UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y

BIENESTAR

CARRERA DE SICOLOGÍA
CLÍNICA

MODALIDAD A DISTANCIA

ADICCIONES CONVENCIONALES
Y NO CONVENCIONALES

CONTENIDO CIENTÍFICO

SEXTO CICLO

PROFESOR: Sic. Clin. Rafael Yanza Méndez, Mgs.

CUENCA – ECUADOR

2017
 UCACUE-2017

UNIDAD # 1

FUNDAMENTOS BÁSICOS EN ADICCIONES

OBJETIVOS TERMINALES
Al finalizar el estudio de la presente unidad, usted estará en condiciones de:

• Definir a las adicciones según la Organización Mundial de la Salud.

• Identificar los diferentes niveles de adicción

• Reconocer las principales características de una conducta adictiva.

• Clasificar a las drogas según sus efectos en el sistema nervioso central.

CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN
3. NIVELES DE ADICCIÓN
A. EXPERIMENTACIÓN
B.USO
C. ABUSO
D. DEPENDENCIA
4. CARACTERISTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA
5. LAS DROGAS
5.1. CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
5.1.1. SEGÚN SUS EFECTOS
5.1.1.1. DEPRESIVOS O SEDANTES
A. EL ALCOHOL
B. NARCÓTICOS
C. BARBITURICOS
D. BENZODIACEPINAS
5.1.1.2. ESTIMULANTES
A. ANFETAMINAS
B. CAFEINA
C. NICOTINA
D. COCAINA Y CRACK
5.1.1.3. ALUCINÓGENOS
A. MARIHUANA
B. DIETILAMINA DEL ÁCIDO LISÉRGICO (LSD)
C. FENCICLIDINA
5.1.2. SEGÚN SU POTENCIAL DE ADICCIÓN
5.1.3. SEGÚN SU ORIGEN
5.1.4. SEGÚN SU ESTATUS LEGAL Y ACEPTACIÓN SOCIAL
5.1.5. POR SU FORMA DE USO

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1. INTRODUCCIÓN

La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol, mascar
hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pócimas, fumar marihuana, utilizar el opio para
el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las sustancias que el hombre ha utilizado a
lo largo de la historia o sigue utilizando. Más actualmente, junto a las anteriores y sus derivados
industriales o químicos, destacan las nuevas adicciones. Unas están derivadas de sustancias, como
es el caso de la heroína, la cocaína, las drogas de diseño, el LSD, entre las más importantes, y otras
son adicciones comportamentales, sin sustancia, como resultado de nuestra sociedad tecnológica,
como la adicción a Internet, al juego de azar, al teléfono móvil, a los teléfonos eróticos, al sexo, a las
compras, y a un amplio etcétera de conductas que pueden llegar a ser adictivas.

Por ello, en los últimos años se incluyen distintas conductas bajo la denominación genérica de
adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de dependencia (física y
psíquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que,
ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los
años se observó que también existían conductas, que sin haber sustancia de por medio, tenían la
capacidad de producir dependencia y el resto de las características que tenían las dependencias a las
sustancias psicoactivas.

Una característica común y central a las conductas adictivas, es la pérdida de control. La persona con
una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, además de que la misma le produce
dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida,
que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de tratamiento o le fuercen a buscarlo.
Gossop (1989) definió como elementos característicos de una adicción: 1) un fuerte deseo o un
sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la
oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar
la conducta (especialmente, en términos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que
ocurre); 3) malestar y estado de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y
4) persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que le está produciendo graves
consecuencias al individuo.

El mayor problema que tienen las adicciones no son sólo los efectos que producen a corto plazo. El
problema está en los efectos que producen a medio y a largo plazo. Así, muchos fumadores de
cigarrillos morirán años después de fumar ininterrumpidamente de cáncer de pulmón o de
enfermedades cardiovasculares; muchos bebedores excesivos de alcohol o personas con dependencia
del alcohol morirán de enfermedades hepáticas o de accidentes; muchas personas dependientes de
la heroína o de la cocaína morirán de enfermedades causadas por ellas, como ha ocurrido y está
ocurriendo con el SIDA, la hepatitis, infecciones, etc., aparte de los problemas sociales que causan en
forma de robo, extorsión, problemas legales, familiares, etc. Lo mismo podemos decir de las otras
adicciones, donde en muchos casos la ruina económica es un paso previo al resto de los problemas
legales, familiares, físicos, etc.

2. DEFINICIÓN DE ADICCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad física y psicoemocional que
crea una dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relación. Se caracteriza por un
conjunto de signos y síntomas, en los que se involucran factores biológicos, genéticos, psicológicos y
sociales. Es una enfermedad progresiva y fatal, caracterizada por episodios continuos de descontrol,
distorsiones del pensamiento y negación ante la enfermedad. Otra definición, alude a una pérdida de
control sobre el manejo de la droga, que lleva a un uso forzoso, a pesar de las consecuencias dañinas
para el normal funcionamiento de una persona (Sydney Cohen).

La adicción es entendida como una enfermedad psicosocial, no relacionada necesariamente a

sustancias químicas, sino a una personalidad dependiente. Es así, como se distinguen trastornos como
el alcoholismo, la adicción a las drogas, a los medicamentos, al juego, al trabajo u otras dependencias.

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3. NIVELES DE ADICCIÓN

A. Experimentación: es el caso donde la persona, guiada por la curiosidad, se ánima a probar una
droga, pudiendo posteriormente continuar el consumo o interrumpirlo.

B. Uso: el compromiso con la droga es bajo. Se consume los fines de semana y en oportunidades
casuales. No existe deterioro laboral, social o familiar. No presenta episodios de intoxicación. El
consumidor sólo busca un cambio de sensaciones. Sin embargo toda droga genera dependencia física
o psíquica progresivamente y es fácil caer en el abuso.

C. Abuso: el uso se hace regular durante casi todas las semanas y hay episodios de intoxicación.
Ejemplo: en alcohol una intoxicación es cuando ya se presenta una resaca, lagunas mentales. La droga
va dirigiendo progresivamente la vida, se presenta deterioro académico, laboral, social y familiar. El
estado de ánimo es cambiante (una vida normal y una vida adictiva y desconocida la mayor parte de
veces por la familia).

D. Dependencia: El proceso básico por el que una persona se hace adicta a una sustancia se inicia
con pequeños consumos de la sustancia, que favorecen la compulsión de seguir consumiendo (efecto
priming) y la aparición del craving o necesidad imperiosa de consumo. Cuando este abuso se hace
crónico, se produce en el cerebro una neuroadaptación que hace que la persona sufra los efectos de
tolerancia y abstinencia, definiéndose de esta manera el fenómeno de la dependencia. Cuando existe
dependencia se hace difícil dejar la droga; la persona tiene que consumir, la relación de amigos y
familiar se rompe, dificultades académicas y laborales. La búsqueda de la droga se realiza de forma
compulsiva. Es difícil la abstinencia. Hay compromiso orgánico. Hay conductas de riesgo como:
promiscuidad sexual, uso de drogas intravenosas o combinación de varias drogas, el estado de ánimo
depende de la etapa consumidor/abstinencia, accidentes automovilístico.

En ciertos casos, esta dificultad tiene relación con las sensaciones físicas del no consumo, pero en
otros casos no es así; ello depende de la droga. Por ejemplo, en el caso del alcohol, se da el síndrome
de abstinencia: se deja de beber y empiezan una serie de problemas físicos: delirium tremens,
taquicardias, irritabilidad, etc.

Algunos autores hablan de indicadores de primacía, (craving, tolerancia y abstinencia) la persona

dependiente va a recaer una y otra vez, por los efectos positivos de la ingestión más que por los efectos
negativos.

Se define como craving aquella conducta marcada por la necesidad o el deseo de consumo de
sustancias y la falta de control sobre el mismo, asentada sobre una base neuroquímica. Recoge este
término aspectos fisiológicos (tolerancia, abstinencia, búsqueda del efecto euforizante de las
sustancias) y psicológicos (incluidos los promovidos por la interacción social).

Por tolerancia se entiende la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para

alcanzar el efecto deseado, o una disminución notable de los efectos de la dosis habitual de la droga
usada con continuidad. Clásicamente se había venido hablando de tolerancia física y de tolerancia
psíquica. Hoy día no tiene sentido establecer dichas diferenciaciones, dado que en mayor o menor
medida, la tolerancia implica ambos constructos. Evidentemente cada sustancia tiene su potencial
diferente de crear tolerancia y dependencia, influyendo además las características de cada sujeto en la
individualidad de dichos efectos.

El síndrome de abstinencia es un conjunto de síntomas físicos y de expresividad psíquica que se

produce en el sujeto dependiente de una sustancia cuando se suspende la toma de la misma de
manera brusca. Obviamente su clínica, intensidad y duración, dependen, entre otros factores, del tipo
de sustancia. Generalmente se inicia dicho cuadro a las pocas horas del último consumo (de ahí que
muchos toxicómanos aleguen necesitar una dosis para evitar el cuadro de abstinencia, vulgarmente
conocido como “mono”) y suele perdurar con mayor o menor intensidad unos cuantos días tras ese
último consumo. Este cuadro, el de abstinencia, se relaciona por tanto con el mantenimiento de la
conducta adictiva y también con la recaída en la misma, si bien no es el único factor determinante

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(American Psychiatric Association, 1994, 2000; Organización Mundial de la Salud, 1992; Miller y Gold,
1991).

Estos hallazgos clínicos (abstinencia, tolerancia, dependencia, etc.) tienen en el sistema nervioso
central su correlato fisiológico.

4. CARACTERÍSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA

Los trastornos relacionados con sustancias abarcan diez clases de drogas distintas: alcohol, cafeína,
cannabis, alucinógenos (con categorías separadas para la fenciclidina [o arilciclohexaminas, de acción
similar] y otros alucinógenos), inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes
(sustancia anfetamínica, la cocaína y otros estimulantes), tabaco y otras sustancias (o sustancias
desconocidas). Estas diez clases no son radicalmente distintas entre sí. Cualquier droga consumida en
exceso provoca una activación directa del sistema de recompensa del cerebro que participa en el
refuerzo de los comportamientos y la producción de recuerdos. Provocan una activación tan intensa del
sistema de recompensa que se ignoran las actividades normales.

Además de los trastornos relacionados con sustancias, también se incluye el juego patológico, que
refleja la prueba de que los comportamientos del juego activan sistemas de recompensa similares a los
activados por las drogas, pues producen algunos síntomas comportamentales similares a los trastornos
relacionados con el consumo de sustancias.

Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: los trastornos por consumo de
sustancias y los trastornos inducidos por sustancias. Las siguientes afecciones se pueden clasificar
como inducidas por sustancias: intoxicación, abstinencia y otros trastornos mentales inducidos por una
sustancia o medicamento (trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos
depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados,
trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos).

La característica esencial del trastorno por consumo de sustancias es la asociación de síntomas

cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que la persona continua consumiendo la
sustancia a pesar de los problemas significativos relacionados con dicha sustancia, el diagnostico de
trastorno por consumo de sustancias se puede realizar sobre las 10 clases que se han incluido en este
capítulo, excepto para la cafeína. En algunas sustancias, estos síntomas son menos llamativos, e
incluso no se producen todos los síntomas (p. ej., no se especifican síntomas de abstinencia en el
trastorno por consumo de fenciclidina, de otros alucinógenos o por el de inhalantes).

