LAPORAN KASUS HARIAN

IDENTITAS PASIEN

No RM : 18000100 *Catatatan :
Nama pasien :NY.S 1. CKD (gagal ginjal kronis). Diawali dengan
Umur : 53 Tahun adanya penurunan fungsi ginjal secara bertahap
Jenis Kelamin : Perempuan karena kerusakan ginjal selama 3 bulan terakhir.
Agama : Islam Ketika ginjal terganggu akan menyebabkan kadar
Alamat : Tabanan garam dan tekanan darah menjadi terganggu
karena terganggunya produksi enzim renin.
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Terkadang ditandai dengan ketidaaksesuaian
Pendidikan : SMA kadar kreatitnin di dalam darah.
Tgl MRS : 13-10-2018 2. CHF / Congestif Heart Failure FC II.
Ruangan /kelas : Angsoka (3/6) Merupakan suatu diagnosa yang ditujukan kepada
Diagnose : CKD st IV + CHF FC II + kondisi jantung tidak memompa darah yang
DM tipe II + Obs Transaminitis cukup ke organ tubuh dan jaringan lain,
Diet : Diet DM B2 rendah menyebabkan darah tertumpuk di jantung dan
garam menyumbat organ maupun jaringan lain. CHF
Bentuk : Susu dapat menyebabkan sesorang kehilangan nafsu
Tgl pengamatan : 16 Oktober sd 17 Oktober makan, mual, sering kencing. CHF disebabkan
2018 karena fenomena otot jantung tegang, tekanan
darah tinggi, serangan jantung, dll.

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 60 kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?

BB seharusnya/biasanya : 60 kg
TinggiBadan (TB) : 159 cm Tidak 0
1 menurun Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
Nilai MST : Risiko Rendah (MST = 0-1)
Tidak 0 RisikoSedang (MST = 2-3)
, bila ya berapa penurunan berat badan RisikoTinggi (MST = 4-5)
Anda ? Catatan :
a) Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang
1-5 kg (1) setiap 7 hari
6-10 kg (2) b) Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan
11-15 kg (3) pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli gizi
15 g (4) c) Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus
Tidak yakin yaitu DM, Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric , geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
SARS, Flu Burung Bedah/ reseksi saluran cerna,
penurunan imun, kanker dan pasien sadar
dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
d) Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan
pengkajian langsung oleh dr. gizi klinik.
1. PENGKAJIAN GIZI

STANDAR
KATAGORI PEMBANDING
DATA ASESMEN
DATA (Standar normal,
standar kebutuhan)
Riwayat Pasien dengan riwayat penyakit ginjal +
Penyakit cuci darah sejak Februari 2018. Riwayat
dahulu DM sejak 2 tahun lalu. Hipertensi sejak
2 tahun lalu. Pasien melakukan
Hemodialisa 3x seminggu pada hari
senin, kamis, sabtu.
Riwayat Tidak ada keluarga yang memiliki
penyakit penyakit yang serupa
keluarga
Riwayat Riwayat Demam sejak 5 hari sebelum MRS.
Personal penyakit Mendadak demam setelah pasien
(CH) sekarang melakukan cuci darah. Demam hingga
380C. Pasien rutin cuci darah 3x
seminggu. Demam mulai dirasakan
sejak pukul 19.00 sore hingga 06.00
pada tanggal 12 Oktober 2018. Nyeri
dada pada sebelah kanan. Kencing ±
1000 cc/hari
Kebiasaan Jarang olahraga dan sering bergadang.
hidup
Social Seorang ibu rumah tangga yang
ekonomi berjualan nasi di pagi hari.
1. Pola Makan Pasien Sebelum MRS : Standar Tingkat
 Nasi 1 ½ sdn 3x sehari konsumsi menurut
 Jagung 1x sehari @100 gram
 Roti sobek 2x sehari @50 gram WNPG (2004) :
 Ubi rebus 1 x sehari @50 gram
 Tempe 3x sehari @50 gram Kategori Nilai
 Tahu 3x sehari @30 gram Lebih >110 %
 Ayam3x sehari @50 gram
Riwayat
terkait gizi  Sapi 2x seminggu @50 gram Baik 80-110%

dan makanan  Putih telur 3x sehari @30 gram Kurang <80%

(FH)  Ikan Segar 1x seminggu @30
 Kopi 1x sehari @150 ml
 Sayur bayam dan sawi 2x seminggu @50 gram
 Tidak mengonsumsi buah karena dibatasi Standar kebutuhan pasien
akibat penyakit CKD dan CHF yang diderita di rumah :

Kategori Nilai
Energi 2057,7
Kkal
Protein 63,7
 Gram
Tingkat konsumsi makanan di rumah Lemak 45,7
Gram
Karbohidrat 347,8
Energi Protein Lemak Karbohidrat Gram
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 2247,0 69,8 50,0 300,0
Kebutuhan 2057,7 63,7 45,7 347,8
% 109,2 109,6 109,4 86,3 Standar konsumsi
Kategori Baik Baik Baik Baik makanan menurut SPMRS
(2008)
Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat
konsumsi pasien sebelum MRS tergolong lebih untuk zat gizi Kategori Nilai
energi,protein,lemak, dan karbohidrat. Kurang < 80%
Baik > 80%
2. Perhitungan kebutuhan gizi pasien saat di
rumah (perkeni)

Perhitungan di rumah
Berat badan = 60 kg
BBI = 53,1 kg Standar kebutuhan
Umur = 53 tahun pasien di rumah
Tinggi badan = 159 cm sakit :
Ak. Fisik = 30% (tidak bed rest, bisa jalan) Kategori Nilai
Koreksi usia = -5% BMR Energi 1924,9
Faktor setres = 1,1 (tidak ada stress, status gizi normal) kkal
BMR = 25 x BBI Protein 63,7gram
= 25 X 53,1
Lemak 42,7
= 1327, 5
gram
Energi = (BMR + F.aktivitas ) + F.usia + F.stres
Karbohidrat 321,4
= (1327,5 + 398,2) - 66,3 + 398,2
gram
= 2057,65 kkal
Protein = 1,2 x 53,1
= 63,7 gram
Lemak = 20% x 2057,65 = 45,72 gr
9
KH = 2057,65– 254,8 – 411,4 = 347,8 gram
4

3. Riwayat gizi pasien saat di Rumah Sakit

 Pasien diberikan susu neprisol 6x pemberian
 Pasien tidak mau makan makanan dari rumah sakit
sama sekali kecuali susu karena masih merasa
mual.
 Pasien minum susu hanya sedikit yang habis

Tingkat penerimaan makan di Rumah Sakit

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 639,2 12,3 4,9 38,5
Kebutuhan 1924,9 63,7 42,7 321,4
% 33,2 19,3 11,5 12,0
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang
 Hasil tingkat penerimaan makan pasien di rumah sakit adalah dari
energi, protein, lemak, karbohidrat <80%, dikarenakan pasien
mengalami penurunan nafsu makan akibat mual dan muntah.

Data Hasil pemeriksaan antropometri tanggal 15 oktober Standar BMI menurut

Antropometri 2018 Kemenkes,2013 :
(AD) Kategori Nilai
Berat Badan : 60 kg (kg/m2)
Berat Badan Ideal : 53,1 kg Kurus <18,5
Tinggi Badan : 156 cm Normal 18,5 sd
Usia : 53 tahun 24,9
BMI : 23,7 kg/m2 (normal) Overweight 25,0 sd
27
Obesitas >27

Data Hasil Pemeriksaan tgl 15 Oktober 2018 Sumber: Buku

pisik/klinis Fisik : Anggreni, 2012.
(PD) Asuhan Gizi,
Pasien mengalami mual, muntah, sesak, nafu makan Nutritional Care
sedikit Process. Yogyakarta
(Anggraeni, 2012)
Klinis

Pemeriksaan Hasil Keterangan Kategori Rujukan

Tensi 90/60 sd
Tensi 130/75 mm/Hg Tinggi 120/80
Nadi 82x/mnt Normal mmHg
Suhu 360C Normal Nadi 60-100x/
RR 20x/ mnt Normal menit
Suhu 36-370C
RR 16x – 20x/
menit

Data Hasil Pemeriksaan tgl 16 Oktober 2018

Biokimia
(BD) Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Keterangan
WBC 7,35 6.0 – 14.0 103 / µL Normal
HGB 9,43 12.0 – 16.0 g/dL Rendah
RBC 2,85 5 – 5,2 106 / µL Rendah
BUN 23,6 8-23 mg/ dL Tinggi
Kreatinin 4,39 0,5-0,9 mg/ dL Tinggi
BS 170 70-140 mg/ dL Tinggi

