Anda di halaman 1dari 38

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kolesterol merupakan suatu lemak atau lipid golongan sterol yang

diproduksi oleh tubuh. Kelebihan kolesterol berpotensi menimbulkan plak di

pembuluh darah, lama kelamaan plak kolesterol tersebut akan menyebabkan

penyempitan pembuluh darah. Proses ini disebut aterosklerosis (Almatsier,

2009). Aterosklerosis merupakan penyebab penyakit jantung koroner ditandai

dengan akumulasi lipid, sel darah putih dan puing-puing sel di lapisan dalam

dinding arteri. Plak aterosklerotik dapat menyebabkan penyumbatan di arteri

yang memasok darah ke organ vital seperti jantung dan otak. Pecahnya plak

dapat menyebabkan pembekuan darah (trombosis) yang menyebabkan

penutupan arteri secara mendadak. Hal ini dapat menyebabkan serangan

jantung (acute myocardial infarction) jika terjadi pada arteri koroner dan

stroke jika terjadi pada arteri ke otak (Rina, 2016).

Di Indonesia, penyakit jantung koroner tahun 2013 berdasarkan

diagnosis dokter sebesar 0,5% atau diperkirakan sekitar 883.447 orang, dan

berdasarkan diagnosis dokter/gejala sebesar 1,5% atau diperkirakan sekitar

2.650.340 orang. Mengukur CIMT dan identifikasi plak karotis dapat berguna

untuk menyeleksi individu dengan risiko kardiovaskular menengah, yaitu

penderita dengan 10% - 20% risiko 10-tahun terjadinya infark miokard atau

kematian yang disebabkan penyakit jantung koroner (Rina, 2016).


2

Secara normal, kolesterol diproduksi oleh tubuh dalam jumlah yang

tepat. Akan tetapi pola makan yang cenderung berupa makanan sumber

hewani dengan lemak tinggi, menyebabkan kolesterol berada dalam jumlah

berlebihan dalam darah. Kelebihan kolesterol inilah yang dapat memacu

aterosklerosis yang selanjutnya berpotensi menimbulkan penyakit jantung

koroner (PJK) (Katzung, 2013). Carotid intima-media thickness (CIMT)

adalah ukuran ketebalan intima-media arteri karotis dengan ultrasonografi B-

mode untuk mendeteksi adanya dan luas aterosklerosis pada arteri (Rina,

2016).

Penurunan kolesterol dengan terapi farmakologis terjadi melalui

berbagai mekanisme, antara lain dengan proses fagositosis sehingga

mencegah penumpukan LDL-kolesterol yang teroksidasi pada dinding

pembuluh darah menggunakan antioksidan dan probukol, menghambat

perombakan lemak jaringan, mengurangi pengambilan asam lemak bebas

oleh hati dan meningkatkan pengeluaran kolesterol oleh hati melalui getah

empedu, menggunakan klofibrat, gemfibrozil dan niacin (Braverman, 2006).

Terapi penurun lipid agresif terbukti mengurangi progresi CIMT lebih

dari penurunan lipid moderat, dilakukan dengan menghambat produksinya

dalam hati, dengan cara menghambat enzim hidroksilase dan reduktase yang

diperlukan untuk perubahan HMGKoenzim A menjadi mevalonat sehingga

produksi kolesterol akan terhambat (Robbins dan Kumar, 1995). Obat

antikolesterol yang bekerja melalui mekanisme ini adalah golongan statin dan

gen yang di produksi di dalam hati adalah gen SLCO1B1, dimana gen
3

tersebut sebagai transporter yang bertanggungjawab dalam penentuan

konsentrasi maksimum obat dalam plasma dan jaringan perifer sehingga

berpengaruh terhadap efikasi dan toksisitas obat. Menghasilkan obat serum

yang lebih tinggi konsentrasi dan menyebabkan peningkatan kejadian efek

obat yang merugikan terutama miopati, rhabdomyolysis dengan risiko gagal

ginjal yang terkait dan hepatotoksisitas akibat peningkatan enzim hati

( Maron, 2013).

B. Rumusan Masalah

Apakah ada pengaruh polimorfisme gen SLCO1B1 terhadap respon statin

sebagai obat kolesterol pada Carotid intima-media thickness (CIMT)?

C. Tujuan Penelitian

Tujuan Umum

Secara umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh

polimorfisme gen SLCO1B1 terhadap respon statin sebagai obat kolesterol

pada Carotid intima-media thickness (CIMT) di Laboratorium Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya tahun 2017.

Tujuan Khusus

1. Mengetahui pengaruh polimorfisme gen SLCO1B1 terhadap respon statin

sebagai obat kolesterol pada Carotid intima-media thickness (CIMT).

2. Menganalisis pengaruh polimorfisme gen SLCO1B1 terhadap respon

statin sebagai obat kolesterol pada Carotid intima-media thickness

(CIMT).

D. Manfaat Penelitian
4

1. Manfaat untuk ilmu pengetahuan

Memberikan informasi khususnya di bidang Genetika mengenai pengaruh

polimorfisme gen SLCO1B1 terhadap respon statin sebagai obat kolesterol

pada Carotid intima-media thickness (CIMT) sehingga dapat digunakan

sebagai dasar dalam melakukan penelitian selanjutnya.

2. Manfaat untuk masyarakat

Memberikan informasi kepada masyarakat bahwa pengaruh polimorfisme

gen SLCO1B1 terhadap respon statin sebagai obat kolesterol pada Carotid

intima-media thickness (CIMT) dan dapat digunakan sebagai terapi.


5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kolesterol

2.1.1 Pengertian kolesterol

Kolesterol merupakan komponen struktural esensial pada membran sel

dan lapisan luar lipoprotein plasma. Kolesterol terdapat di jaringan dan

lipoprotein plasma, yang bisa dalam bentuk kolesterol bebas atau sebagai

ester kolesteril, suatu bentuk simpanan kolesterol yang berikatan dengan

asam lemak rantai panjang. Kolesterol merupakan prekursor semua senyawa

steroid lainnya di dalam tubuh, seperti kortikosteroid, hormon seks, asam

empedu, dan vitamin D. Kolesterol bila terdapat dalam jumlah terlalu

banyak di dalam darah dapat membentuk endapan pada dinding pembuluh

darah sehingga menyebabkan penyempitan yang dinamakan aterosklerosis.

Bila penyempitan terjadi pada pembuluh darah jantung dapat menyebabkan

penyakit jantung koroner dan bila pada pembuluh darah otak penyakit

serebrovaskular (Almatsier, 2009).

