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Bioética e atenção básica:


um perfil dos problemas éticos vividos
por enfermeiros e médicos do Programa
Saúde da Família, São Paulo, Brasil

Bioethics and primary care:


an outline of ethical problems experienced
by nurses and physicians in the Family Health
Program, São Paulo, Brazil

Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli 1

Paulo Antonio de Carvalho Fortes 2

Abstract Introdução

1 Escola de Enfermagem, This is a qualitative empirical study of descrip- A implementação do SUS, por representar um
Universidade de São Paulo,
tive ethics conducted with nurses and physi- processo de mudança na prática da atenção à
São Paulo, Brasil.
2 Faculdade de Saúde cians working in the Family Health Program saúde que exige dos profissionais, gestores e
Pública, Universidade (FHP) in the city of São Paulo, Brazil. The objec- usuários transformações atitudinais e cultu-
de São Paulo,
tive was to identify ethical problems experi- rais, requer uma reviravolta ética. Assim, para
São Paulo, Brasil.
enced by these professionals, who were asked to fazer frente ao desafio da sua concretização,
Correspondência record ethical problems they had faced through faz-se necessário lidar com as questões de or-
E. L. C. P. Zoboli
a short written description of such events. The dem ética vivenciadas nos serviços de saúde,
Departamento de
Enfermagem em Saúde results revealed ethical problems involving pa- especialmente na atenção básica, a qual tem
Coletiva, Escola de tients and their families, the health team, orga- sido preterida pelas reflexões bioéticas.
Enfermagem,
Universidade de São Paulo.
nization, and the health system. The study ad- A atenção básica compreende o conjunto de
Av. Dr. Eneas de Carvalho dresses ethical issues permeating daily health ações de caráter individual ou coletivo situadas
419, São Paulo, SP care practice and requiring immediate solu- no primeiro nível de atenção dos sistemas de
05403-000, Brasil.
elma@usp.br
tions, rather than the classical dilemmas usual- saúde e voltadas para a promoção da saúde, a
ly found in bioethics literature. The peculiarity prevenção de agravos, o tratamento e a reabili-
of ethical problems in primary care may hinder tação. O Programa Saúde da Família (PSF) assu-
their identification as such and jeopardize the me um conceito ampliado de atenção básica,
relationships upon which the FHP is built. avançando na direção de um sistema de saúde
integrado que converge para a qualidade de vi-
Bioethics; Primary Health Care; Family Health da das pessoas e de seu meio ambiente. Assim,
Program se a construção do SUS implica uma reviravolta
ética, a reorganização da atenção básica pela
estratégia do PSF amplia e aprofunda o trajeto
desse giro ético, pois sua efetivação não se re-
sume a uma nova configuração da equipe téc-
nico-assistencial, mas a um novo processo de
trabalho marcado por uma prática ética, huma-
na e vinculada ao exercício da cidadania.
Com tais questões como pano de fundo e
com a finalidade de fazer uma aproximação ini-

