LIST PERSYARATAN DIKLAT KETERAMPILAN

NO JENIS DIKLAT PERSYARATAN

1 BST 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli
2. Ijazah Minimal SLTP/sederajat - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

2 SCRB 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BST (khusus yg daftar diklat SCRB) - Scan Asli
3. Masa Layar/Buku Pelaut dari Syahbandar minimal 6 bulan terhitung dari tgl terbit BST - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

3 MFA 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BST / Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

4 AFF 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BST / Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

5 RS 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)
6 AS 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli
2. Sertifikat minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Sertifikat RS / Surat Keterangan (apabila sertifikat RS masih dalam proses cetak) - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

7 ECDIS 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Sertifikat RS / Surat Keterangan (apabila sertifikat RS masih dalam proses cetak) - Scan Asli
4. Sertifikat AS / Surat Keterangan (apabila sertifikat AS masih dalam proses cetak) - Scan Asli
5. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
6. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
7. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
8. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

8 MC 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat MFA / Surat Keterangan (apabila sertifikat MFA masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

9 BRM 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

10 ERM 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ATT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ATT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)
11 SSO 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli
2. Sertifikat minimal ANT/ATT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT/ATT-V masih dalam proses)- Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

12 SAT 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BST /Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

13 SATSDSD 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BST / Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

14 BOCT 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat AFF / Surat Keterangan (apabila sertifikat AFF masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Sertifikat minimal Rating Forming Deck/Engine / Surat Keterangan (apabila sertifikat Rating Forming
Deck/Engine masih dalam proses cetak) - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

15 AOTCO 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BOCT / Surat Keterangan (apabila sertifikat BOCT masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Masa Layar/Buku Pelaut dari Syahbandar min. 3 bulan pd kapal tangki minyak - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)
16 ACT 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli
2. Sertifikat BOCT / Surat Keterangan (apabila sertifikat BOCT masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Masa Layar/Buku Pelaut dari Syahbandar min. 3 bulan pd kapal tangki kimia - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

17 CCM 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat BST / Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

18 IMDG CODE 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

19 GMDSS 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

20 RATING FORMING 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

PART OF AN 2. Sertifikat BST / Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
NAVIGATIONAL 3. Sertifikat SAT / Surat Keterangan (apabila sertifikat SAT masih dalam proses cetak) - Scan Asli
WATCH 4. Sertifikat AFF / Surat Keterangan (apabila sertifikat AFF masih dalam proses cetak) - Scan Asli
5. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
6. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
7. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
 8. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

21 RATING FORMING 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

PART OF AN 2. Sertifikat BST / Surat Keterangan (apabila sertifikat BST masih dalam proses cetak) - Scan Asli
ENGINE WATCH 3. Sertifikat SAT / Surat Keterangan (apabila sertifikat SAT masih dalam proses cetak) - Scan Asli
4. Sertifikat AFF / Surat Keterangan (apabila sertifikat AFF masih dalam proses cetak) - Scan Asli
5. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
6. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
7. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
8. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

22 ABLESEAFARER 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

DECK 2. Sertifikat minimal Rating Deck - Scan Asli
3. Masa Layar/Buku Pelaut dari Syahbandar min. 1 tahun terhitung dari sertifikat Rating Deck - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

23 ABLE ENGINE 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal Rating Engine - Scan Asli
3. Masa Layar/Buku Pelaut dari Syahbandar min. 1 tahun terhitung dari sertifikat Rating Engine - Scan Asli
4. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

24 ISM CODE 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

2. Sertifikat minimal ANT/ATT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT/ATT-V masih dalam proses)- Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)

25 BST KAPAL 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli

LAYAR MOTOR 2. Ijazah Minimal SLTP/sederajat - Scan Asli
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
 tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin)
26 BLGT
27 ALGTCO
28 FSCRB