Anda di halaman 1dari 7

DATA KIRKES A DATA SURAT SAKIT DATA KIRKES B

nomor 440/11/ 1798/SKS/35.73.302.014/2018 nomor


nama ROKHMAT Nama M FRIGA nama
ttl BANYU MAS, 05-03-1979 Umur 21 ttl
jenis kelamin LAKI LAKI Pekerjaan swasta jenis kelamin
alamat JL KEDOYO TIMUR RT 2 Alamat JL SIMP. PIRANHA ATAS 29 alamat
pekerjaan PEGAWAI DKP istirah selama 1 (Satu) pekerjaan
tgl periksa 05-11-2018 mulai tgl 05-11-2018 tgl periksa
surat untuk PERSYARATAN KERJA sampai tgl XXXXXXXX surat untuk
visus OD 5/6 DOKTER visus OD
OS 5/6 OS
BB 65 dr. Retno Darmayant BB
TB 164 dr. Mutmainah TB
Tekanan darah 120/80 Tekanan dara
GOL DARAH O GOL DARAH
BUTA WARNA TIDAK BUTA WARNA BUTA WARNA
DOKTER dr. Mutmainah DOKTER

MENGURUS SIM MENGURUS SIM


MELAMAR PEKERJAAN MELAMAR PEKERJAAN
MENGURUS STR MENGURUS STR
PERPANJANGAN SIM PERPANJANGAN SIM
ATA KIRKES B DATA RUJUKAN BPJS
440/11/1799/SKS/35.73.302.014NO BPJS 0001444008677
AMIN TOHARI NO RUJUKAN 132305020618Y000505
MALANG, 10 AGUSTUS 1976 NAMA SUYADI
LAKI LAKI POLI BEDAH UROLOGI
JL KH YUSUF 16 MALANG RS PRIMA HUSADA
GURU STATUS 1
05-11-2018 KELAMIN L
PERSYARATAN KERJA TGL 05-11-2018
5/6 DX BPH
5/6 umur 65
51 DOKTER dr. Mutmainah
165
120/80 dr. Retno Darmayant
O dr. Mutmainah
TIDAK BUTA WARNA

MENGURUS SIM
MELAMAR PEKERJAAN
MENGURUS STR
ERPANJANGAN SIM
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/11/ 1798/SKS/35.73.302.014/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan bahwa :
Nama : ROKHMAT
Tempat & Tgl lahir : BANYU MAS, 05-03-1979
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL KEDOYO TIMUR RT 2 RW 14 MALANG
Pekerjaan : PEGAWAI DKP
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal05-11-2018 yang dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat ini dipergunakan untuk PERSYARATAN KERJA
Harap yang berkepentingan maklum.

OD : 5/6
Visus :
OS : 5/6
BB : 65 kg Malang, 05-11-2018
TB : 164 cm Dokter Pemeriksa
Tekanan darah :120/80 mmHg
Golongan darah : O
Buta Warna :TIDAK BUTA WARNA
............................
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/11/1799/SKS/35.73.302.014/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan bahwa :
Nama : AMIN TOHARI
Tempat & Tgl lahir : MALANG, 10 AGUSTUS 1976
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL KH YUSUF 16 MALANG
Pekerjaan : GURU
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal05-11-2018 yang dinyatakan dalam keadaan sehat
Surat ini dipergunakan untuk PERSYARATAN KERJA
Harap yang berkepentingan maklum.

OD : 5/6
Visus :
OS : 5/6
BB : 51 kg Malang, 05-11-2018
TB : 165 cm Dokter Pemeriksa
Tekanan darah :120/80 mmHg
Golongan darah : O
Buta Warna :TIDAK BUTA WARNA
...........................
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905

SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : M FRIGA
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : swasta
Alamat : JL SIMP. PIRANHA ATAS 29 MALANG
Karena sakit diberi istirahat selama 1 (Satu) hari, mulai tanggal05-11-2018 s/d XXXXXXXX

Malang, 05-11-2018
Dokter Pemeriksa
Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA
Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305020618Y000505 Kode : 13230502

Puskesmas / Dokter keluarga : MOJOLANGU Kode : 0212

Kabupaten/Kota : KOTA MALANG

Kepada Yth TS dr. Poli : BEDAH UROLOGI


Di RSU : PRIMA HUSADA
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SUYADI Umur : 65 Tahun

No. Kartu BPJS : 0001444008677 status : 1 utama/Tanggungan L (L/P)


Diagnosa : BPH
Telah diberikan :

Salam sejawat, 05-11-2018


Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih

dr. Mutmainah

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUYADI
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan


Perlu rawat inap
Pengobatan dengan obat obatan
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :........................

Lain lain : ........................................................ Malang, Tgl ...........................................

(..........................................)
NAMA CYNTYA FERDIANA
ALAMAT JL C. PANGGUNG RT 2 RW 18
UMUR 27
DX PSIKOSA
OBAT
HP 085233207141
NO, RM 1962
NIK 3573055201920005