RSUD KOTA LANGSA FORMULIR REKONSILIASI OBAT No.

RM :
Jln. Jend A. Yani No 1 DAN Nama :
KOTA LANGSA DATA OBAT OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN Tgl Lahir : L/P*)
SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Tanggal wawancara : Jam Wawancara : Pengiriman Formulir ke depo farmasi :

Tanggal : Jam :
ALREGI TERHADAP : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK **)
(Isi dengan obat/makanan/kondisi) □ Ringan
□ Sedang
□ Berat
NAMA OBAT (daftar Obat obat
obat yang digunakan DOSIS digunakan diterapkan
saat masuk rumah sakit) (mg. mil ATURAN RUTE JUMLAH saat di rawat ketika keluar
mikrogram PAKAI PEPMBERIAN OBAT Rumah sakit
NAMA NAMA gram, unit)
YA TIDAK YA TIDAK
GENERIK DAGANG

PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

APOTEKER
PERAWAT
DOKTER
 KELUARGA PASIEN
*) Beri tanda √ pada □ sesuai pilihan