Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Endah Sevianawati


NPM : 1814901110027
Hari/Tanggal : Rabu, 28 November 2018
Ruangan : Stroke Center

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 Tahun
Alamat : Jl. Kelayan A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Loper koran
Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 26-11-2018
Tanggal Pengkajian : 28-11-2018
Diagnosa Medis : IntraCerebral Hemotoma (ICH) + IVH
(Intraventicular hemorrhage)
No. RM : 1-40-94-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl. A. Yani KM 22.600
Hubungan dengan pasien : Kakak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran

2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang


Pasien mengalami penurunan kesadaran, sebelumnya pasien saat dirumah
mengeluh pusing dan badan terasa lemas,serta muntah 2x dan kelemahan
pada kaki sebelah kanan,lalu ketika pasien mengalami penurunan
kesadaran dan langusng di bawa ke RSUD ulin Banjarmasin pada tanggal
26 November 2018 pada jam 19:00 langsung dibawa ke IGD dan
menginap di IGD 2 malam lalu selanjutnya dipindahkan ke Stroke Center.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Pasien pernah masuk rumah sakit sebanyak 3x dengan stoke, pasien
memiliki riwayat penyakit Hipertensi yang tidak terkontrol dan minum
obat captropil namun tidak diminum lagi
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal bersama

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV : TD = 160/100 mmHg
N = 108x/menit
R = 22x/menit
T = 41,2°C
Spo2 = 98%
Tingkat Kesadaran : Samnolen (E3V2M4)
Penampilan umum : pasien tampak lemah dan tidak dapat beraktifitas.

2. Kulit
Pasien terlihat kulitnya bersih, berwarna kulit kuning langsat, tidak ada
bekas luka bagian kulit.

3. Kepala dan leher


Pasien tidak ada bermasalah di kepala, rambut warna hitam, rambut
panjang, tidak beketombe, tidak rontok, tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada luka.
4. Penglihatan dan Mata
Mata pasien tampak simetris, kebersihan mata cukup bersih, gerakan bola
mata pasien tidak dapat di evaluasi karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.

5. Penciuman dan hidung


Bentuk hidung pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, warna
kuning langsat

6. Pendengaran dan telinga


Bentuk telinga pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, fungsi
pendengaran baik ditandai dengan menjawab pertanyaan perawat.

7. Mulut dan gigi


Bentuk mulut simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, lidah bersih dan
tidak ada menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi


Tidak ada lesi, pola napas 22 x/menit, tidak oedema

9. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan di perut, tidak ada lesi

10. Genetalia dan reproduksi


Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan memiliki 2 orang
anak, Pasien tampak terpasang kateter untuk mengeluarkan urine, pasien
tidak dapat BAB semenjak masuk dari RS.

11. Ekstrimitas atas dan bawah


Pasien terlihat dapat tidak dapat beraktivitas, hanya bisa berbaring,
ekstermitas atas kanan tampak terpasang infus NS 20 tpm, pasien
kelemahan pada bagian kaki sebelah kanan akibat dari stroke
Skala otot
1111 3333
0000 3333
12. Sistem Syaraf

 Nervus Olfaktori (N. I):Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman. (sde)


 Nervus Optikus (N. II)Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan. (+/+)
 Nervus Okulomotoris (N. III)Fungsi: saraf motorik, untuk
mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagian
gerakan ekstraokuler.(sde)
 Nervus Trochlearis (N. IV)Fungsi: saraf motorik, gerakan mata
kebawah dan kedalam. (sde)
 Nervus Trigeminus (N. V) Fungsi: saraf motorik, gerakan
mengunyah, sensai wajah, lidah dan gigi. (sde)
 Nervus Abdusen (N. VI)Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke
lateral.(
 Nervus Fasialis (N. VII)Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
Hemiparesis wajah (-)
 Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)Fungsi: saraf sensorik, untuk
pendengaran dan keseimbangan.Pendengaran (+/+)
 Nervus Glosofaringeus (N. IX)Fungsi: saraf sensorik dan motorik,
untuk sensasi rasa. (sde)
 Nervus Vagus (N. X)saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan
menelan Kesulitan dalam menelan, terpasang NGT.
 Nervus Asesoris (N. XI)Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan
bahu (-/+)
 Nervus Hipoglosus (N. XII) Fungsi: saraf motorik, untuk gerakan
lidah. (sde)

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : pasien beraktivitas seperti biasanya orang normal.
Di RS : pasien dalam keadaan lemah dan berbaring di tempat tidur.