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cial às questões éticas que permeiam a atenção ma estrutura de equacionamento ético, os su-
básica, foi desenvolvido estudo que teve como jeitos e o contexto são distintos, ou seja, os in-
objetivos identificar e comparar, a partir de de- puts do processo decisório distinguem-se.
poimentos de enfermeiros e médicos que atuam
no PSF em São Paulo, Brasil, os problemas éti-
cos por eles vivenciados e os fundamentos que Procedimentos metodológicos
utilizam no equacionamento para a tomada de
decisão nesses tipos de situação. No presente Desenvolveu-se um estudo empírico, qualitati-
artigo, relata-se apenas parte dos resultados vo, de ética descritiva, portanto, de cunho não
desse estudo, com o propósito de traçar um pa- normativo. Por ética descritiva entende-se a in-
norama dos problemas éticos levantados, com- vestigação factual da conduta moral por meio
parando-os com estudos estrangeiros similares de procedimentos e metodologias de natureza
e com o encontrado na área hospitalar, que tem científica com vistas a conhecer como as pes-
sido alvo privilegiado da produção em bioética soas equacionam e agem, constituindo-se, por-
brasileira e internacional. tanto, tarefa científica e não filosófica. Em bioé-
A sofisticação tecnológica dos hospitais e tica, os estudos empíricos, descritivos, têm, en-
dos serviços altamente especializados tem sido tre suas funções, de identificar e caracterizar
uma das motivações mais evidentes para o de- os problemas éticos que emergem na atenção
senvolvimento da bioética, que tem se dedicado à saúde 5,6,7,8.
mais à reflexão e discussão dos problemas éti- Entre agosto de 2001 e fevereiro de 2002,
cos enfrentados pelos profissionais nesse âmbi- após a aprovação do projeto pelo Comitê de Éti-
to da assistência, relegando a atenção básica. ca em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública
Por essa razão, alguns autores 1,2,3,4 têm con- da Universidade de São Paulo, observando as
siderado o atual entendimento da bioética co- determinações da Resolução CNS/MS 196/96
mo incompleto, destacando que há fatores indi- (http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes/
cativos de que os problemas éticos enfrentados Reso196de96.doc), foram entrevistados 17 en-
na atenção básica podem diferir dos identifica- fermeiros e 16 médicos de unidades básicas de
dos nas demais esferas de atendimento: saúde do Município de São Paulo, que contam
(a) os problemas de saúde diferem segundo o com PSF implantado. A opção por essas unida-
nível das ações e dos procedimentos oferecidos; des justifica-se pelo fato de o PSF ser a estraté-
(b) os sujeitos éticos, isto é, os usuários, os fa- gia preconizada pelo Ministério da Saúde para
miliares e os profissionais de saúde também a reorganização da atenção básica no SUS. Co-
são diferentes. Pela própria condição da inter- mo se tratava de pesquisa qualitativa, o critério
nação, os usuários do hospital têm a capacida- de representatividade da amostra para o encer-
de para decisões autônomas comprometida. ramento da coleta de dados foi o da variabili-
Os profissionais de saúde, na atenção básica, dade, que permitiu abranger a totalidade do
usualmente visam a objetivos de mais longo problema investigado em suas múltiplas di-
prazo a partir da atenção integral e não a ape- mensões, ou seja, o da saturação do discurso.
nas sanar um problema pontual; Em entrevistas semi-estruturadas, pediu-se
(c) o cenário em cada tipo de serviço de saúde aos profissionais a narração de uma situação
difere, e isso tem importância na medida em na qual considerassem que tinham se defron-
que os problemas éticos emergem do contexto tado com um problema ético, indicando a so-
no qual se inserem. Nas unidades básicas de lução dada. Em seguida, solicitou-se ao entre-
saúde, os encontros com os usuários são mais vistado que listasse os problemas éticos na si-
freqüentes e em situações de menor urgência. tuação narrada, segundo sua opinião. Por pro-
A emergência, a imediatidade e a dramaticida- blema ético compreendem-se, de acordo com
de das situações vivenciadas, por exemplo, nos Sugarman 9, os aspectos, as questões ou as im-
prontos-socorros ou nas unidades de terapia plicações éticas de ocorrências comuns na prá-
intensiva fazem com que os problemas éticos tica da atenção à saúde nas unidades básicas,
sejam mais evidentes, tempestuosos e avulta- não configurando, necessariamente, um dile-
dos, enquanto, nas unidades básicas de saúde, ma. Após a transcrição dos depoimentos gra-
apresentam-se de maneira mais sutil, passan- vados, procedeu-se a análise categorial temáti-
do, muitas vezes, desapercebidos; ca, proposta por Bardin 10. Os discursos foram
(d) as soluções para problemas éticos similares lidos para a identificação dos problemas apon-
podem diferir, pois, ainda que se observe a mes- tados, e o conjunto desses formou uma grade

