Hanifah Ainun Aryana

11020160079

LI 1 MM Limfadenopati

LO 1.1 Definisi

 Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1
cm. Kepustakaan lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter
kelenjar getah bening. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau poplitea
dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5
mm merupakan keadaan abnormal.

LO 1.2 Etiologi
Klasifikasi

Berdasarkan luas limfadenopati:

1. Generalisata : Limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi yang berbeda. Limfadenopati
generalisata yang persisten (persistent generalized lymphadenopathy /PGL) adalah
limfadenopati pada beberapa kelenjar getah bening yang bertahan lama. PGL adalah gejala
khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% Odha dan sering disebabkan oleh infeksi
HIV sendiri. Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sbb: Melibatkan sedikitnya dua
kelompok kelenjar getah bening. Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari
1cm dalam setiap kelompok, Berlangsung lebih dari satu bulan & Tidak ada infeksi lain yang
menyebabkannya Pembengkakan kelenjar getah bening ini bersifat tidak sakit, simetris (kiri-
kanan sama), dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang
bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk kunci paha. Biasanya kulit pada kelenjar
yang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah.

2. Lokalisata : Limfadenopati pada 1 regio.

BERDASARKAN TEMPAT :

A. Limfadenopati epitroklear
Terabanya kelenjar getah bening epitroklear selalu patologis. Penyebabnya meliputi infeksi di lengan
bawah atau tangan, limfoma,sarkoidosis, tularemia, dan sifilis sekunder.

B. Limfadenopati aksila
Sebagian besar limfadenopati aksila disebabkan oleh infeksi atau jejas pada ekstremitas atas.
Adenokarsinoma payudara sering bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila anterior dan sentral
yang dapat teraba sebelum ditemukannya tumor primer. Limfoma jarang bermanifestasi sejak awal atau,
kalaupun bermanifestasi, hanya di kelenjar getah bening aksila. Limfadenopati antekubital atau
epitroklear dapat disebabkan oleh limfoma atau melanoma di ekstremitas, yang bermetastasis ke
kelenjar getah bening ipsilateral.

C. Limfadenopati supraklavikula
Limfadenopati supraklavikula mempunyai keterkaitan erat dengan keganasan. Padapenelitian,
keganasan ditemukan pada 34% dan 50% penderita. Risiko palingtinggi
ditemukan pada penderita di atas usia 40 tahun.Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan
dengan keganasan di mediastinum, paru, atau esofagus. Limfadenopati supraklavikula kiri (nodus
Virchow) berhubungan dengan keganasan abdominal (lambung, kandung empedu, pankreas, testis,
ovarium, prostat).

D. Limfadenopati inguinal
Limfadenopati inguinal sering ditemukan dengan ukuran 1-2 cm pada orang normal,
terutama yang bekerja tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi merupakan
penyebab tersering limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal jarang disebabkan oleh keganasan.
Karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva, limfoma, serta melanoma dapat disertai limfadenopati
inguinal. Limfadenopati inguinal ditemukan
pada 58% penderita karsinoma penis atau uretra.

E. Limfadenopati generalisata
Limfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakit autoimun, dan
keganasan, dibandingkan dengan limfadenopati lokalisata. Penyebab jinak pada anak adalah infeksi
adenovirus. Limfadenopati generalisata dapat disebabkan oleh leukemia, limfoma, atau penyebaran
kanker padat stadium lanjut. Limfadenopati sumber keganasan primer yang mungkin bermetastasis ke
kelenjar getah bening tersebut dan tindakan diseksi leher.

LO 1.3 Patofisiologi

 Limfadenopati mencerminkan penyakit yang melibatkan sistem retikuloendotelial, sekunder

untuk peningkatan limfosit normal dan makrofag dalam menanggapi antigen. Kebanyakan
limfadenopati pada anak disebabkan penyakit self-terbatas jinak seperti infeksi virus. Lainnya
etiologi kurang umum bertanggung jawab untuk adenopati termasuk akumulasi nodal sel-sel
inflamasi dalam menanggapi infeksi di node (limfadenitis), limfosit neoplastik atau makrofag
(limfoma), atau makrofag metabolit-sarat pada penyakit penyimpanan (penyakit Gaucher).

