RUMAH SAKIT SITI KHODIJAH PEKALONGAN

.
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Bandung 39-47 Pekalongan Telp.(0285)-422845,423590
Email : khodijahpkl@gmail.com

FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT

NO. DATABASE :

1. Nama Lengkap :
2. No. NIK/KTP :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : 1 : Pria, 2 : Wanita

6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : 1: Kawin 2: Belum Kawin

8. Alamat Rumah :
9. No. Telp. Rumah :
10. No. HP :
11. Alamat Email Aktif :

DATA IDENTITAS PROFESI

A. Data Pendidikan
1. Ijazah Terakhir :
2. No. Ijazah :
3. Tahun Ijazah :
4. Nama Institusi Pend. :
B. Data Profesi
1. No. KTA Profesi :
2. Masa Berlaku :
3. No. STR :
4. No. SIK :
5. Masa berlaku :

DATA PEKERJAAAN
1. Status Kepegawaian :
2. NIK :
3. Kewenangan Klinis Perawat :

4. Kewenangan Klinis Non Perawat :

5. Jabatan :
6. Total Masa Kerja :
7. TMT Pertama :
8. Riwayat Pekerjaan :
9. Kewenangan Klinis :
10. Penugasan Klinis :
11. Uraian Tugas :
12. Bidang Kewenangan KLinis :
13. Kesesuaian Clinical Previlage :
14. Riwayat Pelatihan :
15. Peminatan dengan Area Kerja:
16. Area Kerja yang Diminati :