No Register : 16 11 32 12
Masuk Tanggal / Jam : 25 Agustus 2016, jam 09.40 wita
2) Anamnese
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan susah tidur dan sering buang air kecil
b. Riwayat Obstetrik
G1 P0 A0
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. HPHT tanggal 17 – 12 - 2015
2. HPL/HTP tanggal 24 – 09 - 2016
3. ANC di Rumah Sakit sejak umur kehamilan 6 minggu
4. Gerakan pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 18 minggu
5. Gerakan janin selama 2 jam 4 kali
6. Frekuensi periksa TM I 1 kali, TM II 2 kali, TM III 3 kali
7. Riwayat Imunisasi
Imunisasi TT : Pernah
Imunisasi TT 1 tanggal 25 – 05 - 2016, TT II tanggal 10 – 06 - 2016
d. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : 13 Tahun
2. Lama : 7 Hari
3. Sifat darah : Menggumpal
4. Siklus : 28 - 30 hari
5. Bau : Segar
6. Teratur : Ya
7. Keluhan : Sakit perut
e. Riwayat Pernikahan
1. Status pernikahan : Sah
2. Menikah ke : 1 (Pertama)
3. Lama menikah : ± 1 tahun
4. Usia menikah pertama kali : 24 tahun
f. Riwayat Kontrasepsi
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
g. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit gangguan
reproduksi, tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis,
HIV/AIDS), tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (Jantung,
DM, Asma), tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap
minuman beralkohol dan obat – obatan tertentu, tidak memiliki
riwayat alergi, dan belum pernah dioperasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak menderita penyakit gangguan
reproduksi, tidak menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis,
HIV/AIDS), tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (Jantung,
DM, Asma), tidak ketergantungan terhadap minuman beralkohol dan
obat – obatan, tidak memiliki alergi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit gangguan reproduksi, tidak menderita penyakit menular
(TBC, Hepatitis, HIV/AIDS), tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan (Jantung, DM, Asma), serta tidak ada riwayat kembar
dalam keluarganya
h. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3 - 4 kali sehari
Jenis : Nasi, ikan, tempe, sayur bayam, apel, mangga
Porsi : 1 porsi
Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Minum
Frekuensi : 6 – 7 gelas sehari
Jenis : Air putih, susu
Porsi : 1 gelas
Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
2. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 - 2 kali sehari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada
BAK
Frekuensi : 5 - 7 kali sehari
Warna : Kekuning - kuningan
Konsistensi : Cair
Keluhan : Sering Bak
3. Istirahat
Tidur Siang Tidur Malam
Lama : ± 1 - 2 jam Lama : ± 5 - 7 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Susah tidur malam
4. Aktifitas
Ibu mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti menyapu,
mengepel, dan mencuci semampunya dan kadang di bantu oleh
suami dan keluarga
5. Personal Higiene
Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari,
keramas 3 kali seminggu, mengganti pakaian dalam setiap selesai
mandi atau terasa lembab
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Rambut dan kulit kepala tampak bersih, rambut
hitam dan bergelombang, tidak mudah tercabut,
dan tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bersih, tidak ada oedema, tidak
pucat
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
dan sclera putih
d. Hidung
Inspeksi : Tidak tampak adanya polip dan secret
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, tidak ada caries, bibir tampak lembab,
tidak pucat
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak
adanya serumen
Palpasi : TIdak ada massa dan nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
h. Aksilla
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
i. Dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
3. Pemeriksaan Obstetrik
Leopold I : TFU 3 jrbwpx, 26 cm, LP : 88 cm
Teraba bagian bokong di fundus
Leopold II : PUKI
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BAP (konvergen)
TBJ : 2288 kg
DJJ : 136 x/menit
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka parut perineum, vulva dan vagina
tidak ada varices, tidak ada luka, tidak ada
peradangan
Palpasi : Tidak ada pembukaan pada serviks
Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
Perkusi : Refleks Patella ( + )
4. Pemeriksaan penunjang
USG : Tanggal 12 Desember 2016,
Hasil : Gravid 12 minggu 4 hari
TP : 22 – 06 - 2017
Lab
Hb : 11 gr/dl
3. PUKI
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya, bergerak kuat pada perut sebelah
kanan
Data Objektif :
a. Palpasi leopold II teraba punggung ( keras, daftar seperti papan )
disebelah kiri
b. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri ibu
136x/menit, menandakan PUKI
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang besar,lebar seperti papan
pada sisi kiri perut ibu dan bagian terkecil dari janin pada sisi kanan sehingga
dapat disimpulkan punggung kiri di perkuat dengan DJJ yang terdengar di
bagian kiri perut ibu ( Sarwono, Ilmu Kebidanan 2009 hal 151 ).
