BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial
yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial, dan
ekonomis. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya penaggulangan, dan
pencegahan gangguan kesehatan yang memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan. Kesadaran sejak dini sebagai upaya
pencegahan terhadap gangguan kesehatan sangat penting diperkenalkan
pada anak-anak terutama kesehatan pribadi.
Cara edukatif pengenalan usaha pemeliharaan kesehatan sejak dini
salah satunya adalah program kegiatan dokter cilik. Dokter cilik adalah
siswa yang memenuhi kriteria dan telah dilatih untuk ikut melaksanakan
sebagian usaha pemeliharaan dan peningkatan kesehatan terhadap diri
sendiri, teman, keluarga dan lingkungannya. Dokter cilik diharapkan
mampu menjadi agen kesehatan di sekolah masing-masing dan
menerapkan serta menularkan ilmu yang telah diberikan pada saat
pelatihan.
Sebagai bentuk kontribusi kepada bangsa dan kepedulian
peningkatan kesehatan di Indonesia serta perwujudan Tri Dharma
Perguruan Tinggi di bidang Pengabdian Masyarakat sebagai mahasiswa,
Ikatan Mahasiswa Kedokteran UNTAN (IMKU) melalui bidang
Pengabdian Masyarakat mengadakan kegiatan Pendidikan dan pelatihan
yang bernama “DOKCIL” yang merupakan singkatan dari Dokter Cilik.
Pendidikan dan pelatihan ini akan mencakup upaya PHBS
sederhana, pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) luka, mimisan
dan pingsan. PHBS merupakan semua perilaku yang dilakukan atas
kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat menolong
dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam kegiatan-
kegiatan kesehatan di masyarakat. Pengenalan pentingnya PHBS serta
 penanganan P3K dasar diharapkan menjadi salah satu upaya pencapaian
peningkatan kesehatan terutama di Kalimantan Barat di masa yang akan
datang..
Pelatihan dokter cilik yang akan dilaksanakan sejalan dengan
RPJMN kesehatan (kemudian di tindaklanjuti dengan dibuatnya rencana
strategis 2015 oleh kemenkes (Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015), yang mana beberapa
fokus yang disampaikan adalah penyakit menular dan tidak menular,
penyehatan lingkungan,kesehatan ibu dan anak, dan sebagainya), maka
kita semua harus turut membantu dan berkontribusi dalam mencapai
kesejahteraan masyarakat Indonesia yang hakiki.
Semoga keikhlasan dan niat baik kami dalam membantu
memperbaiki taraf kesehatan Indonesia dan berkontribusi kepada bangsa
yang sejalan dengan RPJMN dan Tri Dharma Perguruan Tinggi, diridhai
oleh Tuhan Yang Maha Esa.

1.2 LANDASAN KEGIATAN

a. Rencana Strategis Menteri Kesehatan Republik Indonesia 2015-2019
b. Tri Dharma Perguruan Tinggi terutama dalam hal pengabdian
masyarakat.
c. Program Kerja bidang Pengabdian Masyarakat Ikatan Mahasiswa
Kedokteran UNTAN (IMKU) tahun 2015/2016.

1.3 TUJUAN KEGIATAN

a. Tujuan umum
Meningkatnya partisipasi siswa dalam upaya memperbaiki taraf
kesehatan di Indonesia
b. Tujuan Khusus
1. Agar siswa dapat menjadi penggerak hidup sehat di sekolah,di
rumah dan lingkungannya.
2. Agar siswa dapat menolong dirinya sendiri, sesama siswa dan
orang lain untuk hidup sehat.
1.4 Kriteria Peserta Dokcil
 1. Siswa kelas 4 atau 5 SD atau MI dan belum pernah mendapatkan
pelatihan dokter cilik.
2. Berjiwa sosial
3. Berbudi pekerti baik
4. Berbadan sehat, bersih, dan rapi.
5. Berwatak pemimpin dan bertanggung jawab.
6. Direkomendasikan oleh sekolah
7. Diizinkan oleh orang tua
8. Dapat mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

1.5 MANFAAT KEGIATAN

a. Bagi Dokter Cilik
1) Meningkatnya pengetahuan, sikap dan perilaku hidup bersih dan sehat
2) Memiliki ketrampilan dalam upaya pelayanan kesehatan sederhana
3) Bertindak sebagai teladan, penggerak dan pendorong hidup sehat bagi
kawan-kawannya.
4) Memiliki rasa kepedulian sosial.
b. Bagi Bagi Peserta Didik lainnya
Ikut tergerak dan terbiasa berperilaku hidup bersih dan sehat.
c. Bagi Masyarakat dan Lingkungannya
Masyarakat tergerak untuk hidup bersih dan sehat. Akhirnya akan
berdampak pada meningkatnya taraf kesehatan dan kualitas lingkungan
hidup sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.

BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN

2.1 NAMA KEGIATAN

 Kegiatan yang akan dilaksanakan ini bernama “Dokter Cilik (DOKCIL)
2016”
2.2 TEMA KEGIATAN
Tema kegiatan ini adalah “Generasi Emas Cilik Peduli Kesehatan dan
Sesama”
2.3 WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
Kegiatan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 6 Agustus 2016
Tempat : Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2.4 SUSUNAN ACARA
Terlampir (Lampiran 1)
2.5 SASARAN
Adapun sasaran dari kegiatan ini adalah siswa-siswi kelas 4-5 Sekolah
Dasar yang berada di Pontianak dan sekitarnya
2.6 STRUKTUR KEPANITIAAN
Terlampir (Lampiran 2)
2.7 ESTIMASI BIAYA
Terlampir (Lampiran 3)

BAB III
PENUTUP
 Demikian proposal ini kami buat dengan harapan dapat memberikan
gambaran yang cukup jelas mengenai rangkaian kegiatan DOKCIL 2016. Kiranya
berbagai pihak terkait dapat memberikan kontribusi dalam menyukseskkan
kegiatan demi tercapainya tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan.
LAMPIRAN 1
SUSUNAN DOKTER CILIK (DOKCIL)
NO Hari, Tanggal Waktu Kegiatan Tempat
1 06.00 – 06.15 Kedatangan Panitia
2 06.15 – 06.25 Briefing
3 06.25 – 07.30 Persiapan Panitia
4 07.30 – 07.45 Registrasi Peserta
Pembukaan:
07.45 – 07.48
Nyanyi Indonesia Raya
07.48 – 07.55
07.55 – 08.02 Kata Sambutan Ketua
08.02 – 08.09 Panitia
5 Kata Sambutan Ketua
IMKU
Kata Sambutan
Kaprodi/BEM
08.09 – 08.15 Doa
6 08.15 – 08.25 Video Edukasi PHBS
7 08.25 – 08.55 Materi 1 :
Fakultas
PHBS
8 Sabtu,6 Agustus 08.55 – 09.05 Video Edukasi Materi II Kedokteran
9 09.05 – 09.35 Materi 2:
2016 Universitas
P3K Mimisan &
Tanjungpura
Pingsan
10 09.35 – 09.45 Ice Breaking
11 09.45 – 10.15 Materi 3:
P3K Luka
12 10.15 – 10.30 Coffee Break
Training & Outbound:
Post 1: Promosi PHBS
Post 2: P3K Mimisan &
13 10.30 – 12.00
Pingsan
Post 3: P3K Luka
Post 4: Uji Pengetahuan
14 12.00 – 12.45 ISHOMA
15 12.45 – 12.55 Awards
16 12.55 – 13.00 Penutup
17 13.00 - Kepulangan Peserta
LAMPIRAN 2
STRUKTUR KEPANITIAAN DOKCIL 2016

Pelindung : Rektor Universitas Tanjungpura

Prof. Dr. H. Thamrin Usman, DEA

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Tanjungpura
 dr. Arif Wicaksono, M.Biomed

Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Tanjungpura
dr. Ita Armyanti

Penasihat : Kasubag Kemahasiswaan dan Hubungan

Alumni
Bujang Harun, S. Sos, M. Si

Ketua Ikatan Mahasiswa Kedokteran

Universitas Tanjungpura
Muhammad Lukman

Penanggung jawab : Bella Faradiska Yuanda (I1011131041)

Steering Committe (SC) : 1. Wulid Lailah Magfirah (I1011131081)

2. Siti Aulia Rahmah (I1011131063)

Ketua Muhammad Fathur Arief K. (I1011141039)

