Self Assesment PKM Wanareja 1, Cilacap

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : UPT WANAREJA 1
Kab./Kota : CILACAP
Tanggal : 11 NOPEMBER 2017
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat. 10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
10 10
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
10 10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 10 10
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 10 10
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10 10
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna 10 10
pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 10 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 10 10
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 10 10
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 10 10
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 10 10
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 10 10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 10 10
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 10 10
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 10 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, 10 10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 10 10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10 10
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 10 10
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10 10
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 10 10
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap 10 10
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 10 10
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti pembahasan menyepakati
bersama. 5 10 jadwal kegiatan UKM dan UKP setiap
bulan belum ada
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10 10
dan rencana yang disusun
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 10 10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 10 10
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 10 10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 10 10
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 5 10
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 5 10
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 5 10
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 10 10
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 10 10
pimpinan Puskesmas
Jumlah 95 110 86.36%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 10 10
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10 10
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 5 10 belum dilakukan tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap seluruh
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 5 10 belum dilakukan evaluasi terhadap
keluhan/umpan balik. tindak lanjut keluhan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 10 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 10 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10 10
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 5 10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 10 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 10 10
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding 10 10
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Belum seluruh hasil penilaian kinerja
5 10 dijadikan memperbaikin kinerja
Puskesmas puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum seluruh hasil penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya 5 10 dijadikan perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota
Jumlah 40 50 80.00%
Total Skor 545

Total EP 590
CAPAIAN 92.37%
REKOMENDASI
Notulen lokmin harus ada pembahasan
tentang menyepakati jadwal
segera ditindak lanjuti seluruh keluhan
segera dilakukan evaluasi

Seluruh hasil penilaian kinerja harus
digunakan untuk memperbaiki kinerja
Seluruh hasil penilaian kinerja harus

digunakan untuk perencanaan berikutnya
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10 10
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
5 10 masih proses pengusulan tata ruang kepada dinas segera di tindak lanjuti
ruang daerah bersangkutan
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10 10
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10 10
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10 10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10 10
lanjut
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring segera dilakuakn tindak lanjut terhadap hasil
5 10 belum dilakuakn tindak lanjut terhadap hasil monitoring monitoring
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10 10
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 5 10 baru sebagian yang dilakukan monitoring terhadap fungsi
medis dan non medis peralatan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 5 10
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 10 10
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
10 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10 10
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10 10
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10 10
dipenuhi
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10 10
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 10 10
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 10 10
tugas
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10 10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. 10 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10 10
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 10 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 10 10
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 10 10
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10 10
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 10 10
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 10 10
nilai Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10 10
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 10 10
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10 10
dibakukan.
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 10 10
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan 10 10
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 10 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 10 10
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10 10
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 10 10
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10 10
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 10 10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun mekanisme penyusunan pedoman dan prosedur belum mekanisme penyusunan pedoman dan prosedur harus
5 10
pedoman dan prosedur. tertulis secara menyeluruh tertulis secara menyeluruh
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 5 10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 5 10 belum seluruh hasil identifikasi di evaluasi dan ditindak segera dilakuan evaluasi dan tindak lanjut terhdap
lanjuti gangguan/dampak negatif terhadap seluruh
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 10 10
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 10 10
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 5 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 5 10
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10 10
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10 10
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10 10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10 10
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 10 10
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 10 10
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 10 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
10 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 10 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 5 10 harus seluruh MOU dilakukan tindak lanjut
evaluasi belum seluruh MOU dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10 10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 5 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10 10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 5 10 dilakukan pemeliharaan tapi tidak sesuai program kerja pemelihraan hasrus sesuai program kerja
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10
Jumlah 90 100 90.00%
Total Skor 1140

Total EP 1210
CAPAIAN 94.21%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10 10
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung 10 10
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung 10 10
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, 10 10
misi dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10 10
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan 10 10
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan 10 10
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 40 40 100.00%

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan 10 10
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif 10 10
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas 10 10
ditindaklanjuti.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10 10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu 10 10
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi 10 10
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 10
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat 10 10
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui 10 10
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan 10 10
ditindaklanjuti.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai 10 10
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja 10 10
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan tindak lanjut dari hasil
5 10 belum ada tindak lanjut dari identifikasi
korektif, dan tindakan preventif. hasil identifikasi pelayana pelayanan/program yang tidak
/program yang tidak sesuai sesuai
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji 10 10
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun 10 10
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan 10 10
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan 10 10
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Sudah dilakukan evaluasi tapi segera dilakuan tindak lanjut
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. 5 10 belum ada tindak lanjut dari dari hasil evaluasi
hasil evaluasi
Jumlah 65 70 92.86%
Total Skor 310

