SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/ Wali : SAIFULLAH

Tempat/Tgl. Lahir : Tangse, 02 Mei 1965
Pekerjaan : Tani
Jabatan : Kepala Keluarga
Alamat Lengkap Sekarang : Gampong Pulo Panjoe Kecamatan Glumpang Baro
Kabupaten Pidie
Nomor Telp/ HP : 0852 6001 3033

Adalah benar orang tua kandung / Wali dari :

Nama : FIZZAH MASTURA

Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Panjoe, 04 Mei 1995
NIM : 1206104010016
Fakultas/ Jurusan : FKIP / PKK (Tata Boga) Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh
Alamat Lengkap Sekarang : Jln. Pemuda Kompleks Perumnas. Tungkop
Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan rata-rata perbulan adalah
Rp. 700.000,- (Tujuh Ratus Ribu Rupiah) dengan tanggungan 5 (Lima) Orang Anggota
Keluarga.

Demikian Surat Pernyataan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa anak saya melalui
Universitas Syiah Kuala.

Gampong Pulo Panjoe, 05 April 2014

Mengetahui;
Hormat Kami,
Keuchik Gampong Pulo Panjoe

NURDIN AJI SAIFULLAH