BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas …………………meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.Pelaksanaan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem
pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan
dan penyimpanan.Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi
Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik
dan aman.
B. TUJUAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan
dokumen dan keselamatan pasien.Pedoman ini digunakan untuk memberikan
panduan kepada petugas tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis,
penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.
C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan
melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis, dan pihak internal
maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas ……….. ini
adalah:
1. Proses pendaftaran pasien
2. Distribusi rekam medis
3. Pengisian rekam medis
4. Penyimpanan rekam medis
5. Akses terhadap rekam medis
6. Pemusnahan rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan
di dalam gedung Puskesmas ………….dan jaringan Puskesmas………. yang

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 1

 meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di
jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang
tersedia.
E. BATASAN OPERASIONAL
Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
tentang Kebijakan Pelayanan Klinisdi Puskesmas………..Rekam medis
dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang
berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di
dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 2

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas ……………… terdiri dari:
1. 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga
administratif, lulusan SMA)
2. 1 orang penanggung jawab P-care (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
3. 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam
Medis
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis.
Puskesmas mengajukan tambahan tenaga pengelola rekam medis dengan
kompetensi D3 Rekam Medis.

B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

BAB III
FASILITAS

A. DENAH RUANG
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 3
 Ruang Tunggu Pelayanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis
RUANG

RUANG

RUANG

RUANG

M
M
K

A
K

K
A
R

R
E

E
I

M
M
K

A
K

K
A
R

R
E

E
I
TUNGGU

TUNGGU

TUNGGU

TUNGGU

M
M
K

A
K

K
A
R

R
E

E
I
U

M
M
K

A
K

K
A
R

R
E

E
I
MEJA PENDAFTARAN

B T

RAK RM
S
B. STANDAR FASILITAS
Petunjuk penyimpanan rekam medis :
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
petunjuk nomor rekam medis guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis.Pada bagian pinggir petunjuk ini harus lebih lebar,
menonjol sehingga angka angka yang dicantumkan disitu mudah terlihat.Ketentuan
kerja dan prosedur penyimpanan lainnya :
1. Keselamatan
a. Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam
medis
b. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembapan, pencegahan debu
dan pencegahan bahaya kebakaran.
c. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan
akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
d. Rekam Medis Puskesmas Balongbendo adalah berkas yang telah terisi data
pasien meliputi:
1) Status pasien (status poli umum, poli lansia,rawat inap, poli gigi, KIA/ KB/
MTBS, UGD, atau VK)
2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 4

 3) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
4) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien
2. Kelengkapan Rekam Medis
1) Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
2) Kartu kunjungan berobat
3) Buku register kunjungan
4) Lembar Status/ Rekam Medis
5) Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

C. Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Penyelenggaraan rekam medis di jam pelayanan loket selain dilakukan oleh
petugas loket juga dibantu oleh petugas kebersihan sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan. Sedangkan penyelenggaraan rekam medis diluar jam buka loket
dilakukan oleh perawat sesuai jadwal jaga dengan dibantu oleh petugas keamanan
yang bertugas di jadwal tersebut.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 5

 3. Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara digital dengan aplikasi SIKDA
GENERIK.
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian
rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
1. Identifikasi pasien di Puskesmas Balongbendo menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa Kartu kunjungan berobat puskesmas, KTP/SIM atau
identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai
dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu
Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan
identitas pasien Puskesmas.

C. LANGKAH KEGIATAN
1. Tata Cara Pendaftaran di UPT Puskesmas :
a. Syarat:
1) Pasien lama menunjukkan:
a) Kartu kunjungan berobat Puskesmas (Kartu Biru)
b) Kartu BPJS bagi peserta BPJS (Kartu ASKES, JAMKESMAS, atau
BPJS bagi pasien yang belum mendapat kartu BPJS baru)
2) Pasien baru menunjukkan:
a) KTP atau KK untuk mengetahui nama dan alamat yang jelas
b) Akte kelahiran/ surat keterangan lahir untuk anak yang belum masuk
KSK dengan dilampiri KTP orang tua.
c) Persyaratan kartu seperti pada pasien lama, kecuali poin a angka 1)
b. Biaya
1) Membayar biaya pelaksanaan kesehatan sesuai tarif PERBUP no. 5
Tahun 2017
2) Bagi pasien ber-KTP Sidoarjo, tidak dikenakan biaya retribusi loket
pendaftaran, selain retribusi loket biaya mengikuti tarif PERBUP no. 5
Tahun 2017
3) Bagi peserta BPJS, JAMKESDA, JKMM, dan pasien yang memiliki SKTM
tidak dikenakan biaya/ gratis