Total EP 320
CAPAIAN 96.88%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. 10 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 10 10
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 10 10
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10 10
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. 10 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 10 10
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 10 10
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 10 10
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 10 10
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 10 10
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10 10
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 10 10
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 10 10
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10 10
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 10 10
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 10 10
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 10 10
penyampaian informasi.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 10 10
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 10 10
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 10 10
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 10 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 10 10
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 10 10
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10 10
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10 10
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10 10
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 50 50 100.00%

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 10 10
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 10 10
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 10 10
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum ditemukan evaluasi dari Segera melaksanakan evaluasi dari
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 0 10 tindak lanjut yangdilakukan tindak lanjut yang dilaksanakan
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 10 10
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10 10
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10 10
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10 10
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 10 10
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10 10
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 10 10
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 10 10
didokumentasikan.
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 520

Total EP 530
CAPAIAN 98.11%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman 10 10
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk 10 10
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru 10 10
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan 5 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. Belum ada laporan hasil kegitan pegawai baru atas nama etiSegera
rohaetmembuat laporan hasil kegiatan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Belum ada hasil evaluasi penyampaian evaluasi Segera melaksanakan evaluasi terhadap
informasi yang diberikan kepada sasaran, penyampaian informasi
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana 10 10
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 10 10
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada 10 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 10 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas 10 10
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 0 10
Puskesmas. Belum ada kejelasan peran lintas sektor dan Segera disepakatai peran lintas sektor dan lintas
lintas program program
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 0 10
program dan lintas sektor. Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi kordinasi lintas
program segera evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Segera melakukan identifikasi terhadap seluruh
melakukan identifikasi kemungkinan UKM
5 10 Identifikasi yang dilakukan pada beberapa UKM
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan saja
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Segera melakukan analisis terhadap seluruh UKM
5 10 analisis yang dilakukan pada beberapa UKM saja
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Segera lakukan perencanaan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 5 10 belum ada perencanaan di semua UK ttg resiko
terhadap lingkungan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 5 10
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya 5 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 0 10
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 10 10
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 10 10
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 10 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 10 10
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10 10
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 5 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 10 10
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
10 10
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 10 10
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat 10 10
atau sasaran.
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Monitoring belum dilakukan secara berkala Monitoring harus dilakuakn secara berkala
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 5 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 10 10
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Belum dilakukan komunikasi dengan masyarakat Dilakukan komunikasi pad arapat lintas sektoral
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lintas sektor
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 0 10
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 5 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 5 10
didokumentasikan.
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 10 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 10 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 10 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 5 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 10 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 5 10
program terkait.
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Monitoring belum dilakukan secara berkala Monitoring harus dilakukan secara berkala
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 5 10
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Monitoring belum dilakukan secara berkala
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 5 10
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 10 10
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 10 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 10 10
hasil kajian.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan belum seluruh lintas program dan lintas sektor seluruh lintas program dan lintas sektor terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait diidentifikasi dan dioptimalkan peran nya diidentifikasi dan dioptimalkan peran nya
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk 5 10
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum seluruh lintas program terkait seluruh lintas program terkait diidentifikasi peran
bersama dengan lintas program diidentifikasi peran nya nya masing-masing
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 5 10
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum seluruh lintas sektor terkait diidentifikasi seluruh lintas sektor terkait diidentifikasi peran nya
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran nya masing-masing
peran masing-masing lintas sektor terkait. 5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 10 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program 10 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan sudah ada SOP tapi belum dilaksanakan SOP harus dilaksanakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 5 10
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Dokumen belum dikendalikan segera dilakukan pengendalian dokumen
format dokumen yang digunakan 0 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10
dikendalikan.
Jumlah 30 40 75.00%
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 10 10
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10 10
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur 10 10
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan 5 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 0 10 kebijakan dan prosedur monitoring belum kebijakan dan prosedur monitoringsegera
dievaluasi setiap tahun. dievaluasi dievaluasi secara berkala
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10 10
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10 10
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 5 10
tahun.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring 10 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 5 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 5 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas kegiatan belum dilaksankan secara berkala kegiatan harus dilkasankan secara berkala
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 5 10
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum dilakukan kajian secara periodik harus dilakukan kajian penilaian kinerja secara
melakukan kajian secara periodik terhadap 0 10 periodik
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian dilakukan tindak lanjut terhadap penilaian
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 0 10 kinerja
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 5 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil pertemuan hasil penilaiankinerja belum segera dilakukan pertemuan penilaian kinerja
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 0 10 terdokumentasikan
Puskesmas.
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Belum dilakukan penilaian kinerja segera lakukan penilaian kinerja
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0 10
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 10 10
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 10 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10 10
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 10 10
aturan tersebut.
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 775