Sumber dari kolesterol tubuh adalah baik dari sintesis kolesterol pada

sel-sel tubuh, terutama hati, dan juga dari asupan diet terutama produk

hewani seperti, putih telur, daging merah, dan mentega (Sherwood, 2001).

2.1.2. Metabolisme Kolesterol

Kolesterol diabsorpsi di usus dan ditransport dalam bentuk kilomikron

menuju hati. Dari hati, kolesterol dibawa oleh VLDL untuk membentuk
6

LDL melalui perantara IDL (Intermediate Density Lipoprotein). LDL akan

membawa kolesterol ke seluruh jaringan perifer sesuai dengan kebutuhan.

Sisa kolesterol di perifer akan berikatan dengan HDL dan dibawa kembali

ke hati agar tidak terjadi penumpukan di jaringan. Kolesterol yang ada di

hati akan diekskresikan menjadi asam empedu yang sebagian dikeluarkan

melalui feses, sebagian asam empedu diabsorbsi oleh usus melalui vena

porta hepatik yang disebut dengan siklus enterohepatik (Ariantari, 2010).

2.1.3. Lipoprotein

Lipid didalam plasma darah adalah kolesterol, trigliserida, fosfolipid

dan asam lemak yang tidak larut dalam cairan plasma. Lipid – lipid ini

memerlukan modifikasi dengan bantuan protein untuk dapat di angkut

dalam sirkulasi darah karena sifatnya yang tidak larut dalam air. Lipoprotein

merupakan molekul yang mengandung kolesterol dalam bentuk bebas

maupun ester, trigliserida, fosfolipid, yang berikatan dengan protein yang

disebut apoprotein. Dalam molekul lipoprotein inilah lipid dapat larut dalam

sirkulasi darah, sehingga bisa diangkut dari tempat sintesis menuju tempat

penggunaannya serta dapat didistribusikan ke jaringan tubuh (Anwar, 2004).

Lipoprotein dapat dibedakan menjadi (Diana, 2015) :

a. Kilomikron

Bentuk awal lipoprotein adalah kilomikron, partikel ini diproduksi

oleh sel usus halus yang berasal dari lemak dan ptotein yang dimakan.

Kilomikron membawa trigliserida dari makanan ke jaringan lemak dan

otot rangka, dan juga ke hati


7

b. VLDL (very low density lipoprotein)

VLDL merupakan lipoprotein yang terdiri atas 60% trigliserida,10-

15% kolesterol dan bertugas membawa kolesterol dari hati ke jaringan

perifer

c. HDL (high density lipoprotin)

HDL merupakan jenis kolesterol yang bersifat baik atau

menguntungkan (good cholesterol), karena mengangkut kolesterol dari

pembuluh darah kembali ke hati untuk dibuang sehingga mencegah

penebalan dinding pembuluh darah atau mencegah terjadinya proses

aterosklerosis. Jadi makin rendah kadar HDL kolesterol, makin besar

resiko

d. LDL (Low Density Lipoprotein)

LDL (Low Density Lipoprotein) kolesterol merupakan jenis

kolesterol yang bersifat buruk atau merugikan (bad cholesterol), karena

kadar LDL kolesterol yang meninggi akan menyebabkan penebalan

dinding pembuluh darah. Kadar LDL kolesterol lebih tepat sebagai

petunjuk untuk mengetahui risiko SKA daripada kadar kolesterol total

saja. Kadar LDL kolesterol > 130 mg/dl akan meningkatkan risiko. Kadar

LDL kolesterol yang tinggi ini dapat diturunkan dengan diet

Bukti yang mengisyaratkan bahwa kecenderungan mengalami

aterosklerosis secara bermakna meningkat jika kadar LDL meningkat.

Pada salah satu penyakit herediter, para pengidapnya tidak memiliki gen

untuk membentuik protein reseptor LDL. Karena sel-sel mereka tidak


8

dapat menyerap LDL dari darah. Konsentrasi lipoprotein yang banyak

mengandung kolesterol ini sangat meningkat (Sherwood, 2001).

Kadar kolesterol LDL yang beredar di dalam darah tinggi akan

meningkatkan angka terjadinya hiperlipidemia. Hal ini dikarenakan bila

terjadi defek pada dinding pembuluh darah, maka kolesterol LDL akan

mudah menempel dan mengendap membentuk gumpalan-gumpalan lipid.

Gumpalan-gumpalan lipid inilah yang menyebabkan terjadinya

aterosklerosis (Sherwood, 2001).

Menurut Sherwood (2001) Kadar kolesterol LDL yang tinggi dapat

dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya sebagai berikut:

1. Gaya hidup

Kebiasaan hidup yang tidak sehat dapat menyebabkan

peningkatan kadar kolesterol LDL, seperti kurangnya aktivitas fisik,

asupan kolesterol dan lemak jenuh yang tinggi, kebiasaan merokok

dan mengkonsumsi obat-obatan, serta stres.

Konsumsi makanan tinggi karbohidrat dapat menimbulkan

hipertrigliseridemia setelah 48-72 jam dan akan mencapai maksimum

dalam 1-5 minggu. Beberapa penyakit metabolik akan mulai timbul

sehingga berpengaruh juga terhadap perubahan metabolisme dan

profil lipid dalam tubuh seperti penyakit diabetes mellitus.

2. Genetik

Setiap individu memiliki variasi genetik yang berbeda-beda.

Adanya riwayat kelainan metabolisme lipid dari generasi sebelumnya


9

akan meningkatkan faktor risiko individu mengalami kelainan yang

sama.

Klasifikasi dislipidemia primer merupakan bentuk kelainan

metabolisme lipid yang diturunkan secara genetik. Penderita

hiperkolesterolemia familial mempunyai lemak yang terus menerus

tinggi dan derajatnya bervariasi sesuai jenis kelainan genetiknya.

3. Usia

Semakin bertambah usia seseorang, maka akan mengalami

penurunan sistem metabolik tubuh yang berpengaruh juga terhadap

peningkatan kadar kolesterol LDL dalam darah.

4. Obesitas

Beberapa penelitian membuktikan bahwa kadar lipid pada

orang yang overweight / obesitas menunjukkan kadar yang lebih

tinggi terutama kadar kolesterol LDL dibandingkan dengan kadar lipid

pada orang dengan BMI normal.

2.2 Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)

2.2.1 Definisi

Carotid intima-media thickness (CIMT) adalah pemeriksaan patologi

ketebalan dinding arteri, yang merupakan lokasi terjadinya proses aterosklerosis.