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temática de análise para a leitura transversal em diferentes países, como Estados Unidos 11,12,
de todos os depoimentos, ou seja, cada relato Israel 13 e Holanda 14.
foi relido visando recortá-lo em torno de cada É óbvio que, com isso, não se quer dizer que
tema-objeto listado. os problemas éticos encontrados na atenção
básica não ocorram nos hospitais. Por exemplo,
o trato desrespeitoso dos usuários, sabidamen-
Resultados e discussão te, também acontece nos serviços hospitalares,
como mostraram estudos sobre as ocorrências
Dos 33 depoimentos analisados, vinte (dez em registradas por comissões de ética de enferma-
cada grupo) continham relatos de problemas gem de hospitais das cidades de Ribeirão Preto
éticos encontrados na tomada de decisão pe- e São Paulo 15,16. Ao que parece, as situações
rante os usuários e/ou suas famílias; seis (dois mais dramáticas e candentes acabam por enco-
enfermeiros e quatro médicos) listaram pro- brir as demais, sendo, provavelmente, uma das
blemas éticos em geral do PSF, sem narrar ne- marcas da diferença entre os dois cenários.
nhuma experiência específica; dois enfermei- Esses resultados vêm ao encontro de um es-
ros apontaram situações de discordância e de- tudo norte-americano 11 com enfermeiros e
sentendimento entre os integrantes da equipe, médicos de serviços de atenção básica no Ken-
sem o envolvimento direto de usuários; três tucky, Estados Unidos, que também registrou,
enfermeiros assinalaram rotinas administrati- dentre os problemas éticos mais freqüentes,
vas como potenciais fatores geradores dos pro- questões como o trato desrespeitoso para com
blemas; um médico apresentou um caso envol- os usuários; a solicitação do usuário por proce-
vendo divulgação científica e, por fim, merece dimentos desnecessários; a informação inade-
destaque o depoimento de um dos médicos que quada aos usuários; a solicitação de informa-
afirmou não ter presenciado, até então, proble- ções por parte da família impondo riscos à pre-
ma ético algum, apenas citou situações de de- servação da privacidade do usuário e a viola-
sentendimento entre os profissionais e destes ção da confidencialidade do usuário.
com os usuários sem, entretanto, considerá-las Também é possível apontar para uma coin-
problemas éticos. cidência com alguns dos problemas levantados
Dentre os médicos, registraram-se ainda em estudo com enfermeiros de atenção comu-
discursos que apontaram para as dificuldades nitária de Israel 13, como o conflito entre as ne-
em definir se as situações que vivenciam repre- cessidades dos usuários e da família; o cuidado
sentam ou não problemas éticos: “deve ter, mas a usuários ofensivos; a denúncia de atos incom-
não tenho visto, todo lugar tem. Mas eu não vi. petentes de médicos ou enfermeiros; o com-
(....) Em hospital, tá cheio. Quer de hospital?” portamento insultuoso ou rude dos profissio-
(Médico 1) “(....) talvez esse dia-a-dia de rotina, nais para com os usuários; a omissão de infor-
pra mim, não seja uma quebra de ética, não se- mação ao usuário por pressões da família; a
ja, é uma coisa normal, que, para mim, é essas administração de tratamento errado ou de va-
encrencas com pacientes (....)” (Médico 2). lidade questionável e o constrangimento aos
Isso denota a sutileza dos problemas éticos usuários que recusam tratamento.
vividos na atenção básica. Como pondera Sugar- O PSF caracteriza-se pelo vínculo e respon-
man 9, os encontros com os usuários nesse nível sabilização da equipe para com as famílias de
de assistência caracterizam-se por episódios re- sua área, o que, por certo, traz novas nuanças a
petidos e de aparente simplicidade, diferencian- um velho problema: o estabelecimento dos li-
do-se das crises bem definidas do hospital que mites da relação com o usuário. Alguns entrevis-
requerem decisões instantâneas, o que pode di- tados relataram que chegam a ser “amigos” da
ficultar o discernimento dos problemas éticos. família: “você acaba sendo o profissional, o ami-
Os problemas éticos listados pelos enfer- go, o enfermeiro da família” (Enfermeiro 11).
meiros e médicos entrevistados foram agrupa- Pesquisa realizada por Barros 17 com Equi-
dos em três categorias, segundo as diferentes pes de Saúde da Família, no Município de São
dimensões dos relacionamentos no trabalho: Paulo, também apontou, como esperado, o aces-
problemas éticos nas relações com usuários e so às informações que ultrapassam o campo do
família ( Tabela 1); problemas éticos nas rela- biológico e do clínico, adentrando aspectos ín-
ções da equipe ( Tabela 2); problemas éticos timos da dinâmica familiar. Isso, por vezes, cau-
nas relações com a organização e o sistema de sa um certo desconforto ou constrangimento
saúde (Tabela 3). Representam preocupações da equipe que não sabe como proceder em tais
do cotidiano da assistência à saúde e não as si- situações, necessitando ser capacitada para tal.
tuações dramáticas próprias do hospital, vindo Estudo com um grupo de enfermeiros que
ao encontro dos achados de estudos realizados atuava na área de atenção básica em grandes

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Tabela 1

Problemas éticos na relação com o usuário e a família.

Aspectos relativos à (ao)

Relação propriamente dita Dificuldade em estabelecer os limites da relação profissional – usuário.


Limites da interferência da equipe no estilo de vida das famílias ou usuários.
Prejulgamento dos usuários dos serviços por parte da equipe.
Desrespeito do profissional para com o usuário.
Atitude do médico frente aos valores religiosos próprios e dos usuários.

Projeto terapêutico Indicações clínicas imprecisas.


Prescrição de medicamentos que o usuário não poderá comprar.
Prescrição de medicamentos mais caros com eficácia igual a dos mais baratos.
Solicitação de procedimentos pelo usuário.
Solicitação de procedimentos por menores de idade sem autorização
ou conhecimento dos pais.

Informação Recusa do usuário às indicações médicas.


Como informar o usuário para conseguir sua adesão ao tratamento.
Omissão de informações ao usuário.
Acesso dos profissionais de saúde a informações relativas à intimidade
da vida familiar e conjugal.

Privacidade e confidencialidade Discussão de detalhes da situação clínica do usuário na sua frente.


Dificuldades para manter a privacidade nos atendimentos domiciliários.
Dificuldades para o agente comunitário de saúde preservar o segredo
profissional.
Compartilhamento das informações sobre um dos membros da família
com os demais.
Não solicitação de consentimento da família para relatar sua história
em publicação científica.

Tabela 2

Problemas éticos na relação da equipe.

Falta de compromisso dos profissionais que atuam no Programa Saúde da Família.


Falta de companheirismo e colaboração entre as equipes.
Desrespeito entre os integrantes da equipe.
Despreparo dos profissionais para trabalhar no Programa Saúde da Família.
Dificuldades para delimitar as especificidades e responsabilidades de cada profissional.
Questionamento da prescrição médica por parte de funcionário da Unidade de Saúde da Família.
Omissão dos profissionais frente à indicação clínica imprecisa.
Compartilhamento das informações relativas ao usuário e família no âmbito da equipe do Programa Saúde da Família.
Quebra do sigilo médico por outros membros da equipe ao publicarem relatos de casos.
Não solicitação de consentimento da equipe para relatar caso em publicação científica.

