadi
23-11-04, Jam : 10.00 P: Monitor Hemodinamik,KU,
1. Mengukur tanda vital Kes,VS, Monitor adanya perdarahan,
2. Memonitor kondisi Kelola terapi.
perdarahan
3. Mengukur tanda vital 24-11-04 Jam. 07.00
24. 11- 2011, Jam :21.30 S: Anak saya beraknya coklat
1. Memonitor tanda vital kehitaman , anak Saya Demam….
2. Memonitor hemodinamik O: VS: TD: 140/84 mmHg, Resp:
3. Menanyakan BAB darah 24x/mnt, Suhu:38,40C, HR :
dan muntah darahnya 140x/mnt, BAB coklat kehitaman,
4. Mengelola Tranfusi darah 50cc, muntah (-)
PRC lanjutan dinas sore A: Perdarahan GI Masih terjadi,
Kekurangan 22-11-2011, Jam 12.00 22-11-2011, jam 14.00
volume cairan 1. Mengelola pengambilan S:-
b.d kehilangan darah untuk pemeriksaan O:- Aliran infus lancar, 40 cc/jam,
cairan secara elektrolit koreksi natrium dan kalium berjalan
aktif 2. Memonitor kelancaran baik,Tak ada gejala kelainan
aliran infus neurogik atau neuromuskuler, VS:
3. Melakukan penghitungan TD 145/95 mmhg, HR:113x/mnt, res.
untuk melakukan koreksi 20x/mnt,Suhu: 37,20C. BC: - 560
cepat hipokalemi dan A: Kekurangan volume cairan masih
koreksi lambat hiponatremi terjadi
4. Menghitung balance cairan P: Lanjutkan monitor dan kelola
5. Memonitor kondisi koreksi natrium dan kalium
neurologik dan
neuromuskuler terhadap 23-11-2011, jam 10.30
pemberian elektrolit S:-
6. Memonitor kelancaran O: Infus mengalir lancar, aliran
aliran infus 70cc/jam, peroral lancar masuk tidak
23-11-2011, Jam 06.30 muntah, VS: TD: 140/89mmmHg,
1.Memonitor kelancaran aliran HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.
infus A: Keseimbangan cairan terpantau
2.Menghitung balance cairan masalah belum teratasi
3.Memonitor kondisi P: Lanjutkan monitor dan observasi
neurologik dan neuromuskuler kekurang cairan
terhadap pemberian elektrolit 24-11-2011, jam 15.00
4.Memonitor kelancaran aliran S:-
infuse O: Infus mengalir lancar, aliran
24-11-2011, jam 13.00 70cc/jam, peroral lancar masuk tidak
1. Memberikan susu personde muntah, VS: TD: 140/89mmmHg,
75cc HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.
2. Memonitor kondisi A: Keseimbangan cairan terpantau
neurologik dan neuromuskuler masalah belum teratasi
terhadap pemberian elektrolit P: Lanjutkan monitor dan observasi
3. Memonitor kelancaran aliran kekurang cairan
infus
Kebutuhan 22-11-2011, Jam 12.00 22-11-2011, Jam14.00
nutrisi kurang Memonitor Berat bada S: Saya takut memberikan makan
dari kebutuhan Memonitor kedaan slang NGT pada anak saya
tubuh b.d Melakukan cek residu NGT O: Diit belum diberikan
sebelum pemberian minum A: Masalah belum teratasi
P: Manajemen nutrisi, monitoring
nutrisi lanjutkan

23-11-2011, Jam 08.00 23-11-2011, jam 10.00

Memonitor keberadaan slang S: Anak saya belum minum susu
NGT O: diit susu dari RS tersedia di meja,
Melakukan cek residu sebelum asupan kalori kurang,
memasukkan makanan A: Masalah belum teratasi
Menghitung jumlah asupan P: Lanjutkan manajemen nutrisi dan
yang diberikan monitor nutrisi
Melakukan observasi yang
ketat saat memberikan susu via
NGT
Memberikan susu sambil
berbicara pada anak

24-11-2011, Jam 10.00

Mengganti plester NGT yang
telah kotor