Pemeriksaan ini tergolong non invasif, dengan menggunakan alat ultrasonografi

B-mode, yang pertama kali didiskripsikan oleh Pignoli dan kawan pada tahun

1986 (Rina, 2016).


10

Pemeriksaan ultrasound dengan M-mode memiliki resolusi temporal

superior, dengan pengukuran hanya satu titik ketebalan, bukan segmental . Karena

penebalan dinding karotis yang tidak sama, sehingga nilai tunggal tanpa

mempertimbangkan wilayah yang lebih luas, sulit untuk mendapatkan hasil

pemeriksaan yang akurat yang mewakili perubahan arteri. Sehingga pengukuran

B-mode point-to-point dari beberapa segmen panjang dapat menggambarkan nilai

CIMT dengan presisi tinggi. Dengan pengukuran B-mode, rata-rata segmen yang

diukur 1 cm (Rina, 2016).

2.2.2 Manfaat pemeriksaan CIMT

CIMT mempunyai nilai prognosis untuk memprediksi kejadian stroke dan

penyakit jantung koroner di waktu mendatang (Lorenz et al, 2012). Pemeriksaan

dilakukan pada individu yang mempunyai faktor risiko menengah, bermanfaat

untuk skrining proses aterosklerosis dini, sehingga dapat menurunkan angka

kejadian kardiovaskular. Dari berbagai studi klinis, pemeriksaan CIMT ini

berjalan paralel dengan faktor risiko tradisional aterosklerosis (Lorenz et al,

2012). Hal ini meningkatkan penggunaan CIMT dalam studi patofisiologi dan

studi klinik, menggeser persepsi CIMT dari endpoint sekunder menjadi mewakili

risiko kejadian kardiovaskular (Lorenz et al, 2012) sehingga menunjukkan

manfaat untuk menilai faktor risiko berdasarkan proses patobiologi dinding

pembuluh darah.

2.2.3 Metode Pemeriksaan

Teknik pemeriksaan CIMT dengan menggunakan ultrasonografi B-mode,

dengan mengukur ketebalan komponen tunika intima dan tunika media pada
11

dinding arteri korotis, yang ditunjukkan sebagai pola garis dobel. (Estibaliz et al,

2010). Pengukuran dilakukan pada arteri karotis komunis, karena pada segmen ini

mempunyai reprodusibilitas dan kemampuan yang baik dalam memprediksi

kejadian kardiovaskular. Lokalisasi aterosklerosis ditentukan oleh kekuatan

hemodinamik, seperti shear stess dan tekanan, dan faktor lokal dan perbedaan

distribusi hemodinamik yang memicu berkembangnya IMT (Interna-Media

Thickness) di pembuluh darah karotis (Lorenz et al, 2012).

Subyek yang akan dinilai dalam posisi terlentang, dengan leher

diperpanjang kondisi tengadah dan kepala berpaling ke sisi samping kontralateral

di mana pengukuran yang diambil, sehingga memungkinkan maksimal akses ke

arteri karotis. Pengukuran ditandai adanya kompleks intima-media yang dapat

dilihat pada kedua dinding dekat dan jauh dari arteri karotis, pada umumnya

dilakukan pada dinding jauh (far wall) lumen arteri karotis komunis. Pengukuran

pada dinding dekat (near wall) kurang mewakili anatomi CIMT. Pengukuran

CIMT direkomendasikan dilakukan pada akhir diastole (Christine et al, 2012).

Gambar 2.2.3 Posisi pengukuran CIMT


12

2.3 Statin

Salah satu obat penurun kadar lipid plasma adalah penghambat kompetitif

HMG-KoA reduktase, atau biasa disebut juga golongan statin. Senyawa ini

merupakan analog struktural HMG-KoA. Lovastatin, atorvastatin, fluvastatin,

pravastatin, simvastatin, dan rosuvastatin termasuk dalam golongan ini.

Kesemuanya paling efektif menurunkan kolesterol LDL. Semua obat dalam

golongan statin mengurangi kadar kolesterol LDL dengan dose-dependent.

Hubungan antara dosis dan respon obat ini berbentuk kurva log linear, yang

berarti walaupun dosis awal dapat menurunkan kadar kolesterol LDL sebanyak

25-45%, menambakan dosis dua kali lipatnya hanya akan menghasilkan

penambahan turunnya kadar kolesterol LDL sebanyak 6-7%. Respon setiap

individu terhadap statin berbeda-beda, dan respon individu yang hiporesponsif

atau hiperresponsif terhadap satu obat statin akan sama jika diberi obat statin yang

lain.47 Statin dapat dibagi menjadi dua subdivisi. Statin tipe I adalah statin yang

berasal dari jamur (lovastatin, pravastatin, simvastatin), sedangkan statin tipe II

adalah statin yang dibentuk secara sintetis (fluvastatin, cerivastatin, atorvastatin,

rosuvastatin, pitavastatin). Simvastatin merupakan salah satu obat yang paling

sering diresepkan pada pasien dengan hiperlipidemia, terutama pada mereka

dengan kadar kolesterol LDL serum tinggi (Neal, 2006).

2.3.1 Simvastatin

Simvastatin merupakan senyawa yang diisolasi dari jamur

Penicillium citrinum, senyawa ini memiliki struktur yang mirip dengan

HMG-CoA reduktase. Simvastatin bekerja dengan cara menghambat HMG-


13

CoA reduktase secara kompetitif pada proses sintesis kolesterol di hati.

Simvastatin akan menghambat HMG-CoA reduktase mengubah asetil-CoA

menjadi asam mevalonat (Witztum, 1996). Simvastatin jelas menginduksi

suatu peningkatan reseptor LDL dengan afinitas tinggi. Efek tersebut

meningkatkan kecepatan ekstraksi LDL oleh hati, sehingga mengurangi

simpanan LDL plasma (Katzung, 2002).

Gambar 2.3.1 Struktur kimia simvastatin (Moffat et al, 2004).

2.3.2 Karakteristik Simvastatin

Simvastatin adalah senyawa hasil metabolit fungi yang mengandung

cincin heksahidronaftalen dan rantai samping ester dimetilbutirat.

Simvastatin merupakan prodrug lakton yang diubah di hepar menjadi

bentuk aktif asam β-hidroksi. Absorbsi simvastatin cukup baik yaitu sekitar

85 % dan konsentrasi puncak didapat dalam waktu 1–4 jam. Eksresi utama

simvastatin terjadi di hepar (Alva, 2014).