Nora Indah Meilina (I1011141006)
Sekretaris
Indry Nurafsari (I1011151049)
Bendahara Risma Imthihanul Safitri (I1011141079)
SEKSI ACARA SEKSI HUMAS PUBLIKASI
KOORDINATOR KOORDINATOR
M. Fadhil Amrullah (I1011141038) Meiza Ihsan Fakhri (I1011141023)
ANGGOTA ANGGOTA
Jonathan Martino P. (I1011131015) Adinda Gupita (I1011141013)
Anthony Halim (I1011131029) Ariesta Nurfitria K. (I1011151027)
Risa Muthmainah (I1011131067) Prihan Fakri (I1011151018)
Makmur Sejati (I1011141078) Nabila Firyal A. (I1011151052)
SEKSI DEKORASI & DOKUMENTASI SEKSI PERLENGKAPAN
KOORDINATOR KOORDINATOR
Atika (I1011131018) Erwin Setiawan (I1011151034)
ANGGOTA ANGGOTA
Andini Puji Lestari (I1011141005) Alfian Abdul Aziz (I1011151014)
Esty Feira Yuliana (I1011141033) Meika Meidina Y. (I1011151025)
Catherine Sugandi (I1011151045) M. Fikri Raihan (I1011151028)
Vincent Sanjaya (I1011151022) Muthia Alya F. (I1011151041)
SEKSI DANA USAHA SEKSI KONSUMSI
KOORDINATOR KOORDINATOR
Arini Utami Putri (I1011141056) Gata Dila (I1011141068)
ANGGOTA ANGGOTA
Ayunda Larassati B. (I1011141054) Juwita Valen R. (I1011131007)
Nina Nafila Ritonga (I1011151038) Putri Sondang P. (I1011131017)
Aprilia Tri W. (I1011151033) Ledi Rati N. (I1011141072)
Septi Adelia (I1011151057)

LAMPIRAN 3
ESTIMASI BIAYA

PENGELUARAN
1. Kesekretariatan
No Nama Barang Harga Satuan Banyaknya Jumlah
1. Kertas HVS Rp. 35.000 3 rim Rp. 105.000
2. Tinta Printer Rp. 48.000 4 botol Rp. 192.000
3. Jilid Spiral Rp. 5.000 50 buah Rp. 250.000
4. Kertas Cover Rp. 3.000 50 buah Rp. 150.000
5. Sertifikat A4 Peserta Rp. 3000 50 buah Rp. 150.000
Sertifikat A4 Panitia Rp. 3000 38 buah Rp. 114.000
Sertifikat A4 Pemateri Rp. 3000 3 buah Rp. 9.000
TOTAL: Rp. 965.000

2. Bidang Acara
No Nama Barang Harga Satuan Banyaknya Jumlah
1. Stetoskop Rp. 90.000 3 buah Rp. 270.000
 2. Kotak P3K Rp. 75.000 7 buah Rp. 525.000
3. Buku tulis Rp. 3.000 12 buah Rp. 36.000
4. Pulpen Rp. 2.000 12 buah Rp. 24.000
TOTAL: Rp. 865.000

3. Bidang Humas Publikasi

No Nama barang Harga satuan Banyaknya Jumlah
1. Akomodasi Rp. 20.000 5 Rp. 100.000
TOTAL: Rp. 100.000

4. Bidang Dekorasi dan Dokumentasi

No Nama barang Harga satuan Banyaknya Jumlah
1. Baju dokcil Rp. 60.000,- 50 Rp. 3.000.000,-
2. Baju panitia Rp. 70.000,- 38 Rp. 2.660.000,-
3. Poster comingsoon Rp. 3.500,- 15 Rp. 52.500,-
4. Poster publikasi Rp. 3.500,- 15 Rp. 52.500,-
5. Name tag Rp. 3.000 103 Rp. 309.000
6. Tali nametag Rp. 1.000 103 Rp. 100.000
7. Banner 3x1 Rp. 25.000 3 Rp. 25.000
Banner 4x3 Rp. 25.000 12 Rp. 300.000
TOTAL: Rp. 6.499.000,-