2. DIAGNOSA GIZI
Diagnosa Medis : CKD St IV +CHF FC II + DM tipe II + Obs Transminitis
Diagnosa Gizi :
 1. (NI.2.1) Asupan makanan peroral tidak adekuat berkaitan dengan penurunan
nafsu makan akibat mual dan muntah yang dialami ditandai dengan tingkat
penerimaan di Rumah Sakit <80 %
2. (NI.5.4) Penurunan Kebutuhan Zat Gizi karbohidrat terkait dengan adanya
ganngguan fungsi endokrin ditandai dengan meningkatnya gula darah dan ada
riwayat Diabetes Melitus tipe 2
3. (NI.5.4) Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan riwayat CHF FC II
diserta hipertensi ditandai dengan Tekanan darah 130/70 mmHg.
4. (NC. 2.3) Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan kondisi patologis
CKD St IV +CHF FC II + DM tipe II + Obs Transminitis yang dialami ditandai
dengan HGB 9,43 g/dL (rendah), RBC 2,85 10 6/µL (rendah), BUN 23,6
mg/dL(tinggi), Kreatinin 4,39 mg/dL(tinggi), BS 170 mg/dL(tinggi).
5. (NB. 2.3) Ketidakmampuan dalam mengatur diri sendiri berkaitan dengan
pengetahuan yang kurang berhubungan dengan makanan dan zat gizi ditandai
dengan pasien masih suka mengonsumsi sumber karbohidrat sederhana seperti
roti dan nasi.

3. INTERVENSI GIZI
a. Pemberian Diet
1. Jenis Diet = Diet Diabetes Melitus B2 rendah garam
2. Bentuk Diet = Susu
3. Tujuan Diet

a. Memberikan makanan yang sesuai dengan kondisi dan daya tahan pasien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
b. Membantu menormalkan dan menjaga kadar Gula Darah agar tetap
normal dengan memilih mengonsumsi karbohidrat kompleks.
c. Membantu menghilangkan retensi garam atau air di dalam jaringan tubuh
dan menurunkan tekanan darah.
d. Membantu menormalkan nilai laboratorium terkait gizi.
e. Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku pasien terhadap makanan
dengan memberikan pemahaman terkait pemilihan jenis makanan yang
tepat.
4. Prinsip Diet
 Tepat Jenis
 Tepat jadwal
 Tepat jumlah
  Rendah garam
 Tinggi protein
5. Syarat Diet
a. Energi sesuai kebutuhan tubuh. Sehingga didapatkan energi sebesar
1924,9 kkal
b. Protein tinggi, yaitu 63,7 gram untuk mengganti protein yang terbuang
saat hemodialisa.
c. Lemak sedang sebanyak 20% dari total energi yaitu sebesar 42,7 gram.
Diusahakan sumber lemak yang tidak jenuh.
d. Karbohidrat yang diberikan sebesar 398,2 gram yang merupakan sisa dari
total energi dikurangi energi protein dan energi dari lemak.
e. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas
f. Kecukupan vitamin dan mineral perempuan umur 53 th

VITAMIN
 Vitamin A = 500 mcg
 Vitamin D = 15 mcg
 Vitamin E = 15 mg
 Vitamin K = 55 mcg
 Vitamin C = 75 mg
 Vitamin B12 = 2,4 mcg
 Vitamin B1 = 0,8 mg
 Vitamin B2 = 0,9 mg
 Vitamin B3 = 9 mg
 Vitamin B5 = 5,0 mg
 Vitamin B6 = 1,5 mg
 Biotin =30 mcg
 Kolin = 425 mg
MINERAL
 Natrium = 1000 mg
 Kalsium = 1000 mg
 Fosfor = 700 mg
 Magnesium = 320 mg
 Kalium = 4700 mg
 Mangan = 1,8 mg
 Tembaga = 900 mcg
 Besi = 12 mg
 Iodium = 150 mcg
 Seng = 10 mg
 Selenium =30 mcg
 Flour =2,7 mg

6. Perhitungan kebutuhan zat gizi

Perhitungan di rs
Berat badan = 60 kg
BBI = 53,1 kg
Umur = 53 tahun
Tinggi badan = 159 cm
Ak. Fisik = 20 % BMR (bed rest, dapat berdiri dan berjalan)
Koreksi usia = -5% BMR
Faktor setres = 1,1 (tidak ada stress, status gizi normal)
BMR = 25 x BBI
= 25 X 53,1
= 1327, 5
Energi = (BMR + F.aktivitas ) + F.usia + F.stres
= (1327,5 + 265,5) - 66,3 + 398,2
= 1924,9 kkal
 Protein = 1,2 x 53,1
= 63,7 gram
Lemak = 20% x 1924,9 = 42,7 gram
9
KH = 1924,9 – 254,8 – 384,3 = 321,4 gram
4