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 6

 4) Tempat pembayaran retribusi pendaftaran dan retribusi layanan rekam
medis di loket pendaftaran
5) Tempat pembayaran retribusi tindakan medis, tindakan penunjang, dan
retribusi lain di kasir pembayaran
c. Jam buka pelayanan pendaftaran
Senin – Kamis : Pukul 07.00 – 12.00 WIB
Jumat : Pukul 08.00 – 10.00 WIB
Sabtu : Pukul 07.00 – 11.00 WIB

2. Penomoran Rekam Medis

Otomats dari aplikasi sikda generik.
3. Kelengkapan Isi Dan Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
b. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat atau mengisi rekam medis atas perintah atau
pendelegasian secara tertulis dari dokterdan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.
c. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
d. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
tertulis, sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
e. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat :
1) Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit sekarang, dahulu, keluarga
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis (ICD X)
6) Pengobatan dan/atau tindakan

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 7

 7) Konseling, edukasi, asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan yang
diberikan kepada pasien.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan hasil odontogram gigi
10)Persetujuan tindakan apabila diperlukan.

f. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat :
1) Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit sekarang, dahulu, keluarga
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Pengobatan dan/atau tindakan
7) Konseling, edukasi, asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan yang
diberikan kepada pasien.
8) Monitoring keadaan pasien selama rawat inap.
9) Monitoring keselamatan pasien
10)Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
11) Persetujuan tindakan apabila diperlukan.
12)Resume Medik
13)Discharge Planning
g. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
h. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan hanya dengan cara pencoretan, tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 8

 4. Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Balongbendo
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X, disesuaikan dengan kemampuan
diagnostik puskesmas, dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas.
Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik
Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada
dalam daftar.

5. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi
dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan
yang salah kemudian diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-
lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.

6. Kelengkapan Rekam medis

Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi
pelayanan. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada
petugas penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi
UGD harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

7. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam
Medis, di puskesmas Balongbendo disimpan di ruangan yang terkunci
dalam loker-loker serta menyatu dengan unit pendaftaran dibatasi oleh
sekat.

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 9

 b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan
pada saat petugas melaksanakan pelayanan.
c. Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan
oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas
sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
e. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data
atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam
Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP).

8. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas
Balongbendo harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya
dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan
keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

9. Keamanan Rekam Medis

a. Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas……………dilengkapi
dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas
penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan
Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

10. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

a. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 10
 medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada
rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
b. Rekam Medis disimpan di Puskesmas ……. minimal selama 2 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
c. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan
dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara
pemusnahan.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.

BAB V

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 11

 LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik

Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan
pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang
diperlukan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam
Medis
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 12

1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas …………….
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu
dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan
umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 13

dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak
penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis

dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas …………... Sasaran mutu pengelolaan Rekam
Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan
evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 14
manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan
pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas ………………….

BAB IX
PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas……………….

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 15

 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008

2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun
4. Peraturan Bupati …………Nomor 5 Tahun 2017 Tentang Tarif Layanan Pada
Pusat Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten ………….. Yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 16

