Nama :

Nim :
CHEKLIST PEMERIKSAAN IVA

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Mempersilahkan pasien duduk dan komunikatif
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji menjelaskan dengan sabar dan teliti
Score : 10

B CONTENT
6 Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
7 Memberikan inform consent kepada pasien
8 Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
9 Mempersilahkan pasien untuk BAK dan membuka pakaian dalam serta
membimbing pasien pada posisi litotomi ( pada meja ginekologi )
10 Menghidupkan lampu sorot dan diarahkan dengan benar
11 Mencuci tangan dan Menggunakan sarung tangan steril
12 Melakukan inspeksi di daerah vulva dan perineum dan Melakukan vulva
hygiene
13 Memasang speculum sampi porsio terlihat
14 Membersihkan vagina ibu dengan menggunakan gaas steril
15 Mengoleskan asam asetat 3-5% pada porsio dan tunggu hingga 1 menit
untuk interprestasi hasil
16 Membersihkan vagina ibu dengan menggunakan aquabidest
17 Melepas speculum dan membantu pasien turun dari meja ginekologi
18 Membereskan alat dan merendam alat dalam lareutan klorin 0,5%
19 Mempersilahkan ibu untuk mengenakan kembali pakaian dalam
20 Mencuci tangan
Score : 32

C TEKNIK
15 Teruji menjelaskan secara sistematis
16 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
17 Memberikan perhatian terhadap pertanyaaan yang diajukan
18 Menjaga privasi pasien
19 Memberikan kesempatan untuk bertanya
20 Melakukan dokumentasi
Score : 12
Total Score : 42
NILAI : Score/54 x100

PENGUJI

(..................................................................)
Nama :
Nim :
CHEKLIST PEMERIKSAAN PAP SMEAR

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Mempersilahkan pasien duduk dan komunikatif
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji menjelaskan dengan sabar dan teliti
Score : 10

B CONTENT
6 Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
7 Memberikan inform consent kepada pasien
8 Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
9 Mempersilahkan pasien untuk BAK dan membuka pakaian dalam serta
membimbing pasien pada posisi litotomi ( pada meja ginekologi )
10 Menghidupkan lampu sorot dan diarahkan dengan benar
11 Mencuci tangan dan Menggunakan sarung tangan steril
12 Melakukan inspeksi di daerah vulva dan perineum serta Melakukan
vulva hygiene
13 Memasang speculum sampi porsio terlihat
14 Membersihkan vagina ibu dengan menggunakan gaas steril
15 Menganbil scret dengan spatula aire/cito brush diusap 360 diseluruh
permukaan serviks dan mengusapkan spesimen pada glass objek
16 Obyek glass dimasukkan ke dalam larutan fiksasi alcohol 90% selama 30
mnt
17 Melepas speculum dan membantu pasien turun dari meja ginekologi
18 Membereskan alat dan merendam alat dalam larutan klorin 0,5%
19 Mempersilahkan ibu untuk mengenakan kembali pakaian dalam
20 Mencuci tangan
Score : 32

C TEKNIK
15 Teruji menjelaskan secara sistematis
16 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
17 Memberikan perhatian terhadap pertanyaaan yang diajukan
18 Menjaga privasi pasien
19 Memberikan kesempatan untuk bertanya
20 Melakukan dokumentasi
Score : 12
Total Score : 42
NILAI : Score/54 x100

PENGUJI

(..................................................................)