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Tabela 3

Problemas éticos nas relações com a organização e o sistema de saúde.

Aspectos relativos à

Unidade de Saúde da Família Dificuldades para preservar privacidade por problemas na estrutura física
e rotinas da Unidade de Saúde da Família.
Falta de estrutura na Unidade de Saúde da Família para a realização
das visitas domiciliárias.
Falta de condições na Unidade de Saúde da Família para atendimentos
de urgência.
Falta de apoio estrutural para discutir e resolver os problemas éticos.
Falta de transparência da direção da Unidade de Saúde da Família
na resolução de problemas com os profissionais.

Rede de serviços de saúde Excesso de famílias adscritas para cada equipe.


Restrição do acesso dos usuários aos serviços.
Demérito dos encaminhamentos feitos pelos médicos do Programa Saúde
da Família.
Dificuldades no acesso a exames complementares.
Dificuldades quanto ao retorno e confiabilidade dos resultados de exames
laboratoriais.

cidades do oeste norte-americano indicou que modo de vida do usuário para minimizar as
o relacionamento com o usuário tem, para eles, conseqüências negativas dos aspectos intrusi-
um significado importante, tornando-se mais vos, inevitáveis de seu trabalho. Assim, frente a
significativo na medida em que o contato per- uma divergência de opiniões com o usuário ou
dura ao longo do tempo ou o usuário apresen- a família, usualmente os profissionais de saúde
ta necessidades prementes 12. tentam chegar a um acordo, imediatamente ou
A proximidade na relação levanta questio- no futuro, através da explicação das conseqüên-
namentos quanto à interferência da equipe no cias do curso de ação escolhido pelo usuário e
estilo de vida das famílias ou dos usuários, ou das razões pelas quais indicam outra alternati-
seja, em que medida os profissionais podem va. Buscam oferecer sugestões e alternativas
ser coercitivos com vistas a conseguir a adesão sem pressionar, tentando ganhar confiança pa-
às terapêuticas propostas e mudanças no estilo ra que os usuários possam manifestar suas ob-
de vida: “(....) se a pessoa não enxerga aquilo, jeções, medos ou preocupações e então os ou-
apesar de toda a sensibilização, da educação çam, dêem informação ou os apóiem quando
que a gente faz, ela não enxergar aquilo como quiserem discutir a questão novamente: “eu
um fator que vai levar a ter doenças? (....) eu de- sempre explico pro paciente de uma maneira
vo invadir essa casa? Nós temos esse direito? É que ele acabe não ficando muito chateado (....)
ético esse procedimento?” (Médico 12). com a equipe (....) porque se ficar chateado (....)
Os usuários devem ter acesso às informa- vai refletir no nosso trabalho, então a gente tem
ções esclarecedoras pertinentes, recebendo que tentar sempre com o paciente conversar”
orientações ou sendo persuadidos à mudança (Enfermeiro 14).
de estilos de vida não saudáveis. A persuasão é Essa tendência de respeitar as escolhas dos
eticamente defensável, porém a coerção não. usuários e famílias também apareceu em pes-
Da mesma forma, o paternalismo, mesmo re- quisa com médicos de família dos Estados Uni-
querendo ações de caráter beneficente, é con- dos, Inglaterra e Canadá, que admitiram discu-
trário à promoção da autonomia e cidadania tir o estilo de vida dos usuários e famílias sem
das pessoas. interferir na tomada de decisão sobre as mu-
Estudo feito com enfermeiros visitadores danças 19.
na Holanda 18 também identificou essa ques- A dificuldade para manter a privacidade nos
tão como um problema ético. A exemplo dos atendimentos domiciliários e de definir em que
profissionais holandeses, os enfermeiros e mé- medida as informações privativas dos usuários
dicos entrevistados no PSF de São Paulo relata- e famílias devem ser compartilhadas no âmbi-
ram que, muitas vezes, têm de se adaptar ao to da equipe, especialmente em relação ao agen-

