Anda di halaman 1dari 32

BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang


Kanker payudara merupakan jenis keganasan yang paling banyak pada perempuan di United
State of America (USA) dan kebanyakan Negara Barat lainnya. Lebih dari 200.000 perempuan
didiagnosa dengan Kanker payudara di US pada tahun 2004. Di seluruh dunia, lebih dari 1 juta
kasus baru ditemukan. Kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua pada perempuan
di Amerika Utara. Lebih dari 40.000 perempuan meninggal setiap tahunnya karena metastasis
kanker payudara di USA. Angka mortalitas diseluruh dunia, khususnya di negara berkembang,
lebih tinggi, sehingga menyebabkan kanker payudara sebagai masalah kesehatan masyarakat
yang cukup signifikan.1
Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor 2 dan
terdapat kecendrungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat seperti halnya di negara barat.
Berdasarkan "Pathological Based Registration", insidens kanker payudara di Indonesia sebesar
11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun
dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.2

1.2 Batasan Masalah


Referat ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, faktor risiko, diagnosis, stadium
tumor, penatalaksanaan, prognosis, dan pencegahan dari kanker payudara.

1.3 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah:
1. Untuk memahami dan menambah wawasan mengenai kanker payudara dan
penatalaksanaannya
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

1
1.1 Metode Penulisan
Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada
beberapa literatur.

2
BAB II
Tinjauan Pustaka
1.1 Siklus Sel
Fase Siklus Sel:3
1. Fase S (sintesis) : Tahap terjadinya replikasi DNA
2. Fase M (mitosis) : Tahap di mana terjadi pembelahan sel (baik pembelahan biner atau
pembentukan tunas)
3. Fase G (gap) : Tahap pertumbuhan bagi sel. Fase G terdiri dari

1. Fase G0, sel yang baru saja mengalami pembelahan berada dalam keadaan diam atau sel
tidak melakukan pertumbuhan maupun perkembangan. Kondisi ini sangat bergantung
pada sinyal atau rangsangan baik dari luar atau dalam sel. Umum terjadi dan beberapa
tidak melanjutkan pertumbuhan (dorman) dan mati.

2. Fase G1, sel eukariot mendapatkan sinyal untuk tumbuh, antara sitokinesis dan sintesis.

3. Fase G2, pertumbuhan sel eukariota antara sintesis dan mitosis.

Fase tersebut berlangsung dengan urutan S  G2  M  G0  G1 kembali ke S. Dalam


konteks Mitosis, fase G dan S disebut sebagai Interfase.

Gambar 1. Skematik Fase pada Siklus Sel

3
 P = Profase ditandai dengan menghilangnya membran inti, dan terbentuknya benang-
benang kromatin (pemadatan kromosom).
 Me = Metafase ditandai dengan kromosom yang berderet di bidang equator (saat yang
mudah mengamati kromosom).
 A = Anafase ditandai dengan kromosom mulai bergerak kearah kutub yang berlawanan
ditarik oleh benang-benang spindel/mikrotubul.
 T = Telofase sel terbagi menjadi 2 sel anakan

1.1 Karsinogenesis
Kanker berkembang melalui serangkaian proses yang disebut karsinogenesis.
Karsinogenesis merupakan sekumpulan perubahan pada sejumlah gen yang terlibat dan berperan
dalam sistem sinyal sel, pertumbuhan, siklus sel, diferensiasi, angiogenesis, dan respon
perbaikan terhadap kerusakan DNA (secara sederhana karsinogenesis merupakan proses
transformasi dari sel normal menjadi sel kanker). Perubahan pada sel normal ini berupa mutasi
yang menyebabkan perubahan fungsi sel. Target utama pada karsinogenesis adalah 3 kelas gen
yang berperan penting dalam pengaturan mekanisme penandaan faktor pertumbuhan dan siklus
sel, yaitu:4

1. Protoonkogen: gen yang menstimulasi dari faktor pertumbuhan yang menyebabkan


mutasi dengan tujuan mengganti sel yang rusak dengan sel yang baru.

2. Gen-gen penekan tumor: gen protektif yang berfungsi menekan pertumbuhan sel dengan
mengevaluasi tingkat pertumbuhan sel, memperbaiki ketidakcocokan DNA, dan
mengendalikan kematian sel (apoptosis).

3. Gen yang memperbaiki DNA: gen yang berfungsi memperbaiki setiap kesalahan pada
replikasi DNA.

Jika ada kerusakan yang tidak sempat diperbaiki saat terjadi mutasi, maka dapat memimpin ke
arah kanker yang terbagi menjadi 3 tahap utama, yaitu:4,5

1. Tahap Inisiasi: Dimulai pada saat kontak pertama dengan karsinogen (suatu agen yang
dapat mengubah bahan genetik gen, dapat berupa bahan kimia, virus, radiasi dll). Tahap
inisiasi menggambarkan perubahan genetik dalam sebuah sel somatik normal tunggal via
mutasi dan masuk ke dalam jalur/mekanisme perkembangan abnormal yang berpotensi
neoplastik. Sel target proses ini umumnya mempunyai karakteristik sel seperti sel stem

4
dan terjadi dalam waktu singkat. Sel terinisiasi antara lain karena mutasi titik pada DNA
atau kerusakan yang lebih besar pada kromosom seperti dilesi, duplikasi, translokasi atau
aneuploidi.
2. Tahap Promosi: merupakan perkembangan sel yang telah terinisiasi membentuk klon
melalui pembelahan, lalu berinteraksi melalui komunikasi antar sel, stimulasi mitogenik,
faktor diferensiasi sel dan proses mutasi dan nonmutasi; merupakan proses yang
reversible. Sel yang belum mengalami tahap inisiasi tidak akan terpengaruh tahap
promosi. Tahap promosi membutuhkan waktu beberapa tahun karena 1 kali mutasi DNA
belum cukup untuk menimbulkan kanker dan diperlukan ribuan mutasi yang letaknya
pada gen tidak boleh sama. Tahap promosi akan diikuti oleh poliferasi.
3. Transformasi : menggambarkan perubahan genomik yang cepat dimana populasi klonal
sel yang berevolusi akan mengarah pada perkembangan malignansi/keganasan jika tidak
dihambat oleh lingkungan mikro dalam sel.
4. Progresi: sebagai fase karsinogenik dengan perbanyakan sel yang telah mengalami
transformasi yang relatif tertunda sampai mengalami peningkatan keganasan dan mampu
untuk bermigrasi ke jaringan normal di sekitarnya dan yang lebih jauh (metastasis).
Kanker yang dapat dideteksi secara klinis membutuhkan waktu beberapa tahun
bergantung pada perkembangan vaskularisasi kanker, proses inflamasi dan interaksi dengan
lingkungan mikro dan komunitas seluler di sekitar sel transforman berada. Progresi adalah tahap
karsinogenesis yang paling dekat dengan data klinis.

