ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

“B” DENGAN KASUS

“PARAPLEGIA DUE TO DISTRUCTION VERTEBRA TORACHAL 6-7”
RUANG LONTARA 2 BAWAH BELAKANG (ORTHOPEDI)
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

REZKY, S.Kep
R014181005

CI LAHAN CI INSTITUSI

Dr.Yuliana Syam, S.Kep., Ns., M.Kes

PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................................ ii
A. PENGKAJIAN ................................................................................................................ 1
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA) .... 9
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC) ............................................... 10

ii
A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : An.B/854242
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Ruangan : lontara 2 bawah belakang (orthopedi)
Data Pengkajian
Tanggal : 10 Oktober 2018 Jam : 09.00 S :36.7oC P :20 N :86 SPO2 :
Wita
Cara dengan : TD : 100/70 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 156 cm BB: 42 kg IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :

Diagnosa Masuk : Paraplagia due to destruction vertebra torachal 6-7

Diagnosis Medis : Paraplagia due to destruction vertebra torachal 6-7 suspect infection process
Keluhan utama: nyeri
Keluhan masuk: kelemahan pada bagian tungkai bawah dan tidak dapat menggerakan kedua
tungkai tanpa adanya bantuan sejak 2 bulan terakhir, awalnya pasien merasakan kelemahan pada
kaki kanan lalu kaki kiri dan kemudian pasien tidak berjalan. Sebelumnya pasien pernah jatuh
pada bulan januari 2018, pasien menderita tubercolosis paru 5 bulan terakhir.

Riwayat Alergi : Tidak ada

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Telur
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ kolesterol:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Riwayat operasi : Ya, ulkus dekubitus gluteus bilateral

Merokok : TIdak
Konsumsi alkohol : Tidak

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : pelajar
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : sebelum pasien dirawat di rs wahidin, pasien pernah rawat jalan

Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri: ⃝Lesi:
Catatan: Normal

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan : Suara nafas Vesikuler

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : Reguler

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
INTESTINA
GASTRO

⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

L

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:

2
 Catatan: Normal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan : Normal

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan : Normal

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :
GCS 15 (E4M6V5)

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : coklat ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakt eristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Terdapat luka ulkus dekubitus pada bagian

gluteus dextra dan sinistra

Catatan : terdapat luka ulkus dukubitus gluteus dextra dan sinistra

3
 Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3
buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfu 3. Apatis 4. Sadar 4
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
si
Aktivitas 1. Ditem 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1
pat roda dengan
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sanga 3. Agak 4. Bebas 2
mamp t terbatas bergerak
u terbat
berger as
ak
Inkontinensia 1. Inkonti 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
nen inkon kadang
urin tinen inkontinenu
dan urin rin
alvi
Ket : Skor 14

Catatan:

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ tak 1. Kadang tak 2. Mandiri 2
BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
Melepas dan memakai 0. Tergantung orang 1. Tergantung 2. Mandiri 1
celana, membersihkan, lain pada setiap pada
menyiram jamban kegiatan beberapa
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 0
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 9
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan ringan

CATATAN :
Tonus Otot:
5 5
1 1

4
 Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
sekunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, >50 : resiko tinggi
CATATAN : skala jatuh 40 (rendah)

Skala nyeri :5 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : vertebra 6-7
Onset : akut
Paliatif : saat menggerakkan kedua tungkai

Kualitas : ditusuk-tusuk
Medikasi : -
NYERI

Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

CATATAN :
P: saat menggerakkan kedua tungkai
Q: ditusuk-tusuk
R: vertebra 6-7
S: skala 5 (NRS)
T: >1 menit
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Infus RL (ringer 16 tpm Menjaga Mengganti

lactat) keseimbangan cairan cairann dan
dan elektrolit elektrolit tubuh
MEDIKASI

yang keluar
dengan
menyeimbangka
n elektolit di
intrasel dan
ekstrasel
Ketorolac 300 mg/ jam/iv Ketorolac Keterolak
adalah salah satu termasuk dalam

5
jenis obat golongan NSAID
antiinflamasi (anti-inflamasi
nonsteroid non steroid).
Keterolak
(NSAIDs) yang
merupakan obat
biasanya dipakai untuk anti inflamasi
meredakan non steroid yang
peradangan dan rasa memiliki
nyeri setelah operasi aktivitas
mata. Selain itu, obat antipiretik
ini juga dapat lemah.
Mekanisme
digunakan untuk
kerjanya dengan
mengatasi gatal-gatal menghambat
pada mata sintesis
akibat konjungtivitis prostaglandin
alergi. dan dianggap
sebagai
analgesik perifer
yang bekerja
perifer yang
tidak
mempunyai
efek terhadap
reseptor opiat.

