ec INVAGINASI ec Tumor Intralumen Usus Halus

Oleh
Violet G.O. Talo, S.Ked
0908012870

Pembimbing
dr. Jean E. Pello,Sp.B
PENDAHULUAN
EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI
• Terbentuk saat organogenesis  minggu
3-8 kehamilan
• Organogenesis dari 3 lapisan (ectoderm,
mesoderm, endoderm)
• Traktus GIT sebagian besar dari
Endoderm
• Usus saat embriologi :
• Usus depan (foregut)  Oesophagus –
Lig.Treitz
• Usus tengah (midgut)  Lig. Treitz –
1/3 proksimal colon transversum)
• Usus belakangan (hindgut)  2/3 distal
colon transversum - kloaka
ILEUS OBSTRUKTIF
Definisi
• Ileus : ketidakmampuan isi usus menuju
distal, sekunder terhadap kelainanan
dalam motilitas atau peristaltik usus
• Kondisi Gawat Darurat abdomen dalam
bedah
EPIDEMIOLOGI
• Kondisi yang sering didiagnosis di IGD
• Rata2 300.000 pasien yang dirawat
dengan Ileus Obstruktik (IO)  70% dari
IGD
• Keluhan nyeri abdomen  2% IO, 15%
langsung dioperasi
• 2008, WHO: IO merupakan 10 penyakit
terbesar  kematian
• Mortalitas :
• Simple  3%
• Stragulated/complicated  30%
ETIOLOGI
• 80% dari adhesi atau perlengketan, hernia
• 20% dengan keganasan kolorektal (60-
70%), dan 30% lainnya karena volvulus
atau divertikulum
• Penyebab : • Ekstramural
• Intralumen • Adhesi
• Tumor lumen • Hernia
• Polip • Neoplasma
• Fekalit,dll • Volvulus
• Intramural • Neoplasma
• Striktur eksternal,dll
• Chron’s disease
• Invaginasi,dll
KLASIFIKASI ILEUS OBSTRUKTIF

• Mekanisme :
• Simple obstruktif
• Strangulasi/Complicated
obstruktif
• Letak :
• Letak tinggi : mulai dari
duodenum  ileus
• Letak rendah : pada usus
besar
P
A
T
O
M
E
K
A
N
I
S
M
E
GEJALA KLINIS
• 4 tanda kardinal :
• Nyeri abdomen
• Muntah
• Distensi
• Tidak bisa BAB/Flatus
• Tanda lainnya : dehidrasi, tanda syok,dll
LANGKAH DIAGNOSIS
• Anamnesis :
• Cari 4 tanda kardinal
• Baru pertama kali atau berulang
• Tanda infeksi seperti demam
• Pemeriksaan Fisik
• Tanda-tanda vital
• Abdomen : distensi, darm kontur dan
darm steifung, massa di abdomen,
metalic sound pada auskultasi, timpani
atau hipertimpani pada perkusi,dll
• RT : ampula kolaps, massa +/-, feses
yang ikut keluar setelah jari keluar
(Pada Hirschprung’s Disease)
• Pemeriksaan Tambahan :
• Radiologi : BNO/Foto Polos Abdomen 3
posisi, CT scan, USG, Colon In Loop,
Follow through, dll sesuai klinis
• Laboratorium
 DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Tanda Obstruktif Paralitik