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te comunitário de saúde que é um vizinho des- cenário da saúde da família têm de ser feitos
sas famílias, são outros problemas decorrentes com cautela, pois as informações às quais as
das peculiaridades que cercam as relações na equipes têm acesso não dizem respeito exclu-
saúde da família: “(....) às vezes, (....) quando vo- sivamente a quadros patológicos dos usuários,
cê vai na visita [domiciliária], há outras pes- como pode ser denotado por outros problemas
soas” (Enfermeiro 10) “(....) a capacitação dos éticos listados pelos entrevistados no presente
agentes [comunitários de saúde], um dos temas estudo.
era ética e sigilo (....) porque eles convivem com Os problemas éticos na relação com os
os pacientes lá fora (....) estão na casa dos doen- usuários e família parecem trazer à tona a im-
tes e os doentes estão na rua deles!” (Médico 12). previsibilidade de resultados inerente às rela-
Alguns estudos realizados com profissio- ções humanas na saúde, que tende a ser maior
nais de saúde e usuários de serviços de saúde na saúde da família pelas peculiaridades que
na Austrália 4, Estados Unidos 11,12 e Inglaterra cercam esse relacionamento. De um lado, os
20 também apontaram a manutenção da confi- usuários e suas famílias buscam a resolução de
dencialidade como um problema ético fre- um problema, de saúde ou não, que conside-
qüente na atenção básica. Pesquisa feita na In- ram importante, trazendo consigo seus segre-
glaterra 20 com usuários de consultórios de mé- dos, medos, crenças e expectativas. De outro, a
dicos generalistas e estudo realizado em hospi- equipe, ainda inexperiente para lidar com si-
tal geral público da região metropolitana de tuações decorrentes da contínua proximidade
São Paulo 21 encontraram a noção de cuidado com os usuários e família, mantém-se presa a
vinculada à permissão para acesso às informa- procedimentos, normas e rotinas do serviço ou
ções de cunho privado, ou seja, os usuários en- ainda a seu entendimento técnico do que é me-
trevistados, em ambos os estudos, afirmaram lhor para os usuários e/ou as famílias.
que os enfermeiros e médicos que lhes presta- Os problemas e conflitos na equipe de saú-
vam cuidado deveriam ter acesso ilimitado a de não são inesperados, especialmente se for
seus registros, mas manifestaram restrições considerado que essa, como afirmam Matumo-
para os profissionais de saúde não diretamente to et al. 22, configura uma rede de relações teci-
envolvidos na sua assistência e para os funcio- da no cotidiano entre agentes que portam sa-
nários dos demais setores dos serviços, como beres diferenciados e desenvolvem práticas
administração, limpeza e segurança. distintas, sendo necessária certa disponibilida-
É necessário ainda considerar, com espe- de para que reconheçam e respeitem suas dife-
cial atenção, o lugar da família nessa questão, renças. O peso dos desentendimentos com a
já que esse aspecto figurou dentre os problemas equipe para um dos enfermeiros foi tal que che-
éticos listados: “você acaba atendendo a famí- gou a afirmar nunca ter vivido problemas éti-
lia, então, às vezes, você pode entrar nessa ar- cos com o usuário, mas somente com os cole-
madilha de colocar o caso na família, discutir o gas: “então, na verdade, assim, com o paciente,
caso com a família, e o caso pertence ao pacien- não lembro (....) eu acho mais difícil, às vezes,
te” (Enfermeiro 10). entre colegas do que entre o paciente” (Enfer-
Como mostrou o estudo de Sacardo 21, os meiro 13).
usuários entrevistados esperavam que a famí- Tal achado guarda consonância com os re-
lia partilhasse do segredo de um dos membros sultados de estudos estrangeiros e brasileiros
em virtude de seu papel “cuidador” que pro- realizados tanto em hospitais quanto em ser-
porciona sentimento de segurança, proteção e viços de atenção básica, nos quais os profissio-
diminui a sensação de vulnerabilidade provo- nais de saúde apontaram seus colegas ou os
cada pelo adoecimento. Os familiares foram membros da outra categoria profissional co-
considerados aliados no processo adoecimen- mo fontes de problemas éticos, muitas vezes,
to/cura ou hospitalização e, dessa forma, havia mais importantes que os usuários e/ou suas
pouca expectativa em relação à manutenção famílias 13,14,15,23,24,25.
absoluta da privacidade das informações no Vale destacar que somente os enfermeiros
seio da família nuclear. No entanto, os achados relataram situações de conflito e desacordo di-
da autora também apontaram que, na expecta- reto com os médicos. Os últimos, quando fize-
tiva dos usuários, a família não deve substituí- ram alusão às dificuldades para estabelecer os
los na troca de informações com a equipe de limites de cada profissional, questionaram o
saúde, e que a proximidade familiar é algo de- fato do PSF não reconhecer a importância do
terminante, pois os usuários estabeleciam um médico ou a legalidade dos atos feitos pela en-
limite entre os familiares mais distantes e os fermagem, mas sem trazerem qualquer ocor-
parentes mais próximos. É óbvio que a compa- rência de confronto direto entre enfermeiros e
ração e o transporte desses resultados para o médicos. Isso também foi observado por Udén

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et al. 25 ao pesquisarem enfermeiros e médicos dicos questionaram a competência dos enfer-