Obat ini bekerja

mirip dengan
AINS lain.
Ketorolak juga
tersedia dalam
bentuk injeksi
dan topikal
sebagai
pengobatan
alergi
konjugtivitis.
Keterolak
mengalami
metabolisme di
hati, dan
dieliminasi
melalui urin.

6
 Keterolak
diserap cepat
dengan
pemberian
intramuskular
dengan
konsentrasi
puncak setelah
50 menit. Lebih
dari 99%
keterolak terikat
pada
konsentrasi
beragam.

ranitidine 25 mg/12 jam/iv Tukak lambung dan obat ini

tukak duodenum, menduduki
reflux. Esogitis, reseptor H2 di
dispesia episodik mukosa
akibat AINS, tukak lambung yang
duodenum karena H. memicu
Pylori, sindrom Zolliner produksi asam
Ellison, kondisi lain klorida (reseptor
dimana pengurangan H2 terdapat
asam lambung akan pula sususan
bermanfaat. Obat ini saraf pusat dan
sebagai anti mual pembuluh
dengan menekan darah). Dengan
produksi asam demikian,
lambung seluruh sekresi
asam dihambat
olehnya yaitu
baik yang basal
(alamiah)
maupun yang
disebabkan oleh
rangsangan
makanan,
insulin atau
kofein. Juga

7
 produksi pepsin
dan seluruh
getah lambung
berkurang, pH-
nya dapat
meningkat
sampai pH 6-7
Isoniazid 600 gram/24 Levofloxacin adalah Bekerja dengan
jam/oral obat golongan aktif membasmi
antibiotik quinolone bakteri dan jenis
yang dapat digunakan mycobacterium
untuk mengobati terutama jenus
infeksi bakteri, seperti M.tubercolosis,
infeksi saluran M.bivis,
kemih, pneumonia, sin M.Kansasii.
usitis, infeksi kulit, dengan
jaringan lunak, dan menghambat
infeksi prostat. Obat asam mycoloic
ini juga dapat pada jenis
digunakan untuk bakteri yang
mengobati anthrax, kemudian
serta kehilangan
mencegah penyakit asam penting
pes (termasuk dalam proses
bentuk pneumonic da replikasi dan
n septicemic). Levoflox menganggu
acin bekerja dengan pembentukan
cara membunuh dinding sel
bakteri dan sehingga
mencegahnya tumbuh menebabkan
kembali kematian
bakteri
levofloxacin 500 mg/12 jam/drips Levofloxacin adalah Levofloxacin
obat golongan adalah isomer
antibiotik quinolone optik S(-)
yang dapat digunakan ofloxacin yang
untuk mengobati memiliki
infeksi bakteri, seperti spektrum anti
infeksi saluran bakteri luas.
kemih, pneumonia, sin Levofloxacin
usitis, infeksi kulit, efektif untuk
jaringan lunak, dan bakteri gram
infeksi prostat. Obat positif dan gram

8
 ini juga dapat negatif
digunakan untuk (termasuk
mengobati anthrax, anaerob) dan
serta bakteri atipikal
mencegah penyakit Chlamydia
pes (termasuk pneumonia dan
bentuk pneumonic da Mycoplasma
n septicemic). Levoflox pneumonia.
acin bekerja dengan Efek bakterisidal
cara membunuh levofloxacin
bakteri dan berada pada
mencegahnya tumbuh konsentrasi
kembali sebanding atau
lebih besar dari
konsentrasi
penghambatann
ya. Mekanisme
kerjanya adalah
dengan
menghambat
DNA-gyrase,
yaitu suatu
topoisomerase
tipe-II sehingga
menghambat
replikasi dan
transkripsi DNA
bakteri.
Rimpapicin 600 gram/24 ja/oral Rifampisin adalah Rifampisin
sebuah menghambat
golongan antibiotik pertumbuhan b
spektrum luas. akteri dengan
Rifampisin adalah menghambat si
antibiotik yang banyak ntesis protein,
dipakai untuk terutama pada
menanggulangi tahap transkrips
infeksi Mycobacterium i. Rifampisin
tuberculosis. Rifampisi menghalangi
n juga efektif pelekatan
menghadapi enzim RNA
infeksi Staphylococcus polimerasedeng
dan Neisseria an berikatan
meningitidis. dengan sisi aktif
Antibiotik ini enzim tersebut.