1.1 Definisi Kanker Payudara


Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara
yang terus tumbuh dan berubah menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini membentuk benjolan di
payudara. Kanker bisa mulai tumbuh didalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak
maupun jaringan ikat pada payudara. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO)
dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.6

1.2 Anatomi
Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat berasal dari ektoderm, sedang lemak dan
lemen fibreusnya berasal dari mesoderm. Payudara tumbuh mulai dengan penebalan “ milk

5
ridge(line) “ sejak intrauterin bulan ke 2, dan terbentang dari aksilla sampai inguinal. Sebagian
besar menghilang tetapi di daerah pektoral yang tinggal, tempat dimana payudara normal berada.
Bila terjadi persisten sepanjang linea tersebut akan terjadi payudara lebih sepasang atau
polymastia atau polythelia. Pada tempat tersebut ektoderm akan proliferasi dan pada akhir
kehidupan foetal akan terbentuk “ mammaria pit “ (celah payudara). Sebelum lahir pit
membentuk konversi kedalam dan sedikit menonjol. Pada pertumbuhan selanjutnya akan
dipengaruhi oleh hormon dari pituitary dan ovarium.5
Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6 , batas medial sternum sedang lateral sampai ke
linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari clavicula di garis tengahnya sampai costa
8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal. Sebagai
tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero-lateral menutup m.
pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut. 6,7
Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh
antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalis sampai linea aksilaris
anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutama menempati fascia pectoralis dan
musculus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan
ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan
profundus ( fascia pektoralis ) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada
bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus
yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum suspensorium
dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim payudara dan
terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi
kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran
retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau d’orange merupakan akibat sekunder dari
obstruksi kelenjar limfe.6
Payudara diperdarahi oleh cabang :7
• A. mammaria interna mendarahi tepi medial
• a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna) mendarahi bagian lateral
• a. thorako-akromialis à mendarahi bagian dalam
• a. thorako-dorsalis à mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus magnus
Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalis dari spasium interkostal kedua sampai
keenam untuk memasuki v. vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.

6
azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian
superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti sistem arteri. \
Aliran Lymphe:7
Kulit payudara
• bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula
• bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna
• bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis
Papilla dan areola à mengalir ke plexus subareola dari Sappay
Jaringan payudara à mengalir ke plexus pectoralis
Aliran limfe melalui beberapa kelompok kelenjar limfe. Ada 6 kelompok kelenjar limfe,
yaitu :6,7
1. Mammaria eksterna ( level I )
Sejajar a. thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati tepi m.
pektoralis mayor dan ruang aksilaris media.
2. Subskapularis ( level I )
Dekat cabang vasa thorakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v. aksilaris
sampai dinding thorak lateral.
3. Vena Aksilaris ( level I )
Merupakan kelompok terbesar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian lateral v.
aksilaris.
4. Interpektoralis / Rotter’s ( level II )
Terletak antara m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor, sering tunggal,
merupakan kelompok terkecil, sering tidak ketemu keculi m. pektorlis mayor dipotong.
5. Central ( level II )
Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati posisi superfisial
di bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi,
tertanam dalam lemak aksila.
6. Subskapularis / Apikal ( level III )
Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial , kaudal dan ventral dari bagian medial
v. aksilaris setinggi ligamentum Halsted .
Aliran dari payudara :

7
• Dari pleksus utama pektoral kedalam lnn pektoralis, dan dari pektoral ke lnn apikal.
Beberapa jalan langsung kedalam apikal. Kuadaran atas luar limfe terutama mengalir ke
apikal kemudian ke lnn apikal sentral Kuadran atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna
Kuadran bawah luar aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis
Kuadran bawah dalam mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota,
kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam
• Melalui lubang-lubang di linea Alba, limfe dapat berhubungan dengan aliran limfe peritoneal
dan separo bagian atas abdomen. Ini yang dapat menerangkan mengapa ada implantasi ke
hepar dan transcoelomic · Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mamaria interna dan
mediastinum
• Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran dari kuadran atas
• Aliran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail

1.1 Epidemiologi
Angka kejadian kanker payudara di seluruh dunia sangat bervariasi, tetapi secara umum
menunjukkan peningkatan yang nyata. Negara-negara Asia Timur seperti Jepang yang menurut
sejarah merupakan negara dengan insidens kanker payudara paling rendah, saat ini sudah
menunjukkan kenaikan yang sangat berarti. Amerika Serikat dilaporkan sebagai negara dengan
insidens tertinggi kanker payudara, diikuti oleh beberapa negara Eropa Barat seperti Italia,
Prancis, Swedia, dan Inggris. Insidens lebih rendah pada negaraEropa Timur, Timur Tengah, dan
Asia, tetapi angka kejadian kanker payudara di Jepang dan Singapura terlihat meningkat dua kali
lipat dibandingkan beberapa tahun yang lalu.1
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kwadran lateral
atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan payudara
kanan.10

1.2 Faktor Resiko


1.2.1 Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua
sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker
payudara. Insidensi kanker payudara oleh karena genetik menunjukkan 5-10 %. Pada studi

8
genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat
BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker
payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.6,7,8

1.2.2 Faktor reproduksi

Faktor – faktor reproduksi meliputi usia pertama menarche dan menopause, menentukan
lama pemaparan terhadap estrogen dan ditetapkan faktor risiko untuk kanker payudara.
Diperkirakan bahwa keterlambatan menarche tiap tahunnya menurunkan risiko kanker
payudara sebesar 4 %, dan setiap keterlambatan menopause meningkatkan risiko kanker
payudara sebesar 3 % setiap tahunnya. Kehamilan dihubungkan dengan peningkatan
sementara dalam risiko kanker payudara. Studi case-control oleh Lambe et al menyebutkan,
peningkatan resiko kanker payudara berhubungan dengan tingginya angka kehamilan pada
wanita dengan usia kehamilan pertama diatas 30 tahun. Studi lainnya oleh, Swedish Fertility
Registry menyebutkan bahwa peningkatan risiko kanker payudara meningkatkan sementara
(transient) yang puncaknya 5 tahun setelah melahirkan pada wanita unipara dibandingkan
dengan wanita nullipara.10