LO 1.4 Manifestasi Klinis

Limfoma cenderung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan, dan tanpa nyeri. Kelenjar
pada karsinoma metastatik biasanya keras, dan terfiksasi pada jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut
teraba lunak, membengkak secara asimetrik, dan saling berhubungan, serta kulit di atasnya tampak
erimatosa. (Harrison, 1999; 370).

Tanda-tanda penyerta (sign):

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada
langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok,
tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak
leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan
pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus.

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya
pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak
jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia.

 SALURAN NAPAS : Batuk lama atau lebih 2 minggu hilang timbul, ASMA, sering batuk
kecil atau berdehem, sering menarik napas dalam.
 HIDUNG, TELINGA TENGGOROKAN : Pilek lama lebih dari 2 minggu hilang timbul,
bila pilek lama sering disertai sakit telingasering bersin, hidung buntu, terutama malam dan
pagi hari. MIMISAN, SINUSITIS, hidung sering gatal digosok-gosok atau hidung sering
 digerak-gerakkan “rabbit nose”. Kotoran telinga berlebihan, sedikit berbau, sakit telinga bila
ditekan (otitis eksterna). Telinga sering berdengung atau gemuruk .
 KULIT : Kulit timbul BISUL, kemerahan, bercak putih dan bekas hitam seperti tergigit
nyamuk. Timbul warna putih pada kulit seperti ”panu”. Perioral dermatitis timbul bintil
kemerahan atau jerawat di sekitar mulut. Dipinggir kuku kulit sering terkelupas, kulit
dibawah kuku bengkak bahkan sampai terlepas (paronichia) Sering menggosok mata, hidung,
telinga, sering menarik atau memegang alat kelamin karena gatal.
 SALURAN CERNA : Mudah MUNTAH bila menangis, berlari atau makan banyak. MUAL
pagi hari. Sering Buang Air Besar (BAB) 3 kali/hari atau lebih, sulit BAB (obstipasi),
kotoran bulat kecil hitam seperti kotoran kambing, keras, sering buang angin, berak di celana.
Sering KEMBUNG, sering buang angin dan bau tajam. Sering NYERI PERUT. Kadang nyeri
di daerah kantung empedu. Waspadai bila nyeri perut hebat bila divonis usus buntu harus
segera second opinion ke dokter lain. Sering salah diagnosis karena gejala mirip.
 GIGI DAN MULUT : Nyeri gigi, gigi berwarna kuning kecoklatan, gigi rusak, gusi mudah
bengkak/berdarah. Bibir kering dan mudah berdarah, sering SARIAWAN, lidah putih &
berpulau, mulut berbau, air liur berlebihan.
 PEMBULUH DARAH Vaskulitis (pembuluh darah kecil pecah) : sering LEBAM
KEBIRUAN pada tulang kering kaki atau pipi atas seperti bekas terbentur. Berdebar-debar,
mudah pingsan, tekanan darah rendah.
 OTOT DAN TULANG : nyeri kaki atau kadang tangan, sering minta dipijat terutama saat
malam hari. Kadang nyeri dada. Kadang otot sekitar rahang atas dan rahang bawah kaku bila
mengunyah terganggu, bila tidur gigi sering gemeretak, Otot di leher belakang dan punggung
sering kaku dan nyeri
 SALURAN KENCING : Sering minta kencing, BED WETTING (semalam ngompol 2-3
kali)
 MATA : Mata gatal, timbul bintil di kelopak mata (hordeolum). Kulit hitam di area bawah
kelopak mata. memakai kaca mata (silindris) sejak usia 6-12 tahun.
 HORMONAL : rambut berlebihan di kaki atau tangan, keputihan, gangguan pertumbuhan
tinggi badan. Gangguan pada dewasa : rambut rontok, Prementrual Syndrome (gangguan saat
menstruasi), jerawat,
 Mengalami Gizi Ganda : bisa kurus, sulit naik berat badan atau kegemukan. Pada kesulitan
kenaikkan erat badan sering disertai kesulitamn makan dan nafsu makan kurang. Sebaliknya
pada kegemukan sering mengalami nafsu makan berlebihan
 Kesulitan Makan dan gangguan Makan : Nafsu makan buruk atau gangguan mengunyah
menelan
 Kepala,telapak kaki atau tangan sering teraba hangat. Berkeringat berlebihan meski dingin
(malam atau ac). Keringat berbau.
 FATIQUE atau KELELAHAN : mudah lelah, sering minta gendong, Pada dewasa sering
mengeluh “capek”
 Daya tahan menurun sering sakit demam, batuk, pilek setiap bulan bahkan sebulan 2 kali.
(normal sakit seharusnya 2-3 bulan sekali). Karena sering sakit berakibat Tonsilitis kronis
(AMANDEL MEMBESAR).
LO 1.5 dan 1.6 Pemeriksaan dan Diagnosis serta Diagnosis Banding

