FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS

BHP UMUM
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TRI BULAN IV TAHUN 2017

NAMA SATUAN KERJA : SEKARJAGAD

TAHUN ANGGARAN :
KONDISI SAAT INI/SISA USULAN JUSTIFIKASI
NO NAMA PERALATAN
SAT JML SAT JML
1 Tas Kresek Besar pack 0 pack 3
2 Paket Mandi pack 30 pack 100
3 Hand Soap buah 2 buah 6
4 Hand Towel pack 8 pack 50
5 Tisu Gulung rol 3 rol 7
6 Tisu Kotak pack 0 pack 10
7 Batu Batray Kecil AA buah 4 buah 10
8 Sunlight Cair buah 2 buah 2
9 Obat Nyamuk Elektrik Cair buah 2 buah 5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Surakarta, 23 Sept 2017

Kepala Satuan Kerja

SRI YULIATI, AMK

NIP : 197107091996032002
 FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ALAT TULIS KANTOR
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TRI BULAN IV TAHUN 2017

NAMA SATUAN KERJA : SEKARJAGAD

TAHUN ANGGARAN :
KONDISI SAAT INI/SISA USULAN JUSTIFIKASI
NO NAMA PERALATAN
SAT JML SAT JML
1 Buku Folio buah 1 buah 10
2 Buku Kwarto buah 2 buah 6
3 Buku Ekspedisi buah 4 buah 4
4 Tipe Ex buah 0 buah 3
5 Post It pack 1 pack 3
6 Catridge 85 A set 0 set 1
7 Isi Staples Besar dus 1 dus 3
8 Isi Staples Kecil dus 5 dus 3
9 Clip Kecil dus 1 dus 6
10 Clip Besar dus 0 dus 3
11 Lem buah 0 buah 3
12 Amplop Besar Logo RSO buah 50 buah 100
13 Kertas HVS/F4 rim 1 rim 1
14 Kertas Kwarto/A4 rim 1 rim 1
15 Isolasi Bening buah 0 buah 1
16 Stopmap Transparant buah 0 buah 10
17 Pensil Merah Biru buah 0 buah 3
18 Spidol Art Line buah 0 buah 6
19
20

Surakarta, 23 Sept 2017

Kepala Satuan Kerja

SRI YULIATI, AMK

NIP : 197107091996032002