Una particularidad importante del trastorno por consumo de sustancias es el cambio subyacente en los
circuitos cerebrales que persiste tras la desintoxicación y que acontece especialmente en las personas
con trastornos graves. Los efectos comportamentales de estos cambios cerebrales se muestran en las
recaídas repetidas y en el deseo intenso de consumo cuando la persona se expone a estímulos
relacionados con la droga. Las aproximaciones terapéuticas a largo plazo son beneficiosas para estos
efectos persistentes de las drogas.

Globalmente, el diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias se basa en un patrón patológico

de comportamientos relacionados con el consumo de sustancias. En cuanto a la organización
diagnostica, el criterio A según el DSM V es aplicable a todos los grupos de criterios que se refieren al
(control deficitario, deterioro social, al consumo de riesgo y a los farmacológicos). El control deficitario
sobre el consumo de la sustancia compone el primer grupo de criterios (Criterios 1-4). La persona
consume grandes cantidades de sustancia o lo hace durante un tiempo más prolongado del previsto
(Criterio 1), La persona expresa deseos insistentes de dejar o de regular su consumo y relata múltiples
esfuerzos fallidos por disminuir o abandonar este (Criterio 2), La persona invierte una gran parte de su
tiempo intentando conseguir la sustancia, consumiéndola o recuperándose de sus efectos (Criterio 3),
En los casos más graves es posible que las actividades diarias de la persona giren en tomo a la
sustancia. Existe un deseo intenso de consumo (Criterio 4) manifestado por un ansia y una urgencia
en cualquier momento, aunque es más probable que aparezca en aquellos ambientes en los que la
persona ha conseguido o consumido la sustancia anteriormente. Este deseo intenso de consumo se

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atribuye al condicionamiento clásico y se asocia a la activación de las estructuras cerebrales específicas

del sistema de recompensa.

La exploración del deseo se realiza preguntándole a la persona si ha tenido alguna vez una fuerte
necesidad de consumo que le ha impedido pensar u ocuparse de cualquier otra cosa. El deseo intenso
actual es un marcador frecuente para la valoración de los resultados de un tratamiento, puesto que
puede considerarse una señal de recaída inminente.

El deterioro social constituye el segundo grupo de criterios (Criterios 5-7). El consumo recurrente
de sustancias puede conllevar el incumplimiento de los deberes fundamentales en los ámbitos
académico, laboral o doméstico (Criterio 5), La persona podría seguir consumiendo a pesar de tener
problemas recurrentes o persistentes en la esfera social o interpersonal causados o exacerbados por
los efectos del consumo (Criterio 6), Se reducen o abandonan importantes actividades sociales,
ocupacionales o recreativas debido al consumo de sustancias (Criterio 7), La persona puede descuidar
o abandonar las actividades familiares y las aficiones a causa del consumo.

El tercer grupo de criterios se refiere al consumo de riesgo de la sustancia (Criterios 8 y 9). Puede
producirse un consumo recurrente de la sustancia incluso en aquellas situaciones en las que esta
provoca un riesgo físico (Criterio 8). La persona consume de forma continuada a pesar de saber que
padece un problema físico o psicológico recurrente o persistente que probablemente se puede originar
o exacerbar por dicho consumo (Criterio 9). El punto clave a la hora de valorar este criterio no es tanto
la existencia del problema como el fracaso de la persona en evitar el consumo a pesar de las
complicaciones que le provoca.

Los criterios farmacológicos conforman el último grupo (Criterios 10 y 11). La tolerancia (Criterio
10) se define como el aumento significativo de las dosis de la sustancia para conseguir lo efectos
deseados, o como una reducción notable del efecto cuando se consume la dosis habitual? El grado en
que se desarrolla tolerancia varía en cada persona, además de para cada sustancia, e< incluye una
diversidad de efectos sobre el sistema nervioso central. Por ejemplo, la tolerancia^ para la depresión
respiratoria, la coordinación motriz y la sedación se puede desarrollar en diferentes grados,
dependiendo de la sustancia. Es complicado determinar la tolerancia según los antecedentes y, por
ello, resulta de utilidad emplear pruebas de laboratorio (p. ej., unos niveles JP elevados de la sustancia
en la sangre junto con una escasa evidencia de intoxicación podría JP indicar tolerancia). Por otra parte,
también se podría discernir entre tolerancia y variabilidad individual por la sensibilidad inicial a los
efectos de una sustancia en particular. Por ejemplo algunas personas que beben alcohol por primera
vez muestran poca evidencia de intoxicación después de tres o cuatro copas, mientras que otras, con
un peso y unos antecedentes de consume similares, presentan un discurso disartrico y falta de
coordinación.

La abstinencia (Criterio 11) es un síndrome que ocurre cuando disminuyen las concentraciones la
sustancia en la sangre o los tejidos en una persona que ha sido una gran consumidora de manejo
prolongada. Es probable que la persona consuma la sustancia para aliviar los síntomas que produce la
abstinencia. Estos síntomas difieren enormemente según la clase de sustancia, por lo que se hay
descrito conjuntos de criterios diferentes para cada droga. Los signos de abstinencia del alcohol, los,
opiáceos, los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos son frecuentes y acentuándolos, y se pueden
evaluar de una manera sencilla. Los signos y síntomas de los estimulantes (las anfetaminas y la
cocaína), del tabaco y del cannabis también son frecuentes pero no tan marcados. En cuanto a la
fenciclidina, otros alucinógenos y los inhalantes, no se ha descrito en los humanos la existencia de una
abstinencia significativa tras su consumo repetido, por lo que este, criterio no se incluye en estas
sustancias. De todas maneras, no es necesario que exista tolerancia o abstinencia para establecer un
diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias. Sin embargo, en la mayor parte de las sustancias,
los antecedentes previos de abstinencia se asocian con un curso clínico más grave (es decir, el inicio
precoz del trastorno, unas cantidades elevadas de consumo de la sustancia y un mayor número de
problemas relacionados con la sustancia). Los síntomas de tolerancia y abstinencia, que acontecen
durante un tratamiento médico apropiado con medicamentos prescritos (p. ej., analgésicos opioides,
sedantes, estimulantes) no se deberían considerar a la hora de establecer un trastorno por consumo
de sustancias. La aparición de una tolerancia y una abstinencia farmacológicas, esperables y normales
durante el tratamiento médico ha implicado un diagnóstico erróneo de adicción incluso cuando solo
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aparecían esos síntomas. Las personas cuyos síntomas solo aparecen como resultado del tratamiento
médico, es decir, la tolerancia y la abstinencia como parte del tratamiento médico prescrito, no deberían
recibir el diagnostico basándose únicamente en dichos síntomas. Sin embargo, los medicamentos que
han sido prescritos se pueden tomar de forma inapropiada y, por tanto, se podría diagnosticar un
trastorno por consumo de sustancias si se presentan, además, otros síntomas comportamentales de
búsqueda compulsiva de la sustancia.

Gravedad y especificadores

Los trastornos por consumo de sustancias aparecen en un amplio rango de gravedad, desde leve a
grave, basando dicha gravedad en el número de criterios sintomáticos que se cumplen. Como estimado
general de gravedad, se considera que un trastorno es leve si se presentan 2 o 3 síntomas, moderado
'si tiene entre 4 y 5 síntomas, y es grave a partir de 6 o más síntomas. La variación de la gravedad se
refleja en la reducción y el aumento de la frecuencia del consumo y/o de las dosis, tal y como refiera,
la persona, las personas allegadas, las observaciones del clínico y las pruebas de laboratorio. Los,
trastornos por consumo de sustancias disponen también de los especificadores de curso que se
detallan a continuación: "en remisión inicial", "en remisión sostenida", "en terapia de mantenimiento y;
"en un entorno controlado". La definición de cada uno se encuentra en cada grupo de criterios '
correspondientes.

5. LAS DROGAS

El concepto de droga evoca con mayor frecuencia, y de una

manera espontánea, distintos tipos de imágenes relacionadas
principalmente con sustancias ilegales o que producen una
alteración importante de los estados de conciencia y de la
percepción de la realidad.

No es habitual que este concepto se asocie a otras sustancias

legales como el alcohol, café y tabaco, aunque también son
drogas en un sentido estricto, ya que igualmente poseen un
efecto psicoactivo como las drogas ilegales, y pueden ser tan dañinas como éstas.

Existe cierta confusión por la amplitud de este concepto, de allí que se entienda de modo tan diverso.
En términos generales, la definición de droga es la siguiente:

Droga es "cualquier sustancia, natural o sintética, que al ser incorporada al organismo provoca
cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central, aumentando, disminuyendo o
modificando los estados de conciencia. Tales cambios pueden ser físicos, psicológicos o
ambos, y se manifiestan en diferentes formas según las características individuales, del entorno
y de la droga utilizada".

Se han utilizado términos como estupefacientes y narcóticos, o más recientemente, psicotrópicos

para tratar el tema bajo una sola denominación. No obstante, dichos términos se han cuestionado
debido a que hay sustancias que afectan principalmente el estado de ánimo, tales como los
estimulantes y los tranquilizantes, por ejemplo, que no son propiamente narcóticos ni estupefacientes.
Es necesario clarificar los alcances y distinciones entre sustancias o drogas "estupefacientes" y
aquellas otras denominadas "sicotrópicas".

• Drogas o sustancias estupefacientes

Son, en general, aquellas que causan "estupor"; esto es, una disminución de las facultades intelectuales
acompañada de cierto aire o aspecto de asombro o indiferencia. Según el diccionario, es aquella
sustancia narcótica que hace perder la sensibilidad.

Ejemplos comunes de estas drogas:

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Cannabis sativa (cáñamo índico) o su resina; coca en hojas; cocaína y sus sales, entre ellas clorhidrato
de cocaína y sulfato de cocaína o pasta base; heroína; y morfina.

• drogas o sustancias sicotrópicas

En general, son aquellas que estimulan el organismo por la vía de la alteración mental del sujeto que
las ingiere, de tal manera que su comportamiento varía y cambia en relación con su normal forma de
ser.

Ejemplos comunes de sicotrópicos son: Mezcalina, anfetamina, barbital, meprobamato y temproporex.

5.1. Clasificación de las sustancias psicoactivas o drogas

Existen variados criterios en base a sus efectos y su potencial para crear dependencia. En la práctica,
algunas sustancias no son fácilmente clasificables porque podrían producir múltiples efectos. Así se
tiene, por ejemplo:

5.1.1. Según sus efectos

De acuerdo a sus efectos sobre el Sistema Nervioso Central, las sustancias psicoactivas se clasifican
en: depresoras (sedantes), estimulantes y alucinógenos denominado también distorsionadoras.

5.1.1.1. Depresivos o sedantes

Los depresivos (o sedantes) causan depresión general del sistema nervioso central y hacen más lenta
su respuesta. Las personas que toman dichas sustancias se sienten tranquilas y relajadas. También
pueden volverse sociables y abiertas por la disminución de las inhibiciones interpersonales.
Examinemos con mayor detalle uno de los depresivos más usados, el alcohol, y después discutamos
otros depresores, como los narcóticos, barbitúricos y benzodiazepinas.