9
 merupakan bentuk Rifampisin tidak
pengobatan pertama melekat pada
untuk menanggulangi enzim RNA
penyakit tuberkulosis polimerase milik
dan lepra mamalia, oleh
karena itu,
antibiotik ini
relatif tidak
toksik terhadap
mamalia
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 8.00 4-10
Waktu 3.00 1-7
pendarahan
PT 10.7 10-14 Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INR 0.89 -
APTT 27.7 22.0-30.0 Normal

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 14 10-50 Normal
Kreatinin 0.58 L (<1,3);P(<1,1) Normal
Fungsi hati
SPOGT 29 <38 Normal
Normal
SGPT 11 <41
Albumin 2.9 3.5-5.0 Hipoallbuminem
Elektrolit ia
Natrium 139 136-145
Kalium 4.1 3.5-5.1 Normal
Klorida 104 97-111 Normal
WBC 10,28 4.00-10.00 Normal

10
 1. X-Ray thoracal AP/lateral
- Tampak destraksi pada vertebra thoracal 6-7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

11
GENOGRAM

KETERANGAN:

: Perempuan : Serumah : Meninggal

: Laki-laki : Pasien

GI:
1. Kakek dan nenek dari bapak
a. Kakek dan dari bapak pasien telah meninggal dunia karena faktor umur, ibu pasien mengatakan tidak ingat umur berapa kakek pasien
meninggal
2. Kakek dan nenek dari ibu
a. nenek pasien dari ibu nya telah meninggal dunia karena faktor umur

7
GII
1. Saudara orang tua (Bapak)
a. Bapak pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara
2. Saudara orang tua (Ibu)
a. Ibu pasien anak ke 2 dari 8 bersaudara
GIII
1. Pasien anak ke 6 dari 8 bersaudara

8
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

Nama Pasien : An.B

Umur : 15 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan lontara 2 bawah belakang (orthopedi)
No. RM : 854242

No Data fokus Analisa Masalah

1 DS : Nyeri dirasakakan
a. Pasien mengatakan nyeri pada bagian pada bagian vertebra
punggung saat menggerakan kedua 6-7 saat pasien Nyeri kronis b/d
tungkai melentangkan kedua agens cedera fisik
DO : tungkai bawah
a. Pasien tampak meringis
b. Vital sign
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/i
- S : 36,7 0C
- P : 20x/i
c. Penilaian nyeri
- P: saat menggerakkan kedua tungkai
- Q: ditusuk-tusuk
- R: vertebra 6-7
- S: skala 5 (NRS)
- T: >1 menit
DS Luka tekan pada kedua
2. a. Pasien mengatakan adanya luka pada tungkai di bagian
bagian panggul kanan dan kiri gluteal bilateral
DO mengakibatkan
a. adanya luka ulkus dekubitus pada gluteal kerusakan kulit Kerusakan
bilateral dextra dan sinistra integritas kulit
b. karakteristik luka b.d tekanan pada
- Kedalaman luka : 1 cm tonjolan tulang
- Panjang : 10 cm
- Lebar : 5 cm
- Adanya pus

9
 1. Riwayat bedrest 2 bulan terakhir
3. DS: Kelemahan pada
a. Pasien mengatakan tidak dapat bagian tungkai bawah
menggerakan kedua tungkai tanpa adanya mengakibatkan pasien
bantuan terhambat dalam
DO: melakukan pergerakan Hambatan
a. Pasien nampak menopang kedua kakinya mobilitas fisik
saat menggerakkan b/d penurunan
b. Kekuatan otot : kekuatan otot