7. Implementasi
Makanan yang diberikan dalam bentuk susu, diberikan diet 80% dari
kebutuhan. Jadwal makan yaitu 6x pemberian sehingga jumlah Energi yang
diberikan yaitu sebesar 1539,9 kkal, Protein 50,9 gram, Lemak 34,16 gram,
dan Karbohidrat 257,1 gram. Diberikan melalui oral karena pasien sadar
dan mampu untuk makan melalui oral.
Waktu distribusi makanan sebagai berikut :
Pukul 06.00 WITA
Pukul 10.00 WITA
Pukul 12.00 WITA
Pukul 15.00 WITA
Pukul 17.00 WITA
Pukul 10.00 WITA

b. Edukasi Awal
Edukasi gizi diberikan kepada keluarga pasien dan pasien terkait diet yang
diberikan kepada pasien. Selanjutnya diberikan edukasi tentang makanan apa
saja yang boleh dan tidak diperbolehkan untuk dikonsumsi pasien selama di
rawat di rumah sakit, jadwal pemberian makan di rumah sakit, tidak boleh
membawa makanan dari luar rumah sakit kecuali mendapat izin dari petugas
(ahli gizi/perawat). Edukasi terakhir yaitu jika ada pantangan makanan bisa
disampaikan langsung ke ahli gizi untuk perubahan menu.
c. Konsultasi Gizi
Tujuan : Memberikan pengetahuan tentang diet Diabetes Melitus dan
rendah garam agar memenuhi kebutuhan gizi dan tetap mempertahankan kadar
gula darah tetap normal
Materi :
 Diet Diabetes Melitus
 Diet Rendah garam
 Makanan yang dianjurkan, dibatasi, dihindari.
 Jadwal dan jumlah pemberian makanan dalam ukuran
rumah tangga
 Contoh menu
Alat Bantu : Leaflet
 Metode : Ceramah
d. Kolaborasi dengan tim terapi gizi (-)
4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

NO MONITORING EVALUASI WAKTU

1 Asupan Membandingkan daya terima Setiap hari
dengan kebutuhan yang
disajikan yaitu dapat mencapai
≥80% dari kebutuhan
2 Antropometri Berat badan Setiap 1 minggu
3 Pisik/klinis Perubahan keadaan umum Setiap hari
terkait penurunan nafsu makan
dan mual yang dialami
4 Biokimia Perubahan hasil lab terkait gizi Sesuai instruksi
dokter

HASIL MONITORING DITULIS DENGAN ADIME

HARI, TGL, CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

JAM
Selasa Assesment
16/10/2018  Antropometri
BB= 60 kg, TB= 156 cm, BMI= 23,7 kg/m2
 Fisik/klinis
Pasien mengalami mual, muntah
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu: 360C
 Dietery history
Tabel Analisa Tingkat Konsumsi (15 Oktober 2018)
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 639,2 12,3 4,9 38,5
Kebutuhan 1924,9 63,7 42,7 321,4
% 33,2 19,3 11,5 12,0
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang

Hasil tingkat penerimaan makan pasien di rumah sakit adalah dari

energi, protein, lemak, karbohidrat <80%, dikarenakan pasien
mengalami penurunan nafsu makan akibat mual dan muntah.