2. Personal hygiene
Di rumah : pasien dapat mandi 2 kali sehari, rutin bekeramas dan
mengosok gigi.
Di RS : kebersihan diri pasien hanya dapat dibantu dan tidak dapat
melakukan secara mandiri.

3. Nutrisi
Di rumah : pasien dapat makan 3 kali sehari, tidak ada pantangan dan
alergi pada yang dimakan.
Di RS : pasien mendapatkan nutrisi susu entramix dengan 6 x 100 g 3x 1
hari

4. Eliminasi
Di rumah : pasien mengatakan BAB dan BAK nya lancar
Di RS : keluarga pasien mengatakan BAB 2 hari 1 x dan terpasang kateter
untuk menampung urine.

5. Seksualitas
Keluarga pasien mengatakan klien tidak pernah memiliki keluhan di organ
reproduksinya, pasien berjenis kelamin laki-laki, fungsi reproduksi baik,
mempunyai 2 orang anak.

6. Psikososial
Di rumah : pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Tidak ada gangguan
kejiwaan. konsep diri bagus.
Di RS : pasien hanya berabaring di tempat tidur karena mengalami
penurunan kesadaran

7. Spritual
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan agama yang dianut keluarga dan
pasien adalah Islam, saat di rumah pasien selalu melaksanakan shalat 5
waktu
Di Rs : Keluarga pasien selalu berdo’a dan yakin akan kesembuhannya.

E. DATA FOKUS

Data subyektif :
- Keluarga pasien mengatakan badan pasien lemah sejak awal masuk RS
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan kaki sebelah
kanan
- Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien panas tidak turun-turun

Data objektif :
- Pasien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur.
- Akral teraba hangat
- Skala otot
1111 3333
0000 3333

TTV : TD = 160/100 mmHg


N = 108x/menit
R = 22x/menit
T = 41,2°C
Spo2 = 98% (menggunakan oksigen nasal kanul 8L/menit)
Tingkat Kesadaran : Samnolen (E3V2M4)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen
 ICH (intracerebral Hematologi)
2. Hasil Laboratorium
Tanggal 26-11-2018
No Pemeiksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematologi
1 Hemoglobin 15.5 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
2 Leuksit 14.8 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
3 Eritrosit 2.88 4.00-5.30 juta/ul Impedance
4 Hematokrit 25.1 37.0-47.0 vol% Analyzer Calculator
5 Trombosit 235 150-450 ribu/ul Impedance
6 RDW-CV 11.8 12.1-14.0 % Analyzer Calculator
MCV,MCH,MCHC
7 MCV 86.4 75.0-96.0 n Analyzer Calculator
8 MCH 26.7 28.0-32.0 pg Analyzer Calculator
9 MCHC 30.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculator
Hitung jenis
10 Basofil% 0.2 0.0-1.0 % Impedance
11 Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 % Impedance
12 Gran# 95.4 450.0-81.0 ribu/ul Impedance
13 Limfosit% 2.4 20.0-40.0 % Impedance
14 Monosit% 11.7 2.0-8.0 % Impedance
15 Monosit# 1.02 <1.00 ribu/ul Impedance

Ginjal
16 kreatinin 1.48 0.20-1.20 mg/dl Garam diazonium
17 Kalium 2.9 0.00-0.20 mg/dl Diazon Reaction

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Pemberian
Infus NS Per 1000 mL Kristaloid Indikasi: 20 tpm / IV
Natium lactate  Pengganti cairan plasma menit
3,2 gram, NaCl isotonik yang hilang
6 gram, KCl  Pengganti cairan pada
0,4 gram, kondisi alkalosis
CaCl2 0,27 hipokloremia
gram, air untuk Kontraindikasi:
injeksi ad 1,000 Hipernatremia, asidosis,
mL hipokalemia