dos departamentos de Medicina Interna e On- meiros para o desempenho das tarefas clínicas,
cologia do Hospital Universitário de Tromsö, como os enfermeiros suspeitaram do preparo
na Noruega. Ao pedirem para que os entrevis- dos médicos que, com formação de especialis-
tados narrassem uma situação de cuidado que tas, devem fazer o atendimento generalista:
fosse eticamente problemática e que tivessem “(....) a gente vê (....) muitos médicos que che-
vivido na enfermaria, perceberam que, espe- gam sem capacidade de assumir a população
cialmente nas histórias dos enfermeiros e me- (....) não passa por uma capacitação antes, ele
nos nas dos médicos, havia menções de desa- não passa pra ver a saúde da mulher, a saúde da
cordo entre as duas profissões. Os médicos eram criança, às vezes até um (...) psiquiatra (....)” (En-
freqüentemente apontados como fontes de fermeiro 9) “o sistema que a gente trabalha dá
conflitos éticos pelos enfermeiros; por outro muita liberdade às pessoas que não são médicos
lado, estes raramente eram mencionados nas (....) você explica, e as pessoas não entendem,
narrativas dos primeiros. porque ela não chega a teu nível intelectual (....)”
Esse estudo não é o único a sugerir essa (Médico 18).
questão, pesquisas com profissionais de uni- Os problemas éticos nas relações com a equi-
dades de terapia intensiva nos Estados Unidos pe trazem à tona as dificuldades crescentes de
26 e com enfermeiros e médicos de enfermarias se delimitar os papéis e funções de cada mem-
de hospitais gerais no Canadá 27 também tive- bro da equipe de saúde em decorrência da in-
ram achados semelhantes. corporação de novos profissionais e das inova-
No PSF, o desacordo entre os membros da ções nas propostas assistenciais. Também pa-
equipe tende a adquirir uma tonalidade nova, rece claro que, para fazer frente a isso, os profis-
pois, como afirmam Silva & Damaso 28, a iden- sionais têm de definir suas atribuições e respon-
tidade dos sujeitos envolvidos no trabalho fica sabilidades mutuamente, discutindo as ques-
menos clara. Acrescente-se a isso que a confor- tões de qualificação e competência de maneira
mação da equipe do PSF, além de incorporar conjunta e não cada profissão separadamente,
um novo trabalhador, o agente comunitário de imbuídos de disponibilidade para o diálogo, o
saúde, traz também uma mudança na relação respeito às diferenças e sem esquecer que a cen-
numérica dos enfermeiros e médicos. Enquan- tralidade da atenção à saúde reside no atendi-
to, nas unidades de saúde organizadas sob a ló- mento das necessidades de saúde do usuário
gica programática, há usualmente um enfer- e/ou das famílias, sob risco de comprometê-la
meiro para, pelo menos, três médicos (um clíni- se perderem isso de vista.
co, um pediatra e um ginecologista que atuam, A conformação do sistema e das organiza-
respectivamente, nos programas de saúde do ções de saúde pode se constituir fator gerador
adulto, da criança e da mulher); no PSF, os nú- de problemas éticos, além de determinar a for-
meros se equiparam, com um médico e um en- ma de sua percepção, análise e solução. A es-
fermeiro em cada equipe. Além disso, no PSF, trutura dos serviços, então, parece crucial na
imputa-se uma carga assistencial importante geração e no apoio para a resolução dos pro-
para o enfermeiro. blemas éticos. Com base em diferentes pesqui-
Estudo com enfermeiros e médicos da área sas empíricas com enfermeiros e médicos em
hospitalar nos Estados Unidos 24 mostrou que, serviços hospitalares e de atenção básica, Oddi
em geral, os enfermeiros assumiam a compe- et al. 29 defendem que tais situações represen-
tência dos médicos, a menos que se provasse o tam uma carga bastante pesada para que os
contrário. Em contraste, a preocupação dos mé- profissionais lidem com elas sozinhos.
dicos pela competência dos enfermeiros era Na presente pesquisa, um dos problemas
básica para a discussão dos relacionamentos e éticos levantados foi justamente a falta de apoio
desacordos, sugerindo que essa não conforma- estrutural para discutir e resolver questões que
va um pressuposto. O que ocorria era justamen- suscitam problemas éticos e/ou legais, restan-
te o oposto, o conhecimento e o julgamento dos do aos entrevistados recorrer aos conselhos dos
enfermeiros eram assumidos como suspeitos colegas: “(....) até hoje eu converso com muita
até que se demonstrasse o contrário pela expe- gente para ouvir uma opinião, mas ainda eu tô
riência. meio dividido, eu não sei se eu fiz certo, se eu fiz
Na presente pesquisa, provavelmente pelas errado, se acontecer de novo o que eu vou fa-
peculiaridades do PSF que levam a dificulda- zer?” (Médico 10).
des para delimitar as responsabilidades e espe- Dentre os problemas listados, chama aten-
cificidades de cada profissional, esse questio- ção os relativos às dificuldades com os serviços
namento quanto ao preparo e à competência de referência e contra-referência. Sem esque-
surgiu nos dois sentidos, ou seja, tanto os mé- cer as diferenças entre os diversos sistemas de