A. El alcohol: El abuso del alcohol y la dependencia al mismo son, por supuesto, abusos de la
sustancia y dependencia en donde la sustancia es el alcohol. Las personas que tienen cualquiera de
estos trastornos relacionados con el alcohol son popularmente denominados como alcohólicos y su
trastorno como alcoholismo.

Los problemas con la bebida pueden mostrarse de dos maneras. Primero, la persona podría necesitar
usar el alcohol diariamente para funcionar; es decir, él o ella podría ser incapaz de abstenerse.
Segundo, la persona puede ser capaz de abstenerse de consumir alcohol por ciertos periodos, pero
falla al tener un control sobre su forma de beber una vez que ha iniciado. Esta persona es un bebedor
“excesivo” de alcohol. Ambos patrones de beber pueden resultar en el deterioro de relaciones, pérdida
de trabajo, conflictos familiares y conducta violenta al estar intoxicado.

• Efectos del alcohol

El alcohol tiene ambos efectos, fisiológico y psicológico, que podrían ser divididos en efectos de corto
y largo plazos. Consideremos primero los efectos a corto plazo. Una vez ingerido, el alcohol se absorbe
en la sangre sin digestión. Cuando alcanza el cerebro, el efecto fisiológico a corto plazo es deprimir el
funcionamiento del sistema nervioso central. Cuando el alcohol contenido en el torrente sanguíneo
(nivel de alcohol en sangre) es aproximadamente 0.1 por ciento (el equivalente a beber 150 ml de
whisky o cinco vasos de cerveza), la coordinación muscular falla. El bebedor puede tener problemas
para caminar en una línea recta o pronunciar ciertas palabras. En un nivel de 0.5 por ciento de alcohol
en sangre, la persona podría perder la conciencia o incluso morir.

Los efectos fisiológicos a corto plazo del alcohol en una persona en específico están determinados por
el peso del individuo, la cantidad de comida presente en el estómago, la tasa de consumo sobre tiempo,
experiencia previa con la bebida, herencia, factores personales, el ambiente y cultura del individuo.

Los efectos psicológicos a corto plazo del alcohol incluyen con frecuencia sentimientos de felicidad,
pérdida de inhibiciones (porque el alcohol suprime los centros inhibitorios del cerebro), juicio pobre y

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concentración reducida. Dependiendo de la situación o contexto en el que ocurra el beber, otros efectos,
como estados de ánimo negativo y enojo, también pueden experimentarse.

Las reacciones también dependen de las expectativas que los individuos han desarrollado respecto al
alcohol (Witkiewitz y Marlatt, 2004). Algunas personas se comportan diferente en presencia de otros
simplemente por su percepción de que han estado bebiendo, no por los efectos del alcohol (por
ejemplo, cuando un individuo tiene sólo algunos tragos de cerveza y empieza a actuar de modo hostil).
El beber mucho y de forma prolongada por lo común deteriora el desempeño sexual y produce resaca.
Irónicamente, por la pérdida de inhibiciones, las personas creen, de manera errónea, que el alcohol es
un estimulante en vez de un depresor.

Los efectos psicológicos de largo plazo ocasionados por beber son mucho más serios, aunque
no hay un solo tipo de alcohólico, Jellinek (1971) observó ciertos patrones entre los individuos que
desarrollaron dependencia al alcohol. El caso de Jim es un ejemplo de este patrón. La mayoría de las
personas comienzan a beber en situaciones sociales. Como el alcohol libera tensión, los bebedores
tienden a beber más y a beber más frecuentemente. Los niveles de tolerancia podrían incrementarse
en un periodo de meses o años.

Debido al estrés, la incapacidad de hacer frente de manera adecuada o predisposición biológica al

alcoholismo, algunos bebedores se preocupan por los pensamientos sobre el alcohol. Pueden
preocuparse por si habrá suficiente alcohol en la fiesta; podrían tratar de beber discreta o furtivamente.
Empiezan a ingerir grandes cantidades y “tragan” sus bebidas. Dichos bebedores frecuentemente
sienten culpa; están poco conscientes de que su forma de beber es excesiva. El beber mucho, de forma
sostenida, posiblemente lleve a tener lagunas mentales, periodos en donde los bebedores no tienen
memoria de sus actividades. Jellinek creía que beber de forma permanente podía entonces conducir a
una pérdida de control sobre la ingesta de alcohol y a periodos frecuentes de intoxicación. Los
individuos pueden beber sólo para intoxicarse.

Los efectos fisiológicos a largo plazo del consumo de alcohol incluyen un incremento en la tolerancia,
debido a que las personas se acostumbran al uso del alcohol, al malestar físico, ansiedad y
alucinaciones. El alcoholismo crónico destruye las células cerebrales y por lo común se acompaña por
hábitos nutricionales pobres y deterioro físico. Otras consecuencias directas o indirectas generalmente
atribuidas al alcoholismo crónico son enfermedades del hígado como la cirrosis, donde se desarrolla
una cantidad excesiva de tejido fibroso e impide la circulación sanguínea; alteraciones cardiacas,
hemorragia de capilares, en particular aquellos en los lados de la nariz; y cáncer de boca y garganta.

El consumo de alcohol en mujeres embarazadas podría afectar a sus bebés, que aún no han nacido:
los niños que sufren de síndrome de alcoholismo fetal nacen mentalmente retrasados y con
deformidades físicas.

Curiosamente, el uso moderado del alcohol (uno o dos tragos al día), en especial vino tinto, ha sido
asociado en algunos estudios con un riesgo menor de enfermedades del corazón en adultos. La razón
precisa de este efecto no se conoce, aunque los compuestos antioxidantes en el vino pueden ser
benéficos. Lo que está claro es que el consumo crónico severo tiene consecuencias negativas serias
para el bebedor y algunas veces también para la sociedad.

B. Narcóticos (Opiáceos): Como el alcohol, los narcóticos orgánicos, que incluyen al opio y sus
derivados (morfina, heroína y codeína), deprimen el sistema nervioso central; actúan como sedantes
para brindar alivio del dolor, ansiedad y tensión; son adictivos.

Los sentimientos de euforia intensa y bienestar (y algunas veces reacciones negativas como náuseas)
usualmente acompañan al uso de estos narcóticos. El opio y sus derivados (en especial la heroína)
generan dependencia. Se crea una tolerancia rápida a los narcóticos, y los síntomas de abstinencia
son severos. Los opiáceos como la heroína son usualmente administrados vía intravenosa, causando
marcas de punción en las extremidades del cuerpo y esparciendo infecciones como el sida, que puede
ser transmitida al compartir agujas. Más de 25 por ciento de los casos de sida involucran personas que
abusan de drogas intravenosas (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, 2007b).

De acuerdo con un reporte reciente, aproximadamente 0.3 por ciento de las personas de 12 años o
mayores usaron heroína durante el pasado mes (SAMHSA, 2007), y 0.7 por ciento de la población
adulta ha mostrado abuso de opiáceos o dependencia en algún momento de sus vidas. La prevalencia
de adicción decrece con la edad, y los hombres son más afectados que las mujeres en una proporción

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de 1.5:1 por otros opiáceos que no son la heroína (es decir, aquellos disponibles por prescripción) y 3:1
para la heroína (American Psychiatric Association, 2000a).

Como la dependencia tiende a ocurrir tras un uso repetido, los adictos a narcóticos son usualmente
incapaces de mantener relaciones normales con la familia y amigos o de buscar carreras legítimas.
Viven para mantener su adicción a través de cualquier medio.

El uso no médico de narcóticos es ilegal, y muchos adictos no tienen más opciones que recurrir a
actividades delictivas para obtener las drogas y apoyar sus costosos hábitos. ¿Podría ocurrir una
sobredosis y ocasionar la muerte?

C. Barbitúricos Los barbitúricos sintéticos, o “calmantes”: son depresivos poderosos del sistema
nervioso central y, como el alcohol, pueden reducir inhibiciones y volverse tóxicos.

Se usan para inducir relajación y sueño, aunque no son prescritos usualmente por la disponibilidad de
sedantes menos poderosos y pastillas de dormir. Son muy peligrosos por varias razones. Primero, se
podría desarrollar dependencia fisiológica y psicológica.

Segundo, a pesar de que su uso legal como auxiliar para tranquilizar o dormir está restringida, su
disponibilidad en el mercado negro hace difícil controlar el mal uso o abuso. Se estima que más de un
millón de individuos, principalmente adultos y personas mayores, son hoy en día adictos a barbitúricos.
Tercero, los consumidores por lo general experimentan efectos físicos dañinos. El uso excesivo de
barbitúricos o heroína puede ser fatal, pero los barbitúricos son más letales. El uso constante de heroína
aumenta la cantidad de droga requerida para una dosis letal. La dosis letal de barbitúricos no se
incrementa con el uso prolongado, por lo que la sobredosis accidental y muerte podría ocurrir debido a
un efecto sinérgico que deprime al sistema nervioso central. Es más, una de las sustancias (como el
alcohol) puede reducir el juicio de una persona, resultando en un uso excesivo (o letal) de otra droga.
Igualmente peligroso es el uso de una droga para contrarrestar el efecto de otra. Por ejemplo, una
persona que ha tomado un estimulante para sentirse eufórico podría después tomar una cantidad
excesiva de depresivos (como un barbitúrico) en un intento por dormir. El resultado posiblemente sea
una reacción fisiológica extremadamente dañina.

De acuerdo con el DSM-IV-TR, la dependencia de polisustancias puede ser diagnosticada si 1) una

persona ha usado por lo menos tres sustancias (no incluyen nicotina y cafeína) en un periodo de 12
meses y 2) si durante este periodo, la persona reúne el criterio para la dependencia a sustancias
consideradas como un grupo, pero no para una sola sustancia específica.

D. Benzodiacepinas: un ejemplo de esta categoría de drogas es el Valium, que es una de las drogas
más ampliamente prescritas en Estados Unidos (Substance Abuse and Mental Health Services
Administration [SAMHSA], 2002). Como otros sedantes, el Valium es un depresivo del sistema nervioso
central; se usa generalmente para reducir ansiedad y tensión muscular. Las personas que toman la
droga parecen menos preocupadas y menos afectadas por sus problemas. Podrían ocurrir algunos
efectos secundarios, como sentirse apagado, salpullido, náuseas y depresión, pero el mayor peligro al
usar Valium es abusar del mismo. Como los estresores de vida son inevitables, muchas personas usan
Valium como su único medio de lidiar con el estrés; entonces, al irse desarrollando la tolerancia, la
dependencia en la droga puede también incrementarse. Las proporciones de uso entre mujer-hombre
y blanco-afroamericano son alrededor de 3:1 (Franklin y Frances, 1999). Las benzodiacepinas son más
propensas a ser prescritas para adultos mayores, por lo que hay una mayor preocupación por esta
población (SAMHSA, 2002; Cirujano General EE. UU., 1999).

5.1.1.2. Estimulantes

Un estimulante es una sustancia que activa el sistema nervioso central, induciendo júbilo, grandiosidad,
hiperactividad, agitación y supresión del apetito. Los estimulantes comúnmente usados son
anfetaminas, cafeína, nicotina, cocaína y crack.