Citicolin Tiap mL Indikasi: 2 x 250 IV
mengandung  Gangguan kesadaran mg
Citicoline yang diikuti kerusakan
(CDP-Choline) atau cedera serebral,
125 mg. operasi otak dan infark
selebral.
 Mempercepat
rehabilitasi tungkai atas
dan bawah pada pasien
hemiplegia apopleksi.
Kontraindikasi:
 Hipersensitivitas
terhadap citicoline.
Antrain Tiap ml injeksi Obat Analgetik Indikasi: 3 x 2 ml IV
mengandung  Antrain dapat
Metamizole Na meringankan rasa sakit,
500 mg terutama nyeri kolik
dan sakit setelah
operasi.
Kontraindikasi:
 Penderita hipersensitif
terhadap Metamizole
Na.
 Wanita hamil dan
menyusui.
 Penderita dengan
tekanan darah sistolik <
100mmHg.
 Bayi dibawah 3 bulan
atau dengan berat
badan kurang dari 5kg.
Ranitidin Ranitidin HCL Keras Indikasi: 2x1 amp Injeksi IV
Aquivalent to
ranitidine 25 sakit maag, pengobatan
(25mg)
mg radang saluranan
pencernaan bagian atas
(kerongkongan), dan luka
lambung.

Kontraindikasi:

 Riwayat alergi
terhadap ranitidin;
 Ibu yang sedang
menyusui;
 Pemberian ranitidin
juga perlu diawasi pada
kondisi gagal ginjal.

Anak < 16 th
Manitol Mannitol 20%. Obat resep Indikasi : 6x100 cc IV
- Manitol untuk tekanan
serebrospinal dan tekanan
intraokuler
- pengelolaan terhadap
reaksi hemolitik transfusi.
- Terapi penatalaksanaan
untuk menurunkan
peningkatan tekanan intra
cranial dimulai bila mana
tekanan Intra cranial 20-25
mmHg.

Kontraindikasi :
penderita payah jantung
penyakit ginjal dengan
anuria, kongesti atau udem
paru yang berat, dehidrasi
hebat, dan perdarahan intra
kranial, kecuali bila akan
dilakukan kraniotomi,
pasien yang
hipersensitivitas terhadap
manitol.
Herbeser Diltiazem HCl Indikasi: 50 mg IV
 Takhiaritmia
supraventrikular,
penanganan
Dosis x
peningkatan tekanan bb x 60
darah yang tidak Menit /
normal selama operasi, 200
hipertensi dalam
keadaan darurat.
Kontraindikasi:
 Blok AV derajat 2 atau
3, sick sinus syndrome,
gagal jantung kongestif
berat, hipersensitif,
hamil.
Candesartan Tiap tablet Penghambat 1x16 oral
k/p CANDERIN 8 reseptor Indikasi :
mg angiotensin II hipertensi, pengobatan
mengandung: pada pasien gagal jantung
Candesartan dan gangguan fungsi
cilexetil 8 mg sistolik ventrikel kiri
ketika obat penghambat
CANDERIN 16 ACE tidak ditolerir
mg
Tiap tablet kontra indikasi :
CANDERIN 16 - Pasien yang hipersensitif
mg terhadap candesartan
mengandung: atau komponen yang
Candesartan terkandung dalam
cilexetil 16 mg formulasinya.
- Wanita hamil dan
menyusui.
- Gangguan hati yang
berat dan/ ketoasidosis.

