Anda di halaman 1dari 4

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA

No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : Andi


TTL : Palembang, 28 Agustus 1980
Umur : 37 Tahun

Nama Kepala Keluarga : Tn. Andi


Alamat : Jalan KH. Azhari. Lorong Pulo No. 387 RT 17 RW 4, 13 Ulu,
Seberang Ulu II, Palembang, Sumsel.

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab  Lansia

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ..................................................

Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................

Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :


 Di rawat di RS, Alasan :
Tidak Pernah
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
Tidak Pernah
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :


1. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
.........................................................................................................................................

2. Penyakit tersering :
Hipertensi.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................

Faktor risiko (alergi ) :

Tidak Ada

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA

BB : 57 kg
TB : 158 cm
TD : 130/90 mmHg

Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
1. 4 Desember S/
2017 Kontrol untuk  Amlodipin 1x5 mg
penyakit Hipertensi  Edukasi berupa
hipertensi stage I 1. Kurangi
konsumsi Ahmad
o/ garam Sebastian
TB : 158 cm 2. Perbanyak Akbar, S.Ked
BB : 57 Kg olahraga
Tekanan Darah 3. Behenti
: 130/90 mmHg merokok