Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280910 -8280713 Fax 8290423
SURABAYA

LEMBAR CEK LIST OBAT


ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA
NAMA OBAT DOSIS JADWAL
BULAN _______________________________20__
PENGOBATAN
WAKTU JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00
PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00
PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00
PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00

KETERANGAN CARA MENGISI 3. BERIKAN LINGKARAN PADA JENIS OBAT YANG DI CHEKLIST √ OLEH TENAGA KESEHATAN SETELAH
1. TULIS NAMA OBAT YANG DIKONSUMSI OLEH ODGJ OBAT BERHASIL DIBERIKAN KEPADA KLIEN
2. CHEK LIST (√) DOSIS APAKAH 1X SEHARI, 2X SEHARI ATAU 3X/ SEHARI 4. BERIKAN TANDA (**) PADA TANGGAL DIMANA PASIEN DAN KELUARGA HARUS KONTROL DAN
A. 1X SEHARI : PUKUL 18.00 MENGAMBIL OBAT DI PUSKESMAS
B. 2X SEHARI : PUKUL 06.00, 18.00
C. 3X SEHARI : PUKUL 06.00, 14.00, 22.00