5. Bidang Perlengkapan
No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah
1. Pasta Gigi 5 buah Rp. 3.000 Rp. 15.000
2. Sabun 5 botol Rp. 13.000 Rp. 65.000
3. Tissue 5 buah Rp. 10.000 Rp. 50.000
4. Kapas 3 buah Rp. 10.000 Rp. 30.000
5. Minyak Kayu Putih 2 botol Rp. 25.000 Rp. 50.000
6. Kassa 8 gulung Rp. 8.000 Rp. 64.000
7. Hansaplast 1 pack Rp. 45.000 Rp. 45.000
8. Betadine 3 botol Rp. 5.000 Rp. 15.000
9. Rivanol 2 botol Rp. 5.000 Rp. 10.000
10. Plakat 3 buah Rp. 100.000 Rp. 300.000
 TOTAL: Rp. 644.000

6. Bidang Konsumsi

No. Nama Barang Harga satuan Banyaknya Jumlah

1. Kue Asin Rp. 1500 166 buah Rp. 249.000
2. Kue Manis Rp. 1500 166 buah Rp. 249.000
3. Kue Pemateri Rp. 2500 9 buah Rp. 22.500
4. Kue Tamu Rp. 2000 28 buah Rp. 56.000
5. Aqua Gelas Rp. 20.000 6 dus Rp. 120.000
6. Aqua Botol Rp. 4500 17 buah Rp. 76.500
7. Makanan Pemateri Rp. 25.000 3 buah Rp. 75.000
8. Makanan Dokcil Rp. 12.000 91 buah Rp. 1.092.000
9. Makanan Tamu Rp. 20.000 14 buah Rp. 280.000
10. Permen Rp. 10.000 8 bungkus Rp. 80.000
11. Susu Kotak Rp. 6000 30 buah Rp. 180.000
12. Plastik Besar Rp. 5000 4 buah Rp. 20.000
13. Kotak Kue Rp. 18.000 8 pack Rp. 144.000
14. Tissue Rp. 18.000 3 pack Rp. 54.000
TOTAL: Rp. 2.698.000
TOTAL
No. Bidang Jumlah
1. Kesekretariatan Rp. 965.000
2. Acara Rp. 865.000
3. Humas Publikasi Rp. 100.000
4. Dekorasi dan Dokumentasi Rp. 6.499.000
5. Perlengkapan Rp. 644.000
6. Konsumsi Rp. 2.698.000
TOTAL: Rp. 11.771.000
LAMPIRAN 4
PENAWARAN KERJASAMA SPONSORSHIP

Dalam rangka diadakannya Dokter Cilik (DOKCIL) 2016 yang diadakan oleh
Bidang Pengabdian Masyarakat (PENGMAS) Ikatan Mahasiswa Kedokteran
Untan (IMKU) maka kami selaku panitia pelaksana menawarkan Kerjasama
Sponshorship. Adapun bentuk kerjasama yang kami tawarkan adalah sebagai
berikut :

A. Paket Diamond
Sponsor tunggal merupakan pihak yang bersedia menyediakan
100% dari sumber dana sponsorship yang dibutuhkan panitia untuk
pelaksanaan DOKCIL yaitu sebesar Rp. 11.771.000 dan menjadi satu-
satunya sponsor dalam kegiatan ini.

Hak-hak Sponsor Paket Diamond :

1. Sponsor tunggal memiliki hak penuh ruang sponsorship tanpa
mengubah konten utama dari panitia pada :
a. Spanduk kegiatan
b. Co-Card Panitia
c. Kaos Panitia
d. Poster Kegiatan
e. Dekorasi kegiatan
f. Tampilan multi media
g. Sertifikat Panitia dan peserta
2. Memberikan merchandise sesuai dengan kesepakatan bersama
panitia.
 3. Memasang spanduk sponsor (maksimal 10 dan disediakan oleh
sponsor).
4. Memasang umbul-umbul (maksimal 20 dan disediakan oleh
sponsor).
5. Penyiaran promosi setiap jeda acara, penyebutan nama sponsor
oleh MC secara intensif sepanjang kegiatan dan pencantuman
nama sponsor pada publikasi kegiatan melalui media massa.
6. Presentasi produk
7. Membuka stan pada pelaksanaan DOKCIL 2016 dan aktif
mempromosikan produk sesuai situasi dan kondisi
8. Ketentuan - ketentuan lain mengikuti uraian dalam masing-masing
penjelasan sponsor berikutnya.