• Usia menarche dan siklus menstruasi

Menarche dini berhubungan dengan peningkatkan resiko kanker payudara. Butler, dkk
menyatakan bahwa usia menarche yang lebih muda (12 tahun) terdapat peningkatkan resiko
kanker payudara (odds ratio = 1,5). Risiko menurun sekitar 10% setiap dua tahun keterlambatan
usia menarche. Karakteristik siklus menstruasi juga diteliti dalam hubungannya dengan
peningkatan risiko kanker payudara. Siklus menstruasi yang kurang dari 26 hari atau lebih lama
dari 31 hari selama usia 18 sampai 22 tahun diperkirakan mengurangi risiko kanker payudara.
Studi lain menyatakan bahwa siklus menstruasi yang pendek saat usia 30 tahun berhubungan
dengan penurunan resiko kanker payudara. Menopause yang terlambat juga dapat meningkatkan
risiko kanker payudara. Setiap tahun usia menopause yang terlambat akan meningkatkan risiko
kanker payudara 3%.2,10

• Usia kehamilan pertama

Risiko kanker payudara menunjukkan peningkatan seiring dengan peningkatan usia saat
kehamilan pertama. Ini diperkirakan karena adanya ransangan pematangan sel-sel pada payudara

9
yang diinduksi oleh kehamilan, yang membuat sel-sel ini lebih peka terhadap transformasi yang
bersifat karsinogenik. Suatu studi menyatakan adanya peningkatan dua kali lipat risiko kanker
payudara pada wanita yang usia saat hamil >30 tahun daripada usia yang lebih muda yaitu
sebelum usia 20 tahun (odds ratio = 1,8).10

• Paritas

Suatu metaanalisis melaporkan bahwa wanita nulipara mempunyai resiko 30% untuk
berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan dengan wanita multipara. Studi lain juga
menunjukkan adanya penurunan resiko kanker payudara dengan peningkatan jumlah paritas.10

• Menyusui

Byer, dkk melaporkan adanya efek yang bersifat protektif dari menyusui terhadap kanker
payudara. Menurut Lipworth, dkk, waktu menyusui yang lebih lama mempunyai efek yang lebih
kuat dalam menurunkan risiko kanker payudara. Hal ini disebabkan karena adanya penurunan
level estrogen dan sekresi bahan-bahan karsinogenik selama menyusui. Berdasarkan penelitian
lainnya, wanita yang menyusui menurunkan risiko kanker payudara dibandingkan dengan wanita
yang tidak menyusui. Semakin lama waktu menyusui, semakin besar efek proteksi terhadap
kanker tersebut.10

1.1.1 Usia
Seperti halnya jenis kanker lainnya, insiden naik sejalan dengan bertambahnya usia.
Kanker payudara 78 % terjadi pada usia lebih 50 tahun dan 6 % terjadi pada usia kurang dari 40
tahun. Sedangkan rata-rata kanker payudara ditemukan pada usia 64 tahun.5,7,8

1.1.2 Pengaruh Hormonal


Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard
School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang
bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan
bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita
yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami
kanker ini sebelum menopause.5

10
• Kontrasepsi oral

Beberapa studi menunjukkan bahwa kontrasepsi oral berperan dalam meningkatkan risiko
kanker payudara pada wanita pramenopause. Grabick melaporkan penggunaan kontrasepsi oral
berhubungan dengan peningkatan risiko kanker yang signifikan (RR = 3,3).

• Hormon Replacement Therapy (HRT)

Studi metaanalisis menunjukkan bahwa terapi Hormon Replacement Therapy (HRT)


dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Ada peningkatan risiko sebesar 2,3% tiap tahunnya
pada wanita pascamenopause yang menggunakan TSH. Penggunaan TSH kombinasi antara
estrogen-progesteron lebih besar meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara jika
dibandingkan dengan hanya menggunakan TSH estrogen tunggal. Risiko juga meningkat pada
pemakaian TSH kombinasi dalam jangka waktu >10 tahun daripada penggunaan TSH selama 1
sampai 4 tahun. Risiko kanker akan menurun saat pemakaian dihentikan dan risiko wanita yang
pernah memakai TSH hampir sama dengan yang belum pernah menggunakannya.

• Densitas payudara pada mammografi

Densitas payudara berhubungan dengan risiko kanker payudara. Densitas dipengaruhi


oleh jumlah jaringan lemak, jaringan ikat, dan epitel pada payudara. Adapun densitas yang
berbeda-beda pada wanita dipengaruhi 20-30% oleh status menopause, berat badan, dan paritas,
serta dicurigai adanya kecenderungan terhadap genetik. Payudara dengan proporsi jaringan
lemak yang tinggi mempunyai densitas yang lebih rendah. Densitas payudara yang lebih tinggi
mempunyai risiko 2-6 kali untuk berkembang menjadi kanker dibandingkan dengan densitas
yang rendah.

1.1.1 Diet
Diet tinggi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara.
Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam
hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.1,6
• Alkohol

Konsumsi alkohol dapat menjadi salah satu faktor resiko kanker payudara, resiko
dipengaruhi dengan jumlah konsumsu alkohol. Analisis kolaboratif data dari 53 studi

11
epidemiologi, termasuk 58.515 wanita dengan kanker payudara dan 95.067 subjek kontrol
dilaporkan didapatkan 7,1% meningkatkan risiko kanker payudara dengan rata-rata
mengkonsumsi 10 gr alkohol perhari. Dibandingkan dengan wanita yang tidak mengkonsumsi
alkohol, risiko relatif kanker payudara 1,03 untuk wanita yang mengkonsumsi sedikitnya 5-14 gr
per hari dan 1,46 untuk wanita yang mengkonsumsi alkohol minimal 45 gr/hari.

