PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari – hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
2. DATA ANGGOTA KELUARGA
Hub Status Status
Pendidikan Pekerjaan TTV Alat Bantu/
No Nama dgn Umur JK Suku Terakhir Gizi (TB, Imunisasi
Saat Ini (TD,N,S,P) Protesa
Kel BB,BMI) Dasar
1.
2.

3.

LANJUTAN
Status
Penampilan Riwayat Analisis Masalah
No Nama Kesehatan Saat
Umum Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
Ini

1.

2.

3.

3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

4. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS
 Kondisi Rumah : bersih  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
 Ventilasi : ada
kesehatan :
 Pencahayaan Rumah : remang - remang
Ya/Tidak
 Saluran Buang Limbah :
 Jika ada Bayi, Memberi ASI Ekslusif :
Baik/Cukup/Kurang
Ya/Tidak
 Sumber Air Bersih :
 Jika ada Balita, Menimbang Balita Tiap Bulan :
Sehat/Tidak Sehat
Ya/Tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ya/tidak
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
 Tempat Sampah : Ada/Tidak ada
Ya/Tidak
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
 Menggunakan Air Minum Untuk Kebersihan Diri
Keluarga :
:Ya/Tidak
 Mencuci Tangan dengan Air Bersih & Sabun :
Ya/Tidak
 Melakukan Pembuangan sampah Pada
Tempatnya :
Ya/Tidak
 Menjaga Lingkungan Rumah Tampak Bersih :
 Ya/Tidak
 Mengkomsumsi Lauk dan Pauk Tiap Hari :
Ya/Tidak
 Menggunakan Jamban Sehat :
Ya/Tidak
 Memberantas Jentik di Rumah Sekali Seminggu :
Ya/Tidak
 Makan Buah & Sayur Setiap Hari : Ya/Tidak
 Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari : Ya/Tidak
 Tidak Merokok di Dalam Rumah : Ya/Tidak

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : Ada Tidak,
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya / Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya /
Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya / Tidak
5) Apakah keluarga yang mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat: Ya / Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Keluarga/ Tetangga/ Kader/ Tenaga Kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya / Perlu berobat ke fasilitas Yankes / Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif: Ya /
Tidak, Jelaskan : Keluarga tidak mengetahui upaya peningkatan kesehatan yang mengalami sakit
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya
/ Tidak, Jelaskan : Keluarga mengatakan klo sakit harus berobat.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya/ Tidak Jelaskan :keluarga mengatakan tidak melakukan pengobatan apapun
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya/
Tidak, Jelaskan : karena ada keluarga yang tertular batuk
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Ya/ Tidak, Jelaskan : Keluarga tidak melakukan pengobatan
secara herbal atau alami
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memamfaatkan sumber daya dimasyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya: Ya/ Tidak.
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA
1. Menerima petugas puskesmas
2. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
3. Menerima yankes sesuai rencana
4. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
5. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
6. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
7. Memamfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
KESIMPULAN
1. Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 - 2
2. Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 - 5
3. Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 - 6
4. Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 - 7
LAMPIRAN
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran : Edema Bunyi Jantung…. Pola BAK 3x/hr, Vol 1500 Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Sekret / Slym
ml/hr
TD : Tanda Perdarahan: Purpura/ Irama Reguler
Hematuria Poliuria
P : Hematoma/Petekie/Melena Wheezing
Oliguria Disuria
S : Hematemesis/Epistaksis Ronki………………….
Inkontinensia Retensi
N : Tanda Anemia: Pucat/ Otot bantu nafas……….
Nyeri saat BAK
Takikardia Kongjungtiva Pucat/Lidah Alat bantu nafas……….
Kemampuan BAK: Mandiri/
Bradikardia Pucat/Akral Pucat Dispnea
Bantu sebagian/Tergantung
Tubuh teraba hangat Tanda Dehidrasi: Mata Sesak
Alat Bantu: Tidak/Ya
Menggigil Cekung/Turgor kulit Stridor
Gunakan Obat: Tidak/Ya
Berkurang/Bibir Kering Krepirasi
Kemampuan BAB: Mandiri/
Pusing Kesemutan Nyeri dada saat batuk
Bantu sebagian/Tergantung
Berkeringat Rasa Haus P:
Alat Batu: Tidak/Ya
Pengisian Kapiler >3 detik Q:
R:
S:
T:
Percernaan Muskuloskletal Neurosensori Kulit
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan: Jaringan parut
Kembung Kontraktur Buram Memar
Nafsu makan: Fraktur Tak bias melihat Laserasi
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang Alat bantu…………….. Ulserasi
Sulit menelan Drop foot, lokasi………… Visus………………….. Pus…………….
Disphagia Tremor, jenis………… Bulae/lepuh
Bau nafas Malaise/fatique Fungsi Pendengaran Perdarahan bawa
Kerusakan Atropi Kurang jelas Krustae
Kekuatan otot…………… Tuli Luka bakar kulit……
gigi/gusi/lidah/
Postur tidak normal……… Alat bantu Derajat……………..
Geraham/rahang/palatum
RPS Atas: bebas/terbatas/ Tinnitus Perubahan warna….
Distensi abdomen
Kelemahan/kelumpuhan(Ka/Ki Decubitus:Grade……
Bising usus……
Fungsi Perasa Lokasi………………
Konstipasi )
Mampu
Diare……x/hr RPS Bawah: bebas/terbatas/
Terganggu Tidur dan Istirahat
Hemoroid, grade…… Kelemahan/kelumpuhan(Ka/Ki
Susah tidur jika batuk
Teraba masa abdomen
) Fungsi Perabaan Waktu tidur……………
Stomatitis Warna
Berdiri: Mandiri/Bantu Kesemutan pada………… Bantuan obat tidak ada
Riwayat obat pencahar
Sebagian/Tergantung Kebas pada………………..
Maag
Berjalan: Mandiri/Bantu Disorientasi Parese
Konsistensi……
Sebagian/Tergantung Halusinasi Disartria
Diet khusus : Ya/Tidak
Alat bantu: Tidak/Ya Amnesia Paralisis
Kebiasaan makan-minum:
Nyeri: Tidak/Ya Reflex patologis
Mandiri/Bantu sebagian/
Kejang: sifat………lama……..
Tergantung
Frekwensi……………………..
Alergi
makanan/minuman: Fungsi Penciuman
Tidak/Ya Mampu
Alat bantu: Ya/Tidak terganggu

Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Interaksi dengan keluarga: Gigi-mulut kotor Mandi: Mandiri/Bantu
Marah Baik/terhambat : baik Mata kotor Kulit kotor Sebagian/Tergantung
Takut Putus Asa Berkomunikasi: Perineal/genital kotor Berpakaian: Mandiri /
Depresi Rendah diri Lancar/Terhambat Hidung kotor Kuku kotor
Bantu/Sebagian/Tergantung
Menarik diri Agresif Kegiatan social sehari-hari: Telinga kotor
Menyisir rambut: Mandiri /
Perilaku kekerasan ……………………………… Rambut kepala kotor
Respon pasca Bantu/Sebagian/Tergantung
 trauma………
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT : tidak ada

GENOGRAM
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif :

Data Obyektif

ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

1.
2.

PRIORITAS MASALAH
Penapisan masalah
Masalah 1 :
Kriteria Bobot Perhitugan Skor Pembenaran
Sifat Masalah 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Aktual (3)

b. Resiko (2)

c. Potensial (1)
Kemungkinan masalah dapat 2 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
diubah

a. Mudah (2)
b. Sebagian (1)

c. Tidak dapat diubah (0)

Potensi Masalah untuk 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
Dicegah

a. Tinggi (3)

b. Sedang (2)

c. Rendah (1)
Menonjolnya masalah 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Masalah Berat harus

segera ditangani (2)

b. Ada masalah tetapi tidak

perlu ditangani (1)

c. Masalah Tidak dirasakan

(0)
 RENCANA PERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1.

Kriteria :

2.

Kriteria :

CATATAN PERKEMBANGAN

NDX HARI IMPLEMENTASI EVALUASI

/TANGGAL/JAM

1.
S:

O:

A:

P:
2.
S:

O:

A:

P:
 SURAT PERNYATAAN KELUARGA BINAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama KK : Tn.
Jumlah anggota keluarga : orang
Alamat :

Menyatakan bahwa :
Saya setuju menjadi keluarga binaan dan perawat yang menjadi perawat saya akan

memberikan perawatan selama 3 hari dengan 1-2 kali kunjungan tiap harinya dan

saya bersedia diberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kondisi masalah

kesehatan yang saya alami

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Makassar, 20…

Keluarga Binaan

( )

(CONTOH SAMPUL/JUDUL ASKEP)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN PELAMONIA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN “E” DENGAN ANGGOTA

KELUARGA NY “M” YANG MENGALAMI MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN DI RW 05 RT A KELURAHAN PA’BATANG
KECAMATAN MAMAJANG KOTA MAKASSAR
 NAMA MAHASISWA :

NIM :

TINGKAT/KELAS :

AKADEMI KEPERAWATAN PELAMONIA KESDAM VII/WRB

JL. GARUDA NO. 3 AD MAKASSAR

TAHUN 20....