Furosemide Tiap ml Diuretik 10mg IV


mengandung Indikasi:
furosemide 10 - Edema yang b.d
mg gangguan ginjal dan
sirosis hati
- Edema yang disebabkan
luka baar
- Edema karena gangguan
jantung
Kontraindikasi:
Klien dengan gangguan
defisiensi kalium
glomerolusmeritis akut,
insufirsi ginjal akut, wanita
hamil dan klien
hipersensitif

H. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 28-11-2018/20.00 DS : Proses Penyakit Hipertermi
- Keluarga pasien
mengatakan tubuh
pasien panas tidak
turun-turun

DO :
Akral teraba hangat

TTV:
TD = 160/100 mmHg
N = 108x/menit
R = 22x/menit
T = 41°C

2. 28-11-2018/20.00 Faktor Resiko : Resiko


- Kurang pengetahuan ketidakefektifan
tentang proses penyakit Perfusi Jaringan
- Kurang pengetahuan
tentang faktor yang
dapat diubah
3. DS : Kelemahan Hambatan
28-11-2018/20.00  keluarga pasien neutronsmiter Mobilitas Fisik
mengatakan badan
pasien lemah sejak
awal masuk RS
 keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak bisa
mengerakkan kaki
sebelah kanan

DO :
- Pasien tampak lemah
dan hanya berbaring
ditempat tidur.
- Skala otot
1111 3333
0000 3333
TTV:
TD = 160/100 mmHg
N = 108x/menit
R = 22x/menit
T = 41°C

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Hipertermi b.d Proses penyakit
2. Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 00007 Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV setiap jam - Mengetahui apa ada
penyakit keperawatan selama 1x3 jam,  Monitor intake dan output kenaikan atau
NANDA 2016 diharapkan pemenuhan kebutuhan  Ajarkan keluarga pasien penurunan TTV
pasien tercukupi dengan hasil kriteria: untuk kompres hangat pada - Dengan banyak nya
- Suhu tubuh dalam rentang lipatan paha dan aksila intake & output yang
normal
 Kolaborasi pemberian obat diberikan &
- Tidak ada perubahan warna kulit dikeluarkan akan
menurunkan demam
- Menurunkan suhu
tubuh
- Antipiretik
menurunkan suhu
tubuh
2. 00201 Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan  Observasi tanda vital  Mengetahui tingkat
perpusi jaringan keperawatan selama 1x6 jam,  Pantau respon neurologis tanda vital pasien.
diharapkan tidak ada masalah dengan pasien  Adanya masalah
hasil kriteria:  Kolaborasi dengan neurologis yang tidak
pemberian obat Manitol diharapkan pada
- Tekanan systole dan diastole pasien
dalam rentang normal.  Menurunkan TIK
- Menunjukkan perhatian,
konsetrasi dan orientasi
- Fungsi sensori baik dengan tingkat
kesadaran membaik.
3. 00085 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan teknik ROM aktif  Meningkatkan otot-
gangguan neuromuskular keperawatan selama 2x24 jam, atau pasif otot yang kaku.
NANDA 2016 diharapkan menunjukkan hasil  Tentukan tingkat motivasi  Membuat pasien
kriteria: pasien untuk semangat dalam
- Dapat menggerakkan sebagian mempertahankan atau melakukan
otot yang lemah mengembalikan mobilitas peningkatan sendi dan
- Menyangga berat badan sendi dan otot. otot.
- Melakukan aktivitas kehidupan  Pasien dapat secara
sehari-hari secara mandiri  Berikan penguat positif mandiri melakukannya
selama aktivitas. untuk mmemmulihkan
sendi dan otot.
 Berikan nutrisi lewat selang  Membantu nutrisi
NGT pasien
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Tanggal / Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 28-11-2018 1  Mengukur TTV setiap  TD = 165/103
20.05 jam mmHg
 Menghitung intake dan N = 115x/menit
output R = 23x/menit
 Mengajarkan keluarga T = 40,2°C
cara kompres hangat Spo2 = 99%
pada lipatan paha dan  Intake susu 100cc,
aksila Ns 300ml, output
 Berikan obat antipiretik 200cc
 Keluarga
mengkompres
pasien dengan air
hangat di lipatan
paha dan ketiak
 Memberikan PCT