Inspeksi Kontur dan gerakan usus distensi hebat

Suara usus meningkat,

Auskultasi suara usus hilang
nada tinggi

dapat ditemukan massa

Palpasi tidak ada massa
atau hernia
PENATALAKSANAAN
• Prinsip  perbaiki KU dan hilangkan obstruksi
• Dekompresi untuk cegah perforasi
• Tujuan dekompresi pipa:
• Dekompresi lambung sehingga cegah aspirasi
• Membatasi masuknya udara ke saluran cerna
sehingga distensi berkurang
• Pemberian resusitasi cairan sesuai kebutuhan
• Puasa
• Antibiotik
• Operasi
PROGNOSIS
• Tergantung lokasi obstruksi dan lamanya perlangsungan
serta penyebab
• Obstruksi kolon, mortalitasnya lebih tinggi
KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. Carlson Lape
• Usia : 19 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Oesao
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Agama : Kristen Protestan
• Medical Record : 0-39-14-09
• Tanggal MRS : 4-8-2014, jam 05.37 WITA
• Tanggal Periksa : 5-8-2014, jam 11
(Postop hari I)
Anamnesis
• KU : Nyeri hebat pada perut
• RPS :
• nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri
terasa seperti terikat dan hilang timbul.
Nyeri sudah sering dirasakan tapi bisa
hilang. Dalam 4 hari ini nyeri semakin
hebat dan menetap lama. Nyeri tidak
menjalar ke punggung. Nyeri terutama di
sekitar pusat. Nyeri timbul bersamaan
dengan mual dan muntah.
• Muntah sebanyak 6 kali berisi cairan dan
isi makanan berwarna kekuningan tanpa
bercak darah. Setelah muntah, mulut tidak
terasa pahit. Muntah setiap kali makan
dan minum.
• Pasien juga mengeluhkan kembung dalam
3 hari ini. Perut kembung dan terasa
semakin membesar. Kembung membuat
pasien sesak bernapas dan nafsu makan
berkurang.
• BAB terakhir 2 hari yang lalu SMRS
namun sedikit saja yang keluar seperti
kotoran kambing. Kotoran keras, tidak
disertai lendir dan darah. saat BAB pasien
harus mengedan namun tetap yang keluar
hanya sedikit.
• Kentut (-) sejak 2 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan demam dalam 3 hari SMRS.
• BAK dalam batas normal. Sebelum pasien
mengalami gejala ini, pasien sempat
minum alkohol sebanyak 2 gelas. Pasien
merupakan rujukan dari RSUD Naibonat.
• RPD :
• Sering mangalami gejala ini sejak usia
2 tahun
• Diagnosis dr.SpA sebagai sumbatan
namun menolak operasi
• Berulang pada usia 5 tahun
• Dirawat dan membaik dengan
pemasangan selang
• Riw.Makan : Mulai makan bubur sejak usia
2 bulan
• Riw.Keluarga: Tidak ada yang mengalami
hal yang sama dengan pasien
Pemeriksaan Fisik
• GCS E4V5M6
• TD: 140/90 mmHg
• Nadi : 76x/m
• RR : 24x/m
• S : 37,3 derajat C
Kepala dan Leher
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera
ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks
cahaya(+/+), mata kesan cekung.
• Telinga : Discharge (-/-)
• Hidung : Discharge (-/-)
• Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-)
• Tenggorok : T1-T1, faring hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Dada
• Retraksi dinding dada (-), massa (-)
• Jantung
• Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
parasternal sinistra
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi:S1-S2 tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
• Paru
• Inspeksi:Pengembangan dada simetris
• Palpasi :Vokal fremitus simetris (+/+),
massa (-/-)
• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan
paru
• Auskultasi: Vesikuler, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Distensi (+), Darm Contour (-),
Darm Steifung (-), tampak luka bekas
operasi tertutup kassa tanpa rembesan
dan terpasang drain di regio lumbal kiri.
Drain kuning jernih sebanyak 300 cc.
• Auskultasi: Bising usus (+) menurun
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
• Perkusi : Hipertimpani di keempat
kuadran abdomen.
Pemeriksaan Penunjang
• Tampak distribusi udara tidak sampai ke
distal
• Gambaran “Herring’s bone” pada foto
posisi supine
• Gambaran “air fluid level” yang memendek
pada foto posisi LLD
Laboratorium
• WBC : 7,96 [10^3/uL]
• RBC : 7,19 [10^6/uL]
• HGB : 15,1 [g/dL]
• HCT : 43,8 [%]
• PLT : 503 [10^3/uL]

