EL PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA

La presentación podálica se denomina también presentación de nalgas y presentación

de pelvis. Es una presentación longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho superior
de la pelvis materna su propia pelvis, sus nalgas, su polo podálico. El punto de reparo de
la presentación es el sacro y el diámetro de presentación es el bitrocantéreo (9,5 cm).
ETIOLOGÍA
Causas maternas. Entre las causas maternas determinantes de presentación podálica se
incluyen: la multiparidad, la estrechez pelviana, los tumores previos, las malformaciones
uterinas (útero bicórneo, septado, etcétera).
Causas fetales. Entre las causas fetales de presentación podálica se reconocen la
hidrocefalia, la anencefalia, el feto prematuro y los tumores del cuello fetal.
Causas ovulares. Entre las causas ovulares de presentación podálica se incluyen la
placenta previa, el polihidramnios, el embarazo gemelar, el oligohidramnios, etcétera.

VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PODÁLICA

Presentación podálica completa: En la presentación podálica completa la actitud fetal
es similar a la que adopta el feto en la presentación de
vértice, pero con el polo cefálico orientado hacia el fondo
del útero y el polo podálico hacia el canal del parto. El feto
se encuentra en actitud de flexión generalizada con la
columna vertebral flectada, la cabeza flectada sobre el
tronco y los antebrazos sobre tos brazos, con los muslos
flectados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos.
El feto constituye un ovoide en flexión activa.
En esta variedad podálica completa, el feto presenta al
estrecho superior de la pelvis sus nalgas y sus pies y se
encuentra virtualmente sentado en cuclillas sobre el estrecho superior de la pelvis. El
55% de los partos en presentación podálica corresponden a esta variedad.
Presentación podálica incompleta. En la presentación
podálica incompleta el feto adopta una actitud similar
a la podálica completa, con la diferencia de que sus
piernas están extendidas sobre los muslos descansando
sobre el tórax del feto. En ciertas ocasiones los pies se
ubican a sendos costados de la cara fetal, aumentando
el diámetro del polo cefálico y restándole movilidad
(mecanismo de tablilla).
El 45% de las presentaciones podálicas corresponde a
esta modalidad.
Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo
determinantes de la dilatación del cuello. Los muslos están flexionados sobre el
abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la
cara del feto. En realidad, son una variedad de
nalgas incompletas. Representan el 60% de
los casos.
Doble pie: miembros inferiores extendidos,
dando la impresión de que el feto estuviese
“parado”.
Doble rodilla: piernas flexionadas sobre los
muslos, dando la impresión de que el feto
estuviese “arrodillado”.

DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA

Durante el último trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto el diagnóstico
de presentación se realiza por medio del examen abdominal, del tacto vaginal y del
examen ultrasonográfico.
Palpación: Es el procedimiento semiológico más útil. Con este objeto se emplean las
cuatro maniobras de Leopold. Por medio de estas maniobras el polo cefálico se palpa en
el fondo uterino, habitualmente con bastante movilidad (peloteo). El polo podálico se
palpa en el hipogastrio, con bastante menos movilidad que la descrita para el polo
cefálico cuando ocupa esta ubicación.
El polo cefálico se palpa como una masa dura, regular, más pequeña, fácilmente
abordable por la mano que examina y, en general, móvil. El polo podálico es de mayor
tamaño, más irregular, más blando y menos móvil.
Por medio de la segunda maniobra de Leopold se palpa el dorso fetal a un lado del
abdomen materno, lo cual indica la posición; al otro lado se palpan las extremidades
fetales.
El grado de descenso del polo podálico en el canal del parto está determinado por la
proporción de él, que se alcanza a palpar por medio de la tercera maniobra de Leopold.
La posibilidad de
introducir la punta de los
dedos entre la
presentación y el reborde
de la pelvis materna,
ayuda también a valorar el
grado de descenso de la
presentación (cuarta
maniobra de Leopold).
 TACTO VAGINAL
En la presentación podálica, el tacto vaginal muestra con frecuencia la excavación
pelviana vacía, En otras ocasiones se puede reconocer un polo blando e irregular de
consistencia muy distinta a la estructura ósea que habitualmente presenta el polo
cefálico.
En la presentación podálica incompleta se palpan los glúteos fetales como dos masas
redondeadas de consistencia blanda, separados por el surco interglúteo. En ocasiones
los dedos que examinan pueden diferenciar el ano y los genitales del feto. EI sacro se
percibe con claridad.
En la presentación podálica completa, además de las estructuras anatómicas descritas,
se palpan los pies del feto, constituyéndose éstos en un signo semiológico muy útil en
el diagnóstico diferencial de la variedad podálica completa o incompleta. La palpación
de los pies a través del tacto vaginal sirve también para hacer diagnóstico diferencial con
la presentación de hombro, en la cual se puede palpar una mano fetal.
Radiografía simple de abdomen: En desuso actualmente. Fue utilizada durante muchos
años para el confirmar el diagnóstico y para valorar el grado de deflexión de la cabeza
fetal.
Ecografía: Hoy en día ha sustituido totalmente a la radiografía simple en el diagnóstico
de la presentación podálica, además aporta numerosos datos sobre parámetros fetales
y ovulares.