5 5
1 1

10
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi Rasional
(NANDA) (NOC) (NIC)
1 Nyeri kronis berhubungan 1. Tingkat nyeri Pengaturan posisi 1. Mengetahui data
2. Kontrol nyeri 1. Berikan posisi yang nyaman subjektif terkait nyeri
dengan agen cedera fisik:
Setelah dilakukan dan tidak menyebabkan yang dialami pasien
intervensi selama 3x24 jam nyeri bertambah 2. Diharapkan agar
DS
a. Pasien mengatakan nyeri nyeri berkurang dengan 2. Tinggikan kepala tempat terjadi komunikasi dua
kriteria hasil:
punggung kanan saat tidur arah dan pasien lebih
menggerakan kedua Pasien dapat : 3. Posisikan pasien ntuk nyaman dalam
tungkai 1. Tingkat nyeri : meningkatkan drainase urin menjelaskan tentang
DO a. Melaporkan nyeri 4. Meminimalisir gesekan dan nyeri yang dirasakan
a. pasien nampak meringis berkurang dengan skala cedera ketikan 3. Teknik yang
b. Penilaian nyeri: NRS :1-2 memposisikan atau digunakan yakni teknik
P: nyeri saat menggerakan 2. Kontrol nyeri membalikkan tubuh pasien nonfarmakologi
kedua tungkai a. Pasien dapat mengenali 5. Jangan berikan posisi yang dengan mengurangi
Q: tertusuk-tusuk nyeri kapan terjadi dapat menyebabkan nyeri tanpa
R: vertebra 6-7 b. Pasien dapat melapokan penekananpada luka. menggunakan obat
S: nyeri skala 5
faktor penyebab nyeri Terapi relaksasi
T: sekitar >1 menit
1. Minta pasien untuk rileks
2. Gambarkan rasionalisasi dan
manfaat relaksasi serta jenis
relaksasi yang tersebut
3. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam

12

2. Kerusakan integritas kulit 1. integritas jaringan : kulit &
b/d tekanan pada tonjolan
luka
DS
b. Pasien mengatakan
adanya luka pada bagian
panggul kanan dan kiri
DO
a.adanya luka ulkus dekubitus
pada gluteal bilateral dextra
dan sinistra
4. Ciptakan lingkungan yang
tenang
5. Berikan waktu yang tidak
terganggu
Tindakan kolaborasi:
Pemberian obat
1. Kaji adanya riwayat alergi
terhadap obat tertentu
2. Pastikan mengikuti prinsip 6
benar pemberian obat
3. Cek tanggal kadaluarsa obat
4. Pemberan obat analgesik :
ketorolac & ranitidine
5. Monitor respon pasien
Perawatan luka tekan perawatan luka ulkus
membran mukosa 1. Catat karakteristik luka tekan dekubitus untuk mencegah
Setelah dilakukan intervensi setiap hari, (panjang x lebar terjadinya tingkat
selama 3x24 jam luka dapat x dalam), tingkatan luka (I- keparahan luka dan
membaik membentuk jaringan IV), lokasi, eksudat, mencegah terjadinya
epitel: granulasi jaringan nekrotik
infeksi
Pasien dapat : dan epitelisasi
2. Monitor warna , suhu, udem,
1. integritas jaringan : kulit &
membran mukosa kelembaban, dan kondisi
area sekitar luka
a. Luka ulkus dekubitus
mulai membentuk
jaringan epitel,
13
b. karakteristik luka pertumbuhan jaringan 3. Jaga agar luka tetap lembab
- Kedalaman luka : 1 cm nekrotik tidak ada, untuk membantu proses
- Panjang : 10 cm eksudat berkurang. penyembuhan
- Lebar : 5 cm 4. Berikan pelembab yang
- Adanya eksudat hangat di sekitar areah luka
untuk meningkatkan perfusi
darah dan suplai oksigen
5. Bersihkan luka dengan
cairan Nacl 0,9 % dengan
gerakan sirkuler dari dalam
keluar
6. Lakukan debridement jika
diperlukan
7. Cata karakteristik luka
8. Berikan salep
9. Berikan balutan dengan tepat
10. Gunakan kasur dekubitus
Kontrol infeksi
1. Ajarkan cuci tangan
2. Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan yang
sesuai
3. Dorong untuk istirahat
4. Berikan terapi anntibiotik
yang sesuai