Dosis awal simvastatin yang diizinkan oleh FDA adalah 20 mg per

hari sebelum tidur malam apabila diberikan dalam single dose. Pemilihan

waktu pemberian malam dikarenakan berhubungan dengan ritme diurnal

sintesis kolesterol. Apabila penurunan kolesterol LDL yang dibutuhkan

lebih dari 45%, maka FDA mengizinkan pemberian dosis awal sebesar 40
14

mg per hari. Dosis maksimal simvastatin adalah 80 mg per hari, namun

apabila pasien sedang menggunakan siklosporin, fibrat, atau niasin dosis

harian tidak boleh melebihi 20 mg (Alva, 2014).

2.2.2. Mekanisme kerja

Simvastatin bekerja dengan menghambat enzim HMGKoA

reduktase secara kompetitif. Enzim ini mengubah HMG-KoA menjadi

mevalonat, yang merupakan tahap pertama dari sintesis kolesterol di dalam

sel. Simvastatin akan berikatan pada domain katalitik HMG-KoA reduktase

secara kompetitif dan reversibel, dan mencegah HMG-KoA berikatan

dengan sisi aktif enzim tersebut (Suyatna, 2007).

Melalui penghambatan HMG-KoA reduktase, simvastatin mencegah

produksi kolesterol endogen. Berkurangnya konsentrasi kolesterol dalam

hepatosit memicu up-regulation ekspresi reseptor LDL, yang mendorong

uptake LDL dan prekursor LDL dari sirkulasi sistemik. Dapat disimpulkan

bahwa kerja simvastatin dalam menurunkan kolesterol tidak hanya sebatas

penurunan biosintesis kolesterol, namun juga melalui clearance LDL dari

plasma. Simvastatin juga mengakibatkan terhambatnya sintesis apoB-100 di

hati dan berkurangnya sintesis dan sekresi lipoprotein yang kaya trigliserida.

Secara keseluruhan, efek simvastatin pada profil lipid adalah menurunnya

kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan meningkatnya kolesterol

HDL (Alva, 2014).

2.2.3. Efek Samping


15

Efek samping dari pemakian simvastatin adalah miopati. Insiden

terjadinya miopati cukup rendah (<1%). Akan tetapi, pada pada pasien

dengan risiko tinggi terhadap gangguan otot, pemberian Simvastatin harus

diperhatikan (Suyatna, 2007).

Efek Statin Lainnya, Selain menurunkan kolesterol LDL dan

memperbaiki profil lipid, statin juga memiliki efek kardioprotektif lain

sebagai berikut (Alva, 2014):

 Statin dapat bekerja sebagai anti radang yaitu dengan menurunkan

kadar C-reaktif protein (CRP) yang berperan sebagai penanda

resiko tinggi PJK.

 Statin dapat menurunkan kerentanan oksidasi lipoprotein.

 Statin juga dapat mengurangi agregasi platelet.

2.3. Gen SLCO1B1

Gen adalah fragmen DNA yang mengandung informasi terkait satu

sifat spesifik yang secara genetik dipindahkan dari orang tua ke anak. Hal ini

pada umumnya mengandung 2 allel yang masing-masing ditempatkan pada 1

kromosom dari pasangan kromosom. Dengan demikian variasi genetik

disebabkan oleh karena mutasi, yaitu adanya perbedaan allel. Allel yang

banyak terdapat di populasi dinyatakan dengan istilah wild type dan lainnya

disebut dengan varian allel. Pada tingkat molekular, variasi genetik dapat

mengubah struktur protein target melalui mutasi pada daerah penyandi gen

atau sejumlah protein diekspresikan oleh modulasi gen regulasi, sehingga


16

akan mengubah fungsi protein atau kecepatan dan konstanta kinetik enzim

(Moffat, 2004).

Mutasi diistilahkan sebagai polimorfisme jika terdapat perpindahan

ke generasi berikutnya dengan frekuensi sekurang-kurangnya 1%. Gen pada

manusia merupakan subyek genetik polimorfisme yang lebar, dengan

sejumlah polimorfisme yang menghasilkan efek fungsional secara bermakna.

Terdapat 3 tipe utama keberadaan mutasi genetik yaitu polimorfisme

nukleotida tunggal (SNPs), variabel jumlah tandem yang berulang dan basa

yang disisipkan atau dihilangkan pada satu atau lebih nukleotida. Istilah SNPs

terkait dengan perbedaan antara allel hanya pada 1 nukleotida tunggal.

Sampai saat ini, banyak penelitian farmakogenetik yang mengkaitkan SNPs

dengan respon obat. Sekelompok SNPs yang berada dalam wilayah

kromosom yang sama dikenal sebagai haplotipe yang dimungkinkan untuk

dianalisis guna lebih menjelaskan variasi farmakogenetik (Neal, 2006).

Gen SLCO1B1 merupakan penyandi OATP1B1 yang terletak di

kromosom 12. OATP1B1 merupakan transporter influx yang disandi sebagai

gen Solute Carrier Organic Anion transporter family, member 1B1

(SLCO1B1) Didalam hepatosit (Ondri, 2015).

Skema lokasi SLCO1B1 dalam kromoson 12 seperti pada Gambar

berikut :
17

Gambar 2.3 Lokasi gen SLCO1B1 dalam kromosom 12

Gen-Gen SLCO1B1 ini setelah melalui serangkaian transkripsi dan

translasi untuk sintesis protein OATP1B1, akan memediasi transport

simvastatin dari saluran darah ke hati untuk proses metabolisme dan

kemudian ekskresi melalui empedu. Gen SLCO1B1 ditemukan banyak varian

nukleotida tunggal (SNPs). SNPs terjadi bila satu jenis nukleotida dalam

posisi tertentu tersubstitusi dengan jenis nukleotida lainnya pada individu

lain. SNPs merupakan penanda utama dalam variasi genom antar individu

manusia. Sebagian besar perbedaan manusia dipengaruhi oleh adanya

perbedaan SNPs yang terjadi pada genomnya, dan hal ini seringkali

dihubungkan dengan adanya perbedaan dalam predisposisinya dalam jenis

penyakit tertentu ataupun respon tubuhnya terhadap penggunaan obat (Ondri.