• Merokok

Evaluasi studi epidemiologi menghubungkan antara perilaku merokok dengan kanker


payudara banyak dilaporkan tidak berpengaruh atau memiliki sedikit hubungan positif. Hasil
kontradiksi merupakan cerminan variabilitas studi dalam design studi, studi populasi, dan
penentuan paparan rokok. Dalam analisis studi kolaboratif terhadap 53 studi epidemiologi yang
termasuk bukan peminum, didapatkan saat tidak ada hubungan dengan kanker payudara dan
pernah merokok dibandingkan dengan tidak pernah merokok. Perhitungan variabel termasuk
durasi, frekuensi merokok dan waktu paparan rokok terhadap risiko kanker payudara
mememiliki hubungan yang cukup kuat dalam beberapa studi namun tidak pada yang lainnya.
Hubungan antara merokok dan risiko kanker payudara masih belum dapat terpecahkan.1

1.1.1 Radiasi
Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya
risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko
kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.1,5,7,11

1.1.2 Antropometri

Peningkatan prevalensi obesitas di seluruh dunia, menjadi fokus yang mempengaruhi


penilaian antropometri terhadap berat badan, distribusi lemak, dan indeks massa tubuh (IMT)
terhadap resiko kanker payudara. Kumpulan analisis menunjukan hubungan terbalik antara
baseline BB dan IMT dan kanker payudara pada wanita premenopouse dan wanita menopouse.
Berdasarkan akumulasi menunjukan risiko kanker payudara pada wanita postmenopous dengan
BB dan IMT tinggi, The International Agency for Research on Camcer menyimpulkan bahwa

12
kontrol berat badan merupakan faktor positif untuk mencegah kanker payudara pada wanita
postmenopous.1

1.1.3 Radiasi pengion

Radiasi pengion ke dada meningkatkan risiko kanker payudara. risiko tersebut tergantung
pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Wanita yang diradiasi sebelum usia 30 tahun
yang tampaknya terkena kanker payudara.1 Pada masa pertumbuhan, perubahan organ payudara
sangat cepat dan rentan terhadap radiasi pengion.10 Risiko untuk wanita yang diradiasi pada usia
setelahnya tidak meningkat.1

1.1.4 Penyakit fibrokistik


Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko
terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5
sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. 5

1.1.5 Perubahan Molekuler Pada Kanker Payudara


Mutasi yang paling banyak terjadi pada kanker payudara adalah pada gen BRCA 1 dan
BRCA 2. Pada sel normal, gen ini membantu mencegah terjadinya kanker melalui protein yang
dapat mencegah pertumbuhan abnormal. Wanita dengan mutasi gen tersebut mempunyai peluang
80% untuk berkembang menjadi kanker payudara selama hidupnya. Studi lain menunjukkan
bahwa wanita yang orang tuanya (first degree relative) memiliki riwayat kanker payudara
mempunyai risiko untuk menjadi kanker payudara adalah sebesar 1,7 sampai 4,0 kali.
Meskipun mekanisme molekuler yang mengarah pada perkembangan kanker payudara relatif
sedikit yang diketahui, kanker payudara termasuk jenis tumor yang sudah banyak diteliti
mengenai ekspresi onkogen. Myc, ERBB2 atau salah satu keluarga RAS yang telah ditemukan
untuk diekspresikan dalam lebih dari 60% kasus. Mutasi pada gen kerentanan sangat penetran
mendasari diperkirakan hanya 5-10% dari kanker payudara namun ini penting sebagai individu
mutasi tersebut tercatat memiliki risiko yang sangat tinggi berkembang payudara kanker,
memiliki lebih dari satu kanker utama, dan melewati gen ini diubah untuk anak-anak mereka
[13].

13
Setelah lokalisasi genom dan identifikasi selanjutnya dari gen suseptibilitas kanker payudara
BRCA1 dan BRCA2 (dianggap sebagai gen tumor supresor), pola dasar risiko kanker terkait
dengan gen ini telah didefinisikan

1.2 Faktor Prognostik dan prediktif kanker Payudara


Berdasarkan tingkat insiden saat ini, diperkirakan 1 dari 9 perempuan di Amerika akan
mengalami kanker payudara dalam hidupnya. Saat ini, sedang dikembangkan biomarker dan
diagnostik molekular yang digunakan untuk menentukan faktor prognostik dan memprediksi
respon penyakit terhadap pengobatan baik konvensional maupun target terapi (emerging
targeted therapies). 1
a. Faktor Prognostik
Faktor-faktor prognostik digunakan dalam klinis digunakan pada pasien yang didiagnosis
dengan kanker payudara yang dirancang untuk meramalkan hasil klinis yang paling
mungkin dari penyakit ini tanpa memperhatikan sifat dan intensitas perawatan yang
dipilih. Faktor klasik secara luas digunakan dalam cara ini termasuk jenis tumor, derajat
tumor (grade), ukuran tumor, status kelenjar getah bening, perluasan komponen
intraduktal, dan invasi melalui vaskular. pengujian tambahan yang digunakan umum dan
direkomendasikan oleh College of American Pathologist and the American society of
Clinical oncologist termasuk statuser hormon reseptordan HER-2/neu gene/protein.
Secara klinis, faktor prognostik termasuk mudah dan relianbel untuk digunakan,
konfirmasi bahwa signifikansi prognosis tidak dikacaukan oleh jenis perlakuan yang
digunakan, dan bahwa faktor yang menyediakan informasi penyakit hasil yang
independen dari status faktor klasik lainnya.1
1. Tipe tumor
Karsinoma duktal infiltratif murni merupakan bentuk kanker payudara yang paling
banyak dan sekitar 70 % dari keganasan invasif. Karsinoma lobular infiltratif
merupakan terbanyak kedua. Secara umum, karsinoma duktal invasif memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan keganasan lobular.

Klasifikasi invasif karsinoma payudara


Tipe Insidensi (%) 5 years survival (%)
Infiltrating ductal Ca 70 80

14
Infiltrating Lobular Ca 10 85
Infiltrating mixed ductal, lobular, dan 13 80
unspecified.
Medullary Ca 3 85
Mucinous Ca 2 95
Papillary Ca 1 95
Tubular Ca 1 95

2. Derajat Tumor (grade)


Sistem klasifikasi yang paling umum digunakan adalah grade Scarff-Bloom-
Richardson (SBR, Notingham) berdasarkan karakteristik morfologi sebagai tingkat
tubulus pembentukan tumor, tumor aktivitas mitosis dan pleomorphism nuklir (kelas
nuklir) dari sel tumor dengan skor 1-3 untuk masing-masing. Gabungan membuat
skor diferensiasi SBR / grade. Skor 3-5 sama dengan SBR well differentiated
(rendah), 6-7 moderate differentiated (SBR intermediate grade) dan 8-9 sama dengan
poor differentiated (SBR grade tinggi). Analisis multivariate pada 1262 pasien
dengan karsinoma payudara duktal invasif, menunjukkan bahwa metastasis KGB dan
skor SBR adalah dua faktor yang paling penting bagi survival rate dan bebas dari
metastasis.