A. Anfetaminas: Las anfetaminas también conocidas como “estimulantes”, aceleran la actividad del
sistema nervioso central y otorgan a los consumidores un mayor estado de alerta, energía y algunas
veces sentimientos de euforia y seguridad. Aumenta la concentración del neurotransmisor dopamina
en la sinapsis, lo cual expone a las células post-sinápticas a mayores niveles de dopamina. Una
concentración alta de dopamina podría amplificar los impulsos nerviosos en el cerebro que están
asociados con el placer (Brower, 2006; Wise, 1988). Las anfetaminas inhiben el apetito y sueño, y

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algunas son utilizadas como supresores del apetito o pastillas de dieta. Estos estimulantes pueden ser
físicamente adictivos y crear hábito, que con rapidez deriva en tolerancia. Se toman de manera oral,
intravenosa o nasal (“inhalar”). Los “adictos de la velocidad” se inyectan anfetaminas en las venas y se
vuelven extremadamente hiperactivos y eufóricos por días.

Otros efectos inmediatos y poderosos se obtienen a partir de fumar una forma pura y cristalina (“hielo”)
de la sustancia (American Psychiatric Association, 2000a). Conductas de ataque, homicidas y suicidas,
pueden ocurrir durante este tiempo. Las altas dosis podrían desatar delirios de persecución, similares
a aquellos vistos en personas con esquizofrenia paranoide. Las sobredosis son fatales y se ha
observado daño cerebral entre los abusadores crónicos.

Aproximadamente 2 por ciento de los adultos estadounidenses han sufrido de abuso o dependencia de
anfetaminas en algún momento de sus vidas. Es más común entre personas de bajos grupos
socioeconómicos y en hombres que en mujeres, en una proporción de 2 o 3:1 (American Psychiatric
Association, 2000a; SAMHSA, 2007).

La anfetamina está muy relacionada químicamente a la metanfetamina, un estimulante aún más

poderoso. Las metanfetaminas y otros estimulantes como el éxtasis (metilenedioximetamfetamina), se
llaman generalmente “drogas de clubes, centros nocturnos o antros”, que es un término que viene del
uso popular de ciertas drogas en antros y “fiestas raves”. Otras sustancias, como el alucinógeno LSD
(dietilamina del ácido lisérgico), GHB (gamma hidroxiburato), Ketamina, Roofies o Rohypnol
(flunitracepam), alcohol, marihuana y cocaína, pueden también consumirse en fiestas rave. Las
sustancias tienden a inducir energía y activación, sentimientos de bienestar y conexión con otros y el
ambiente propio, y pérdida de inhibiciones. Después de que las sustancias son ingeridas, es posible
que los efectos de bienestar duren por horas, los efectos posteriores pueden durar 24 horas o más y
los consumidores podrían experimentar somnolencia, poco movimiento y fatiga. Algunos experimentan
varios efectos como depresión y ansiedad, así como cambios físicos en la presión sanguínea,
convulsiones e incluso la muerte. En el caso del éxtasis, es probable que ocurra un daño permanente
en áreas del cerebro que son fundamentales para el pensamiento y la memoria.

Los roofies (Rohypnol) son benzodiacepinas de poca duración que interfieren con la memoria de corto
plazo. El Rohypnol es conocido como la “droga de violación”, porque las personas a quienes se les da
la droga pueden sentirse desinhibidos y no recordar actividades recientes. Es una droga que no tiene
sabor ni color que se disuelve fácilmente en bebidas. Por los peligros psicológicos, cognitivos y
biológicos relacionados con su uso, las drogas de clubes o antros son consideradas inseguras.

B. Cafeína: Es un estimulante legal ingerido principalmente en café, chocolate, té y bebidas de cola.

Es la sustancia psicoactiva más consumida en el mundo, apreciada por casi todas las culturas por su
habilidad para animar a las personas y mantenerlas despiertas.

En Norteamérica, cerca de 90 por ciento de los adultos reportan usar cafeína todos los días y el
estadounidense promedio consume aproximadamente 200 miligramos (mg) de cafeína por día (Larson
y Carey, 1998). La cafeína se considera tóxica cuando, tras ingerir recientemente 250 mg (como dos
tazas de café) o más, una persona muestra varios de los siguientes síntomas: intranquilidad,
nerviosismo, activación e insomnio, cara enrojecida, disturbios gastrointestinales, discursos poco
concisos y arritmia cardiaca. Las consecuencias de intoxicación por cafeína son por lo común
transitorias y relativamente menores. Sin embargo, en algunos casos, la intoxicación es crónica y afecta
seriamente el sistema gastrointestinal o circulatorio.

C. Nicotina: Es otro estimulante legal usado ampliamente, y la dependencia a ella es por lo común
relacionada con el fumar cigarros. Las campañas publicitarias ocasionalmente presentan al público
advertencias sobre el daño para el cuerpo y el peligro de ser fumador pasivo. Fumar cigarro es
responsable de casi una quinta parte de las muertes en Estados Unidos y es la causa de muerte más
prevenible que hay (American Cancer Society [Sociedad Americana de Cáncer], 2007). La prevalencia
de consumo está decreciendo ligeramente en casi todas las naciones industrializadas, pero está
aumentando en las áreas en desarrollo. De acuerdo con SAMHSA (2007), 29.6 por ciento de la
población estadounidense de 12 años o mayores reportaron el uso frecuente de un producto del tabaco.
Durante el mes, 25 por ciento de la población había fumado cigarrillos, 5.6 por ciento había fumado
puros, 3.3 por ciento había usado tabaco que no se fuma y 0.9 por ciento había fumado tabaco en

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pipas. Algunos, por supuesto, usaron más un tipo de tabaco. La tasa más alta fue reportada por adultos
jóvenes de edades de 18 a 25 (49.3 por ciento). En términos de género, una proporción más alta de
hombres que mujeres fuma cigarros (27.8 vs. 22.4 por ciento). Como se estima que entre 80 y 90 por
ciento de los fumadores regulares son dependientes a la nicotina, cerca de 25 por ciento de la población
estadounidense podría serlo (American Psychiatric Association, 2000a).

Desde hace mucho tiempo se ha mostrado que los cigarrillos son fuertemente adictivos. Schachter
(1977) notó que los fumadores crónicos necesitan su constante y “normal” dosis de nicotina. Cuando a
los fumadores empedernidos se les dan cigarros bajos en nicotina, fuman más e inhalan con mayor
frecuencia.

Los siguientes síntomas son característicos de la dependencia a la nicotina:

• Intentos por reducir el uso del tabaco de forma permanente sin éxito
• Intentos para dejar de fumar han conducido a síntomas de abstinencia, como antojo por el
tabaco, irritabilidad, dificultad para concentrarse, dificultad para dormir e intranquilidad.
• El uso del tabaco continúa a pesar de un trastorno físico serio como enfisema, que el fumador
sabe es exacerbado por el uso del tabaco.

D. Cocaína y crack: Se ha invertido gran cantidad de publicidad y preocupación en el uso de la

cocaína, sustancia que se extrae de la planta de la coca y que induce sentimientos de euforia y
autoconfianza en los consumidores. Un amplio número de atletas profesionales, estrellas de cine,
figuras políticas y otras personas notables, usan esta droga regularmente. La cocaína es una droga de
moda, en especial entre los profesionales de clase media y alta, y su uso es igualmente distribuido
entre hombres y mujeres. La cocaína tiene los niveles más altos de dependencia y abuso de una droga
ilegal en el año pasado (1.7 millones de personas) de acuerdo con SAMHSA (2007).

En la segunda mitad del siglo xix, la cocaína era anunciada como una droga maravilla para remediar la
depresión, indigestión, dolores de cabeza y otras dolencias. Se incluía en medicinas, tónicos y vinos;
incluso, se usaba en bebidas de cola como en Coca-Cola. No obstante, a principios de 1900, su uso
era controlado y la posesión de cocaína es ilegal ahora.

La cocaína puede comerse, inyectarse intravenosamente o fumarse, pero usualmente se “jala” (inhala).
Comerla no produce efectos rápidos, y el uso intravenoso requiere inyección con una aguja, que deja
marcas de aguja e introduce la posibilidad de infección. Sin embargo, cuando la cocaína se inhala a
través de la cavidad nasal, la persona se siente rápidamente eufórica, estimulada y segura. El ritmo
cardiaco y la presión sanguínea aumentan y (de acuerdo con los consumidores) la fatiga y el apetito se
reducen. Así como en el caso de las anfetaminas, la cocaína parece incrementar los niveles sinápticos
de dopamina en el cerebro al inhibir la recapturación de dopamina. Estas acciones podrían hacer a las
drogas reforzantes y estimulantes (Brower, 2006).

Los consumidores pueden volverse dependientes de la cocaína. Es decir, un consumidor podría

desarrollar una adicción y ser incapaz de dejar de usarla, algunas veces tan sólo después de un corto
periodo. Aunque los consumidores no muestran síntomas fisiológicos fuertes de abstinencia, Gawin
(1991) notó que es difícil establecer la distinción entre la adicción psicológica y la física, y que el abuso
crónico de cocaína podría producir cambios neurofisiológicos en el sistema nervioso central. Es posible
que el deseo constante de cocaína dañe el funcionamiento social y laboral, y el alto costo de la
sustancia puede ocasionar que los usuarios recurran al crimen para alimentar su hábito.
Adicionalmente, podrían ocurrir efectos secundarios. Probablemente se presenten sentimientos de
depresión y desesperanza cuando pasan los efectos de la cocaína. Los consumidores empedernidos
algunas veces reportan pérdida de peso, paranoia, nerviosismo, fatiga y alucinaciones. Como la
cocaína estimula el sistema nervioso simpático, pueden ocurrir latidos ventriculares prematuros y
muerte.

El crack es una forma purificada y potente de la cocaína, producida al calentar cocaína con éter
(“cocinar”). El crack se vende como pequeños pedazos sólidos o “piedras”. Cuando se fuma, el crack
produce euforia rápida y marcada, seguida de depresión. Aproximadamente 0.3 por ciento de las
personas (0.7 millones) de 12 años o mayores han usado crack durante el mes previo a ser
encuestados. Entre estudiantes universitarios de tiempo completo, la tasa es 0.1 por ciento (SAMHSA,
2007).

El crack es una preocupación mayor para la sociedad por cuatro razones. Primero, es relativamente
barato y fácilmente obtenible, de forma que grandes segmentos de la población tienen un fácil acceso
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a la sustancia. Segundo, la euforia de una alta dosis de crack es muy intensa e inmediata en
comparación con inhalar cocaína. Entonces muchas personas prefieren crack. Tercero, parece ser que
los usuarios desarrollan relativamente una rápida adicción al crack y constantemente buscan la
sustancia. Cuarto, debido a la creciente popularidad de la droga y al incremento de delitos relacionados
con el crack, los recursos para aplicar la ley se han ampliado en un intento por controlar su venta,
distribución y uso.

5.1.1.3. Alucinógenos

Son sustancias que producen alucinaciones, atención sensorial vívida, incrementa el estado de alerta
o la percepción de una mayor visión. Su uso no suele conducir a la dependencia física (es decir, no
aumenta la tolerancia o reacción de abstinencia), aunque podría ocurrir dependencia psicológica.
Alucinógenos comunes son la mariguana, LSD y PCP.