2015).
18

BAB III

KERANGKA KONSEP dan HIPOTESIS

Faktor-faktor LDL:
1. gaya hidup
2.genetik
3.usia
Proses peningkatan kolesterol LDL
4.obesitas

Terapi statin

Polimorfisme gen SLCO1B1

Penurunan efektifitas statin

Proses aterosklerosis : penebalan


dinding arteri sedang dan besar
(CIMT)
Keterangan :

= Variabel yang diteliti

= Variabel yang tidak diteliti

Hipotesis Penelitian :

Terdapat pengaruh pada polimorfisme gen SLO1B1 terhadap efek statin

sebagai obat kolesterol pada Carotid intima-media thickness (CIMT)


19

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Polimorfisme
gen SLC01B1 (+)
Apakah terjadi
POPULASI
penebalan dinding
arteri sedang dan
Polimorfisme
besar (CIMT)
gen SLC01B1 (-)

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Laboratorium Klinik Fakultas Kedokteran Universitas

Wijaya Kusuma Surabaya.

C. Populasi Penelitian

Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah penderita rawat jalan di RSUD

dr.Soetomo bagian jantung dan cardiovaskuler Surabaya.

D. Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah penderita hiperkolesterolemia yang telah

mendapatkan terapi simvastatin setidaknya selama 3 bulan dan bukan

penderita hiperkolesterolemia familial di RSUD dr.Soetomo Surabaya

yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi serta bersedia mengikuti

penelitian.

.
20

E. Besar dan sampel penelitian

Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara purposive ssampling yaitu

setiap penderita yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam subjek

penelitian sampai memenuhi jumlah besar sampel yang ditentukan.

Besar sampel penelitian ini di hitung menggunakan rumus Lemeshow,

yaitu:

n= a² x P x Q

d2

n= a² x P x (1- P)

n=(1,96)² x 0,162 x 0,838

(0,1)²

N = 52

Keterangan :

n = jumlah sampel

α = tingkat kemaknaan (ditetapkan peneliti)

p = proporsi penyakit atau keadaan yg akan dicari (dari kepustakaan)

d = derajat kesalahan yang masih dapat diterima (ditetapkan peneliti)

Dari kepustakaan diperoleh data bahwa prevalensi hiperkolesterolemi di poli

jantung cardiovaskular sebesar 16,2%. Tingkat kemaknaan yang digunakan adalah

1,96 dan derajat kesalahan yang masih dapat diterima (d) yang digunakan adalah

0,10
21

F. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

1. Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah penderita

hiperkolesterolemia kecuali penderita hiperkolesterolemia familial yang

telah mendapatkan terapi simvastatin setidaknya selama 3 bulan di RSUD

dr.Soetomo Surabaya dan RS Anwar medika Sidoarjo dan bersedia ikut

dalam penelitian serta mendapatkan informed consend.

2. Kriteria Eksklusi

- Penderita dengan riwayat penyakit jantung koronis berdasarkan

anamnesis, elektrokardiografi, dan ekokardiografi

- Penderita penyakit ginjal kronis

- Penderita penyakit kroniss seperti tuberkulosis, hepatitis, atau HIV

- Penderita dengan hipertensi tidak terkontrol

- Penderita diabetes melitus

- Penderita kanker atau autoimun

G. Variabel Penelitian

 Variabel Bebas : Polimorfisme Gen SLCO1B1

 Variabel Terikat : CIMT

 Variabel perantara : Respon statin sebagai obat kolesterol

H. Definisi Operasional Variabel

1. Polimorfisme Gen SLCO1B1 =

 Pengertian :
22

Gen SLCO1B1 merupakan Penyandi OATP1B1 yang

terletak di kromosom 12 yang biasanya ada di dalam hepatosit.

Terjadi Polimorfisme jika terdapat perpindahan ke generasi

berikutnya dengan frekuensi sekurang-kurangnya 1%, yang

dapat menyebabkan perubahan sintesis protein OATP1B1.

 Alat Ukur : Mesin polymerase chain reaction (PCR)

 Cara mengukur : Elektroforesis Gel Agarosa (teknik untuk

memisahkan sampel DNA berdasarkan atas

ukuran dan struktur fisik molekulnya).

 Skala pengukuran : Nominal

2. Carotid Intima Media Thickness =

 Pengertian : Hasil pengukuran pada arteri karotis yang

tampak sebagai double line sign secara longitudinal pada dinding

arteri karotis untuk menilai adanya aterosklerosis, teknik pengambilan

dan interpretasi sesuai panduan dari the American Society of

Echocardiography (ASE) Guidelines References. Dua belas

pengukuran CIMT diambil sepanjang 100 mm di bagian distal dari

masing-masing CCA secara semi-automatik. CIMT mean dihitung

sebagai rerata aritmetik dari semua pengukuran. CIMT max dihitung

sebagai hasil pengukuran maksimal yang didapatkan dari semua

pengukuran (Rina, 2016).

 Alat ukur : Mesin ekokardiografi Vivid E-5

GE Medical Systems Norway, probe 9L.


23

 Skala : rasio

3. Terapi statin =.

 Pengertian :

Agen yang efisien untuk memperlambat kemajuan Carotid

Intima Media Thickness (CIMT) pada pasien di beragam tingkat

resiko penyakit jantung.

Statin tipe I adalah statin yang berasal dari jamur (lovastatin,

pravastatin, simvastatin), sedangkan statin tipe II adalah statin

yang dibentuk secara sintetis (fluvastatin, cerivastatin,

atorvastatin, rosuvastatin, pitavastatin). Simvastatin merupakan

salah satu obat yang paling sering diresepkan pada pasien dengan

hiperlipidemia, terutama pada mereka dengan kadar kolesterol

LDL serum tinggi (Neal, 2006).

 Satuan : mg/dl

 Skala pengukuran : Ordinal

I. Alat dan Bahan

Alat : Mesin polymerase chain reaction (PCR)

Bahan :
24

Vial/Cap Label Contents/function


1. Putih Penyangga lisis jaringan - 20 ml

- [4 m urea,200 mM Tris,20
mM,20 mM NaCl,200 mM
EDTA,Ph 7,4(+25°C)]
2. hijau Penyangga yang
mengikat - 20 ml

- [6 M guanidine-HCL,10 mM
urea,10 mM Tris-HCL,20%
Triton X-100(v/v), Ph 4,4
(+25°C)]
3. Pink Proteinase K,
recombinasi PCR grade - Lyophilizate

- Untuk sampel lisis dan in


activasi DNA endogen
4a. Hitam Penghambat-penghambat
inhibitor - 30 ml, menambahkan 20 ml
etanol

