PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jln.PU Kroya No. 50 Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

INDIKATOR MUTU ADMEN

N Jenis Indikator
O Pelayanan Nilai
Kriteria Indikator
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Ada, masih berlaku
Operasional 2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada, terpampang
3. Motto dan janji layanan Ada, terpampamg
4. Struktur Organisasi Terpampang
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80% petugas mempunyai
6. Jam kerja Ada, terpampang
7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12 jenis
layanan
8. Persyaratan pelayanan Terpampang
9. Biaya/tarif Ada di dinding , sesuai Perda
atau aturan
10. Alur Pelayanan Ada, terpampang, jelas
11. Peta wilayah kerja Terpampang
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang
13. Kawasan bebas rokok Benar benar bebas rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis Ada dan sesuai
layanannya
15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang
16. Hak dan kewajiban penyedia layanan Tertulis dan bisa diketahui
oleh penyedia layanan dan
pengunjung
17. SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP ada
18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai
19. Surat Pendelegasian Pengobatan Ada dokumen dan benar
Dasar
20. Penyimpanan inform consent Disimpan bersama rekam
medik pasien
21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator kinerja
program ada perencanaan
pencapaian
Proses 22. Pencatatan manajemen >80% pencatatan ada
23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada
24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan
 25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun terakhir
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK/POA 2 tahun
(RPK/POA) terakhir
27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, ada dokumen
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun, ada dokumen
sektor)
29. Dokumen undangan Lokmin, daftar Ada, lengkap
hadir dan notulen Lokmin
30. Visualisasi data cakupan kegiatan 6 Upaya Wajib Puskesmas
pokok tahun lalu
31. Laporan tahunan Ada selama 2 tahun terakhir
Output 32. Peningkatan kinerja program
33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib administrasi
Outcome 35. Kepuasan pasien
36. Jaminan Hukum bagi petugas
B 1. Sumber Input 1. Luas lahan 400-500 m2
Daya 2. Luas bangunan 244-305 m2
Bangunan 3. Air mengalir pada ruang UGD, 5-6 ruang ada air mengalir
dan Ruang tindakan, persalinan, poli umum, poli
gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik
5. Kondisi bangunan Baik
6. Lua ruangan >80% ruang memenuhi standar
7. Kondisi ruang >80% ruang tidak memenuhi
standar/rusak
8. Kebersihan ruang Bersih
9. Ventilasi ruangan >20% luas lantai
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik
Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola dengan baik
13. Pengelolaan limbah cair Ada, berfungsi baik
Output 14. Peningkatan kualitas layanan
Outcome 15. Kepuasan pasien
16. Minimum resiko untuk pasien dan
lingkungan
B 2. Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU melakukan
analisa
2. Jumlah tenaga 36-46 orang
3. Standar kompetensi tambahan 13-20 orang memenuhi standar
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan 4-6 SOP

Proses 5. Data ketenagaan Ada,lengkap

6. File kepegawaian Ada lengkap
7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap
8. Dokumen rencana pengembangan Ada,lengkap
pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga Ada,lengkap
 medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah diikuti
pegawai
11. Pencatatan >80% ada
12. Pelaporan >80% ada
Output 13. Pelayanan sesuai standar
14. Peningkatan kualitas layanan
15. Sistem up grading kompetensi tenaga
berjalan baik
Outcome 16. Kepuasan pasien
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap
2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap
3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap
4. Standar alat puskesmas Ada,koordinator tahu
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian ada sk,uraian tugas
tugas
6. Pemenuhan standar alat >80% memenuhi standart
7. Fungsi alat kesehatan >80% berfungsi baik
8. Kebersihan peralatan >80% bersih
9. Sop peralatan 5-7 sop
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi alkes Dilakukan, min 3bl sekali
puskesmas
11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi Terjadwal.min 1x seta
Output 12. Pelayanan sesuai standar
13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan petugas
Outcome 15. Kepuasan pasien
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan 4-5 SOP
Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan dan >80% pelaporan
pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan dan >80% pelaporan ada
pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara penerimaan 3 data
dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala Ada setiap bulan
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2 tahun
Output 7. Akuntabilitas keuangan
8. Optimalisasi pelaksanaan program
Outcome 9. Kepuasan pasien
 PEMERINTA KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
.PU Kroya No. 50 Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

CEKLIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR
JL. PU Kroya No.MUTU
50 Kec. KroyaDAN ADMEN
Kab. Indramayu Kode Pos 45265

NO Jenis EmailIndikator
: puskesmas.kroya50@gmail.com ADA
Pelayanan
Kriteria Indikator YA TIDAK
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional
Operasional
2 Visi, Misi dan Tujuan
Puskesmas
2. Motto dan janji layanan
3. Struktur Organisasi
4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
5. Jam kerja
6. Jenis Pelayanan
7. Persyaratan pelayanan
8. Biaya/tarif
9. Alur Pelayanan
10. Peta wilayah kerja
11. Denah bangunan/ruangan/lokasi
12. Kawasan bebas rokok
13. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya
14. Hak dan kewajiban pasien
15. Hak dan kewajiban penyedia
layanan
16. SOP loket dan Tata Usaha
17. Data dasar Puskesmas
18. Surat Pendelegasian Pengobatan
Dasar
19. Penyimpanan inform consent
20. Indikator Kinerja Program
Proses 21. Pencatatan manajemen
22. Pelaporan manajemen
23. Evaluasi kinerja program
 24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK/POA)
26. Lokakarya mini bulanan
27. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
28. Dokumen undangan Lokmin,
daftar hadir dan notulen Lokmin
29. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
30. Laporan tahunan
Output 31.
Outcome 32.
B 3. Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan 2. Luas bangunan
dan Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output 14.
Outcome 15.
B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan
pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13.
14.
 Outcome 15.
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian
tugas
6. Pemenuhan standar alat
7. Fungsi alat kesehatan
8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11. Pemeliharaan
peralatan/kalibrasi

Output 12.
Outcome 13.
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7.
Outcome 8.