14
 Perawatan tirah baring
1. Jaga kain linen kasur tetap
bersih, kering dan bebas dari
kerutan
2. Gunakan alat ditempat tidur
untuk melindungi pasien
3. Letakkan meja disamping
tempat tidur berada dalam
jangkauan pasien
4. Balikan pasien sesuai kondisi
luka
5. Menganjurkan pasien untuk
mobilisasi setiap 2 jam
6. Monitor kondisi kulit
Perlindungan infeksi
1. Monitor granulosit (WBC)
2. Pertahankan asepsis untuk
pasien yang beresiko
3. Tigkatkan asupan cairan
dengan tepat
4. Pantau adanya tingkat energi
atau malasie
3 Hambatan mobilitas fisik 1. Pergerakan sendi : pasif Terapi Latihan: Kontrol Otot a. Meminimalkan cedera
1. Libatkan keluarga dalam
b.d penurunan kekuatan 2. Pergerakan sendi : siku dan memaksimalkan
setiap latihan otot efeknya
otot Setelah dilakukan tindakan 2. Berikan instruksi yang b. Agar pasien dan
keperawatan terkait dilakukan pada pasien keluarga lebih mandiri
DS:

15
 a. Pasien mengatakan tidak pergerakan, kemampuan untuk
dapat menggerakan bisa bergerak di tempat tidur
kedua tungkai tanpa dapat meningkat baik mandiri
adanya bantuan untuk bagian tubuh yang bisa
DO: digerakkan, maupun 3. Instruksikan pasien untuk
a. Pasien nampak
melakukan ROM pasif (perlu
menopang kedua kakinya
bantuan) untuk area yang
saat menggerakkan
lumpuh selama 3x24 jam
b. Kekuatan otot :
5 5 dengan kriteria hasil sebagai
1 1 berikut
Klien dapat :
1. Pergerakan sendi : pasif
a. Melakukan pergerakan pada
bagian lehe, jari-jari,
pergelangan tangan, siku,
bahu, pergelangan kaki, lutut,
panggul
2. Pergerakan sendi : siku
a. Melakukan ROM aktif pada 1. Lakukan skrining kesehatan
siku dengan gerakan fleksi
1600, ekstensi 00, supinasi
900, pronasi 900
mengenai cara yang tepat dan tidak lupa dengan
dalam melakukan latihan apa yang telah
untuk meminimalkan cedera diedukasikan.
dan memaksimalkan efeknya c. Agar tidak terjadi
kekakuan dan athropi
mengulangi gerakan setiap pada bagian yang sehat
kali latihan selesai dan bagian yang sakit
4. Lakukan latihan ROM pasif d. Meminimalisir cedera
atau ROM dengan bantuan, akibat latihan.
sesuai indikasi
5. Bantu untuk melakukan
pergerakan sendi yang ritmis
dan teratur sesuai kadar nyei
yang bisa ditoleransi,
ketahanan dan pergerakan
sendi
Peningkatan latihan : latihan
kekuatan
sebelum memulai latihan
untuk mengidentifikasi risiko
yang mungkin terjadi
2. Dapatkan persetujuan medis
untuk melakukan latihan
16
3. Berikan informasi mengenai
fungsi otot dan latihan yang
akan dilakukan
4. Tentukan tingkat kebugaran
otot
5. Bantu mengembangkan cara
meminimalkan efek
prosedur, emosi, tingkah
laku, atau hambatan
kenyamanan terhadap latihan
6. Gunakan gerakan yang
resiprokal (berlawanan)
untuk mencega cedera
7. Instruksikan untuk
beristirahat jika merasa lelah
8. Spesifikkan frekuensi latihan
dan jumlah pengulangan
Pengaturan posisi
1. Tempatkan pasien pada
tempat tidur terapeutik dan
lembut, misalnya kasur
decubitus
2. Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi

17
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)

9NOC d 3. Monitor status oksigenasi

sebelum dan setelah
perubahan posisi
4. Posisikan pasien sesuai
kesejajaran tubuh yang tepat
5. Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea,
misalnya posisi semifowler
6. Dorong latihan ROM aktif
dan ROM pasif
7. Jangan memposisikan pasien
apabila berpotensi nyeri
8. Minimalisir cedera dan
gesekan ketika
memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
9. Jangan memposisikan pasien
dengan penekanan pada luka

18