B. Paket Platinum
Sponsor pendamping merupakan pihak yang bersedia menyediakan
minimal 80% hingga <100% dari sumber dana sponsorship yang
dibutuhkan panitia untuk pelaksanaan DOKCIL 2016 atau sekurang-
kurangnya sebesar Rp.9.416.800,- dan Panitia masih berhak menerima
sponsor lain.

Hak-hak sponsor Paket Platinum :

1. Sponsor utama berhak mencantumkan logo tipe besar di ruang
sponsorship pada:
a. Spanduk kegiatan
b. Co-Card Panitia
c. Kaos Panitia
d. Poster Kegiatan
e. Dekorasi kegiatan
f. Tampilan multi media
g. Sertifikat Panitia dan peserta
2. Memberikan merchandise sesuai dengan kesepakatan bersama panitia
3. Spanduk sponsor (maksimal 6 dan disediakan oleh sponsor).
4. Umbul-umbul (maksimal 15 dan disediakan oleh sponsor).
5. Penyiaran promosi setiap jeda acara, penyebutan nama sponsor oleh MC
saat memulai dan menutup pembicaraan dan pencantuman nama sponsor
pada publikasi kegiatan melalui media massa.
6. Membuka stan pada pelaksanaan DOKCIL 2016
7. Presentasi Produk
8. Ketentuan-ketentuan lain mengikuti uraian dalam masing-masing
penjelasan sponsor berikutnya

C. Paket Gold
Sponsor pendamping merupakan pihak yang bersedia menyediakan
dana 50% dari sumber dana sponsorship yang dibutuhkan panitia untuk
pelaksanaan DOKCIL atau sejumlah atau lebih dari Rp. 5.885.500,- dan
panitia masih berhak menerima sponsor lain.

Hak-hak Sponsor Paket Gold :

1. Sponsor pendamping berhak mencantumkan logo tipe sedang di ruang
sponsorship pada:
a. Spanduk kegiatan
b. Co-Card Panitia
c. Kaos Panitia
d. Poster Kegiatan
e. Dekorasi kegiatan
f. Tampilan multi media
g. Sertifikat Panitia dan peserta
2. Memberikan merchandise sesuai dengan kesepakatan bersama panitia.
3. Spanduk sponsor (maksimal 4 dan disediakan oleh sponsor).
4. Penyiaran promosi setiap jeda acara, penyebutan nama sponsor oleh
MC saat memulai dan menutup pembicaraan dan pencantuman nama
sponsor pada publikasi kegiatan melalui media massa.
 5. Membuka stan pada pelaksanaan DOKCIL
6. Presentasi Produk
7. Ketentuan - ketentuan lain mengikuti uraian dalam masing-masing
penjelasan sponsor berikutnya

D. Paket Silver
Sponsor pendamping merupakan pihak yang bersedia menyediakan
dana kurang dari 50% dari sumber dana sponsorship yang dibutuhkan
panitia untuk pelaksanaan DOKCIL 2016 atau kurang dari Rp. 5.885.500,-
dan panitia masih berhak menerima sponsor lain.

Hak-hak Sponsor Paket Silver :

1. Sponsor pendamping berhak mencantumkan logo tipe kecil di ruang
sponsorship pada:
a. Spanduk kegiatan
b. Co-Card Panitia
c. Kaos Panitia
d. Poster Kegiatan
e. Dekorasi kegiatan
f. Tampilan multi media
g. Sertifikat Panitia dan peserta
2. Memberikan merchandise sesuai dengan kesepakatan bersama panitia.
3. Banner/X-Banner sponsor (maksimal 1 dan disediakan oleh sponsor)
4. Umbul-umbul (maksimal 10 dan disediakan oleh sponsor).
5. Penyiaran promosi setiap jeda acara, penyebutan nama sponsor oleh
MC saat memulai dan menutup pembicaraan dan pencantuman nama
sponsor pada publikasi kegiatan melalui media massa.
6. Ketentuan-ketentuan lain mengikuti uraian dalam masing-masing
penjelasan sponsor berikutnya
E. Donatur
Donatur adalah perusahaan, instansi atau perseorangan yang
bermaksud memberikan bantuan berupa dana, barang dan/atau jasa yang
tidak ditentukan nilainya, tanpa mengharapkan imbalan atau balas jasa
apapun kepada panitia.