- [5 M guanidine-HCl, 20 Mm
tris-HCl, pH 6,6 (+25°C)
Kosentrasi terakhir setelah
penambahan etanol]
4. biru Cuci penyangga
- 20 ml, menambahkan 80 ml
etanol

- [20 mM NaCl, 2 mM Tris-


HCl, pH 7,5 (+25°C)
kosentrasi terakhir setelah
penambahan etanol]
5. tanpa a. penyangga elusi - 40 ml
warna
- [10 mM Tris-HCl, pH 8,5
(+25°C)]
b. Tabung saringan murni - 2 kantong dengan 50 tabung
yang tinggi polypropylene dengan 2 lapis
bulu serat kaca, untuk
penggunaan sampai 700 µL
volume sampel

c. Tabung koleksi
25

- 8 kantong dengan 50 tabung


polypropylene (2ml)

J. Prosedur penelitian

Populasi terjangkau dengan


penggunaan terapi statin minimal 3
bulan

Consecutive sampling
dengan memperhatikan
kriteria inklusi dan
eksklusi

Sampel

Pengumpulan data

Penelitian uji gen


SLCO1B1

Hasil

K. Proses Pengambilan Sampel


26

 Isolasi DNA dari sampel

a. Bahan : Air Mineral, Stok Proteinase K (100 μg/mL), PrestoTM

Buccal Swab gDNA Extraction Kit (Geneaid), 10x Tris-

Acetate-EDTA (TAE) Buffer (Vivantis), Aquades, ethanol

absolute

b. Cara kerja: Proses ekstraksi DNA dari sampel darah sebagai

berikut:

1. Tahap S2 Buffer Preparation a. Siapkan tabung mikrosentrifuge

sejumlah sampel. Isi 500 μL Buffer S2 dan 1 μL Carrier RNA Solution,

Vortex sebentar.

2. Tahap Sampel Preparation

a. Ambil tabung mikrosentrifuge yang baru, isi dengan 500 μL Buffer

S1 dan 20 μL Proteinase K, masukkan cytobrush dan potong dengan

tang potong mendekati brush. Sentrifugasi selama 1 menit dengan

kecepatan 13.000 x g

b. Selanjutnya keluarkan cytobrush, tuangkan seluruh cairan kedalam

rangkaian GD Collumn dengan tabung mikrosentrifuge dan

sentrifugasi kembali 1 menit dengan kecepatan 13.000 x g.

Perhatikan tidak terdapt lagi serabut brush pada tabung

mikrosentrifuge.
27

c. Jika masih ada ulangi langkah diatas. Selanjutnya buang GD

Collumn dan inkubasi tabung mikrosentrifuge tersebut selama 10

menit pada suhu 60°C.

3. Tahap Lysis

a. Tambahkan 500 μL Buffer S2 (dari tahap S2 Buffer Preparation),

segera Vortex dan inkubasi kembali selama 10 menit pada suhu 60°C

(Vortex sebentar setiap 5 menit).

b. Selama inkubasi siapkan Elution Buffer secukupnya (25 – 50 μL/

sampel) dan masukkan kedalam tabung mikrosentrifuge dan diberi

label EB. c. Inkubasi EB tersebut pada suhu 60°C hingga digunakan.

4. Tahap DNA Binding

a. Tambahkan ethanol absolute ke lysate/ sampel dan langsung goncang

tabung dengan kuat selama 10 detik. Jika ada gumpalan, larutkan

dengan menggunakan pipet

b. Rangkaikan (pasangkan) GD Collumn dengan Collection tube dan

pindahkan 750 μL campuran diatas kedalam GD Collumn tersebut.

c. Sentrifugasi pada kecepatan 14.000 – 16.000 x g selama 1 menit dan

buang isi Collection tube dan rangkaikan kembali.

d. Pindahkan sisa cairan di tabung mikrosentrifuge kedalam GD

Collumn dan sentrifugasi kembali pada kecepatan 14.000 – 16.000 x


28

g selama 1 menit. Lihat pada GD Collumn, jika masih ada cairan

dapat disentrifugasi sesuai langkah diatas sampai cairan tidak

terdapat lagi pada GD Collumn.

e. Buang Collection tube dan pindahkan GD Collumn kedalam

Collection tube yang baru.

5. Tahap Wash

a. Tambahkan 400 μL Buffer W1 kedalam GD Collumn dan sentrifugasi

pad kecepatan 14.000 – 16.000 x g selama 30 detik, buang cairan

yang ada di dalam Collection tube

b. Letakkan GD Collumn kedalam Collection tube kembali dan

tambahkan 600 μL Wash Buffer (pastikan Ethanol absolute telah

ditambahkan) kedalam GD Collumn dan sentrifugasi pada kecepatan

14.000 – 16.000 rpm selama 30 detik, buang cairan yang berada

didalam Collection tube

c. Letakkan kembali GD Collumn pada Collection tube dan sentrifugasi

kembali pada kecepatan 14.000 – 16.000 x g selama 3 menit untuk

mengeringkan GD Collumn

6. Tahap Elution

a. Pindahkan GD Collumn kedalam tabung mikrosentrifuge yang bersih

dan tambahkan Elution Buffer sebanyak 25 – 50 μL (sesuaikan

dengan jumlah sampel/ kebutuhan) yang telah dipanaskan


29

sebelumnya ke TENGAH – TENGAH (bagian Tengah) matriks GD

Collumn. Biarkan selama minimal 3 menit untuk diserap oleh

Collumn.

b. Sentrifugasi pada kecepatan 14.000 – 16.000 x g selama 1 menit

untuk memindahkan DNA dari Collumn kedalam tabung.

7. Simpan sampel DNA dilemari pendingin pada suhu dibawah 0°C.

8. Untuk memastikan konsentrasi dan kemurnian DNA, sangat dianjurkan

pengukurannya melalui Nanophotometer.

9. Konsentrasi DNA pada pengukuran dengan nanophotometer diharapkan

pada kisaran 80 – 120 ng/µL.

 Prosedur PCR RFLP GEN PPAR⍺

a. Alat : Sarung tangan, masker, microtube PCR, tip kuning, tip putih,

mesin PCR/ Thermal cycler, Microwave, Template agarose,

inkubator, Timbangan digital, Alluminium Foil, Parafilm, Gel

Casting Tray, Gel Comb

b. Bahan : GoTaq(R) Green Master Mix (Promega, USA) Master Mix,

PPARα Intron 7; forward primer 5’-ACA ATC ACT CCT TAA

ATA TGG TGG-3’ dan reverse primer 5’-AAG TAG GGA

CAG ACA GGA CCA GTA-3’, Enzim Restriksi TaqI, 10x

Buffer TaqI (with BSA), Nucleus Free Water, serbuk Agarose

(Bioline), Hyperladder/ Marker DNA 25bp (Bioline), DNA


30

yang sudah diisolasi, 10x Tris-AcetateEDTA (TAE) Buffer

(Vivantis), Ethidium Bromida.

c. Cara kerja : Metode PCR-RFLP digunakan untuk menentukan

polimorfisme pada intron 7.