A. Marihuana: El alucinógeno más suave y más usado es la marihuana, también conocida como
“mota” o “hierva”. Aunque el DSM-IV-TR no considera técnicamente a la mariguana como un
alucinógeno, sí tiene muchos de los efectos de los alucinógenos. La sustancia se fuma generalmente
en cigarro o “gallo”. Entre personas de 12 años o mayores, la tasa de uso en el mes pasado fue de 6.0
por ciento (SAMHSA, 2007). Cerca de 40 por ciento de la población estadounidense de más de 12 años
ha usado mariguana, aunque es una sustancia ilegal. El uso de la mariguana es más común en un
rango de edad de 18 a 30 años y en la población masculina. Como en el caso de los cigarros, el fumar
mariguana de manera crónica puede provocar cáncer pulmonar.

Los efectos subjetivos de la marihuana incluyen sentimientos de euforia, tranquilidad y pasividad. Una
vez que la droga hace efecto, el tiempo subjetivo pasa lento y algunos usuarios reportan un incremento
de experiencias sensoriales, así como leves distorsiones de la percepción. Las reacciones individuales
varían de acuerdo con la experiencia previa con la mariguana, expectativa de sus efectos y el ambiente
donde se use. Simons y colegas (1998) encontraron que el fortalecimiento de experiencias perceptivas
y cognitivas era un motivo importante en el uso de la mariguana.

Aunque hay controversia sobre los efectos de la marihuana, muchos estados han despenalizado la
posesión de pequeñas cantidades de esta sustancia. La marihuana ha sido útil al tratar algunas
dolencias físicas, como ciertas formas de glaucoma (trastorno del ojo), y en la reducción de las náuseas
de pacientes que son tratados con quimioterapia para el cáncer.

B. Dietilamida del ácido lisérgico (LSD): El LSD o “ácido” ganó atención como alucinógeno a mitades
de la década de 1960. Alabado por los consumidores como una droga psicodélica potente que expande
la conciencia, el LSD produce distorsiones de la realidad y alucinaciones. Los “buenos viajes” son
experiencias de percepción auditiva y visual agudas, incremento en la sensación, convicciones de que
se ha alcanzado un gran entendimiento filosófico y sentimientos de éxtasis. Los “malviajes” incluyen el
miedo y pánico de distorsiones de experiencias sensoriales, depresión severa, confusión marcada,
desorientación y delirios. Algunos usuarios reportan “flashbacks” (escenas retrospectivas),
alucinaciones recurrentes u otras sensaciones durante días o semanas después de tomar LSD. La
fatiga, estrés o el uso de otra droga pueden disparar los “flashbacks”.

El LSD es considerada una droga psicotomimética porque, en algunos casos, produce reacciones
similares a las observadas en reacciones psicóticas agudas. No produce dependencia física, incluso
en usuarios que han tomado la droga cientos de veces. Además de sus efectos psicológicos, no hay
evidencia sustancial que apoye la creencia de que el LSD es peligroso por sí mismo. Grandes
cantidades no causan la muerte, aunque hay reportes de personas que han cometido suicidio
inconscientemente bajo la influencia del LSD. Inicialmente los investigadores creían que el LSD
causaba daño cromosómico y abortos espontáneos, pero dichos eventos son probablemente atribuibles
a impurezas en la droga, el uso de otras drogas o los estilos de vida poco sanos de muchos usuarios.

C. Fenciclidina (PCP): La fenciclidina también conocida como PCP, “polvo de ángel”, “cristal”, “hierba
mala” o “píldora de la paz”, ha emergido como una de las más peligrosas de las denominadas drogas
de la calle. Originalmente desarrollada por sus propiedades analgésicas, la PCP es una droga
alucinógena que causa percepción distorsionada, euforia, náuseas, confusión, delirios y conducta
psicótica violenta. Las reacciones a la droga están influenciadas por la dosis, el uso del individuo y las
circunstancias en que se tome.

Una cosa es clara: la PCP ha causado en muchos casos conducta agresiva, violencia o muerte por la
imprudencia o delirios de invisibilidad del consumidor. La droga es ilegal, pero todavía es ampliamente
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usada, por lo común espolvoreada en mariguana y fumada. Spitzer y colaboradores (1994, pp. 121-
122) describieron los efectos de la PCP en un usuario crónico. Como verá, el cambio de personalidad
puede ser un efecto a largo plazo.

5.1.2. Según su potencia de adicción

La diferencia entre una droga dura y una droga blanda es que la dura causa adicción o dependencia
tanto física como psíquica, mientras que la blanda causa adicción o dependencia a nivel solo físico, o
solo psíquico.

En su origen esta distinción pretendió servir para distinguir las drogas altamente adictivas que
comportan serios daños a la salud (duras), de las poco adictivas, que no presentan un riesgo grave
para quien las consume (blandas).

A pesar de ello esta distinción es aún empleada tanto en el discurso oficial como en el habla informal.

• Drogas duras: la cocaína, los opioides (morfina, heroína, etc.), el alcohol, o las anfetaminas,
son comúnmente descritas como drogas duras.
• Drogas blandas: el término es aplicado generalmente a los derivados del cannabis
(marihuana, hachís etc.), a la cafeína, etc. Por lo general el término se aplica a sustancias cuyo
consumo no conlleva patrones de comportamiento social desadaptativos.

La distinción entre drogas duras y blandas es importante en la política de drogas de los países bajos,
entre otros estados, donde ciertas drogas blandas tienen tolerancia oficial, aunque casi siempre están
sujetas a restricciones en cuanto a su comercio, producción y consumo

5.1.3. Según su origen

Se distinguen las drogas naturales y las sintéticas. También se utiliza el tipo de precursor que le da
origen. De este modo, se distinguen las derivadas del opio (opiáceos), las del género cannabis, los
anfetamínicos, benzodiazepínicos, bebidas alcohólicas, etc.

A. Drogas naturales. Son aquellas que se recogen directamente de la naturaleza para ser consumidas
por el individuo, como la marihuana y sus derivados como la mezcalina, opio, chamico, ipomea, etc.

B. Drogas semisintéticas. Son obtenidas por síntesis parcial. Incluso, el aislamiento de ciertos
alcaloides hace posible efectos más potentes en las drogas: heroína, bupernorfina, leuorfanol,
dihidrocodeína, entre otros.

C. Drogas sintéticas. Son aquellas sustancias producidas o elaboradas sólo en laboratorio, como los
barbitúricos, meperidina, fenciclidina, LSD, MDA, éxtasis etc.

5.1.4. Según su estatus legal y aceptación social

Se diferencian drogas legales (tabaco, alcohol y tranquilizantes) e ilegales; drogas de uso social y
drogas ilícitas. Respecto a las drogas de uso social se puede reconocer que existe un consumo
moderado y otro excesivo o inmoderado, de acuerdo a las motivaciones, situaciones, frecuencia,
cantidad, y efectos para la salud, entre otros.

Para el desarrollo de este Archivador, se analizará el tema de drogas de una manera general,
considerando al alcohol, como una droga más, que posee una figura jurídica legal distinta a las otras
drogas. Esto implicará, en algunos casos, una mirada y abordaje distinto y diferenciado.

El alcohol es la droga de mayor consumo, la más asequible y la que más daños produce a las personas
y al país. No obstante, es una droga masivamente aceptada por esta sociedad y donde se distinguen
aspectos económicos, culturales y legales que condicionan su consumo y abuso.

5.1.6. Por su forma de uso

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a. Drogas sociales. Son sustancias cuyo consumo es aceptado por el entorno social. Es decir,
están vinculadas con las costumbres de una población o un segmento social. En nuestra realidad
se consideran las siguientes:

• Alcohol etílico: es el depresor de mayor consumo en nuestro país.

• Tabaco: es el estimulante de mayor consumo en el mundo. Contiene además nicotina,
sustancias químicas tóxicas y cancerígenas (benzopirenos, alquitrán, etc.).
• Café. Contiene cafeína, sustancias químicas consideradas como estimulantes. El abuso de
esta sustancia produce excitabilidad (estimulación) de las vías del sistema nervioso central.

b. Drogas folclóricas. Son sustancias cuyo uso forma parte del legado cultural. Muchas de ellas
están asociadas a un uso de origen místico, es decir, religiosa, utilizado por los ancestros de forma
continua, de tal forma que en la actualidad algunos grupos sociales las mantienen en celebraciones
tradicionales, inclusive en ceremonias de curación, para ciertas enfermedades o trastornos de
personalidad entre ellas tenemos a la ayahuasca, Sampedro, hongos etc.

c. Drogas terapéuticas. Son aquellas sustancias de uso médico legal, es decir, las que se venden
en las farmacias, su expendio en algunos casos están sujeto a reglamentación, como por ejemplo
el Valium, librium, etc.

d. Sustancias objeto de abuso. Estas tienen en particular la característica de que no tienen un uso
terapéutico ni tampoco son legalizadas, por ejemplo la marihuana, pasta básica de cocaína,
heroína, etc.

e. Sustancias inhalantes. Son materiales volátiles que pueden ser consumidas por el organismo
humano mediante la inhalación. Estas sustancias son disolventes de uso industrial. Los métodos
de administración de los inhalantes pueden ser: empleado un paño (inhalantes líquidos) o las
clásicas bolsitas pláticas en donde son depositadas los derivados del petróleo, como: pegamento
industrial (terokal, pegasán, etc.), tinner, bencina, entre los más conocidos en nuestro medio.

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UNIDAD # 2

ETIOLOGIA DE LAS ADICCIONES

OBJETIVOS TERMINALES
Al finalizar el estudio de la presente unidad, usted estará en condiciones de:

• Conocer las diferentes dimensiones que incrementan la susceptibilidad en una

adicción.

• Relacionar el funcionamiento del sistema de recompensas en el desarrollo de la

dependencia.

• Reconocer las diferentes patologías médicas que se asocian al consumo de drogas.

CONTENIDOS

1. GENERALIDADES
1.1. DIMENSIÓN BIOLÓGICA
1.2. DIMENSIÓN PSICOLÓGICA
1.3. DIMENSIÓN SOCIAL
1.4. DIMENSIÓN SOCIOCULTURAL
2. NEUROBIOLOGÍA DE LAS ADICCIONES
2.1. CIRCUITO DE RECOMPENSAS
2.2. LOS NEUROTRANSMISORES
3. PATOLOGIAS MÉDICAS ASOCIADAS A CONSUMO DE DROGAS

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1. GENERALIDADES

¿Por qué las personas abusan de sustancias a pesar de conocer que el alcohol y las drogas tienen
consecuencias devastadoras en sus vidas? La respuesta a esta pregunta es complicada por el número
de diferentes tipos de sustancias que son usadas y el número de factores que interactúan para ser
responsables por el uso de cualquier sustancia. En general, la progresión del uso inicial de una
sustancia, al abuso o dependencia, sigue una secuencia típica (Walter, 2001). Primero, por una
variedad de razones, las personas podrían experimentar con alcohol o drogas para ganar experiencia,
sentirse drogadas, ganar seguridad, rebelarse contra las autoridades, imitar a otros, adaptarse a la
presión social de consumidores de drogas, entre otras.

Segundo, el consumo aumenta porque la droga podría empezar a servir a un propósito importante
(reducir tensión o ansiedad; producir sentimientos de placer; hacer que uno se sienta “grande”, en
especial para adolescentes; entablar relaciones sociales con otros consumidores; etcétera). Tercero,
la tolerancia puede incrementar, y el abuso o dependencia se desarrolla. Es muy probable que los
procesos mentales o corporales se alteren con el uso repetido de drogas. Los individuos desean la
sustancia y pueden sufrir síntomas de abstinencia sin ella.