Diagnosis
1. (NI.2.1) Asupan makanan peroral tidak adekuat berkaitan
dengan penurunan nafsu makan akibat mual dan muntah
yang dialami ditandai dengan tingkat penerimaan di
 Rumah Sakit <80 %
2. (NI.5.4) Penurunan Kebutuhan Zat Gizi karbohidrat
terkait dengan adanya ganngguan fungsi endokrin ditandai
dengan meningkatnya gula darah dan ada riwayat
Diabetes Melitus tipe 2
3. (NI.5.4) Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan
riwayat CHF FC II diserta hipertensi ditandai dengan
Tekanan darah 130/70 mmHg.
4. (NC. 2.3) Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan
dengan kondisi patologis CKD St IV +CHF FC II + DM
tipe II + Obs Transminitis yang dialami ditandai dengan
HGB 9,43 g/dL (rendah), RBC 2,85 106/µL (rendah),
BUN 23,6 mg/dL(tinggi), Kreatinin 4,39 mg/dL(tinggi),
BS 170 mg/dL(tinggi).
5. (NB. 2.3) Ketidakmampuan dalam mengatur diri sendiri
berkaitan dengan pengetahuan yang kurang berhubungan
dengan makanan dan zat gizi ditandai dengan pasien
masih suka mengonsumsi sumber karbohidrat sederhana
seperti roti dan nasi.
Intervensi
Diet Diabetes Melitus B2 rendah garam dengan 80% dari
kebutuhan. Bentuk makanan susu Neprishol 50 gr/250 ml
dengan frekuensi 3x makan utama 2x selingan. Sehingga
total Energi yang diberikan yaitu 1539,9 kkal, protein 50,9
gram, lemak 34,2 gram, karbohidrat 299,1 gram.
Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien
tentang diet yang diberikan dan pentingnya pemilihan jenis
karbohidrat yang dikonsumsi yaitu karbohidrat kompleks.

Monitoring Evaluasi
Memonitor asupan makan dan rasa mual yang dialami,dan
anjuran untuk makan dengan porsi kecil tapi sering.
Evaluasi edukasi pasien dan keluarga paham tentang materi
diet yang diberikan dan dapat menerapkannya di rumah.
Kamis, Assesment
17/10/2018  Fisik/klinis
Nyeri dada sebelah kanan, mual, muntah
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu: 360C
  Dietery history
Tabel Analisa Tingkat Konsumsi ( 16 Oktober 2018)
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Konsumsi 1065,5 20,5 24,5 192,5
Kebutuhan 1539,9 50,9 34,2 257,1
% 69,2 40,3 71,7 74,9
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang

Hasil tingkat konsumsi menyatakan asupan energi, protein,

lemak,karbohidrat masih <80%. Dikarenakan pasien masih
mengalami mual dan muntah.
Diagnosis
1. (NI.5.4) Penurunan Kebutuhan Zat Gizi karbohidrat
terkait dengan adanya ganngguan fungsi endokrin ditandai
dengan meningkatnya gula darah dan ada riwayat
Diabetes Melitus tipe 2
Intervensi
Diet Diabetes Melitus B2 rendah garam dengan 80% dari
kebutuhan. Bentuk makanan susu Neprishol 50 gr/250 ml
dengan frekuensi 3x makan utama 2x selingan. Sehingga
total Energi yang diberikan yaitu 1539,9 kkal, protein 50,9
gram, lemak 34,2 gram, karbohidrat 299,1 gram.
Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien
tentang diet yang diberikan dan pentingnya pemilihan
jenis karbohidrat yang dikonsumsi yaitu karbohidrat
kompleks
Monitoring / Evaluasi
Memonitor asupan makan dan rasa mual yang dialami,dan
anjuran untuk makan dengan porsi kecil tapi sering.
Evaluasi edukasi pasien dan keluarga paham tentang materi
diet yang diberikan dan dapat menerapkannya di rumah.

Hasil Pengamatan Asupan

Asupan
Hari/tanggal Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Hari 1 (16 Oktober 2018) 852,4 16,4 19,6 154,0
Hari 2 (17 Oktober 2018) 1065,5 20,5 24,5 192,5
Total Asupan 1917,90 36,90 44,10 346,50
Kebutuhan 1924,9 63,7 42,7 321,4
Rata-rata 958,95 18,45 22,05 173,25
% 49,82 28,96 51,64 53,90
Berdasarkan hasil pengamatan asupan selama 2 hari terlihat bahwa tingkat konsumsi
energi, protein, lemak dan karbohidrat masih berada di <80%. Menandakan bahwa
tingkat penerimaan dan asupan pasien masih di bawah kebutuhan dikarenakan pasien
mengalami mual muntah dan hanya mau mengonsumsi sedikit susu yang diberikan dari
rumah sakit.

Pembimbing Kasus Harian Nama Mahasiswa

I Dewa Ayu Agung Trisna Lantari,S.Gz Ida Ayu Kade Esyati

NIP. 19840815200812004 NIM.P07131215012
 LAPORAN KASUS HARIAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE ST V + CONGESTIVE HEART

FAILURE FC II + DIABETES MELITUS TIPE II +
OBSTRUKSI TRANSAMINITIS DI RUANG ANGSOKA

Oleh :

Ida Ayu Kade Esyati P07131215012

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-IV JURUSAN GIZI
2018