Total EP 1010
CAPAIAN 76.73%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 5 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum memahami upaya dilakukan pemahaman upaya perbaikan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
0 10 dalam pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10 10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 10 10
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama belum dilakukan penyusunan rencana segera dilakukan penyusunan rencana

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan perbaikan kinerja perbaikana kinerja
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 0 10
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 5 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10 10
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 5 10
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana 5 10
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 5 10
kinerja.
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 10 10
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 10 10
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10 10
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 5 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10 10
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 5 10
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 5 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 50 70 71.43%
Total Skor 215

Total EP 290
CAPAIAN 74.14%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10 10
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10 10
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 10 10
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 10 10
pendaftaran.
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 10 10
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 10 10
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 10 10
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 10 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 10
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses 10 10
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban 10 10
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 10 10
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 10 10
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10 10
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 10 10
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di 10 10
Puskesmas
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan 10 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
10 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 10 10
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani 10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 10 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
5 10
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 10 10
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 10 10
secara tepat waktu
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10 10
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10 10
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10 10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 10 10
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
10 10
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika 10 10
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas 10 10
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila Membuat KAK bagi petugas yang belum
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 5 10 belum semua petugas mengikuti pelatihan
pelatihan
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 10 10
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan 10 10
petugas
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 10 10
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 10 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Belum semua ada tindak lanjut jika tidak Tindak lanjut dilakuakn terhadap seluruh
dengan kebijakan dan prosedur 5 10
terjadi kesesuaian dengan SOP ketidaksesuaian
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 5 10 Belum ada evaluasi atas tindak lanjut dilakuakn evaluasi terhadap tindak lanjut
Jumlah
40 50
80.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 10 10
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 10 10
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 10 10
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10 10
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi 10 10
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10 10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 10 10
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 10 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 10 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10 10
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10 10
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin 10 10
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 10 10
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 10 10
menerima rujukan.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh 10 10
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 10 10
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 10 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 10 10
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10 10
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 10 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10 10
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 10 10
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 10 10
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh 10 10
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 10 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10 10
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 10 10
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 10 10
klinis
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
10 10
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
EP 2 pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
pasien selama pelaksanaan asuhan 10 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10 10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10 10
pasien.
Jumlah 40 40 100.00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu 10 10
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
10 10
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
Jumlah sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 30 30 100.00%
perlu.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 10 10
melanjutkan pengobatan.
memberitahukan pasien dan keluarganya 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 10 10
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 10 10
pengobatan.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10 10
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi 10 10
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 10 10
pasien
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.7.2.
SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 10
melakukan pembedahan minor melakukan
EP 2 kajian sebelum melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10 10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 10 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 10 10
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 10 10
medis
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 10 10
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 10 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan 10 10
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10 10
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10 10
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten 10 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.9.2
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 10 10
EP 2
mengurangi risiko kontaminasi dan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
pembusukan
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10 10
khusus
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 10 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 10 10
dalam rekam medis
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 10 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10 10
mungkin dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 10 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 10 10
tersebut
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 10 10
EP 2 pilihan pasien (misalnya kebutuhan
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
transportasi, petugas kompeten yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
yang menemani) selama proses rujukan.
informasi yang memadai dan diberi 10 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1450

Total EP 1510
CAPAIAN 96.03%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 10 10
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan 10 10
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10 10
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 40 40 100.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 10 10
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 10 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 10 10
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 10 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 10 10
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 10 10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 10 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 10 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 110 110 100.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil 10 10
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10 10
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 10 10
pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 10 10
monitoring
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10 10
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 10
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Belum ada pedoman tertulis ttg evaluasi reagensia Membuat pedoman tertulis ttg evaluasi reagensia
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 0 10
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil 10 10
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan 10 10
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 10 10
berkala seperlunya
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 5 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 5 10 Belum ada perencanaan untuk kalibrasi Merencanakan untuk pelaksanaan kalibrasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Belum seluruh aspek dilakuakn audit Audit dilaksanakan terhadap seluruh aspek di
5 10 laboratorium
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 5 10 Belum dilakukan PME Merencanakan untuk PME
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 10 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum ada perencanaan untuk PMI Merencanakan untuk PME