20.05 2  Observasi tanda vital  TD = 173/101


2.  Pantau TIK dan respon mmHg
neurologis pasien N = 82x/menit
terhadap aktivitas R = 23x/menit
perawat. T = 39,4°C
 Pantau tekanan perfusi
serebral.
 Kolaborasi dengan
pemberian obat.
3. 20.05 3  Ajarkan teknik ROM  Keluarga lien
aktif atau pasif mengatakan tidak
 Tentukan tingkat bisa menggerakkan
motivasi pasien untuk tangan dan kaki
membpertahankan atau sebelah kanan.
mengembalikan  Pasien tampak
mobilitas sendi dan otot. lemah dan hanya
 Berikan penguat positif berbaring ditempat
selama aktivitas. tidur.
 Memberikan makan  Skala aktivitas
lewat selang NGT 1111 4444
 memberikan pasien 1111 4444
posisi tidur yang  Pasien diberikan
berbeda – beda agar susu entramik 6 x
menghindarkan resiko 100 Mg
dekubitus  Pasien
mendapatkan
posisi yang
berbeda resiko
decubitus teratasi
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor
Tanggal/Jam
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi
NANDA
1. 28-11-2018 1  Keluarga pasien  Kulit pasien teraba Masalah keperawatan  Memantau tanda hidrasi
21.00 mengatakan tubuh hangat belum teratasi. (turgor kulit, kelembaban
pasien masih panas  CRT lebih dari 2detik membrane mukosa)
 Kulit merah  memantau TD, Nadi dan
 Suhu tubuh pasien pernapasan
nampak meningkat  mengajarkan pasien dan
diatas rentang normal keluarga dalam mengukur
 Frakuansi napas pasien suhu untuk mencegah dan
nampak meningkat mengenali secara dini
 T = 39,4°C hipertermi
 mengajarkan indikasi
keletihan akibat panas
dan tindakan kedaruratan
yang diperlukan , jika
perlu

 memberikan obat
antipiretik,
21.00 2 - TD = 163/101 mmHg Masalah keperawatan  memantau TD, Nadi
N = 101x/menit belum teratasi. dan pernapasan
R = 23x/menit
T = 39,4°C
21.00 3 -  Pasien tampak lemah Masalah keperawatan  Ajarkan teknik ROM
dan hanya berbaring belum teratasi. aktif atau pasif
ditempat tidur.  Tentukan tingkat
 Skala aktivitas motivasi pasien untuk
1111 4444 membpertahankan atau
1111 4444 mengembalikan mobilitas
sendi dan otot.
 Berikan penguat positif
selama aktivitas.
 Berikan nutrisi lewat
selang ngt
2. 29-11-2018 1  Keluarga pasien  Kulit pasien teraba Masalah keperawatan  Memantau tanda hidrasi
09.00 mengatakan tubuh hangat belum teratasi. (turgor kulit, kelembaban
pasien teraba hangat  CRT lebih dari 2detik membrane mukosa)
panas  Kulit merah  memantau TD, Nadi dan
 Suhu tubuh pasien pernapasan
nampak meningkat  mengajarkan pasien dan
diatas rentang normal keluarga dalam mengukur
 Frakuansi napas pasien suhu untuk mencegah dan
nampak meningkat mengenali secara dini
 T = 38,5 °C hipertermi
 mengajarkan indikasi
keletihan akibat panas
dan tindakan kedaruratan
yang diperlukan , jika
perlu

 memberikan obat
antipiretik,
09.05 2  TD = 170/100 mmHg Masalah keperawatan  Observasi tanda vital
N = 85x/menit belum teratasi.  Pantau TIK dan respon
R = 21x/menit neurologis pasien
T = 38,5 °C terhadap aktivitas
perawat.
 Pantau tekanan perfusi
serebral.
 Kolaborasi dengan
pemberian obat.
09.15 3   Pasien tampak lemah Masalah keperawatan  Ajarkan teknik ROM
dan hanya berbaring belum teratasi. aktif atau pasif
ditempat tidur.  Tentukan tingkat
 Skala aktivitas motivasi pasien untuk
1111 4444 membpertahankan atau
1111 4444 mengembalikan mobilitas
sendi dan otot.
 Berikan penguat positif
selama aktivitas.
 Berikan nutrisi lewat
selang ngt
Banjarmasin, November 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Uni Afriyanti, Ns., M.Kep ) ( Rahima F Hakim, S,Kep., Ns )