POSICIONES DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA

Se distinguen ocho posiciones en la presentación podálica:

 Sacro-llíaca-izquierda-anterior (SIA)
 Sacro-llíaca-derecha-posterior (SIDP)
 Sacro-llíaca-izquierda-posterior (SIIP)
 Sacro-llíaca-derecha-anterior (SIDA)
 Sacro-llíaca-izquierda-transversa (SIIT)
 Sacro-llíaca-derecha-transversa (SIDT)
 Sacro púbica (SP): Sacro sacra (SS)
 MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA
Acomodación del polo pelviano al estrecho superior: El diámetro bitrocantéreo se
reduce por compresión y se superpone a uno de los diámetros oblicuos, siendo dicho
diámetro el que regirá el parto.
Descenso y encajamiento de la pelvis fetal: Es el periodo que transcurre desde que la
presentación se acomodó al estrecho superior hasta que la presentación alcanza el III
plano de Hodge, a menudo se acompaña de un asinclitismo del trocánter anterior. Si las
nalgas son completas este paso dura más tiempo, casi nunca antes de alcanzar la
dilatación completa (la circunferencia correspondiente a la presentación es mayor). Si
las nalgas son incompletas dicho paso se produce antes.
Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior: Se produce tras un giro de 45º del
diámetro bitrocantéreo al diámetro anteroposterior de la pelvis materna.
Desprendimiento del polo pelviano: Se desprende primero la nalga anterior,
posteriormente el surco interglúteo y por último la nalga posterior. Una vez que se ha
liberado diámetro bisacromial el objeto del parto sufre una rotación externa,
deshaciendo el movimiento de rotación interna que se produjo para que la pelvis fetal
se adaptase al diámetro anteroposterior materno del IV plano. Dicha rotación coincide
con otro importante evento en planos más altos: la acomodación de los hombros
(diámetro bisacromial) al mismo diámetro oblicuo del estrecho superior, donde
momentos antes se había encajado el diámetro bitrocantéreo.
Descenso y encajamiento de los hombros: siguiendo el diámetro oblicuo que utilizó el
diámetro bitrocantéreo.
Acomodación de los hombros al estrecho inferior: coincide con la expulsión del
abdomen y se produce mediante un giro de 45º hacia el diámetro anteroposterior de la
pelvis materna. En estos momentos la cabeza está adaptando el diámetro
suboccipitobregmático al diámetro oblicuo del estrecho superior opuesto al que
utilizaron la pelvis y los hombros.
Desprendimiento de los hombros: Primero el anterior y luego el posterior. Los brazos
salen simultáneamente. En este preciso momento la cabeza desciende al estrecho
inferior.
Acomodación de la cabeza al
estrecho inferior: Mediante rotación
interna de 45º. El occipucio se coloca
debajo de la sínfisis del pubis.
Desprendimiento de la cabeza:
Mediante flexión progresiva y
utilizando como punto de apoyo para
dicha flexión el occipucio.
 CONDUCTA
Cesárea electiva: siempre que haya un parto de nalgas se debe realizar una cesárea ya
que las lesiones que se pueden producir en este tipo de partos son muy importantes.
Vía vaginal: se trata de reducir el número de maniobras al atender el parto de nalgas,
ya que habrá menos lesiones cuantas menos maniobras se realicen.
-atención al parto espontáneo
-atención al parto con ayuda manual
ATENCIÓN AL PARTO CON AYUDA MANUAL
PARA EXTRACCIÓN DE HOMBROS Y CABEZA:
maniobra de Bracht dejar que el parto evolucione y cuando aparecen las puntas de las
escápulas, voltear el niño hacia el abdomen de la madre. Si los hombros ya han salido
esta maniobra no se puede realizar.
