Kepada Yth:

Bupati Purworejo
UP Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa Sendangsari
di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, untuk memenuhi

Persyaratan Pengajuan Calon Pemilihan Kepala Desa, bersama ini saya :

Nama : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Mengajukan diri sebagai Calon Kepala Desa Sendangsari Kecamatan Bener Kabupaten
Purworejo.

Sebagai bahan pertimbangan, Surat Pencalonan ini disampaikan:

1. Foto Copy KTP yang masih berlaku.

2. Foto Copy Ijazah / STTB yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
3. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
4. SKCK dari Kepolisian
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah.
6. Surat Pernyataan dilengkapi Materi Rp. 6.000,-
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945, Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia;
c. Bersedia menjadi Calon Kepala Desa.
d. Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
e. Tidak pernah dihukum Penjara dan tidak sedang dicabut hak memilih;
f. Bersedia tinggal di Desa Sendangsari selama menjabat Kepala Desa.
7. Pas Photo berwarna 4 x 6 Cm sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian Surat Pencalonan ini Saya ajukan, dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan
dan atas pertimbangannya Saya ucapkan terima kasih.

Sendangsari, 19 November 2018

Calon Kepala Desa,

Meterai 6.000

SRI SISWOKO

Ket : Wajib Ditulis tangan