a. Diagnosis

1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala penyerta, riwayat
penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan. 1,2,15,16
 Lokasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya
disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh
penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila
berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium,
Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus.
 Gejala penyerta
Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi
saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat
badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam tidak
jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh
penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness), ditambah adanya
riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah
  Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil
sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada
wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi
Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan
kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat
mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.
 Riwayat pemakaian obat
Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-
obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol,
atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin,
pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat
umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata). 1,2,15,16 Riwayat
pekerjaan Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang
dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau
tuberkulosis Universitas Sumatera Utara turut membantu mengarahkan
penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya
perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit
Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia.
2. Pemeriksaan fisik
Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan
kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem
kekebalan tubuh.
Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB harus
diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan,
kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan,
apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.
 Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan
abnormal.
 Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.
 Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti
karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses
infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
 Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak
bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau
keganasan.
Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi rubela
dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko
keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior. 1,2,15,16
Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan
oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan
degnan pembesaran KGB generalisata.
Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat
digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik
satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan
dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif
menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda
 peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat
dengan jaringan di bawahnya.
Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan berminggu-
minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif
dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan
kulit di atasnya.
Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintikbintik
merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya
selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas
berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada
infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan
kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV).
Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada
campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang
dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan
limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak berespon dengan
obat demam, kemerahan pada mata, peradangan pada tenggorok, strawberry tongue,
perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki)
dan limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.
3. Pemeriksaan penunjang
 Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis
limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk,
echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya
kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk
mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai
sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%. 15,23

 CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm
atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati
supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak
ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan
USG atau CT scan.
 Biopsy
 Pertanyaan kritis sering apakah atau tidak untuk melakukan biopsi kelenjar
getah bening; ini membutuhkan penilaian secara keseluruhan dari sejarah dan
pemeriksaan fisik seperti dijelaskan di atas.

 Jika ukuran, lokasi, atau karakter dari limfadenopati menunjukkan keganasan,

kebutuhan untuk penelitian laboratorium dan biopsi lebih mendesak. Jika
pengujian laboratorium tidak meyakinkan, biopsi kelenjar getah bening segera
ditunjukkan.
 Baik aspirasi jarum dan jarum biopsi inti hasil sampel kecil dengan
kemampuan terbatas untuk melakukan aliran cytometry dan analisis
kromosom; paling hematologi anak dan patolog memilih biopsi eksisi.
 Biopsi eksisi juga memiliki keterbatasan dan dapat menghasilkan diagnosis
definitif hanya 40-60% dari pasien karena ukurannya tidak memadai spesimen,
penanganan yang tidak tepat, atau kesalahan simpul-sampling (misalnya
limfoma Hodgkin) mungkin berhubungan dengan perubahan reaktif di sekitar
node; sampel kelenjar lebih mudah diakses mungkin kehilangan keganasan.
 Oleh karena itu ahli bedah harus biopsi yang lebih besar, lebih kencang, dan
yang paling baru memperbesar node, bahkan jika secara teknis sulit, dengan
penanganan yang tepat dari spesimen. Jika biopsi eksisi tidak mengungkapkan
diagnosis, biopsi kedua dapat diindikasikan.

b. Diagnosis Banding

 Acute Complications of Sarcoidosis  Brucellosis

 Acute Lymphoblastic Leukemia  Coccidioidomycosis

  Diaper Dermatitis  Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma

 Gaucher Disease  Pediatric Rhabdomyosarcoma

 Group A Streptococcal Infections  Pediatric Rubella

 Histiocytosis  Pediculosis and Pthiriasis (Lice

Infestation)
 Histoplasmosis
 Plague
 Hodgkin Lymphoma
 Serum Sickness
 Juvenile Idiopathic Arthritis
 Sinonasal Manifestations of Cystic
 Kawasaki Disease Fibrosis
 Measles  Sphingomyelinase Deficiency
 Neuroblastoma  Syphilis
 Pediatric Acute Myelocytic Leukemia  Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
 Pediatric Chickenpox  Taenia Infection
 Pediatric HIV Infection  Toxoplasmosis
 Pediatric Mononucleosis and Epstein-  Tuberculosis
Barr Virus Infection

LO 1.7 Tatalaksana

Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari
pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain
observasi. 1 Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan
biopsi KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada
keganasan. KGB yang menetap atau bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat
mengindikasikan diagnosis yang belum tepat. 1 Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis
supuratif yang biasa disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group A).
Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan respon positif dalam 72
jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya. 17
Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG
diperlukan untuk menangani pasien ini.

DIGOLONGKAN ATAS 2 KELOMPOK :

1. OBAT LINI-1
Isoniazid, Rifampisin, Etambutol, Streptomisin dan pirazinamid.
2. OBAT LINI-2
Fluorokuinolon, Sikloserin, Etionamid, Amikasin, Kanamisin, Kepreomisin.

PENCEGAHAN
Kehadiran penyakit limfadenopati ini dapat dicegah dengan cara menjaga kebersihan. Mengingat
penyakit ini disebabkan oleh infeksi virus, kuman, bakteri dan lainnya. Memastikan semua makanan
dan minuman yang kita konsumsi bersih dan higenis, menjaga kebersihan badan dengan rajin
membersihkannya memakai sabun secara teratur serta menjaga kebersihan tempat tinggal adalah
beberapa tindakan yang bisa dilakukan untuk mencegah penyakit ini. Selain itu, melakukan gaya hidup
sehat juga dirasa perlu guna menjaga diri jauh dari penyakit ini.

LO 1.9 Komplikasi

Komplikasi biasanya berkaitan dengan gangguan yang mendasari tertentu yang menyebabkan
limfadenopati tersebut; Namun, limfadenopati itu sendiri dapat menyebabkan komplikasi yang serius.

 Adenopati mediastinum dapat mengakibatkan beberapa komplikasi berpotensi mengancam

nyawa. Pengakuan komplikasi ini penting karena adenopati mediastinum tidak dapat langsung
dinilai secara klinis dan karena itu dapat dengan mudah terjawab.
 Adenopati mediastinum dapat menyebabkan sindrom vena kava superior dengan obstruksi
aliran darah; bronkial atau trakea obstruksi dengan batuk, mengi, dan obstruksi saluran
pernapasan akhirnya (yang dapat mengancam kehidupan); dan disfagia dari kompresi esofagus.
Kadang-kadang, erosi node menjadi bronkus atau trakea dapat menyebabkan hemoptisis.
 Ketika diagnosis suatu keganasan yang tidak terjawab, komplikasi metabolisme yang serius
dapat terjadi. Ini termasuk nefropati asam urat, hiperkalemia, hiperkalsemia, hipokalsemia,
hiperfosfatemia, dan gagal ginjal asam.
 Adenopati perut dapat menyebabkan sakit perut atau punggung, sembelit, dan frekuensi
kencing. Obstruksi usus yang disebabkan oleh intususepsi dapat mengancam nyawa.

LO 1.9 Prognosis

Prognosis limfadenopati hampir seluruhnya tergantung pada etiologi yang mendasari. Pasien dengan
komplikasi tertentu, seperti sindrom vena cava superior, beresiko kecuali komplikasi tertentu ini
dikelola. Prognosis mereka tergantung pada pengelolaan proses neoplastik yang mengakibatkan unggul
sindrom vena cava.

LO 1.10 Epidemiologi

Daftar Pustaka

http://emedicine.medscape.com/article/956340-overview

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16862/4/Chapter%20II.pdf

http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_209Pendekatan%20Diagnosis%20Limfadenopati.pdf