PARA LA EXTRACCIÓN DE HOMBROS: si no salen los hombros con la maniobra de Bracht
se podrán realizar:
Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar al
feto 180º, primero a la izquierda y luego a la
derecha traccionando hacia abajo desde la
pelvis fetal, el desprendimiento se logra con
los movimientos de rotación.
Maniobra de Deventer-Muller: Se toma el
cuerpo fetal a la altura de su tórax y se hace coincidir el diámetro
biacromial con el anteroposterior de la pelvis, se tracciona
sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la bomba
de agua) para que con movimientos de asinclitismo anterior y
posterior, se produzca el descenso del cuerpo fetal, una vez
conseguido esto, se toma al feto de sus pies y se eleva, para extraer
el hombro posterior, y luego se baja para poder extraer el hombro
anterior por debajo del pubis. En estas dos maniobras existen
complicaciones, en la primera puede haber rotura del plexo
braquial y en la segunda rotura del húmero.
PARA LA EXTRACCIÓN DE LA CABEZA: maniobra de Moriceau consiste en introducir los
dedos de una mano en la boca del feto, al que se coloca a caballo sobre el antebrazo y
los dedos de la otra mano abarcando el
cuello. Con los primeros se flexiona y
desprende progresivamente la cabeza, al
mismo tiempo que se levanta el antebrazo
hasta poner al feto en posición vertical. Se
tracciona del mentón.
Si con esto no se consigue extraer al feto hay que recurrir a la aplicación de fórceps en
cabeza última:
Una vez que se han desprendido los hombros, se trata que la cabeza descienda y se
coloca en el diámetro anteroposterior de la pelvis. El ayudante toma el feto y lo coloca
en un plano horizontal en relación con el plano materno. No se debe extender al feto
excesivamente sobre la sínfisis púbica porque se pueden provocar lesiones de la
columna cervical. Se introduce la rama izquierda dirigiéndola con la mano derecha y
rechazando el cuerpo del feto algo hacia la derecha,
para mayor comodidad durante la introducción. Luego
se introduce la rama derecha, invirtiendo la maniobra
anterior. Una vez aplicado el fórceps, se verifica la toma
que debe haber quedado en el diámetro parieto-malar.
En este caso, no se cuenta con los parámetros de ayuda
para la verificación de la toma que se tiene en las
cefálicas de vértice. Al articular el fórceps, se procede a
la tracción siguiendo el eje de la pelvis, elevando progresivamente los mangos a medida
que la cabeza desciende. Una vez fuera el mentón, se procede a retirar las cucharas,
primero la rama derecha y luego la izquierda. La extracción de las ramas debe ser lo más
suave posible; de lo contrario, la cabeza se extrae completamente con el fórceps.
Versión externa: Maniobra que permite rotar
la presentación fetal, desde podálica o
transversa, a cefálica, mediante compresión
de las partes fetales a través del abdomen
materno. Se ha demostrado la seguridad y
eficacia (50%) de este procedimiento. El
procedimiento se efectúa de modo
ambulatorio, sin necesidad de anestesia y
habitualmente se usa tocolisis intravenosa. No
existe consenso sobre la mejor edad gestacional en que debe efectuarse la versión
externa, siendo opciones las 34-36 semanas en que el procedimiento es más fácil pero
con el riesgo de que el feto regrese a la presentación original, o a las 38 semanas justo
antes del parto.

BIBLIOGRAFIA:

 Manual-Obstetricia-Ginecologia-2017
 Obstetricia Pérez Sánchez 4a Ed
 Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
 Apuntes de Obstetricia-Juan C Alvarado