Histological Grading for Breast Cancer


Skor 5-years survival
Tubule formation (% carcinoma composed of tubular
structure)
– > 75% 1
– 10-75 % 2
– < 10 % 3
Nuklear Pleomorphism
– Small uniform cells 1
– Moderate increase in size and variation 2

15
– Marked variation 3
Mitotic count (per 10 high power fields)
– Up to 7 1
– 8 - 14 2
– 15 or more 3
Final Histologic grade
– Grade 1 (scores 3-5) 90 %
– Grade 1 (scores 6 and 7) 75 %
– Grade 1 (scores 8 and 9) 50 %

1. Ukuran Tumor
Status diameter tumor dan kelenjar getah bening dapat bertindak sebagai indikator
prognostik independen tetapi saling bergantung. Beberapa studi menyarankan ukuran
tumor sebagai faktor prognostik independen pada pasien dengan node negatif. Pasien
dengan tumor berukuran 1,0 cm atau kurang memiliki kelangsungan hidup bebas
kekambuhan lebih baik secara signifikan 20 tahun (88%) dibandingkan dengan tumor
1,1-2,0 cm (72%) (22). Risiko 20 tahun kekambuhan tumor berukuran 2,1-3,0 cm
adalah 44% dan 33%dari pasien dengan tumor antara 3,1 dan 5,0 cm. Sebuah
korelasi antara ukuran tumor dan hasilnya telah disarankan lebih dalam studi institusi
tunggal yang melibatkan lebih dari 3000 pasien (24). Sedangkan ukuran tumor harus
dipertimbangkan untuk perencanaan pengobatan, review data dari Surveillance,
Epidemiologi dan Hasil Akhir (SIER) telah menyarankan bahwa pasien yang lebih
tua dengan tumor negatif node mengukur kurang dari 2 cm bisa kelangsungan hidup
secara keseluruhan mirip dengan wanita tanpa kanker payudara
2. Kelenjar Getah Bening
studi langsung kanker payudara dan analisis metaanalisi dari studi ini menemukan
bahwa status permanen kelenjar getah bening aksila pada pasien dengan kanker
payudara tetap merupakan faktor yang paling penting untuk prognosis penyakit.
Teknik biopsi KGB sentinel telah mengubah pendekatan untuk menentukan status
KGB axilla, meskipun prognostik yang signifikan terhadap deteksi mikro metastasis
penyakit ini belum sepenuhnya ditetapkan. Lebih jauh, signifikansi klinis deteksi

16
mikro metastasi juga masih kontroversi terutama yang berhubungan dengan
pemilihan terapi.

3. Stadium Tumor (stage)


Penggunaan klasifikasi stadium TNM untuk kanker payudara m,erupakan bagian
yang mendasar terhadap managemen inisial dari penyakit ini. Untuk pasien yang
datang dengan gejala lokal dan regional KGB (bukan stadium 4), ukuran tumor dan
status KGB axilla merupakan penggerak utama terhadap stadium patologis. Seperti
terlihat pada TABEL, angka kehidupan 5 tahun (5-years survibal rate) menurun
secara progresif sesuai dengan peningkatan stadium pasien.
Stadium Patologi dan Survival untuk Kanker Payudara
Stadium Definisi 5-years survival 7-years survival
I Tumor ≤ 2 cm dan tanpa ada penyebaran KGB 96% 92%
regional dan metastasis
II Tumor 2-5 cm, dengan penyebaran ke KGB 81% 71%
regional, namun tanpa metastasis jauh. Atau
tumor > 5 cm namun tanpa penyebaran KGB
regional dan metastasis jauh
III Segala ukuran tumor yang mungkin mengenai 52% 39%
kulit, pectoralis, dan fixaxi terhadap dinding
dada, dan penyebaran ke KGB regional axilla
atau mamaria interna, terfiksir, tetapi tanpa
metastasis jauh.
IV Tumor dengan segala ukuran, dengan atau 18% 11%
tanpa penyebaran KGB, namun telah ada bukti
metastasis jauh

a. Faktor Prediktif
Faktor prediktif diartikan sebagai faktor yang khususnya memperkirakan apakah
merupakan kasus baru atau relaps keganasan payudara yang masih respon atau tidak
terhadap terapi single atau kombinasi. Sebagai contoh, status HER-2 pada kasus yang

17
baru didiagnosis kanker payudara dapat menunjukan baik faktor prognostik saja ataupun
bersamaan dengan faktor prediktif terhadap respon trastuzumab.

b. Faktor Prognostik dan Prediktif1


1. Tes yang biasa digunakan
• Status Hormon Reseptor
Pemeriksaan Reseptor Estrogen (ER) dan progesteron (PR) sebagai penanda
prognosis dan prediksi terhadap respon pemberian terapi antiestrogen telah ditetapkan
sebagai standar pemeriksaan pasien dengan kanker payudara. ER dan PR positif
dihubungkan dengan histologi well differentiated, tidak ada penyebaran KBG, DNA
diploid, angka proliferasi sel rendah, dan kecenderungan terhadap perkembangan
klinis lambat. Tumor dengan ER/PR negatif biasanya dihubungkan dengan
perkembangan penyakit yang agresif, invasi dan metastasis. Penentuan status ER/PR
di awal diagnosis kanker payudara dibutuhkan untuk menentukan pilihan terapi
hormonal, dan juga digunakan secara luas untuk memprediksi risiko progresifitas
penyakit.
• HER-2
Amplifikasi dan ekspresi yang berlebihan terhadap gen dan protein HER-2/neu (c-
erbB2) telah diidentifikasi pada 10-34 % kanker payudara invasif. Kebanyakan studi
ini menghubungkan antara amplifikasi gen HER-2 atau ekspresi yang berlebihan
protein HER-2 dengan prognosis yang buruk pada keadaan dengan nodus negatif atau
positif. Penggunaan khusus metode klinis ini difokuskan terhadap respon prediksi
target terapi anti HER-2 dengan transtuzumab. Untuk alasan ini, the American
Society of Clinical Oncology and the College of American Pathologists telah sepakat
menggunakan tes HER-2 sebagai bagian dari standar prosedur terhadap kasus kanker
payudara yang baru.
• DNA-ploidi dan S-phase
Studi pada signifikan prognosis analisis isi DNA (DNA ploidi) dan fase S memiliki
variasi yang banyak, dengan beberapa peneliti menemukan prediksi yang signifikan
analisis bebas penyakit dan keseluruhan univariat dan multivariat tingkat
kelangsungan hidup dan orang lain tidak menemukan dampak pada hasil penyakit.
Kalkulasi fase S dengan flow cytometri secara luas menunjukan status ploidi sebagai

18
faktor prognostic kanker payudara dan beberapa peneliti menganjurkan sebagai
parameter klinis yang berguna. Rendahnya pendekatan standarisasi dan interpretasi
hasil, menjadi alasan utama mengapa fraksi S-phase tidak diterima sebagai standar
petanda prognostic.
• Ki-67 Labelling
Penghitungan label proliferasi sel oleh pewarnaan Ki-67 berhubungan dengan
kalkulasi fase S oleh flow cytometri tetapi secara umum lebih tinggi, mencerminkan
fakta bahwa antigen Ki-67 juga diekspresikan pada akhir G1 dan di awal G2/ Fase M.