LAMPIRAN

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Hasil pemeriksaan BB Berat badan
TB Tinggi badan
N Nadi
RR, Rr Respiratory rate
S Suhu
TD Tekanan darah
DS Data subyektif
DO Data obyektif
GCS Glasgow coma scale
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 17
 CRT Capillary Rrefill Time
JVP Jugularis Vena Pressure
ADL Activity Daily Living
TIK Tekanan Intra Kranial
BU Bising usus
BAK Buang air kecil
APS Atas permintaan sendiri
BAB Buang air besar
2. Kolom identitas RM, MR Rekam medis/ medical
record
L Laki-laki
P Perempuan
Tgl Tanggal
KK Kartu keluarga
NIK Nomor induk kependudukan
3. Diagnosis
1. Poli umum, poli ISPA Infeksi saluran pernafasan
lansia, UGD atas
DM Diabetes mellitus
TB Tuberculosis
HT Hipertensi
GE Gastroenteritis
OF Observasi febris
OA Osteoarthritis
HHD Hipertensive heart disease
PJK Penyakit jantung koroner
Bapil Batuk pilek
CRF Chronic renal failure
GGK Gangguan ginjal kronis
CVA Cerebrovascular accident
MRS Masuk rumah sakit
KRS Keluar rumah sakit
Gtl gatal
2. Poli KIA/ KB dan Letsu Letak sungsang
VK
DJJ Detak jantung janin
HPHT Hari pertama hari terakhir
HPL Hari perkiraan libur
KEK Kekurangan energi kalori
MTBM Manajemen terpadu bayi
muda
MTBS Manajemen terpadu balita
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 18
 sehat
IUD Intra uterine device
ABPK Alat bantu pengambilan
keputusan
AKBK Alat kontrasepsi bawah kulit
MOP Medis operasi pria
MOW Medis operasi wanita
AKDR Alat kontrasepsi dalam rahim
KP ASI Kelompok pendukung ASI
IMD Inisiasi menyusui dini
PASI Pengganti air susu ibu
MP ASI Makanan pendamping ASI
ASI Air susu ibu
KSPR Kartu scor poedji rochati
KRST Kehamilan resiko sangat
tinggi
KRT Kehamilan resiko tinggi
KRR Kehamilan resiko rendah
BBLR Berat badan lahir rendah
IUFD Intra uterin fetal death
IUGR Intra uterin growth
retardation
CPD Cephalo Pelvic Disporpotion
KPD Ketuban pecah dini
Lila Lingkar lengan atas
ANC Ante natal care
HEG Hyperemesis gravidarum
PEB Pre eklampsia besar
HPP Haemorhagic post partum
Letli Letak lintang
Letkep Letak kepala
KB Keluarga berencana
Stk Suntik
Kdm Kondom
Mens Menstruasi
IVA Inspeksi visual dengan asam
asetat
Co Coitus
3. Poli gigi GR Gangrene radiks
GP Gangrene pulpa
TLC Tumpat light cure
T.GIC Tumpat glass ionomer
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 19
 cement
Period Periodontitis
PMK Periodontitis marginalis
kronis
ER Edentulous ridge
Ok Oleh karena
GTSL Gigi tiruan sebagian lepasan
Kps Kapas
Persist Persistensi
Exo /ekso Ekstraksi
Obs Observasi
DHE Dental health education
TS Tumpatan sementara
Devit Devitalisasi
Pulp cap Pulp capping
GMK Gingivitis marginalis kronis
RA Rahang atas
RB Rahang bawah
Abs Abses
OH Oral hygiene
OHIS Oral hygiene index score
HP Hiperemia pulpa
Odontek Odontektomi
t.a.a/t.a.k Tidak ada apa-apa/tidak ada
kelainan
Ro Rontgen
HPP Hyperemia pulpa profunda
Ka Kanan
Ki Kiri
4. Imunisasi BCG Bacillus calmette querin
DPT Diphtheria pertussis tetanus
OPV Oral polio vaccine
IPV Injectable polio vaccine
HB Hepatitis B
DT Diphtheria tetanus
TT Tetanus toxoid
TD Tetanus diphtheria
HiB Haemophilus influenza type
B
UCI Universal Child Immunisation
VVM Vaccine vial monitor
WUS Wanita usia subur