1. Lakukan pengenceran primer sesuai dengan instruksi pada label dan

disimpan di lemari pendingin hingga digunakan.

2. Siapkan tabung microtube PCR sesuai jumlah sampel dan diberi

penomoran.

3. Lakukan perhitungan sebagai berikut:

1 sampel Total jumlah sampel

Master Mix 12,5 µL Jlh sampel x 12,5 µL

Forward Primer 1,0 µL Jlh sampel x 1,0 µL

Reverse primer 1,0 µL Jlh sampel x 1,0 µL

Nucleus Free Water 8,5 µL Jlh sampel x 1,0 µL

Volume DNA 2,0 µL 2,0 µL setiap microtube


PCR

Ket : Volume DNA dan Volume Nucleus Free Water dapat

berbeda setiap microtube PCR sampel sesuai dengan

Konsentrasi DNA setiap sampel melalui

Nanophotometer.
31

4. Setiap tabung microtube PCR dimasukkan Master Mix 12,5 µL,

Forwar Primer 1,0 µL, Reverse Primer 1,0 µL, Volume Nucleus Free

Water dan Volume DNA sesuai dengan perhitungan konsentrasi

DNA melalui nanophotometer

5. Inkubasi di lemari pendingin selama 10 menit.

6. Hidupkan mesin PCR/ Thermal Cycler, atur protokol PCR gen

PPARα:

a. Tahap Denaturation: 95ºC selama 2 menit diikuti 30 siklus

denaturation selama 30 detik

b. Tahap Annealing : 56ºC selama 30 detik

c. Tahap Extension : 72ºC selama 30 detik d. Final Extension : 72ºC

selama 5 menit

7. Seluruh sampel dimasukkan kedalam mesin PCR/ Thermal Cycler

pada template PCR dan tekan tombo “Run”. Waktu yang diperlukan

sekitar 1 Jam, 10 menit.

8. Setelah selesai, mesin PCR dimatikan/ di non-aktifkan dan seluruh

sampel (Produk PCR) dikeluarkan dan disimpan didalam lemari

pendingin hingga siap untuk digunakan untuk tahap RFLP.

9. Siapkan microtube PCR sesuai jumlah sampel dan diberi penomoran

10. Lakukan perhitungan sebagai berikut:


32
1 sampel Jumlah total sampel

10x Buffer TaqI (with BSA) 1,0 µL Jumlah total sampel x 1,0 µL

Enzim restriksi TaqI 0,5 µL Jumlah total sampel x 0,5 µL

Nucleus free Water 3,5 µL Jumlah total sampel x 3,5 µL

Produk PCR 5,0 µL Setiap microtube PCR

11. Setiap mikrotube PCR dimasukkan 10x Buffer TaqI 1,0 µL,

Enzim restriksi TaqI 0,5 µL, Nucleus Free Water 3,5 µL dan

produk PCR 5,0 µL.

12. Hidupkan waterbath dan atur suhu air pada 65ºC

13. Selanjutnya seluruh mikrotube PCR di lapisi Parafil bagian

tutupnya (untuk mencegah penguapan saat diinkubasi pada

waterbath)

14. Setelah suhu air pada waterbath 65ºC, masukkan seluruh produk

PCR ke template (Gabus). Tunggu hingga 3 jam

15. Setelah 3 jam berlalu, siapkan larutan agarose dengan

konsentrasi 3% dengan perhitungan sebagai berikut:

a. Untuk Gel Casting tray yang besar : 3% x 130 mL (TAE

Buffer 10x pengenceran). Sehingga didapatkan jumlah

serbuk agarose yang diperlukan adalah 3,9 gr


33

b. Untuk Gel Casting tray yang kecil : 3% x 35 mL (TAE Buffer

10x pengenceran). Sehingga didapatkan jumlah serbuk

agarose yang diperlukan adalah 1,05 gr

c. Lakukan pengenceran TAE Buffer 10x dengan perhitungan

adalah 100 mL TAE Buffer 1x ditambah 900 mL Aquadest.

Hingga volume total nya adalah 1000 mL.

16. Ambil 3,9 gr serbuk agarose dan larutkan dengan TAE Buffer

10x sebanyak 130 ml atau 1,05 gr serbuk agarose dan larutkan

dengan TAE Buffer 10x sebanyak 35 mL kedalam gelas beaker.

17. Masukkan campuran serbuk agarose tersebut dengan TAE Buffer

10 x kedalam Microwave. Atur microwave dengan power 630

dengan waktu 3 menit. Perhatikan larutan saat dipanaskan,

jangan sampai tumpah. Jika larutan sudah jernih keluarkan dari

microwave. Jika belum jernih, ulangi langkah tersebut sampai

larutan jernih.

18. Setelah larutan jernih, tambahkan ethidium Bromide 1,0 µL

(untuk pewarnaan). Goncangkan pelan – pelan (agar homogen)

19. Siapkan Gel Comb pada Gel Casting Tray sesuai kebutuhan

(yang besar atau yang kecil)


34

20. Selanjutnya tuangkan seluruh larutan agarose secara pelan –

pelan kedalam Gel Casting Tray (pastikan tidak ada gelembung

udara). Tunggu sekitar 15 menit hingga membeku.

21. Setelah membeku, cabut Gel Comb secara pelan – pelan hingga

tampak sumur – sumur/ Comb tempat produk PCR-RFLP

22. Selanjutnya masukkan seluruh produk RFLP-PCR kedalam

masing – masing sumur/ Comb dengan urutan sebagai berikut;

a. Comb pertama : Marker DNA (hyperladder 25 bp): 4 µL

b. Comb kedua : Uncut (produk PCR tanpa enzim restriksi

TaqI) : 5 µL

c. Comb ketiga : Produk RFLP-PCR sampel 1 : habiskan

seluruhnya produk RFLP-PCR

d. Dan seterusnya hingga seluruh sampel

23. Atur mesin elektroforesis dengan voltage 80 Volt dengan waktu

90 menit

24. Setelah waktu yang ditentukan selesai, gel agarose tersebut

dimasukkan kedalam UV reader untuk diinterpretasi.