1. Researh-Based test
• Petanda Siklus Sel
Amplifikasi atau ekspresi berlebihan dari Cyclin D1 (PRAD1;bcl-1) yang terletak pada
kromosom 11q13 telah diidentifikasi pada 20% klinis kanker payudara, dan juga
terkait dengan ekspresi ER dan bentuk insitu kanker payudara duktal invasif. Pada
studi terbaru, level tinggi low-molecular-weight isoform Cyclin E, dinilai melalui
Western blot, berhubungan erat dengan penurunan survival spesifik penyakit.
Selanjutnya, level cyclin total juga berhubungan kuat dengan hasil yang jelek dengan
penelitian yang terlebih dahulu dengan IHC. Protein p21 merupakan inhibitor cyclin-
dependent kinase dan menyajikan efektor pada jalur spesifik p53 kontrol sel
pertumbuhan.
• Onkogen
Penilaian aktivitas onkogen tidak memainkan peran utama dalam penilaian klinis
spesimen kanker payudara sampai saat ini. Gen c-myc diamplifikasi kira-kira 16 %
dari seluruh kasus kanker payudara dan dalam kebanyakan studi berbasis hasil yang
berkaitan dengan penurunan survival pasien. Gen H-ras telah secara konsisten
dihubungkan dengan progresi kanker payudara. Penilaian c-fos (kromosom 14q21) dan
c-jun (kromosom 22q13) regulator aktivasi protein-1 komplek dan c-myb (kromosom
6q21) telah dengan sukses memprediksi rekurensi kanker payudara, respon terapi
hormonal, dan survival.
• P53 dan Gen Supresor Tumor
Signifikansi prognostik p53 pada kanker payudara dipengaruhi oleh ketepatan IHC
versus metode molekuler seperti konformasi polimorfisme single strand (single strand

19
conformation Polymorphism/SSCP), metode sekuensial langsung, dan pemeriksaan
yeast colony functional assay. Mutasi p53 lebih rendah pada kanker payudara lebih
rendah daripada keganasan lainnya, dihubungkan dengan progresifitas penyakit serta
menurunkan survival pasien.
• Molekul Adhesi Sel
Kompleks E-Cadherin-catenin telah dihubungkan dengan outcome berbagai penyakit
keganasan, termasuk kanker payudara. Penggunaan cadherin-E tidak digunakan secara
luas untuk memprediksi respon terapi kanker payudara. Ekspresi CD44 telah
dihubungkan dengan perkembangan dan progresi kanker payudara
• Bcl-2 dan Apoptosis
Banyak studi kanker payudara yang menghubungkan penyakit ini dengan aktivitas
apoptosis seluler. Ekspresi gen antiapoptosis, Bcl-2, hubungan dengan status ER/PR
positif dan telah dihubungkan dengan perbaikan survival pasien. Namun, tingkat
ekspresi tumor primer Bcl-2 tidak digunakan sebagai faktor prediktif untuk respon
terhadap kemoterapi sistemik yang diberikan pada kambuhan.
• Mutasi Gen Breast Cancer (BRCA)
mutasi germline BRCA1 atau gen BRCA2 dapat diidentifikasi dalam 5-10% dari
semua pasien dengan kanker payudara yang baru didiagnosa. Mereka terkait dengan
risiko seumur hidup sebesar 50% -85% dari kanker payudara (116, 117). pasien kanker
payudara dengan mutasi germline dalam BRCA1 atau BRCA2 memiliki risiko yang
tinggi mengembangkan tumor primer kedua (118) ipsilateral dan kontralateral.
Mastektomi profilaksis berhubungan dengan penurunan kejadian kanker payudara
dengan paling sedikit 90% dalam studi retrospektif wanita dengan riwayat keluarga
kanker payudara (119). Dalam kohort prospektif wanita dengan mutasi germline dalam
BRCA1 atau BRCA2 dan tidak ada diagnosa kanker sebelumnya, kelangsungan hidup
profilaksis bilateral salpingo-ooforektomi keseluruhan perbaikan dan kelangsungan
hidup kanker-spesifik Sementara implikasi emosional dan sosial membawa mutasi gen
harus dipertimbangkan, potensi untuk pencegahan kanker lebih lanjut pada pasien dan
mungkin juga dalam keluarga pasien dengan tindakan profilaksis harus memastikan
bahwa diskusi tentang pengujian genetik pada pasien dengan diduga. mutasi BRCA.

1. Emerging Prognostik and Predictive Factor

20
• Oncotype Dx
• Transcriptional Profilling and DNA Microarrays.
• Proteomic

1.1 Diagnosis
Untuk penegakkan diagnosis tumor payudara harus dilakukan mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang yang baik.
a. Anamnesis
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya
tidak merasa sakit, tetapi selanjutnya akan timbul keluhan sakit, iritasi pada kulit payudara,
putting susu yang mengkerut kedalam, putting yang tadinya berwarna merah muda dan akhirnya
menjadi kecoklatan bahkan adanya oedema (bengkak) sekitar puting merupakan salah satu tanda
kuat adanya kanker payudara. Adanya cairan yang keluar dari putting (discharge) dapat berupa
darah, serosa, maupun cairan jernih. Sekitar 10-30% darah yang keluar dari putting (bloody
discharge) berkaitan dengan kanker payudara.2,7,12
Pertumbuhan yang cepat merupakan indikasi keganasan. Batuk dan sesak nafas terjadi bila
tumor sudah metastasis pada paru. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak
diarahkan pada indikasi golongan risiko. 2,12