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saúde, bem como das políticas públicas em ca- oportunidades para os profissionais de saúde
da país, vale citar que as questões de referência se engajarem em discussões de temas éticos,
e acesso a serviços e procedimentos comple- com vistas a fomentar um ambiente de traba-
mentares também apareceram como proble- lho sadio, colaborativo e que propicie a exce-
mas éticos para os profissionais de saúde em lência técnica e moral da assistência prestada.
estudos feitos na atenção básica dos Estados
Unidos 11,12, Canadá 27 e Holanda 14.
Levantamento acerca dessa temática no sis- Considerações finais
tema de saúde brasileiro, feito por Maeda 30,
mostrou a existência de dificuldades estrutu- Os problemas éticos apontados parecem con-
rais e processuais, dependendo esses mecanis- firmar que, na atenção básica, esses são consti-
mos, muitas vezes, do conhecimento e do rela- tuídos, de maneira geral, por preocupações do
cionamento dos profissionais, sem garantia de cotidiano, aspectos éticos que permeiam cir-
acesso dos usuários aos serviços necessários cunstâncias comuns da prática diária da aten-
através de uma regulação do próprio sistema ção à saúde e não por situações dilemáticas,
com instrumentos formais. Os depoimentos de merecedoras do destaque midiático, que reque-
alguns dos entrevistados expressaram essa rea- rem soluções imediatas, usualmente mais ex-
lidade: “outra coisa que atrapalha também (....) ploradas na literatura bioética. Isso não signifi-
é a falta de comunicação entre as unidades de ca que sejam de menor monta ou importância,
saúde e as unidades hospitalares, é uma defi- e sim que a atenção básica, em comparação à
ciência de comunicação, mas é uma comunica- hospitalar, lida com problemas éticos distintos,
ção burocrática que está deficiente (....) por que, à sua maneira, também são amplos e com-
exemplo: encaminhamentos, via de encaminha- plexos, ainda que de menor dramaticidade. Es-
mento (....)” (Médico 16). sa peculiaridade dos problemas éticos vividos
Segundo Silva & Damaso 28, o PSF no Muni- na atenção básica pode levar à dificuldade em
cípio de São Paulo depara-se com insuficiên- identificá-los como tal, pondo em risco a rela-
cias no funcionamento da retaguarda especia- ção vincular que está no cerne do PSF.
lizada e nos mecanismos de referência e con- Atuar na atenção básica reorganizada pela
tra-referência desde a primeira fase de implan- estratégia PSF requer redirecionamento não só
tação do Projeto Qualis. Para as autoras, parece da prática clínica, mas também do equaciona-
que essa dificuldade persiste, pois, em estudo mento ético, desfocando-os do hospitalocen-
recente com médicos, enfermeiros, auxiliares trismo e da alta especialização que marcam a
de enfermagem e gerentes locais, identificaram conformação do sistema de saúde e a forma-
problemas com o fornecimento de medicação ção dos profissionais e que têm levado a bioé-
e acesso a serviços de referência e contra-refe- tica, nas últimas três décadas, a centrar-se nas
rência, tanto ambulatoriais como leitos para situações limite, em detrimento das situações
internação. do cotidiano.
Os problemas éticos na categoria “relações Isso parece reforçar a necessidade de uma
com a organização e o sistema de saúde” guar- aguçada sensibilidade e compromisso éticos
dam uma relação direta com a ética na gestão por parte dos profissionais na atenção básica,
dos serviços de saúde, deixando patente a difi- pois a efetivação do PSF não se resume a uma
culdade de, pela própria finalidade das insti- nova conformação da equipe ou da unidade
tuições sanitárias, separar a ética dos cuidados básica de saúde. Os profissionais que atuam no
de saúde da ética na administração em saúde. PSF têm de exercer uma nova prática marcada
Parece claro também que, se os problemas éti- pela humanização, pelo cuidado, pelo exercí-
cos são modulados em sua geração e solução cio da cidadania e alicerçada na compreensão
pelas condições de trabalho, seria recomendá- de que as condições de vida definem o proces-
vel a implementação de estratégias para apoiar so saúde-doença das famílias.
a condução de tais situações, além da criação de

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1698 Zoboli ELCP, Fortes PAC