Cuarto, ocurren cambios en el estilo de vida con el abuso o dependencia. Estos cambios incluyen
preocupación por cómo conseguir la sustancia; pérdida de interés en actividades previas, pasatiempos
y relaciones sociales; y planear actividades alrededor de oportunidades para usar la droga. En el caso
de drogas ilegales, es probable que se requieran actos criminales para esconder el hábito a drogarse
o para financiar y obtenerlas. Consistente con el modelo de vías múltiples, en las cuatro fases, están
involucrados factores biológicos, psicológicos, sociales y socioculturales. Ahora veamos la
investigación respecto a estos factores.

1.1. Dimensión biológica

Dado que el alcohol y las drogas afectan procesos metabólicos y el sistema nervioso central, los
investigadores han explorado la posibilidad de que la herencia o los factores congénitos incrementen
la susceptibilidad a la adicción. En el caso del alcoholismo, hay evidencia de que “corre dentro de las
familias” (Piasecki et al., 2005). Las personas con historia familiar de alcoholismo tienen un riesgo
mayor de por vida, o 4.5 veces más alto de desarrollar alcoholismo relativo, que la población general
(Lovallo et al., 2006). Debido a que los miembros de la familia suelen compartir influencias genéticas y
ambientales, los investigadores enfrentan el reto de separar de alguna forma las contribuciones de
estos dos conjuntos de factores. Muchos investigadores han intentado aislar factores genéticos y
ambientales a través del uso de estudios de adopción y estudios sobre gemelos.

Diversos estudios han indicado que los niños cuyos padres biológicos fueron alcohólicos, pero fueron
adoptados y educados por personas que no eran familiares, son más propensos a desarrollar
problemas con la bebida que los niños adoptados cuyos padres biológicos no eran alcohólicos (Franklin
y Frances, 1999; Goodwin, 1979; Kanas, 1988). En un estudio de abuso de alcohol entre individuos
adoptados, Cadoret y Wesner (1990) encontraron evidencia muy clara de un factor genético operando
desde un padre biológico hacia el niño adoptado. Sin embargo, también encontraron evidencia de
influencias ambientales: tener un alcohólico en el hogar adoptivo también incrementa el riesgo de
problemas de alcohol en la persona adoptada.

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En conjunto, los resultados sugieren que la herencia es importante en el alcoholismo, aunque se han
hecho relativamente pocos avances en identificar los genes específicos involucrados (Wall et al., 2005).
No obstante, los factores ambientales también son importantes, como se ilustra en estudios de
gemelos, en los cuales los gemelos MC no son 100 por ciento concordantes. Es posible que existan
dos tipos de alcoholismo: familiar y no familiar.

El alcoholismo familiar muestra una historia de alcoholismo, sugiriendo una predisposición genética.
Este tipo de alcoholismo se desarrolla en una etapa temprana (usualmente al final de los 20 años), es
severo y se asocia con un mayor riesgo de alcoholismo (pero no a otros trastornos mentales) entre
parientes de sangre (Emmelkamp, 2004). El alcoholismo no familiar no muestra estas características y
es presumiblemente más influenciado por el entorno.

Los factores de riesgo son las variables relacionadas con o etiológicamente significativas en el
desarrollo de un trastorno. Se ha descubierto que los marcadores biológicos, incluyendo los
neurotransmisores en el cerebro, están relacionados con el alcoholismo (Kranzler y Anton, 1994;
Tabakoff, Whelan y Hoffman, 1990). La sensibilidad o la capacidad de respuesta al alcohol parece ser
otro factor de riesgo (Schuckit, 1990). Los individuos que no son sensitivos al alcohol podrían ser
capaces de consumir grandes cantidades antes de sentir sus efectos, y por lo tanto pueden ser más
susceptibles al alcoholismo.

Como se mencionó antes, ser hijo de un alcohólico y provenir de una familia con historial de alcoholismo
son factores de riesgo. Noble (1990) comparó un grupo de hijos de alto riesgo con padres alcohólicos,
con otro de hijos de bajo riesgo con padres bebedores sociales. El contexto demográfico de ambos
grupos coincidía, y al inicio del estudio ninguno había consumido alcohol o drogas. Los investigadores
compararon el funcionamiento del sistema nervioso central, utilizando medidas conductuales,
neuropsicológicas y electrofisiológicas. El funcionamiento del sistema nervioso central de los niños de
alto riesgo y sus padres difirió del de los niños de bajo riesgo y sus padres. Además, los niños de alto
riesgo eran más propensos a beber que los niños de bajo riesgo. El investigador también estudió los
entornos familiares para ver si los niños de alto riesgo tenían entornos familiares perturbados. No se
encontraron diferencias en el entorno familiar. Noble (1990) concluyó que los factores hereditarios
podrían ser importantes en el alcoholismo.

Si los hijos de alcohólicos tienen un mayor riesgo para desarrollar problemas de uso de sustancias, ¿es
posible encontrar marcadores biológicos que expliquen este aumento de riesgo? Los estudios han
mostrado que el alelo A1 del receptor de dopamina D2 (DRD2) del gen, puede ser un mecanismo causal
para el alcoholismo, y también para la dependencia de nicotina, cocaína y opio. En un estudio, se evaluó
el uso de sustancias en adolescentes que eran hijos de alcohólicos. Los niños con el alelo A1+ juzgaron
y se intoxicaron con alcohol más seguido, usaron más sustancias en total, desarrollaron el hábito del
tabaco con más frecuencia y experimentaron fumar mariguana en una edad más temprana, que los
niños con el alelo A1- (Conner et al., 2005).

¿Cómo podrían los transportadores de neurotransmisores o funciones cerebrales alteradas afectar el

proceso de adicción? Se ha desarrollado un modelo integrado de adicción a las drogas en el que la
adicción causa cambios en el cerebro que, a su vez, altera el sistema de recompensa y el
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funcionamiento cognitivo. Desde esta perspectiva, el alcohol y las drogas causan estragos con la
química y estructura cerebral de individuos vulnerables (Brower, 2006). El abuso crónico de sustancias
altera la recompensa de dopaminas y vías de estres, inundando el cerebro con más dopamina de lo
normal. Es posible que existan sentimientos de euforia o placer. Finalmente, la droga desplaza otros
placeres y se vuelve un deseo compulsivo que todo lo consume. Conforme una adicción se desarrolla,
la inundación crónica de dopamina finalmente deriva en el agotamiento y desregulación de dopamina
y otros neurotransmisores (por ejemplo, glutamato y GABA) relacionados con el estrés y la recompensa.
Como consecuencia, para cuando una adicción se ha establecido, la droga puede traer poco placer y
sólo ayuda al usuario a sentirse temporalmente “normal” (Brower, 2006). En otras palabras, los efectos
placenteros de la sustancia aminoran y se requiere más y más de la sustancia (Nestler y Malenka,
2004).

Los cambios en el cerebro y los neurotransmisores pueden interferir con el juicio y toma de decisiones.
Las personas con adicciones a las drogas podrían ser incapaces de tomar buenas decisiones cuando
enfrentan tentaciones o impulsos. Esto posiblemente sea cierto en una recaída, que es la reanudación
de un hábito de drogas después de un periodo de abstinencia voluntaria. Usando imágenes del cerebro,
Paulus, Tapert y Schuckit (2005) encontraron que es posible predecir con exactitud qué adictos a las
metanfetaminas en un programa de rehabilitación recaerían y cuáles serían abstemios, basándose en
la actividad de ciertas partes del cerebro. Aquellos que recayeron mostraron una actividad cerebral
reducida en las partes involucradas en la toma de decisiones y procesos analíticos.

Presumiblemente, eran menos capaces de prevenir recaídas o evitar tentaciones. ¿Es posible que una
vez que alguien que es adicto y fisiológicamente dependiente de una sustancia, continúe usándola
porque intenta evitar el dolor de la abstinencia?

Muchos investigadores y médicos creían que la adicción a otras sustancias, como la heroína, podría
explicarse mejor por factores biológicos tales como la dependencia física y el intento de evitar síntomas
de abstinencia. Sin embargo, ahora sabemos que el uso de drogas es un fenómeno complejo y que los
modelos que lo explican también deben incorporar el papel de factores de aprendizaje, expectativas y
situacionales. Considere la abstinencia de heroína por ejemplo. Algunos han caracterizado las
reacciones de heroína como no más agonizantes que un fuerte caso de gripa (Ausubel, 1961). Los
adictos a la heroína que entran a un hospital y no reciben heroína cuando están hospitalizados, dejaran
de tener síntomas de abstinencia en una semana o dos. Aún la vasta mayoría que ha perdido la
necesidad corporal por la droga reanudan el uso de heroína después de la hospitalización. Muchos
investigadores creen que los síntomas de abstinencia no motivan una recaída y que las medidas de la
gravedad de la abstinencia no predicen quién es más propenso a recaer (Baker et al., 2006). Parece
que hay muchos factores que mantienen el uso y la dependencia de drogas.

En resumen, la genética parece ser importante al determinar los niveles de dopamina y receptores de
dopamina que están involucrados en la adicción. No obstante, los propios procesos de
neurotransmisión podrían estar influenciados por una conducta de consumo, y los factores ambientales
y sociales son importantes en el inicio y práctica del uso de drogas. En otras palabras, se necesita un
modelo de vías múltiples para explicar la adicción y el abuso de sustancias.

1.2. Dimensión psicológica

La investigación psicológica sobre el alcohol y el uso de drogas se han enfocado principalmente en la

reducción de propiedades de tensión, sentimientos de placer, expectativas del uso de sustancias o la
posibilidad de que ciertos tipos de personalidad se vuelvan adictos y abusen de éstas.

Reducción de tensión y ansiedad. Las primeras explicaciones conductuales para el abuso de alcohol y
la dependencia estaban basadas en dos supuestos: 1) que el alcohol reduce temporalmente la
ansiedad y la tensión y 2) que la conducta de tomar se aprende.

En un experimento clásico, los investigadores indujeron una “neurosis experimental” en gatos

(Masserman, Yum, Nicholson y Lee, 1944). Después de que los gatos fueron entrenados para
acercarse y comer en una caja de alimentos, se les dio un estímulo aversivo (un chorro de aire a la
cara o un shock eléctrico) cuando se acercaban a la comida.

Los gatos dejaron de comer y exhibieron síntomas “neuróticos” (ansiedad, perturbaciones

psicofisiológicas y conductas peculiares). Sin embargo, cuando se les dio alcohol a los gatos sus
síntomas desaparecieron y empezaron a comer. Conforme los efectos del alcohol pasaron, los
síntomas comenzaron a reaparecer. Los investigadores también encontraron que los gatos ahora
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preferían leche con “piquete” (leche mezclada con alcohol) que la leche sola. Una vez que los shocks
de estrés terminaron y las respuestas de miedo se extinguieron, No obstante, los gatos dejaron de
preferir la leche con “piquete”. Aparentemente, el alcohol reducía las ansiedades de los gatos y era
usado mientras las ansiedades estaban presentes.