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar
dan keras. Orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa karena
kemungkinan penyebarannya. Awalnya dilakukan inspeksi dengan tangan disamping dan
sesudah itu dengan tangan ke atas selagi pasien duduk untuk melihat kesimetrisan payudara.
Perlu diperhatikan apakah kulit payudara ada yang menjadi merah misal oleh mastitis karsinoma.
Dapat pula terlihat edema kulit seperti gambaran kulit jeruk (peau d'orange). Sedangkan palpasi
harus meliputi seluruh payudara dan palpasi aksila serta supraklavikula.6

21
Gambar2. Kanker Payudara

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Sitologi atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Pemeriksaan ini bukan
merupakan gold standard.3
2. Mammografi
Penggunaan mammografi dapat untuk skrining dan diagnostik kanker payudara. Skrining
mammografi digunakan untuk mendeteksi kanker payudara pada wanita asimptomatik.
Dengan mammografi dapat dilihat payudara secara kraniokaudal dan mediolateral oblik.
Diagnostik mammografi digunakan untuk evaluasi pada wanita yang ditemukan massa pada
payudara atau discharge. Selain itu mammografi juga digunakan untuk penunjuk dalam
melakukan tindakan, termasuk saat FNAB.13

Gambar 3. Mammografi13

3. Pemeriksaan histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

22
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan / atau parafin. Berdasarkan
gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan menurut klasifikasi WHO
1981 sebagai berikut: 12

1. Non invasive carcinoma


Intraductal carcinoma

Lobular carcinoma

2. Invasive carcinoma
Invasive ductal carcinoma Invasive lobular carcinoma

Mucinous carcinoma Medullary carcinoma

Adenocystic carcinoma Tubular carcinoma

Apocrine carcinoma Juvenile carcinoma

Carcinoma with metaplasia Carcinoma mixed type

Carcinoma with squamous type Carcinoma with spindel cell

Carcinoma with cartilagues and osseous type

Invasive ductal carcinoma with predominant intraductal component

3. Paget's disease of breast


Adapun bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:2

1. Core biopsy, yaitu dengan cara pungsi dengan jarum besar yang menghasilkan suatu silinder
jaringan yang cukup untuk pemeriksaan.
2. Biopsi eksisional, yaitu untuk tumor yang berukuran kurang dari 3 cm
3. Biopsi insisional, yaitu untuk tumor yang berukuran lebih dari 3 cm sebelum operasi definitif
atau tumor yang inoperabel
Untuk menentukan terjadinya metastasis, keta dapat melakukan pemeriksaan foto toraks,
bone survay, USG abdomen/ USG hepar dan CT scan, serta dapat pula dilakukan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah.2, 6

23
1.1 Stadium Tumor
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM dari UICC/AJCC tahun
2002 adalah sebagai berkut:2

T= Ukuran Tumor Primer

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

To : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor dengan ukuran terbesar ≤ 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terbesar >2 sd ≤ 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada
satu payudara

T4c : Mencakup kedua hal diatas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N= Kelenjer Getah Bening Regional

Nx : KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 : Tidak ditemukan metastasis KGB

N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil

N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya


pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke KGB aksila.

24
N2a : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi atau melekat pada
struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat
metastasis pada KGB aksila.

N3 : Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB
aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan
metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supra klavikula ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada KGB aksila/ mamaria interna

N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

M= Metastasis Jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Tabel Stadium tumor

Stage Primary Tumor Regional Lymph Nodes Distant Metastasis

Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0

25
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1

1.2 Penatalaksanaan
Sebelum merencanakan terapi diagnosis klinis dan histopatologi serta tingkat
penyebarannya harus diperhatikan dulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis
histopatologis. Bila keduanya berbeda harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas diagnosis
tersebut dan tingkat penyebarannya ditentukanlah terapi.5

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel), sifat pengobatannya adalah kuratif.
Semakin dini semakin tinggi tingkat kurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan IIIa adalah
operasi yang primer, terpi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatan
adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant. Berdasarkan protokol RSCM, diberikan terapi adjuvant paska operasi
radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, tergantung dari kelenjar getah bening
aksila. Jika KGB aksila mengandung metastasis maka diberikan terapi radiasi adjuvant dan
sitostatika adjuvant. Jika KGB aksila tidak mengandung metastasis maka radiasi dan sitostatika
adjuvant tidak diberikan.

Stadium IIIa dilakukan simple mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika adjuvant.
Stadium IIIb hingga IV, pengobatan hanya bersifat paliatif. Untuk stadium IIIb pengobatan
utama adalah radiasi dan diikuti terapi hormonal dan sitostatika (kemoterapi). Stadium IV

26
pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yitu hormonal dan sitostatika. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.5,12

Pengobatan kanker payudara stadium dini yang saat ini sedang dikembangkan di
Indonesia adalah Breast Conserving Treatmant. Cara ini dilakukan dengan mengngkat
tumor(tumerektomi, segmentektomi atau kwadranektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan
radiasi kuratif.5,12

Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan sebagai adjuvant pada pasien pasca menopause yang uji
reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang
berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifen. Estrogen tidak
dapat diberikan karena efek samping yang terlalu besar.5

Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker
payudara yang sudah lanjut sebagai paliatif atau dapat pula pada kanker yang sudah dilakukan
mastektomi sebagai adjuvant. Kombinasi yang dapat digunakan CAF(cyclofosfamid, adriamisin,
5 fluorourasil), CEF (cyclofosfamid, epirubisin, 5 fluorourasil), CMF (cyclofosfamid,
metotreksat, 5 fluorourasil), AC (adriamisin, cyclofosfamid).14

Obat Kemoterapi
Contoh Bagaimana Obat Bekerja Efek samping
Senyawa Alkil
Menekan sumsum tulang
Cyclophosphamide Luka sepanjang perut
Dari kimia berikatan dengan DNA, Menyebabkan rambut rontok
Chlorambucil menyebabkan perpecahha DNA dan Dapat mengurangi kesuburan
kesalahan daam replikasi dari DNA Menekan system kekebalan
Melphalan tubuh
Dapat menyebabkan leukemia
Antimetabolit
Methotrexate Menghalangi sintesa DNA Sama seperti senyawa alkil
Cytarabine Tidak meningkatkan resiko

