FORMAT PENGKAJIAN ANTEPARTUM

APLIKASI TEORI ‘ SELF CARE’ OREM

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
Diagnose :
Tempat pengkajian :

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas klien 2. Identitas penanggung jawab/suami
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Status perkawinan : Status perkawinan :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat ginekologi
a. Menstruasi
1) Menarche : ………… tahun
2) Siklus : ………….hari, : Teratur/Tidak
3) Lama : ………….hari
4) Jumlah : ………….pembalut/hari : Penuh/ 2/3 / 1/3
5) Keluhan : dismenorhoe/premenstrual sindrom/lain-lain :…………..
b. Penyakit ginekologis : Ada/Tidak, Jelaskan kalau ada

6. Riwayat obstetric
a. HPHT :
b. Usia kehamilan :
c. Taksiran persalinan :

Aplikasi Keperawatan Maternitas Magister FIK UMJ Tahun 2018

 d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
G….P....A….
No Usia Tahun Jenis Penolong Jenis BB komplikasi Kondisi
kehamilan persalinan persalinan persalinan / kelamin /PB bayi
tempat bayi

e. Riwayat menyusui : Ya/Tidak, Jika Ya : Eksklusif/Tidak,

Jika Tidak, jelaskan alasan…………………………………………………………
Berapa lama menyusui : …………Jika tidak menyusui, jelaskan alasannya……...
……………………………………………………………………………………..

C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala : Rontok ( ), bersih ( ), Nyeri tekan ( )
Wajah : Hyperpigmentasi : kelopak mata ( ), chloasma gravidarum ( ),
konjunktiva : anemis/an-anemis, sklera : ikterik/an-ikterik
Leher : distensi JVP ( ), hyperpigmentasi ( ), pembesaran kelenjar tyroid ( )
Dada : pembesaran kelenjar lymfe ( ),bunyi jantung : S1 S2 ( ),murmur ( ),gallop ( )
Payudara : simetris/tidak, putting susu : eksperted ( ), flatt ( ), inperted ( )
Areola hyperpigmentasi ( ), massa ( )
Abdomen : striae gravidarum ( ), linea nigra ( ), luka bekas operasi ( )
Leopold I : TFU …….cm, teraba bagian janin : bokong/kepala/dll :………..
Leopold II : Puka / Puki
Leopold III : teraba bagian presentasi : bokong/kepala/dll :……………
Bagian terendah janin masuk PAP : sudah / belum
Leopold IV : konvergen / sejajar / divergen
DJJ ( ), frekwensi : ……x/mnt, irama : teratur/tidak, intensitas : kuat/lemah
Perineum : bersih ( ), tanda chadwick ( ), hemorhoid ( )
Ekstremitas
bawah : reflex patella ( ), varises ( ), edema ( )

D. PENGKAJIAN SELF CARE OREM

1. Universal Self Care Requisites
a. Pemeliharaan kecukupan oksigen dan sirkulasi
1) Sirkulasi
Tekanan darah…………mmHg
Nadi……………x/menit, Teratur/Tidak
Suhu tubuh……..0C
Bunyi jantung : S1-S2 ( ) murmur ( ) gallop ( )
Edema : Ada / Tidak, Jika Ada : Periorbital ( ), Wajah ( ),
Tungkai bawah ( )