• Natrium : 138,3 mmol/L

• Kalium : 4,27 mmol/L
• Chlorida : 101,8 mmol/L
• Calsium : 0,95 mmol/L
• SGOT : 20 U/l
• SGPT : 12 U/l
• Albumin : 4,20 g/dL
• Ureum : 46,4 mg/dL
• Creatinin : 1,2 mg/dL
• Glukosa : 117 mg/dL
• BT : 2’00
• CT : 7’00
• APPT : 36,4
• INR : 1,17
RESUME
• Anamnesis
• Nyeri Perut
• Konstipasi
• Perut Kembung
• Flatus dan BAB (-)
• Nausea
• Vomitus (cairan kuning)
• Pemeriksaan Fisik Abdomen
• Inspeksi: Distensi (+)
• Auskultasi: Bising usus (+) menurun
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
• Perkusi : Hipertimpani di keempat
kuadran abdomen
• Radiologi
• Gambaran Herring’s bone (+)
• Air fluid level yang pendek (+)
DIAGNOSIS
• Ileus Obstruktif Total ec DD Invaginasi
Penatalaksanaan
• Puasa
• Pasang Nasogastric Tube
• Pasang Dower Cateter
• IVFD RL 2500cc/24 jam
• Metronidazole 500mg/8 jam
• Cefotaxime 1 gram/12 jam
• Omeprazole 1 amp/24 jam
• KIE keluarga
• Konsul Bedah untuk Laparatomi
Eksplorasi
OPERASI I
• Tanggal Operasi : 05 Agustus 2014, Jam 10.20 – 12.40
WITA
• Diagnosis pra operasi : Ileus obstruksi total ec.
DD.Invaginasi
• Diagnosis pasca operasi: Ileus Obstruksi total
ec.Invaginasi Ileocolica, Multiple Polipoid Intestinal,
Stenosis Jejunum
• Tindakan Bedah : Laparotomy Explorasi – Cekopexi -
Appendectomy
• Posisi supinasi dalam pengaruh anestesi, prosedur steril dan draping,
• Insisi midline dibawah procesus xipoideus – 15cm di bawah umbilicus, buka
peritoneum tampak usus halus yang sangat dilatasi.
• Eksplorasi lanjut tampak adanya invaginasi ileocolica  milking, berhasil
• Segmen Ileum visible leading point tampak papiloma (polipoid) intralumen
kurang lebih 60 cm dari Valvula Ileocaecal masih terdapat kurang lebih 8
buah.
• Tumor polipoid intralumen sampai 50 cm dari Ligamentum Treitz. Kurang
lebih 100 cm dari Ligamentum Treitz terdapat stenosis berat dan adhesi
hebat dari jejunum.
• Lumen yang masih baik terdapat pembesaran kelenjar getah bening,
sepanjang mesenterium lakukan cekopexi. Lakukan dekompresi lewat
punctum appendix setelah incidental appendectomy.
• Cuci rongga peritoneum, pasang 1 buah drain di cavum Douglasi
• Jahit luka operasi, operasi selesai.
Operasi II
• Tanggal Operasi : 23 Agustus 2014, Jam 8.15-13.30
• Diagnosis pra operasi : Ileus obstruksi total ec. DD
Invaginasi Residif
• Diagnosis pasca operasi: Invaginasi Jejuno-jejunal,
Invaginasi Ileocolica ec Tumor Multiple Intralumen
• Operasi : Reseksi Anastomosis Usus (Ileum)
• Posisi supinasi dalam pengaruh anastesi, prosedur streil dan draping
• Insisi pada bekas insisi yang lama, perdalam, buka fascia.
• Tampak tonjolan usus halus yang sangat dilatasi, identifikasi, tampak
invaginasi pada ileocolica  milking, berhasil. Lead point tumor ileum
diameter 5 cm (40 cm dari valvula ileocaecal).
• Lakukan reseksi anastomosis end to end pada daerah tumor.
• Evaluasi sebelum anastomosis tampak lesi polipoid intralumen pada
seluruh permukaan mukosa usus halus. Beberapa tempat yang ukuran
besar dengan diameter > 1 cm : (1) 20 cm dari Ligamentum Treitz, (2) 40
cm, (3) 50 cm (2 buah), (4) 60 cm, (5) 100 cm dari Ligamentum Treitz.
Kemudian berturut-turut dari valvula Bauhini ke proximal, (6) 60 cm, (7) 80
cm, (8) 100 cm.
• Terdapat double invaginasi jejunojejunal
• Segmen usus yang mengandung tumor dengan diameter > 1 cm kemudian
di pexi ke sesama usus “seperti kipas lipat”
• Informconsent tentang kondisi pasien ke orang tua
• Konsultasi durante operasi dengan sesama SpB + SpB (K) BD Bali
• Cuci rongga abdomen, bilas dengan cairang Hes 500 cc, pasang 1 buah
drain di Cavum Douglasi
• Jahit luka operasi, operasi selesai.
DISKUSI KASUS
ANAMNESIS

TEORI KASUS
• 4 tanda kardinal • Nyeri hebat pada perut
• Nyeri abdomen • Muntah-muntah
• Muntah kekuningan
• Distensi • Kembung
• Tidak bisa • BAB dan Flatus (-)
BAB/Flatus • Demam
Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus
• Tanda lainnya : • Tanda dehidrasi : mulut
dehidrasi, tanda syok,dll kering, lidah kering
• Abdomen : • Distensi (+), darm
• Distensi abdomen, bekas contour (+) pada hari ke
operasi, massa pada 16, darm steifung (+)
abdomen, massa usus pada hari ke 16.
(darm contour), gerakan
dari usus di dinding • Metalic sound (+)
abdomen (darm steifung).
• Metalic sound yang
episodik
Rectal Touche