F. Penyerahan Dana
Uang dapat ditransfer ke no. rekening: 0227928215 (a/n)
Muhammad Fathur Arief Kurniawan (BANK BNI)
RUANG SPONSORSHIP
 KETENTUAN-KETENTUAN SPONSORSHIP

1. Tarif / biaya sponsor di atas sudah termasuk desain, biaya produksi, dan
pemasangan media publikasi.
2. Syarat-syarat pembayaran :
a. Partisipasi disahkan dengan menandatangani surat pernyataan.
b. Pembayaran pertama lunas minimal 50% dari nilai kontrak, dibayarkan
sesuai kesepakatan bersama.
c. Jika sampai tanggal kesepakatan bersama, pembayaran belum dilunasi
maka panitia berhak mencantumkan iklan sponsor sesuai dengan nilai
yang dibayarkan.
3. Pembatalan oleh pihak sponsor :
a. Pembatalan oleh pihak sponsor dilakukan selambat lambatnya 3 hari
sebelum kegiatan berlangsung.
b. Bagi yang telah membayar uang muka, maka 80% menjadi hak panitia
dan 20% dikembalikan.
c. Bagi yang telah membayar lunas, maka 50% menjadi hak panitia dan
sisanya dikembalikan.
d. Materi iklan berbentuk logo, nama perusahaan, desain art-work atau
lainnya dapat diserahkan kepada panitia saat penandatanganan kontrak
e. Perjanjian kontrak dan sekaligus pembayaran dapat dilakukan
penanggung jawab pihak sponsor dengan membawa proposal serta
konfirmasi.
f. Ketentuan-ketentuan lain yang belum diatur dilakukan atas
kesepakatan bersama.
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

(Lembar 1 untuk sponsor)

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : …………………………..................................................................
Instansi : …………………..............................................................................
Alamat : …………………..............................................................................
No.Telepon : …………………..............................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK 1
Nama : …………………..............................................................................
Instansi : …………………..............................................................................
Alamat : …………………..............................................................................
No.Telepon : …………………..............................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK 2
Dengan ini membuat pernyataan dan perjanjian kerjasama sebagai berikut:
1. Pihak I ikut berpartisipasi dalam kegiatan pihak II dalam bentuk:
o Sponsor Tunggal
o Sponsor Utama
o Sponsor Pendamping, dengan bentuk sponsorship
..................................................................................................................
o Donatur, dengan bentuk sponsorship
..................................................................................................................
2. Dalam rangka keikutsertaan tersebut, maka pihak I menyediakan dana
untuk hal diatas sebesar :
Rp...................................................................................................................
Terbilang
(.....................................................................................................................)
3. Pihak I dan Pihak II menyepakati segala ketentuan yang telah diatur dalam
ketentuanketentuan sponsorship.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada
unsur paksaan dan keberatan.
Pontianak, 2016

Pihak 1 Pihak 2

(.............................................) (.............................................)
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

(Lembar 1 untuk panitia)

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : …………………………..................................................................
Instansi : …………………..............................................................................
Alamat : …………………..............................................................................
No.Telepon : …………………..............................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK 1
Nama : …………………..............................................................................
Instansi : …………………..............................................................................
Alamat : …………………..............................................................................
No.Telepon : …………………..............................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK 2
Dengan ini membuat pernyataan dan perjanjian kerjasama sebagai berikut:
4. Pihak I ikut berpartisipasi dalam kegiatan pihak II dalam bentuk:
o Sponsor Tunggal
o Sponsor Utama
o Sponsor Pendamping, dengan bentuk sponsorship
. ..................................................................................................................
o Donatur, dengan bentuk sponsorship
..................................................................................................................
5. Dalam rangka keikutsertaan tersebut, maka pihak I menyediakan dana
untuk hal diatas sebesar :
Rp...................................................................................................................
Terbilang
(.....................................................................................................................)
6. Pihak I dan Pihak II menyepakati segala ketentuan yang telah diatur dalam
ketentuanketentuan sponsorship.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada
unsur paksaan dan keberatan.
Pontianak, 2016

Pihak 1 Pihak 2

(.............................................) (.............................................)