TGL.
/
TUJUAN DAN KRITERIA
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
HASIL
JAM
Setelah dilakukan asuhan
NO DX. Hipertermia keperawatan selama…x24
………. jam, Peningkatan suhu
DS :
Klien mengatakan: tubuh dalam batas normal
 Demam, meriang, menggigil Kriteria hasil :
 Pusing 1. Suhu tubuh dalam
 Merasa haus rentang normal :36,5 - 37,2
 ………………………………… °C
 ………………………………… 2. Nadi dan pernafasan
dalam rentang normal
DO : 3. Tidak ada perubahan
warna kulit
 Suhu…….°C, Nadi……x/mnt 4. Klien
mampu
 Peningkatan frekuensi pernafasan, menjelaskan tindakan untuk
RR……x/mnt mencegah/mengurangi
 Kulit memerah peningkatan suhu tubuh
 Perabaan hangat 5. Bayi tidak mengalami
 Leukositosis distress
pernafasan,gelisah,atau
 Kejang atau konvulsi
letargi
 ……………………. 6. Tidak terjadi kejang, tidak
ada pusing, merasa nyaman
TGL./
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
JAM
T
INTERVENSI
Mandiri :
o Monitor tanda-tanda vital tiap2 jam
o Monitor suhu sesering mungkin, warna kulit
o Identifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi : peningkatan
suhu tubuh
o Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral
yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
o Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang
berlebihan
o Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu
tubuh yang meningkat
o Monitor balance cairan
o Kaji adanya tanda-tanda infeksi, dehidrasi, dan tanda-tanda
adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh (kejang
demam)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian terapi,cairan
parenteral,O2 dan pemeriksaan laborat sesuai kondisi Klien
2. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian anti piretik dan
antibiotik.
T
INTERVENSI

NO DX. Risiko/Gangguan pemenuhan nutrisi
……….. kurang dari kebutuhan tubuh
DS :
Klien mengatakan :
 Merasakan ketidakmampuan
untuk menelan
 Melaporkan tidak mampu
menghabiskan porsi makanan
 Perubahan sensasi
rasa/Penurunan nafsu makan
 Merasa kenyang segera setelah
menelan makanan
 Mual, muntah
DO :
 Bising usus meningkat/menurun
 Konjungtiva dan membran
mukosa pucat
 Luka, inflamasi pada rongga
mulut(sariawan)
 Tonus otot menurun
 Diare
 PenurunanBB
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama......x24jam pasien dapat
mempertahankan nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil
1. Intake nutrisi/ASI/PASI adekuat
2. Tidak terjadi kram perut
3. Nafsu makan meningkat
4. Tidak ada luka, inflamasi pada
rongga mulut
5. Bising usus dalam batas normal 5-
35 x/mnt
6. Tidak terjadi penurunan berat
badan/berat badan meningkat
.....kg
7. Klien mandiri dan mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Mandiri :
o Kaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
o Monitor turgor kulit, mual dan muntah
o Sajikan makanan menarik dan hangat
o Informasikan kepada klien/keluarga tentang manfaat
nutrisi
o Ajarkan pada klien/keluarga tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
o Informasikan kepada klien untuk menghindari
mengunyah makanan pada bagian mulut yang
sakit/luka
o Monitor asupan nutrisi, dan intake output cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk:
- Program therapi : anti emetik
- Diet : jumalh kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan oleh pasien
- Pemeriksaan laborat
- Pemasangan NGT sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan
1. Assesment Risiko Jatuh Pada Neonatus
Neonatus adalah bayi yang berusia 0 sampai 28 hari
Tata laksana pengisian Formulir Assesment Risiko Jatuh pada Neonatus adalah sebagai berikut :
a. Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b. Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nama ruangan tempat pasien di rawat
c. Semua neonatus dikatagorikan berisiko Jatuh
d. Pedoman Pengurangan Risiko Jatuh Neonatus :
1. Pasang Gelang Risiko Jatuh
2. Orientasikan ruangan pada orang tua / keluarga
3. Dekatkan box bayi dengan ibu
4. Pastikan selalu ada pendamping
5. Pastikan lantai dan alas kaki petugas atau keluarga tidak licin
6. Kontrol rutin oleh perawat / bidan
7. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
8. Edukasi orang tua / keluarga, tentang hal :
a. Tempatkan bayi pada tempat yang aman
b. Ajarkan tekhnik menggondang bayi yang aman dan nyaman
c. Ajarkan cara membungkus bayi
d. Segera istirahat apabila merasa lelah
e. Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika dibutuhkan