Teori Kasus
• Ampula kolaps, • Ampula kolaps dan
• Kemungkinan teraba menjepit
massa seperi polip, atau • Massa (-)
massa tumor lainnya • NT (-)
seperti massa prostat, • Prostat teraba kesan
dll normal
• NT bisa (+), darah dan • Darah dan lendir (-)
lendir pada keganasan
kolorectal
Pemeriksaan Tambahan Radiologi

Teori Kasus
• Foto Polos • Foto polos abdomen 3
abdomen/BNO: posisi:
• Gambaran obstruksi • Herring bone
seperti double appearance (+)
bubble, herring bone, • Step ladder
step ladder appearance (+)
appearance • Gambaran filling
• Filling defect bila ada defect karena massa
massa, dll (-)
Diagnosis dan Etiologi
Teori Kasus
• Etiologi Ileus Obstruksi: • Dari hasil laparatomy
• Intralumen
• Tumor lumen
eksplorasi, penyebab
• Polip ileus obstruksi pada
• Fekalit,dll kasus adalah
• Intramural
• Kelainan anatomi
• Tumor multiple
• Striktur intralumen (polipoid)
• Chron’s disease • Kelainan anatomi
• Invaginasi,dll
• Ekstramural • Invaginasi
• Adhesi
• Hernia
• Neoplasma
• Volvulus
• Neoplasma eksternal,dll
Penatalaksanaan

Teori Kasus
• Perbaiki KU • Pemasangan NGT
• Kompresi untuk cegah dekompresi
perforasi
• IVFD cairan 2500/24
• Resusitasi cairan sesuai
kebutuhan (cegah dehidrasi) jam
• Puasa • Puasa
• Antibiotik profilaksis • Dower cateter
• Menhilangkan kausa dengan • Antibiotik Metronidazole
konservatif atau
pembedahan
dan Ceftriaxone
• Intervensi pembedahan
 PENUTUP
• Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki usia 19 tahun yang
datang dengan keluhan nyeri hebat pada perut yang hilang
timbul (kolik), mual muntah, kembung dan tidak dapat BAB
serta kentut dalam 3 hari. Pada pemeriksaan fisik didapati
distensi abdomen, metalic sound pada auskultasi dan pada
follow up harian ditemukan darm kontur dan darm steifung.
Radiologi pasien didapati herring bone dan air fluid level.
Pasien didiagnosis dengan ileus obstruksi total dan di operasi
laparatomi. Penyebab obstruksi pasien adalah invaginasi
ileocaecal. Pada follow up hari ke 16 dan 17, ditemukan darm
kontur dan darm steifung pada pemeriksaan abdomen. Pasien
lalu di relaparatomy dengan invaginasi residif. Pasien saat ini
dirawat di ICU.
 Daftar Pustaka
• Saddler T.W, Langman J. Third to Eight Week The Embryonic Period in Langman’s
Medical Embryology.Ed8th. Lipppincot Wiliams and Wilkins Publisher;2000:107.
• Saddler T.W, Langman J. Digestive System in Langman’s Medical Embryology.Ed8th.
Lipppincot Wiliams and Wilkins Publisher;2000:307-10
• Saladin K. The Digestive System in Anatomy and Physiology: The Unity of Form and
Function. Ed3th. The McGraw-Hill Companies;2003:971-5.
• Sjamsuhidajat R, De Jong W. Usus Halus, Appendix, Kolon dan Anorektum. Dalam
Riwanto, Ahmad, dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC;2006:732 – 98
• Sabiston, D. Buku Ajar Bedah Bagian I. Jakarta : EGC. 1995:543-59.
• Taylor M, Lalani N. Adult Small Bowel Obstruction. Academic Emergency Medicine
Journal. Canada;2013:2-4.
• Kasminata L, Dennison, Herman H. Gambaran Karakteristik Penderita Ileus Obstruktif
Rawat Inap di RSUD Raden Mattaher Jambi. Fakultas Kedokteran Universitas Jambi.
Jambi.2013
• Hayanga A, Wilkins K, Bulkley G. Current Management of Small Bowel Obstruction.
Advance In Surgery Journal. Mosby Inc:2005;2-10.
• Price S, Wilson L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta :
EGC. 2005. Hal.437-52
• Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston. Textbook of Surgery. Ed16th.
W.B.Saunders.Philadelphia;2001:887-8.
• Way L, Doherty G. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Ed11st. McGraw
Hill/Appleton&Lange;2003:328-30.
• Faradila N. Ileus Obstruksi. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Pekanbaru;2009:18.