27
Fludarabine
6-Mercaptopurine leukemia
5-Fluorouracil
Antimitotik
Vincristine
Sama seperti senyawa
Paclitaxel
alkylating
Vinorelbine Menghalangi pembelahan sel kanker
Juga dapat merusak saraf
Docetal
Tidak menyebabkan anemia
Abraxane
Penghambat Topoisomerase
Sama seperti senyawa
Mencegah sintesis DNA dan perbaikan alkylating
Doxorubicin
melalui penghalangan anzim yang diamakan Doxorubicin dapat
Irinotecan
topoisomerases menyebabkan kerusakan
jantung
Derivatif Platinum
Sama seperti senyawa alkil
Cisplatin
Membentuk ikatan dengan DNA Juga dapat menyebabkan
Carboplatin
menyebabkan kehancuran kerusakan saraf, dan ginjal,
Oxaliplatin
kerontokan rambut
Terapi hormonal
Dapat menyebabkan kanker
Menghalangi aksi estrogen (pada kanker
Tamoxifen endometrial, pembekuan darah,
payudara)
muka merah
Penghambat Aromatase
Menghalangi aksi androgen (pada kanker Dapat menyebabkan disfungsi
Bicalutamid
prostate) ereksi (impotensi) dan diare
Anastrozole Dapat menyebabkan keropos
Examestane Menghalangi pembentukan estrogen tulang (osteoporosis) dan
Letrozole gejala menopause
Penghambat sinyal
Dapat menyebabkan fungsi
Menghalangi sinyal untuk pembelahan sel
Imatinib hati abnormal dan retensi
pada myelocytic leukemia kronis
cairan
Gefitinib Menghalangai pertumbuhan epidermis Dapat menyebabkan rash dan

28
Erlotinib faktor reseptor diare
Antibodi Monoklonal
Menginduksi kematian sel dengan berikatan
Dapat menyebabkan reaksi
Rituximab dengan permukaan reseptor sel pada tumor
alergi
turunan limfosit
Menghalangi reseptor factor pertumbuhan Dapat menyebabkan gagal
Trastuzumab
pada sel kanker payudara jantung
Dapat menyebabkan
Berisi antibodi khusus berikatan dengan
penekanan platelet yang
Gemtuzumab reseptor yang terdapat di sel leukemia
diperpanjang, dimana
Ozogamicin kemudian mengirimkan dosis racun
meningkatklan resiko
kemoterapinya
pendarahan
Modifikasi respon biologi
Dapat menyebabkan demam,
dingin, tekanan pada sumsum
Interferon-alpha Tidak ketahui
tulang, kekurangan tiroid,
hepatitis
Senyawa diferensiasi
Menginduksi diferensiasi dan kematian sel Dapat menyebabkan kesulitan
Tretinoin
leukemia bernafas yang parah
Menginduksi diferensiasi dan kematian sel Menyebabkan irama jantung
Arsenic trioxide
leukemia abnormal dan ruam
Senyawa yang menghalangi pembentukan saluran darah (senyawa antiangiogenik)
Dapat menyebabkan tekanan
Menghalangi factor pertumbuhan vascular darah tinggi, kehilangan
Bevicizumab endothelial (vascular endothelial growth protein di urin, perdarahan,
factor =VEGF) penggunpalan darah, perforasi
usus
Menghalangi factor pertumbuhan vascular Dapat menyebabkan tekanan
Serafinib
endothelial (vascular endothelial growth darah tinggi dan kehilangan
Sunitinib
factor =VEGF) protein di urin

1.3 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:12

29
1. Staging (TNM)
Semakin dini staging tumor semakin baik prognosisnya. Berikut persentase harapan
hidup 5-10 tahun untuk masing-masing stadium.

Stadium I : 90-100%

Stadium II : 50-70%

Stadium III : 11-20%

Stadium IV : 0%

stadium 0 (in situ) : 96.2%

2. Jenis histopatologi keganasan


Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik bila dibandingkan dengan karsinoma
yang sudah invasive.

30
BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

3.1 Simpulan

Karsinoma payudara merupakan sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh dan berubah menjadi ganas. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian
pada wanita akibat kanker.

Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi No.2 dan
terdapat kecendrungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. Kanker payudara lebih sering
terjadi di kwadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar).

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya kanker payudara antara lain herediter,


faktor genetik, hormon, usia, radiasi, diet dan penyakit fibrokistik.

Diagnosis dari kanker payudara ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan histopatologi. Terapi dapat dilakukan dengan cara pembedahan dan radioterapi
sesuai dengan stadium dan tampilan klinis yang muncul.

Dengan adanya kemajuan ilmu pengetahuan, saat ini telah dikenal sejumlah faktor
prediktif dan prognostik yang memiliki peran terhadap survailans penyakit kanker payudara serta
dalam pemilihan dan evaluasi pengobatan, salah satunya kemoterapi

3.2 Saran

1. Perlunya edukasi pada masyarakat terutama yang berisiko tinggi untuk melakukan
SADARI dalam rangka deteksi dini kanker payudara.
2. Perlunya edukasi pada masyarakat agar tidak menyepelekan perubahan yang terjadi pada
payudara dan tidak merasa tabu untuk melakukan pemeriksaan payudara.

31
Daftar Pustaka

1. Hortobagyi GN. Ross JS. Molecular Oncology of Breast Cancer. Sanfransisco: Jones and
Bartlett Publishers. 2005.
2. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto, Reksoprawiro S, Handojo D, Darwis I,Suardi
DR, Achmad D. Protokol PERABOI. Jakarta: PERABOI. 2003. 2-15
3. Albert B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. An Overview of the Cell Cycle
in Molecular Biology of the Cell 4th Edition.2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Pelengaris S, Khan M.Moleculat Biology of Cancer. USA: Blackwell Publishing. 2006
5. Anonim. Kanker Payudara. http://www.wikipedia.org
6. Syamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. 2005. 388-402
7. Subarkah A. Kanker Payudara Ed 0,6. http://www.ebookmaestro.com.
8. Ilmu Bedah - Payudara http://bedahugm.net/Bedah-Tumor/Payudara.html
9. Lusa. Kanker Payudara (Ca Mammae). http://www.lusa.wb.id.htm
10. Brewster A, Bondy M.Clinical and Molecular Epidemiology of Breast Cancer in Molecular
Oncology of Breast Cancer.Texas:Jones and Bartlett Publisher.2005.34-35
11. Mansel RE, Fodstad O, Jiang WG. Metastasis of Breast Cancer. Netherlands: Springer.2007
12. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1995.
342-363
13. Dongola N. Breast Cancer, Mammography. http://www.emedicine.com.
14. Yuliana. Deteksi Dini, Efektif Melacak Kanker Payudara. 2009. http://www.mediasatu.com.
15. Bland KI, Beenken SW. Copeland EM. The Breast In: Schwartz's Principles of surgery..8th
ed. McGraw-Hill Companies,2005; 476
16. Nn. Kemoterapi. http://www.medicastore.com

32