4. Presentase kepala
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi leopold III bagian keras, bundar dan melintang
(kepala) pada bagian bawah perut ibu
Analisa dan Interpretasi Data
Pada pinggir atas simpisis teraba bagian bulat, dan melenting serta
mudah digerakkan. Hal ini menandakan bahwa janin berada dalam presentasi
kepala ( Sarwono, Ilmu Kebidanan 2009 )
5. BAP
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi leopold IV kepala masih bisa digoyangkan
Analisa dan Interpretasi Data
Palpasi leopold IV kepala masih bisa digoyangkan, kedua ujung jari
tangan masih bisa bertemu, ini menandakan bahwa bagian terendah janin
belum masuk dalam rongga panggul (konvergen) (Sarwono, Ilmu Kebidanan
2009 )
6. Intra uteri
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan tidak ada nyeri
perut pada saat palpasi
Data Objektif : Palpasi leopold III ibu tidak merasakan nyeri perut bagian
bawah serta tampak pembesaran perut sesuai umur
kehamilan
Analisa dan Interpretasi Data
Sejak amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah merasa nyeri
abdomen dan pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri serta pembesaran perut
sesuai umur kehamilan menandakan intra uteri (Sarwono, Ilmu Kebidanan 2007)
No Register : 16 11 32 12
Masuk Tanggal / Jam : 25 Agustus 2016, jam 09.40 wita
Data Subjektif ( S )
1. Ibu hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 17 – 12 – 2015
3. Gerakan janin mulai dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu dan lebih sering
terasa sebelah kanan
4. Ibu memeriksakan kehamilannay sejak umur kehamilan 6 minggu
Data Objektif ( O )
1. HTP tanggal 24 – 09 – 2016
2. Gestasi 35 minggu 6 hari
3. Keadaan ibu dan janin baik
4. Kesadaran composmentis
5. TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Pernafasan : 20 x/menit
c. Denyut nadi : 80 x/menit
d. Suhu : 36,5oC
6. Pemeriksaan fisik
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 146 cm
LILA : 24 cm
a. Kepala
Inspeksi : Rambut dan kulit kepala tampak bersih, rambut
hitam dan bergelombang, tidak mudah tercabut,
dan tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bersih, tidak ada oedema, tidak
pucat
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
dan sclera putih
d. Hidung
Inspeksi : Tidak tampak adanya polip dan secret
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, tidak ada caries, bibir tampak lembab,
tidak pucat
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak
adanya serumen
Palpasi : TIdak ada massa dan nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
h. Aksilla
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
i. Dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
Pemeriksaan Obstetrik
Leopold I : TFU 3 jrbwpx, 26 cm, LP : 88 cm
Teraba bagian bokong di fundus
Leopold II : PUKI
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BAP (konvergen)
TBJ : 2288 kg
DJJ : 136 x/menit
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka parut perineum, vulva dan vagina
tidak ada varices, tidak ada luka, tidak ada
peradangan
Palpasi : Tidak ada pembukaan pada serviks
Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
Perkusi : Refleks Patella ( + )
Assesment ( A )
GIP0A0, Gestasi 35 minggu 6 hari, PUKI, Presentase kepala, BAP, Intra uteri, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik
Planning ( P )
Tanggal 25 Agustus 2016 Pukul 09.40 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaannya dan janin
dalam keadaan baik
TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Pernafasan : 20 x/menit
c. Denyut nadi : 80 x/menit
d. Suhu : 36,5oC
DJJ dalam batas normal yaitu 136 x/menit terdengar jelas, kuat, dan teratur
pada kuadran kiri bawah perut ibu.
2. Memberikan penjelasan tentang pendidikan kesehatan
a. Istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk istirahat di siang hari agar dapat mengurangi beban
jantung bekerja
b. Gizi seimbang
Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
karbohidrat, protein, vitamin, dan zat besi seperti sayuran hijau, buah-buahan
yang mengandung vitamin c
c. Personal hygiene
Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri yaitu mandi 2 kali
sehari dan mengganti pakaian apabila lembab atau kotor sehingga ibu merasa
nyaman
3. Mengajarkan ibu cara menghitung pergerakan janin minimal 10 x dalam sehari
4. Menjelaskan mengenai 10 tanda bahaya kehamilan : Perdarahan jalan lahir,
nyeri perut yang hebat, penurunan gerakan janin, sakit kepala yang hebat dan
menetap, penglihatan kabur, oedema pada wajah dan tangan, kejang, demam,
mual muntah yang berlebihan.
5. Menganjurkan untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya
6. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan payudara
7. Mendiskusikan kepada ibu tentang persiapan persalinan