Como se ilustró en neurosis experimental, el modelo de reducción de tensión asume que el alcohol
reduce la tensión y la ansiedad y que el alivio de tensión refuerza la respuesta de tomar. Aunque tiene
un sentido intuitivo, el modelo ha producido resultados conflictivos en alcohólicos. De hecho, beber
prolongadamente está relacionado con un aumento de la ansiedad, la angustia y la depresión
(McNamee, Mello y Mendelson, 1968; Steffen, Nathan y Taylor, 1974). En un estudio de fumadores,
contrario a las expectativas, fumar después de experimentar ánimos negativos no reducía los efectos
desfavorables, aunque los fumadores aumentaran sus bocanadas (Conklin y Perkins, 2005).

Otra evidencia apoya la idea de que el modelo de reducción de tensión es demasiado simplista. Steele
y Josephs (1988, 1990) encontraron que el alcohol podría aumentar o disminuir la ansiedad,
dependiendo de la manera en que éste afecta la percepción y el pensamiento. Cuando se les
confrontaba con una situación estresante, las personas que tomaban alcohol en un experimento sufrían
una reducción de ansiedad si se les permitía participar en una actividad que los distrajera. Cuando se
les enfrentaba con un estresor, no obstante, aquellos que tomaban y no tenían una actividad distractora,
experimentan un aumento en la ansiedad. Los investigadores argumentaron que la actividad distractora
permitía a los bebedores desviar su atención del estresor. Sin una distracción, la atención de los
bebedores se enfoca en el estresor, lo que magnificaba su ansiedad.

El modelo de reducción de la tensión tiene dificultades para contar las dos fases de los efectos del
alcohol, en donde los niveles de alcohol en la sangre aumentan y después disminuyen.

Giancola y Zeichner (1997) encontraron que los aumentos en la agresión tendían a ocurrir durante la
fase ascendente (cuando el nivel de alcohol en la sangre ha aumentado), en vez de la fase descendente
(cuando el nivel de alcohol en la sangre está disminuyendo) de los niveles de alcohol en la sangre. Es
decir, a pesar de que los niveles de alcohol en la sangre eran similares, los individuos exhibieron más
agresión durante el ascenso en lugar de la fase descendente. El modelo de reducción de tensión tiene
un problema para explicar su efecto de dos fases porque los niveles de alcohol en la sangre, tensiones
y expectativas, son quizá similares independientemente de la fase. Esta investigación plantea la
posibilidad de que el concepto de reducción de tensión es demasiado simple para explicar los efectos
de alcohol.

• Esperanza e influencias cognitivas

Distintos investigadores se han enfocado menos en la reducción de tensión y aún más en las
expectativas que son aprendidas con el uso de sustancias. Los individuos que usan drogas esperarán
sentirse relajados, confiados, bajos los efectos de la droga, menos ansiosos, etc. En un estudio sobre
el uso de marihuana y cocaína entre estudiantes de universidad, Schafer y Brown (1991) demostraron
la importancia de las expectativas. Su encuesta de expectativas positivas y negativas (por ejemplo,
relajación, facilidad en las relaciones sociales y deterioro cognitivo) para el uso de marihuana y cocaína
indicó que los estudiantes que usaban estas drogas también percibían fuertes experiencias positivas.
Cooper, Russell y George (1988) descubrieron que el estrés está relacionado con la bebida cuando los
individuos experimentaban efectos positivos de beber y tienen maneras para evitar enfrentar su enojo.
En contraste, el estrés y beber están correlacionados negativamente entre aquellos con pocas
expectativas positivas para el alcohol y una tendencia a enfrentar activamente con su enojo. Otros
investigadores (Stacy, Newcomb y Bentler, 1991) encontraron que la expectativa puede predecir el uso
de drogas.

En un experimento clásico, Marlatt, Demming y Reid (1973) aportaron evidencia de que las expectativas
aprendidas también afectan el consumo. En el proceso, ellos cuestionaron la noción sobre que el
alcoholismo es una enfermedad y que beber pequeñas cantidades de alcohol lleva, en un alcohólico, a
un consumo involuntario hasta el punto de intoxicación. En su estudio, los alcohólicos y bebedores
sociales son reclutados para participar en lo que se describe como un “experimento de degustación”.
Se les hizo creer a los alcohólicos y bebedores sociales que se les daría alcohol o refresco en bebidas
mezcladas y en realidad se les dio alcohol y refresco sin importar lo que se les dijo. ¿Qué pasa si
piensan que están recibiendo (o no recibiendo) alcohol y de hecho se les está dando (o no) alcohol? A
los participantes que se les dijo recibirían alcohol bebieron más que aquellos a quienes se les dijo que
recibirían refresco, y aquellos que recibieron alcohol no tomaron más que aquellos que consumieron
refresco. La expectativa de los participantes tuvo un efecto más fuerte que el contenido real de las
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bebidas que consumieron. De hecho, a las personas que se les dio el refresco cuando creyeron que
estaban bebiendo alcohol, actuaron como si estuvieran borrachos.

Los factores de expectativa y cognición también son importantes en una recaída, en la que hay una
falla para mantener la abstinencia. Para las personas que intentan abstenerse de usar sustancias
después de una adicción, una recaída es común. El riesgo de recaída para el alcohol, heroína, tabaco
y otras sustancias, es mayor durante los primeros tres meses subsecuentes al tratamiento, siendo
menos probable con el paso del tiempo. Después de 3 años, una recaída es poco probable. Los factores
relacionados con una recaída incluyen una edad más joven en el comienzo del uso de drogas, una
participación más extensa con las sustancias, conducta antisocial, trastorno psiquiátrico comórbido,
menos involucramiento en la escuela o el trabajo, y menos apoyo de una familia y compañeros libres
de drogas (Walter, 2001). Como se mencionó antes, una recaída está asociada con cierta actividad
cerebral.

Algunos investigadores encontraron que estados emocionales negativos (como depresión, conflicto
interpersonal y ansiedad) están altamente relacionados con la recaída (Cooney et al., 1997). Ellos
reportan 53 por ciento de recaídas entre alcohólicos que intentan dejar de tomar (Hodgins, El Guebaly
y Armstrong, 1995). Los estados emocionales negativos tienden a desempeñar un papel en una recaída
más severa (uso sustancial de una sustancia), mientras que la presión social lleva a una recaída menor
(tomar sólo una cerveza).

Los estados negativos físicos, impulsos, tentaciones y estados emocionales, no predicen de forma
contundente una recaída. Curiosamente, había una diferencia de género en los estados reportados.
Las mujeres eran más propensas que los hombres a citar conflictos interpersonales y menos propensos
a reportar estados emocionales como la depresión. Esto sugiere que las mujeres podrían ser más
vulnerables a influencias sociales que los hombres, en un contexto de uso de alcohol y recaída.

Una persona puede dejar de tomar después de una bebida. Para explicar la reanudación completa de
beber que muy a menudo ocurre después de la primera bebida de un alcohólico, Marlatt (1978;
Witkiewitz y Marlatt,2004) propuso una interpretación cognitiva, involucrando la noción de efecto de
violación de la abstinencia. Es decir, una vez que empieza a tomar, la persona siente una pérdida de
control personal. Él o ella se sienten con poca voluntad y culpa, y se rinden en su esfuerzo por ser
abstemios. El efecto de violación de la abstinencia también se aplica a otras conductas de recaída,
como comer de más, masturbarse y fumar. En una prueba del efecto de violación de la abstinencia,
Shiffman y sus colegas (1996) pidieron a los participantes en un programa para dejar de fumar, que
registraran cualquier ejemplo de recaída (fumar) y sus reacciones. Entonces, los investigadores
siguieron el progreso de los participantes por tres meses para evaluar qué tanto fumaban después de
un momento de recaída. Encontraron que la desmoralización psicológica, después de un momento
inicial de recaída, jugaba un papel en el progreso hacia otra recaída.

• Características de la personalidad

¿Es posible que ciertos tipos de personalidad se vuelvan adictos? En las revisiones de la investigación
sobre la personalidad y el alcoholismo, Nathan (1988), Franklin y Frances (1999) y Sher y Trull (1994)
concluyeron que no hay ninguna personalidad alcohólica. Nathan encontró sólo dos características de
la personalidad asociadas con el problema de la bebida, conducta antisocial (especialmente durante la
juventud) y depresión. Sin embargo, varios individuos que abusaban del alcohol no mostraron historias
antisociales y muchas personas antisociales no bebieron excesivamente. Además, la depresión
también puede ser una consecuencia más que un antecedente del abuso del alcohol (es decir, el
problema de beber podría causar que las personas se sientan deprimidas).

De manera similar, no han emergido tipos de personalidad en el caso de otras drogas. Se ha encontrado
que algunas tendencias de la personalidad general, como la búsqueda de sensaciones impulsivas o
desinhibición conductual (muy poco control), están implicadas con trastornos relacionados con
sustancias (Sher, Bartholow y Wood, 2000). Es muy poco probable que una adicción sea causada por
un solo tipo de personalidad.

1.3. Dimensión social

En casi todas las explicaciones de uso de sustancias, los factores sociales o interpersonales son
considerados importantes. Por ejemplo, se puede tratar de beber y seguir bebiendo por la presión de
los compañeros, modelo de los familiares que beben, la presión de los compañeros para tomar, esperar
sentir menos ansiedad en situaciones sociales, etc. Una revisión de la literatura respecto a la bebida
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en los adolescentes, llevó a los investigadores a concluir que el problema de los bebedores
adolescentes es el estar expuestos, primero, a padres que a su vez son bebedores empedernidos y,
después, a compañeros que actúan como modelos de consumo elevado (Braucht, 1982). Los padres
no sólo consumían mucho alcohol sino que también mostraban conductas inapropiadas, como
tendencias antisociales y rechazo de los niños. Cuando esos niños se alejan de los vínculos paternales,
tienden a ser fuertemente influenciados por sus compañeros que podrían ser bebedores empedernidos
(Bray et al., 2003). Además de actuar como modelos a seguir, los padres que consumen una gran
cantidad de alcohol han exhibido un reducido monitoreo parental de las actividades del adolescente,
generan estrés y afecto negativo. Esto, a su vez, hace al adolescente más propenso de asociarse con
alcohol y compañeros que usan drogas, y a incrementar el uso de sustancias (Chassin et al., 1993).
Hay evidencia que indica que los adolescentes que están expuestos a compañeros y adultos que
beben, tienden a desarrollar expectativas positivas sobre el uso del alcohol (por ejemplo, creen que
beber alcohol hace más fácil pertenecer a un grupo; Cumsille, Sayer y Graham, 2000).

Estudios indican que tanto la selección de compañeros como la socialización con ellos influyen los
patrones de uso. La frecuencia del alcohol y uso de drogas reportados por afroamericanos adolescentes
fue relacionada de manera significativa tanto a presiones y el uso de drogas por parte de compañeros
(Farrell y White, 1998). En un estudio de adolescentes que al inicio no fumaban, aquellos que tenían
más amigos fumadores eran subsecuentemente más propensos a fumar (Killen et al., 1997). Sussman
y sus colegas (1994) también encontraron que un buen indicador del consumo de cigarros en
adolescentes era su identificación con grupos en los cuales los miembros fumaban. Sin embargo, fumar
no predecía la identificación con un grupo subsecuente. Curran, Stice y Chassin (1997) observaron que
la asociación entre uso de drogas por compañeros y el autoconsumo parece ser una calle con dos
sentidos: el usuario de drogas tendía a escoger amigos que eran usuarios, y los amigos que usaban
drogas tendían a influenciar a un individuo a tomar drogas.

