Anda di halaman 1dari 25

DATA KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES

1 Puskesmas :
2 Penderita :
3 Umur :
4 Jenis Kelamin :
5 Alamat :

6 Tanggal Digigit :
7 Jenis Hewan yang Menggigit :
8 Keadaan Hewan :
9 Bagian yang Digigit :
10 Kronologis Kejadian :

……………………………………20………

Kepala Puskesmas ……………………….

NIP. ………………………………………….
KARTU VAKSINASI PENDERITA G H T R
Nomor :

Nama : ……………………Umur : ……………………Tahun / Bulan


Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
Alamat Kec. : ……………………………………
Pekerjaan / Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………
Jenis Luka : 1. Jilatan 2. Gigitan

Tempat Gigitan KETERANGAN

Bagian Tubuh Yg Lain


Gigitan Keberapa

Gigitan Merupakan
Pertolongan Jenis Binatang
Bentuk Luka Pertama & Keadaannya
Tgl Kejadian

Tangan
Kepala

Kaki

1. Goresan Tembus Kulit


2. Luka Gigitan
3. Luka Robekan

Vaksinasi i.m. (S.C) ke Ho H7 H21


Pemberian S E R U M :
Tanggal : Banyaknya :
Tanggal Vaksinasi 1--------------------2
No. Batch S E R U M……………Exp.date:
Produksi : LM PERANCIS
No. Batch Vaksin :…………………Exp. Date : …………………….
Buatan Pabrik : INSTITUT MERIEUX PERANCIS

CATATAN :
- Vaksinasi pertama 2 x Suntikan im/sc di region deltoids kiri / kanan tgl ………………….isi kolom Ho
- Vaksinasi kedua pada tanggal ……………………(7 hari setelah vaksinasi pertama) isi kolom H7
- Vaksinasi ketiga pada tanggal ………………….. (14 hari setelah vaksinasi kedua) isi kolom H21

Bila mendapat suntikan SERUM A.R maka BOOSTER harus diberikan pada H30 tanggal :…………………………….

……………………………………………….,20…………….

Dibuat rangkap 3 untuk : Korlak Puskesmas…………………………………………..


1 Dinas Kesehatan dati II (P2M)
Kab/Kodya……………………
2 Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Sub Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
3 ………………..Arsip………………….
NIP……………………………………………
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN PENDERITA SPECIMEN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG HEWAN
KE PKM ANJINGKUCING KERA LARI DIBUNUHDI VAKSINLECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,
MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA PENGELOLA P2 RABIES

HJ.EMYATUN,SKM. Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 196604111986032004 NIP. 197504211995021001

Ds/Rabies/2010
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR
PUSKESMAS SUKARAJA TIGA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : Januari Tahun 2018

NO NAMA ALAMAT JENIS UMUR TGL TGL JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN
KELAMIN (Th) DI GIGIT
BERKUNJUNG
KE PKM ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH
DI VAKSIN

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI :
KUPTD PUSKESMAS SUKARAJA TIGA

HJ.EMYATUN,SKM.
NIP. 196604111986032004

Ds/Rabies/2010
PORAN
KA RABIES / GHTR

KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN SPECIMEN


PENDERITA
HEWAN
LECET LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERISEMBUH
MENINGGALNEG POS
PARAH BANYAK LUKA VAR VAR&SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukaraja Tiga,

PENGELOLA P2 RABIES

Ari Kurniawan ,Amd,Kep.


NIP. 197504211995021001