Aplikasi Keperawatan Maternitas Magister FIK UMJ Tahun 2018

 Konjunktiva : Anemis / An-anemis, Sklera : Ikterik / An-ikterik
CRT :………detik
Riwayat peningkatan tekanan darah : Ya / Tidak
2) Oksigen
Jalan napas : bersih ( ) sekret ( ) sumbatan ( ) nyeri tekan sinus ( )
Sputum ( ) sakit menelan ( )
Pernapasan : RR…….x/menit, irama teratur / tidak
Bunyi napas : vesikuler ( ) ronchi ( ) Wheezing ( )
b. Pemeliharaan kecukupan cairan
Mukosa bibir : lembab ( ) kering ( )
Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( )
Minum : ……….ml / hari
c. Pemeliharaan kecukupan nutrisi
TB :
BB sebelum hamil :
BB saat ini :
LLA :
IMT :
Usia kehamilan :
TFU :
Frekwensi makan :
Jenis makanan :
Nafsu makan : baik ( ) kurang ( ) tidak nafsu makan ( )
Alergi makanan : ada ( ) tidak ada ( )
d. Pemeliharaan kecukupan eliminasi
1) BAK
Frekwensi : …………..x/hari
Warna : …………..
Keluhan : …………..
2) BAB
Frekwensi : …………..x/hari
Konsistensi : …………..
Keluhan : …………..
e. Pemeliharaan kecukupan aktivitas dan istirahat
1) Istirahat
Lama tidur : ………….. jam / hari
Tidur siang : Ya / Tidak, Jika Ya : ………….jam/hari
Keluhan : …………..
2) Aktivitas
Bekerja : Ya/Tidak Jika Ya : …………..jam/minggu
Kegiatan rumah tangga :
- Mandi : ………x/hari
- Gosok gigi : ………x/hari
- Keramas : ……….x/
- Potong kuku : ……….x/
Kegiatan lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Keluhan saat beraktivitas ………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Aplikasi Keperawatan Maternitas Magister FIK UMJ Tahun 2018

 f. Pemeliharaan Keseimbangan Privasi dan Interaksi Sosial
- Kegiatan Lingkungan : …………………………………………………
- Interaksi Sosial : …………………………………………………
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : …………………………………………………
g. Pencegahan Resiko yang mengancam Kehidupan dan Kesejahteraan
- Kebersihan kamar mandi : ………………………………………………
- Konsumsi vitamin : ………………………………………………
- Imunisasi : ………………………………………………
- Olahraga : ………………………………………………
- Upaya keharmonisan keluarga : ………………………………………………
h. Peningkatan Kesehatan dan Pengembangan Potensi dalam Hubungan Sosial
- Konsultasi Dokter : ………………………………….
- Pelayanan kesehatan lingkungan rumah : …………………………………..
- Komunikasi lingkungan : …………………………………..
2. Development self care requisites
a. Apakah ini kehamilan yang diinginkan : Ya/Tidak
b. Apakah ibu senang dengan kehamilan sekarang : Ya/Tidak
c. Apakah ibu siap menjadi orang tua : Ya/Tidak
d. Apakah ibu siap dengan pertambahan anggota keluarga : Ya/Tidak
e. Apakah ibu akan merawat bayi sendiri : Ya/Tidak
f. Apakah ada yang membantu ibu saat merawat bayi : Ya/Tidak
g. Pengetahuan apa yang ibu ingin dapatkan saat ini :
- ASI dan menyusui
- Perawatan bayi
- Nutrisi
- Petunjuk antisipasi
- Kontrasepsi
3. Health deviation self care requisites
a. Perilaku mencari bantuan medis
ANC : ……………………………………………….
Trimester I ………………………………………………
Trimester II ………………………………………………
Trimester III ………………………………………………

Aplikasi Keperawatan Maternitas Magister FIK UMJ Tahun 2018

 b. Kesadaran terhadap efek kondisi patologis
Anemia ( ), APH ( )…………….., PEB ( ), DM ( ), CPD ( ), kesalahan letak
janin ( ), kelainan janin ( ), dll : ……………………………….
c. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi : Ya/Tidak
Jika Ya : Nama alat kontrasepsi :…………………….. …………………………...
Berapa lama pemakaian……………………………….
Jika berhenti, jelaskan
alasannya……………………...……………………………………………………
Jika Tidak memakai kontrasepsi, jelaskan alasannya ……………………………..
……………………………………………………………………………………...
Keluhan selama pemakaian alat kontrasepsi :……………………………………...
Rencana pemakaian alat kotrasepsi setelah persalinan : Ya/Tidak
Jenis kontrasepsi : ……………………………………..
Usia anak terakhir : ……………………………………
d. Apakah selalu mengikuti anjuran dokter/perawat/bidan saat melakukan
pemeriksaan kesehatan/kehamilan : Ya/Tidak, Jika tidak, alasannya ……………..
……………………………………………………………………………………...
e. Perubahan konsep diri selama kehamilan :
Ideal diri : …………………………………………………………………………
Harga diri : ………………………………………………………………………..
Gambaran diri : ……………………………………………………………………
Identitas diri : ……………………………………………………………………..
Peran : ……………………………………………………………………………...

Aplikasi Keperawatan Maternitas Magister FIK UMJ Tahun 2018