5 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Sebagian program sudah dilaksanakan Program keselamatan juga di terapkan pada
laboratorium yang mengatur risiko pelayanan laboratorium di luar jam kerja
keselamatan yang potensial di laboratorium 5 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 5 10
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Belum ada laporan dari petugas laboratorium Dilakukan perekapan walaupun tidak ada kejadian
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 5 10
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Prosedur sudah ada tapi belum full di laksanakan melaksanakan prosedur penanganan secara
tentang penanganan dan pembuangan bahan 5 10 meneyeluruh
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Identifikasi resiko pelayanan di laboratorium Segera lakukan identifikasi secara menyeluruh di
5 10 belum menyeluruh laboratorium
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Orientasi tentang keselamatan kerja belum Orientasi harus menyeluruh
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5 10 menyeluruh
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Belum ada pelatihan untuk prosedur baru segera dilakukan perencanaan pelatihan bila ada
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan prosedur baru
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 5 10
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 10 10
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang 10 10
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan 10 10
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10 10
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan 10 10
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang 10 10
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 10 10
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10 10
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10 10
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 10 10
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 10 10
secara ketat
Jumlah 90 90 100.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10 10
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 10 10
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh 10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan 10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
10 10
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 10 10
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan 10 10
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 10 10
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan 10 10
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan 10 10
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 10 10
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 10 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10 10
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 10 10
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, 10 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan 10 10
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10 10
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 10
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan 10 10
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10 10
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil 10 10
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10 10
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
10 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10 10
peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10 10
lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi 10 10
mempertahankan program kontrol mutu 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10 10
disediakan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10 10
perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10 10
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
10 10
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10 10
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10 10
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10 10
keamanan informasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi 10 10
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu 10 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 10 10
berlaku.
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan 10 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 10 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 10 10
rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 10 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi 10 10
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 10 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 10 10
dilakukan.
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 5 10
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 5 10
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 5 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 10 10
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik 5 10 Sudah ada petugas tapi blm ada SK Segera membuat SK penunjukan
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 0 10 Belum dilakukan pelatihan Segera merencanakan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program 5 10 belum Dilakuan monev yang berkalaa Dilakukan monev secara berkala
tersebut.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 10 10
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10 10
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum dilakukan pemantauan prosedur secara segera lakukan pemantauan prosedur secara
5 10 berkala berkala
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 5 10 Proses memperoleh bantuan belum sesuai penerimaan harus sesuai dengan SOP
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi dengan SOP
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
10 10
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 10 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 10 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 10 10
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10 10
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 10 10
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 10 10
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 10 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 10 10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Belum seluruh petugas aberperan aktif dalam Seluruh tenaga klini harus ikut berperan aktif
pelayanan klinis berperan aktif dalam 5 10 meningkatkan mutu pelayanan dalam meningkatkan mutu pelayanan
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 5 10
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas uraian tugas belum didistribusikan seluruhnya ke
dan wewenang yang didokumentasikan 5 10 uraian tugas segera diditribusikan
setiap karyawan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan 10 10
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 5 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 5 10 Belum ada evaluasi dan tindak lanjut
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 1560

Total EP 1720
CAPAIAN 90.70%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota : CILACAP
Surveior :
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan 10 10
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10 10
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 10 10
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Baru satu kejadian yang dilakukan dialkuakn RCA bila ada kejadian lagi
5 10 RCA
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam FMEA
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya belum dilakukan analisis resiko di segera dilakukan analisis resiko
0 10 setiap unit
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 0 10
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
belum ada KAK PMKP segera buat KAK PMKP
Jumlah 75 100 75.00%
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku belum seluruh petugas melakukan Sosialisasi tentang perbaikan perilakua pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis melaksanakan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 5 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
10 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai 10 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 10 10
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti 5 10
belum ada tindak lanjut dari hasil evaluasi
segera ditindak lanjuti hasil evaluasi dari kegiatan
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 5 10
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan 5 10
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 5 10
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 5 10
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 5 10
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 10 10
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 5 10
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 5 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 5 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 5 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat 10 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 10 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik 10 10
10 10
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
10 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10 10
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10 10
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10 10
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 10 10
yang disusun
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan 10 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana 10 10
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 10 10
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
Jumlah 75 80 93.75%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 10 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 10 10
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakuakn evaluasi terhadap harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut 5 10 pelaksanaan komunikasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum ada bukti pengiriman ke DKK Segera mengirimkan bukti hasil peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10 hasil pengukuran indikator mutu ke klini ke DKK
DKK
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 475

Total EP 580
CAPAIAN 81.90%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BULAN : NOVEMBER 2017

NO BAB CAPAIAN
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 92.37%
2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 94.21%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 96.88%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 98.11%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 76.73%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 74.14%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 96.03%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 90.70%
9 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 81.90%
Puskesmas : UPT PUSKESMAS WANAREJA 1

Kab./ Kota : CILACAP
Tanggal: 11 NOPEMBER 2017
Surveior:
1.
2
3
4
5
6
7

Self Assesment PKM Wanareja 1, Cilacap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment PKM Wanareja 1, Cilacap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 545

segera dilakukan evaluasi

Seluruh hasil penilaian kinerja harus

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 1140

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 310

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 520

Puskesmas : UPT WANAREJA 1

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI