KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : .........................................................................

2. Alamat Puskesmas : .........................................................................
3. Kabupaten / Kodya : .........................................................................
4 Provinsi
5 Nama Pimpinan : ..........................................................................
6 Nama Penilai : .........................................................................

Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6 7 8
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot 16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi 3
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2. Halaman (taman, jalan 1 a. Adanya taman 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak 2
d. bersih
Taman diperlihara dan ditata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
 Dinding luar Bangunan 4

d. Bersih dari noda / coretan 2

5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium

Rawat inap
R.Pendafaran
KOMPONEN YANG DINILAI JUM- KETERANGAN

R.Tata usaha
Nilai

Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk

Polo Gizi
LAH

Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB

Dapur

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen
a. Tidak retak 3 dinding terbuat
b. Permukaan rata dari porselin
c. Berwarna terang (putih, 1 khusus
krem) d. Bersih dari noda / 3 laboratorium
coretan e. Terbuat dari
porselin (min 1,5 M) 1
2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan
menjamin rasa nyaman 3
e. Kelembaban 2

3
Jumlah
 Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor 1
d. Mudah dibersihkan 3
e. Bersih 2
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 3
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi
5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
 Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)

1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2
m3

b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, 3

tidak berbau dan tidak keruh
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium

2. Jamban / kamar mandi 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan 2

(1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2
e. Tidak ada jentik nyamuk 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik 2
tank
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) 2
(Khusus Puskesmas Perawatan)
3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbahh tertutup 2
e. dan kedap air 2
 4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2

b. Tempat sampah kedap air 2

c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan non 3
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2
d. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik. 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli 2
Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Ada lap pengering 2
6. Kualitas udara dalam ruang 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2
b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2
c. Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
f Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
g Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas 1
 2. Penampilan Petugas 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2
b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya dafar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Ada papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 2
d. Ada petugas piket 4
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a. Ada ruang rapt tersendiri 4
b. Adanya Musholla 4
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V)

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
 Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk TIDAK MEMENUHI SYARAT KRITERIA UTAMA MINIMAL