L. Analisis Data
35

. Penelitian ini menggunakan analisis statistik yaitu uji korelasi pearson untuk

mengetahui variasi genetik yang terdapat pada pasien dengan

hiperkolesterolemia.

Pengaruh gen SLCO1B1 terhadap efek statin sebagai obat kolesterol pada

carotid intima media thickness dapat dilihat dari analisis SPSS uji korelasi

pearson menggunakan data sekunder yang telah diperoleh (kadar

HDL,LDL,kolesterol dan trigliserida).


36

Daftar pustaka

Alva Pribadi, 2014. Pengaruh Pemberian Ekstrak Kulit Buah Manggis (Garnicia
Mangostoma L) Dan Simvastatin Terhadap Kadar Trigliserid. Fakultas
kedokteran universitas Diponegoro: Tugas akhir.

Almatsier, 2009. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama, 56-
57.

Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P, Touboul PJ. 2004. Statins in stroke


prevention and carotid atherosclerosis: Systematic review and up-to-
date meta-analysis. Stroke. [PubMed]

Anwar, 2004. Dislipidemia Sebagai Faktor Resiko Jantung Koroner. Fakultas


Kedokteran Universitas Sumatera Utara: Tugas akhir.

Ariantari Ni Putu, 2010. Uji Aktivitas Penurunan Kolesterol Produk Madu Herbal
Yang Beredar Di Pasaran Pada Tikus Putih Diet Lemak Tinggi.
Jurusan Farmasi FMIPA Universitas Udayana: Tugas akhir.

Braverman, E. and Braverman, D. 2006. Penyakit Jantung & Penyembuhannya


secara Alami. Jakarta: Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer, 32-33

Christine M Robertson, F Gerry, R Fowkes and J.F. Price, 2012. Carotid intima–
media thickness and the prediction of vascular events. Vascular
Medicine: 17-18.

Diana Kusuma Wardani, 2015. Hubungan rasio lingkar pinggang pinggul dan
index massa tubuh terhadap kadar HDL dan LDL pasien penyakit
jantung coroner di poliklinik jantung RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Universitas Muhamadiyah Surakarta: Tugas akhir.

Espeland MA, O’leary DH, Terry JG, Morgan T, Evans G, Mudra H. 2005.
Carotid intimal-media thickness as a surrogate for cardiovascular
disease events in trials of HMG-CoA reductase inhibitors. Curr
Control Trials Cardiovasc Med. [PMC free article][PubMed]

Estíbaliz Jarauta,Rocío Mateo-Gallego,Ana Bea, Elena Burillo,Pilar Calmarza,


and Fernando Civeira, 2010. Carotid Intima-Media Thickness in
Subjects With No Cardiovascular Risk Factors. Rev Esp Cardiol : 97-
102.

Feng X, Zhang J, Liu M, Li X. 2004. Impact on the carotid intima-medial


thickness and safety of rosuvastatin in Chinese patients with carotid
37

atherosclerosis: A meta-analysis (in Chinese)Chin J


Cardiol. [PubMed]

Franciscus D. Suyatna. 2007. Farmakologi dan terapi Hipolipidemik. Jakarta:


Departemen Farmakologi dan Terapi dan Terapeutik. 373 - 388.

Huang Y, Li W, Dong L, Li R, Wu Y. 2013. Effect of statin therapy on the


progression of common carotid artery intima-media thickness: An
updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. J Atheroscler Thromb. [PubMed]

Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al. 1998. The role
of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical
coronary events. Ann Intern Med.. [PubMed]

Katzung BG, 2013. Obat-obat dislipidemia dalam basic and clinical


pharmacology 7thedition. United States of America: McGraw-Hill,
570-572.
Kumar, V., Cotran, R.S., dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7; ali
Bahasa, Brahm U, Pendt ;editor Bahasa Indonesia, Huriawati
Hartanto, Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari.-ed.7-Jakarta: EGC.

Moffat, A.C., et al. 2004. Clarke’s Analysis of Drugs and Poisons Pharmaceutical
Press Thirth edition. London: Pharmaceutical press. Electronic
version. 686, 1565.

Neal, M.J. 2006. At a Glance Farmakologi Medis Edisi Kelima. Jakarta.66-68.

Ondri Dwi Sampurno., 2015. Tinjauan Farmakogenomik Rifampisin Dalam


Pengobatan Tuberkulosis Paru. Jurnal Biotek Medisiana Indonesia:
vol 4, no 2.

Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML. 2011. Attenuation of rate of change in
carotid intima-media thickness by lipid-modifying drugs: Impact on
clinical outcomes. Am J Cardiovasc Drugs. [PubMed]

Ramsey L.B. et al The Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium


guideline for SLCO1B1 and simvastatin-induced myopathy: 2014
update. Clin. Pharmacol. Ther. 96, 423–428 (2014). [PubMed]

Rina Mawarti, dr, 2016. Hubungan Peningkatan Carotid Intima-Media Thickness


(CIMT) Dan Kejadian Kardiovaskular Pada Penderita Dengan Faktor
Risiko Kardiovaskular Sedang. Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga: Karya Akhir .
38

Romaine, 2010. The influence of SLCO1B1 (OATP1B1) gene polymorphisms on


response to statin therapy. Pharmacogenomics Journal.

Robbins, S. L. dan Kumar, V., 1995. Buku Ajar Patologi II, Cetakan I, Edisi 4,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 55-57.

Sherwood Lauralee, 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem (Human


Physiology: From cells to systems) ; Edisi II, EGC, Jakarta: 377 –380.

Tjay, Tan Hoan dan Kirana Rahardja, 2007, Obat-Obat Penting Khasiat,
Penggunaan dan Efek-Efek Sampingnya, Edisi Keenam, PT. Elex
Media Komputindo, Jakarta: 262, 269-271.

Vaughan, 2000. Refractory hypotension during carcinoid resection surgery. The


Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Vol 55, 839–
940

Witztum, J.L, 1996. Drugs Used in tha Treatment of Hyperlipoproteinemias. In:


Molinoff, P.B., and Ruddon, R.W. (editor). Goodman & Gilman’s The
Pharmacological Basic Of Therapeutics. Ninth Edition. New York :
McGraw Hill, 887.

Xiong, 2010. OATP1B1 388A>G polymorphism and pharmacokinetics of


pitavastatin in Chinese healthy volunteers. J. Clin. Pharm. Ther: 99-
104.

Beri Nilai