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 20

 BIAS Bulan imunisasi anak
sekolah
ADS PID Autodissable Syringe Prefill
Injection Device
HS Heat sensitive
FS Freeze sensitive
PD3I Penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi
KIPI Kejadian ikutan pasca
imunisasi
IDL/IMUNDOSKAP Imunisasi dozan lengkap
Freeze TAE Alat pemantau suhu dingin
4. Laboratorium Hb Hemoglobin
HCT Hematocrit
Ery, eri Eritrosit
PLT Platelet
Leco Leukosit
LED Laju endap darah
BT Masa perdarahan
CT Masa beku
Diff Hitung jenis leukosit
BJ Berat jenis
Alb Albumin/protein
Red Glukosa
GDA Gula darah acak
GDP Gula darah puasa
GDPP Gula darah post pandrial
Creat Kreatinin
TG Trigliserida
AU Asam urat
Chol Kolesterol total
BTA Bakteri tahan asam
GO Gonorrhea
Golda Golongan darah
OT PT SGOT SGPT
5. Farmasi Antal Antalgin 500 mg tab
Asmef Asam mefenamat 500 mg tab
Kadik Diklofenak Kalium 50 mg tab
Nadik Diklofenak Na. 50 mg tab
Ibu Ibuprofen 400 mg tab.
Melox Meloxicam 7,5 mg tab
Metoklo Metoklopramid 10 mg
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 21
 Pamol Parasetamol
Pirox Piroksikam 20 mg tab
Alop / Alup Alopurinol 100 mg
Cloretil Etil Klorida semprot
Diaz Diazepam
Haldol Haloperidol 1.5 mg tab
CPZ Klorpromazin HCl 100 mg tab
TFP Trifluoperazine 5 mg tab
THD Triheksifenidil 2 mg
Amitrip Amitriptilin HCl 25 mg
ISDN Isosorbit Dinitrat 5 mg
Nifed Nifedipin 10 mg
Amlo Amlodipin 5 mg
Capto Captopril 25 mg
Furos Furosemid 40 mg
Dexa Deksamethason
Efed Efedrin HCl 25 mg
Metilpred Methylprednisolon 4 mg
Pred Prednison 5 mg
Salbut Salbutamol 2 mg
Ambrox Ambroxol HCl 30 mg
GG Gliseril Guayakolat 100 mg
Protex Protexinal
Trem Tremenza tab
Antas Antasida
Cimet Cimetidin 200 mg
Omz Omeprazole kap 20 mg
Ranit Ranitidin
PZ Na. Klorida 0,9% infus
RL Ringer Laktat infus
Brax Braxidin tab
Eks. Bel Ekstrak Belladona 10 mg
CTZ / Ceter / Cetir Cetirizine tab 10 mg
Difen / Drill Difenhidramin inj
CTM Klorfeniramin Maleat 4 mg
D10% Glukose 10% infus 500 ml
D40% Glukose 40% inj 25 ml
D5% Glukose 5% infus 500 ml
PTU Propiltiourasil 100 mg
Gliben Glibenklamid 5 mg
As.Folat Anemolat tab / Asam folat tab
Vit. C / C Asam Askorbat 50 mg
Glucos Glucosamin tab

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 22

 Kalk Kalsium Laktat 500 mg
NS / NB Neurosanbe
B6 Piridoksin 10 mg (Vit. B6)
B12 Sianokobalamin tab
B1 Tiamin HCl 50 mg (Vit. B1)
tab
BC Vit. B kompleks
Amox Amoksisilin
Ampi Ampisilin
Cefad Cefadroxil 500 mg
Cefix Cefixime kapsul 100 mg
Cefo Cefotaxime injeksi 1 g
Ceftri Ceftriaxone injeksi 1 g
Cipro Ciprofloxacin 500 mg
Colsan Colsancetine inj
Eri / Eritrosin Eritromisin 500 mg
Klinda Klindamisin 300 mg
Kloramp Kloramfenikol 250 mg
Kotrim Kotrimoksasol
Levo Levofloksasin 500 mg
Tetra Tetrasiklin 500 mg
Thiamp Thiamphenikol 500 mg
Grivin Griseofulvin 125 mg
Keto Ketokonazol 200 mg
Etamb Etambutol 500 mg tab salut
PZA Pyrazinamid 500 mg
Rifam Rifampisin 450 mg
Alkohol Etanol 70% (100 ml)
Perhidrol H2O2 3%
Betadin Povidon Iodida larutan 10%
Metro Metronidazol 500 mg
Fe Besi (II) Sulfat tab
B12 inj. Sianokobalamin inj (Vit. B 12)
Vit. K Fitomenadion
MgSO4 Magnesium Sulfat
Metergin Metilergometrin 0,125 mg
Papav / PPV Papaverin 40 mg
Betason Betametason krem 0,1%
Hidro Hidrokortison krem 2,5%
Genta Gentamisin salep kulit 0,1%
Oksi / Oxy Oksitetrasiklin HCl sk 3%
Keto salep Ketokonazol cream 2%
Mico salep Miconazol cream 2%

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 23

 Genta TM. Gentamisin Sulfat 0,3% t.m
Kloramp TM. Kloramfenikol 0,5% t.m
Fenol TT Fenol gliserol 10% t.t
AH. supp Anti Hemoroid supp
Dimen Dimenhidrinat 50 mg
Domp Domperidon
Ondan Ondansetron
Gemfi Gemfibrozil kapsul 300 mg
Simvas Simvastatin tab 10 mg
Albotyl Polikresulen (Metakresol)

TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS
Tanda tangan dilakukan pada :
1. Konfirmasi setelah advis on call sebelumnya oleh dokter
2. Form Rujukan eksternal
3. SK (surat keputusan)
Paraf dilakukan pada :
1. Saat pemeriksaan rutin di Rekam Medis
2. Rujukan Intern

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS 24