RESUME KASUS INTRANATAL

PADA . . . . . . . G P A
DI RUANG VK RUMAH SAKIT SMC
KABUPATEN TASIKMALAYA

Disusun untuk memenuhi tugas

Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Disusun oleh :
…………………………………………...

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
STIKES MITRA KENCANA TASIKMALAYA
2018
 RESUME KASUS INTRANATAL
PADA . . . . . . . G P A
DI RUANG VK RUMAH SAKIT SMC
KABUPATEN TASIKMALAYA

I. Pengkajian
Identitas
1. Identitas Klien

Nama Pasien : ......................................................................................

Umur : ......................................................................................
Status Marital : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pendidikan : ............................................................................
..........
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
Tanggal Pengkajian : ......................................................................................
No CM : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
......................................................................................
Identitas Penanggungjawab
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pendidikan : ............................................................................
..........
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................

2. Kebutuhan Fisik

Aktifitas Sebelum Hamil Setelah Hamil

1. Makan
- Frekuensi ............................. .............................
- Jumlah ............................. .............................
- Jenis ............................. .............................
 2. Minum
- Kwantitas ............................. .............................
- Jenis ............................. .............................

3. BAK
- Frekuensi ............................. .............................
- Warna ............................. .............................

4. BAB ............................. .............................

- Frekuensi ............................. .............................
- Warna

5. Mandi ............................. .............................

- Frekuensi ............................. .............................
- Gosok Gigi

6. Tidur ............................. .............................

- Kualitas ............................. .............................
- Gangguan

3. Pengkajian Fisik

a. Mata

Sklera : Ikterik / Tidak

Konjungtiva : Anemis / Tidak

Penglihatan : Jelas / Tidak

b. Mulut

Mukosa Mulut : Kering / Lembab

Warna :

Membedakan Rasa : Bisa / Tidak

c. Leher

Peninggian JVP : Ya / Tidak

Kelenjar Getah Bening : Teraba / Tidak

d. Paru

Suara Nafas : Vesikuler / Wheezing / Stridor / Rales / Ronchi

Frekuensi :

Kesulitan Bernafas : Ya / Tidak

Upaya yang dilakukan:

e. Jantung

Bunyi Jantung :

Tekanan Darah :

f. Payudara

Hiperpigmentasi : Ya / Tidak

Areola : Menonjol / Tidak

g. Abdomen

Kontraksi Uterus :+/-

Tinggi Fundus Uteri :

Lingkar Perut :

Bunyi Jantung Anak :

His :

h. Integumen dan Ekstremitas

Bentuk Kuku :

Edema : Ada / Tidak

Varices : Ada / Tidak

i. Alat Genitalia

Kebersihan :
4. Kebutuhan Psikologis

a. Kebutuhan Aktifitas

Sebelum Hamil Selama Hamil

Di Rumah …………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...
Di Rumah Sakit …………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...

b. Kebutuhan Seksual

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

c. Konsep Diri

Gambaran Diri

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Ideal Diri

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Harga Diri

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………….

Identitas Diri

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Peran Diri

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

d. Kebutuhan Interpersonal

Hubungan dengan Tetangga

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Pengambilan keputusan dalam keluarga

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

e. Riwayat Kehamilan

1) Riwayat Prenatal

PNC :

Imunisasi TT :

Minum FE : Ya / Tidak

HPHT :
 Taksiran Partus :

Siklus Menstruasi :

Lama Menstruasi :

Berat Badan : Sebelum Hamil :

: Ketika Hamil :

2) Riwayat Persalinan

Persalinan Sebelumnya : Spontan / SC / Belum pernah

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kondisi Janin : Mati / Hidup

Ada Kelainan Saat Melahirkan :

……………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………...

3) Program Keluarga Berencana

……………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………...

4) Anamnesa Khusus

V/V : Ada Kelainan / Tidak

Portio : Lunak / Tidak

Pembukaan :

Ketuban :-/+
 Presentasi :

Observasi Perawatan Intranatal

Jam His BJA T N R S

Lamanya Persalinan

1. Mulai His : Tanggal … / … / ………, Jam ……

2. Ketuban Pecah : Tanggal … / … / ………, Jam ……

3. Pembukaan Lengkap : Tanggal … / … / ………, Jam ……

 4. Anak Lahir

Tanggal … / … / ………, Jam ……

BB :

PB :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kondisi : Hidup / Mati

5. Presentasi : Kepala / Bokong

6. Posisi :

7. Plasenta Lahir

Tanggal … / … / ………, Jam ……

Kondisi : Lengkap / Tidak

Berat :

Ukuran :

Bentuk :

KALA I

1. Mulai Pembukaan

Tanggal … / … / ………, Jam ……

His : Ada / Tidak

Lamanya :

Kondisi : Kuat / Lemah

2. Keadaan Psikososial

………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………….

3. Kebutuhan Khusus Klien

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

KALA II

1. Mulai

Tanggal … / … / ………, Jam ……

2. Tanda/Gejala

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3. Lamanya

…………………………………………………………………………………………

4. Upaya Meneran Ibu

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

5. Keadaan Psikososial

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

6. Kebutuhan Khusus Klien

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

7. Perineum
 Hecting / Tidak

8. Maternal Infant Bonding

Dilakukan / Tidak

KALA III

1. Mulai

Tanggal … / … / ………, Jam ……

2. Tanda dan Gejala

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

3. Dilakukan pengeluaran plasenta dengan cara

………………………………………………………………………………………….

4. Kelahiran Plasenta

Lamanya :

5. Ukuran Plasenta

Pajang Plasenta :

Kelengkapan : Lengkap / Tidak

6. Perdarahan selama persalinan

Jumlah :

7. Keadaan Psikososial
 ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

II. Analisa Data

 No Data Fokus Diagnosa

III. Diagnosa Keperwatan

…………………………………………………………………………………………....
 …………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………....

IV. Intervensi Keperawatan

No. Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

No. Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
V. Implementasi
Dx Tanggal/Jam Implementasi TTD

Dx Tanggal/Jam Implementasi TTD

VI. Evaluasi
Dx Tanggal Evaluasi TTD

Dx Tanggal Evaluasi TTD