Resumo Referências

Estudo empírico, qualitativo, de ética descritiva, com 1. Brody H. Transparency: informed consent in pri-
enfermeiros e médicos do Programa Saúde da Família mary care. Hasting Cent Rep 1989; 19:5-9.
(PSF), no Município de São Paulo, Brasil, com o objeti- 2. Gracia D. Bioética clínica. Santa Fé de Bogotá:
vo de identificar os problemas éticos vivenciados por Editorial El Búho; 1998.
esses profissionais. Tendo sido solicitado aos profissio- 3. Fetters MD, Brody H. The epidemiology of bioethics.
nais que listassem problemas éticos a partir da narra- J Clin Ethics 1999; 10:107-15.
tiva de um caso vivido, os resultados apontam para 4. Braunack-Mayer AJ. What makes a problem an
problemas éticos na relação com o usuário e a família, ethical problem? An empirical perspective on the
na relação da equipe de saúde e nas relações com a or- nature of ethical problems in general practice. J
ganização e o sistema de saúde. Isto é, aspectos éticos Med Ethics 2001; 27:98-103.
que permeiam circunstâncias comuns da prática diá- 5. Maliandi R. Ética: conceptos y problemas. Bue-
ria da atenção à saúde e não situações dilemáticas, nos Aires: Editorial Biblos; 1991.
que requerem soluções imediatas, usualmente mais 6. Sánchez-González M. La investigación bioética:
exploradas na literatura bioética. Essa peculiaridade tipos, funciones y relaciones mutuas. Cuadernos
dos problemas éticos vividos na atenção básica pode del Programa Regional de Bioética 1998; 6:57-76.
levar à dificuldade em identificá-los como tal, pondo 7. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of bio-
em risco a relação vincular que está no cerne do PSF. medical ethics. 5th Ed. New York: Oxford Univer-
sity Press; 2001.
Bioética; Cuidados Primários de Saúde; Programa 8. Sulmasy DP, Sugarman J. The many methods of
Saúde da Família medical ethics. In: Sugarman J, Sulmasy DP, edi-
tors. Methods in medical ethics. Washington DC:
Georgetown University Press; 2001. p. 3-18.
9. Sugarman J, editor. Ethics in primary care. New
Colaboradores York: McGraaw-Hill; 2000. p. xiii–xvi.
10. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições
E. L. C. P. Zoboli elaborou os originais do artigo, e P. A. 70; 1977.
C. Fortes os revisou. 11. Robillard HM, High DM, Sebastian JG, Pisaneschi
JI, Perritt LJ, Mahler DM. Ethical issues in prima-
ry health care: a survey of practioners’ percep-
tions. J Community Health 1989; 14:9-17.
12. Viens DC. Moral dilemmas experienced by nurse
practitioners. Nurse Pract Forum 1994; 5:209-14.
13. Wagner N, Ronen I. Ethical dilemmas experienced
by hospital and community nurses: an Israeli sur-
vey. Nurs Ethics 1996; 3:294-304.
14. Van Der Arend AJG, Remmers-Van Der Hurk HM.
Moral problems among dutch nurses: a survey.
Nurs Ethics 1999; 6: 468-82.
15. Ducati C, Boemer MR. Comissões de ética de en-
fermagem em instituições de saúde de Ribeirão
Preto. Rev Lat Am Enfermagem 2001; 9: 27-32.
16. Freitas GF. Ocorrências éticas com pessoal de en-
fermagem de um hospital do Município de São
Paulo [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Es-
cola de Enfermagem, Universidade de São Paulo;
2002.
17. Barros VL. O informar e o consentir enquanto
atributos fundamentais para a consolidação dos
direitos do paciente [Dissertação de Mestrado].
São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universi-
dade de São Paulo; 2000.
18. Gremmen I. Visiting nurses’ situated ethics: be-
yond ‘care versus justice’. Nurs Ethics 1999; 6:515-
27.
19. Hoffmaster CB, Stewart MA, Christie RJ. Ethical
decision making by family doctors in Canada,
Britain and the United States. Soc Sci Med 1991;
33:647-53.
20. Carman D, Britten N. Confidentiality of medical
records: the patient’s perspective. Br J Gen Pract
1995; 45:485-8.
21. Sacardo DP. Expectativa de privacidade segundo
pessoas hospitalizadas e não hospitalizadas: um
estudo bioético [Dissertação de Mestrado]. São

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(6):1690-1699, nov-dez, 2004


BIOÉTICA E ATENÇÃO BÁSICA 1699

Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade 27. Oberle K, Hughes D. Doctors’ and nurses’ percep-
de São Paulo; 2001. tions of ethical problems in end-of-life decisions.
22. Matumoto S, Mishima SM, Pinto IC. Saúde Cole- J Adv Nurs 2001; 33:707-15.
tiva: um desafio para a enfermagem. Cad Saúde 28. Silva JA, Dalmaso ASW. Agente Comunitário de
Pública 2001; 17: 233-41. Saúde: o ser, o saber, o fazer. Rio de Janeiro: Edi-
23. Pellegrino ED, Hart RJ, Henderson SR, Loeb SE, tora Fiocruz; 2002.
Edwards G. Relevance an utility of courses in med- 29. Oddi LF, Cassidy VR, Fisher C. Nurses’ sensitive to
ical ethics: a survey of physicians’ perceptions. the ethical aspects of clinical practice. Nurs Ethics
JAMA 1985; 253:49-53. 1995; 2:197-209.
24. Prescott PA, Hart RJ, Bowen AS. Physician-nurse 30. Maeda ST. Gestão da referência e contra-referên-
relationships. Ann Intern Med 1985; 103:127-33. cia na atenção ao ciclo gravídico-puerperal: a re-
25. Udén G, Norberg A, Lindseth A, Marhaug V. Ethi- alidade do Distrito do Butantã [Tese de Doutora-
cal reasoning in nurses’ and physicians’ stories do]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universi-
about care episodes. J Adv Nurs 1992; 17:1028-34. dade de São Paulo; 2002.
26. Gramelspacher GP, Howell JD, Young MJ. Percep-
tions of ethical problems by nurses and doctors. Recebido em 11/Mar/2004
Arch Intern Med 1986; 146:577-8. Versão final reapresentada em 30/Jun/2004
Aprovado em 19/Jul/2004

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(6):1690-1699, nov-dez, 2004