La importancia de las expectativas sociales en el uso de sustancias fue demostrada en un estudio de

adolescentes por un periodo de dos años (Smith et al., 1995). Su patrón de bebida estaba mejor
caracterizado por un modelo de retroalimentación positiva: aquellos que esperaban beneficios sociales
al beber (como sentimientos de confianza y comodidad) bebían más. Ellos aceptaron aún más
beneficios sociales, lo que hacía más probable un mayor consumo. Finalmente, la presencia o ausencia
de apoyos sociales está relacionada con el consumo. Hussong y colegas (2001) encontraron que
jóvenes adultos con menos intimidad y redes de apoyo, comparados con sus compañeros, mostraban
mayor riesgo de caer más seguido en estados emocionales como tristeza y hostilidad.

1.4. Dimensión Sociocultural

Tomar varía de acuerdo con factores socioculturales, como género, edad, estado socioeconómico,
etnia, religión y país. Como se mencionó previamente, hombres y jóvenes adultos consumen más
alcohol que mujeres y adultos mayores, respectivamente.

Es curioso que el consumo tiende a aumentar con el estado socioeconómico, aunque el alcoholismo
es más frecuente en clases socioeconómicas medias (SAMHSA, 2007). En términos de afiliación
religiosa, beber en exceso es más frecuente entre católicos que entre protestantes o judíos. Además,
la conducta de beber varía de país a país. En culturas “húmedas”, el alcohol está integrado en las
actividades y la vida diaria (por ejemplo, es consumido con comidas) y es ampliamente disponible y
accesible. En estas culturas, las tasas de abstinencia son bajas, y el vino es la bebida de preferencia.
Los individuos son más propensos a tomar durante las comidas y libremente durante el día. Los países
europeos que tienen frontera con el Mediterráneo han sido un ejemplo tradicional de culturas húmedas.
En las culturas “secas” el consumo de alcohol no es común durante las actividades diarias (por ejemplo,
es menos común como parte de las comidas) y el acceso es más restringido. La abstinencia es más
común, pero cuando beben es más probable que derive en una intoxicación; además, el consumo es
menos común. Estados Unidos, Canadá y los países escandinavos, son considerados culturas secas
(Bloomfield et al., 2003).

Los asiáticos parecen tener una menor tasa de consumo. Las bajas tasas de frecuencia entre los
asiáticos podrían ser causadas por prácticas culturales que desalientan la embriaguez y tomar solos
(Sue y Nakamura, 1984). Investigaciones recientes sugieren que las tasas de frecuencia también se
ven afectadas por variaciones en una enzima aldehído deshidrogenasa (ALDH). El alcohol es
metabolizado en el cuerpo y se transforma en acetaldehído, que es una sustancia tóxica. Una
acumulación de acetaldehído está asociada con la disforia, el ruborizarse y las palpitaciones, como
también con un bajo riesgo de alcoholismo. Entonces, los asiáticos que tienen variaciones de ALDH
son capaces de metabolizar alcohol más rápidamente o metabolizar acetaldehído de manera más lenta.
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En ambos casos, el acetaldehído se acumula en el cuerpo y causa reacciones adversas y bajo riesgo
de alcoholismo (Eng, Luczak y Wall, 2007).

También se encuentran diferencias étnicas en Estados Unidos, con un porcentaje mayor de bebedores
excesivos entre blancos no hispanos y nativos americanos, en comparación con asiáticos,
afroamericanos o hispanos. Estos resultados sugieren que los valores culturales juegan un papel
importante en los patrones de consumo de alcohol. Los valores no sólo afectan la cantidad y frecuencia
con que se consume, sino también la tolerancia de la cultura al abuso del alcohol.

2. NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN

2.1. Circuito de recompensa

El circuito del placer o circuito de recompensa desempeña un papel clave en el desarrollo de la
dependencia a sustancias, tanto en el inicio como en el mantenimiento y las recaídas. Se trata de un
circuito cerebral existente no sólo en el ser humano sino compartido con la gran mayoría de los
animales. Es, por tanto, un sistema primitivo. De manera natural, este circuito es básico para la
supervivencia del individuo y de la especie, ya que de él dependen actividades placenteras como la
alimentación, la reproducción, etc. La activación del circuito de recompensa facilita el aprendizaje y el
mantenimiento de las conductas de acercamiento y consumatorias, en principio, importantes y útiles
para la adaptación y la supervivencia. De alguna manera, el consumo de sustancias no hace sino
secuestrar, piratear, pervertir dicho circuito del placer, y consigue que el sujeto aprenda y tienda a
realizar conductas de consumo de la sustancia, así como a mantener en su memoria estímulos
contextuales que posteriormente pueden servir de desencadenantes del consumo. Así, el circuito de
recompensa es una vía común de reforzadores tanto naturales como artificiales (como las drogas)
(Damasio, 1994; Verdejo y Bechara, 2009). Esta misma vía, parece ser común para otro tipo de
adicciones, conductuales, como son la adicción al juego (ludopatía), el uso de Internet, etc.
El objetivo último del sistema de recompensa es perpetuar aquellas conductas que al sujeto le
proporcionan placer. El consumo de sustancias, ya sea de manera directa o indirecta, supone un
incremento del neurotransmisor básico de este circuito, la dopamina, por lo que el efecto hedónico
aparece amplificado. Esta sensación placentera es la que hace que el sujeto tienda a volver a consumir
(Tirapu, Landa y Lorea, 2004).

La investigación en modelos animales ha permitido aclarar que uno de los mecanismos que participa
en las conductas adictivas es el sistema mesocorticolímbico, formado por estructuras del cerebro
medio como el Área Tegmental Ventral (ATV) y la sustancia negra, y del cerebro anterior (amígdala,
tálamo, hipocampo, corteza cingulada y corteza prefrontal) entre otras áreas. Dicho sistema en su
conjunto recibe el nombre de circuito del placer o de recompensa (Volkow, Fowler y Wang, 2004).

Se trata de un circuito de alta complejidad que implica diferentes vías de comunicación entre diversas
áreas cerebrales. Así, el ATV recibe aferencias entorrinales, corticales prefrontales y otras procedentes
de regiones límbicas como la amígdala y el hipotálamo lateral. También recibe proyecciones del locus
coeruleus y de los núcleos del rafe, así como del hipotálamo lateral y la corteza prefrontal (a los que a
su vez envía eferencias). El ATV envía proyecciones hacia el núcleo accumbens (NAc). Éste a su vez
se conecta mediante aferencias y eferencias con el hipotálamo lateral (influyendo en secrecciones
neuroendocrinas) y la corteza prefrontal. Igualmente este núcleo se conecta con estructuras límbicas
como la amígdala y el hipocampo, y con el tálamo dorsomedial. La función del NAc es la de convertir
señales recibidas del sistema límbico en acciones motivacionales a través de sus conexiones con el
sistema motor extrapiramidal. Este núcleo también se conecta con los núcleos simpáticos y
parasimpáticos del tronco y de la médula y con el núcleo pálido ventral y globo pálido subcomisural;
es decir, integra funciones motor-viscerales y motor-somáticas (Everitt y Robbins, 2005).

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De una manera más sencilla, el circuito de recompensa se compone de dos grandes vías denominadas
mesolímbica y mesocortical (en su conjunto denominadas mesocorticolímbica), los núcleos del rafe y
la amígdala (Goldstein y Volkow, 2002).

La vía mesolímbica, de tono dopaminérgico, conecta el ATV (cerebro medio) con el sistema límbico
vía NAc, amígdala e hipocampo, así como con la corteza prefrontal (cerebro anterior basal). El NAc
recibe inervación dopaminérgica del ATV y glutamatérgica de amígdala, hipocampo y corteza
prefrontal. La parte nuclear del circuito de recompensa es la que implica comunicación entre el ATV y
el NAc (o núcleo del placer) a través del haz prosencefálico medial de la vía mesolímbica. La
estimulación del ATV supone la liberación de dopamina en el NAc, provocando euforia y placer, que
es lo que hace que el sujeto quiera volver a consumir. La vía mesocortical conecta el ATV con la
corteza cerebral, sobre todo con el lóbulo frontal (Bechara, 2005; Li y Sinha, 2008).

En los últimos años se está contrastando que áreas cerebrales, como la ínsula, desempeñan un papel
más importante del que inicialmente se consideraba en la adicción a sustancias.

2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina

La dopamina es el neurotransmisor clave en el circuito de
recompensa (especialmente en las proyecciones y conexiones
dopaminérgicas entre el Área Tegmental Vental y el Núcleo
Accumbens). El NAc, como ya se ha descrito, es un lugar
crítico dentro del circuito de recompensa ya que de él depende
la sensación de euforia y desencadena muchos de los efectos
conductuales de las sustancias adictivas.
La dopamina se encarga de manera directa de establecer y
regular las sinapsis que componen dicho circuito. En una situación normal, la llegada de un estímulo
placentero supone la liberación de dopamina al espacio presináptico, estimulando los receptores
postsinápticos. Dichos receptores pertenecen a dos grandes familias, los tipo D1 y los tipo D2. Una
vez que ésta ha cumplido su objetivo, es reintroducida a la neurona de origen por la bomba de
recaptación de dopamina. Al día de hoy no se conoce de manera completa el papel que juegan cada
uno de los tipos de receptores dopaminérgicos, y su funcionamiento parece más complejo de lo que
inicialmente se proponía (Koob y Blom, 1998).
El consumo agudo de sustancias supone un incremento de la liberación de dopamina y por tanto de
su actividad, que conlleva una intensificación en la sensación de placer. No obstante, el consumo
crónico ya no parece producir mayor liberación de dopamina, sino alteraciones a nivel de los
receptores del neurotransmisor, con una reducción de los del subtipo D2 y un incremento de los del
subtipo D1. Clínicamente esto se manifiesta en la tolerancia, es decir, en la necesidad de un mayor
consumo de sustancia para lograr un mismo efecto. La disminución de la dopamina y los cambios
neuroadaptativos consiguientes hacen que el sujeto potencie el consumo de la sustancia como
manera de mantener constante el grado de estimulación (Bardo,1998; Kelley, 2004; Dalley et al.,
2007).

Sin embargo, la dopamina no es el único neurotransmisor

implicado en el circuito de recompensa. Otros
neurotransmisores están involucrados. Así, la serotonina
actúa regulando este circuito a través de su acción sobre el
hipotálamo; los opiáceos y el GABA lo hacen sobre el ATV y
el NAc. La noradrenalina, por su parte, procede del locus
coeruleus liberándose en el hipocampo (Nestler, 2005).

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Otra vía de perpetuación de la condición adictiva podría establecerse a través del efecto de las
sustancias sobre los sistemas hormonales, en especial sobre el eje hipotálamo-hipófisis- adrenal
(HHA). La hiperactivación de dicho sistema en sujetos adictos facilitaría a su vez el mantenimiento de
la adicción al deteriorar su estado físico e inmunológico (Sinhá, Garcia, Paliwal, Kreek y Rounsaville,
2006).

Un dato importante es que aunque las diversas sustancias tengan composiciones químicas diferentes
e inicialmente actúen sobre sistemas distintos, todas ellas, por procesos de neuromodulación e
interacción entre los sistemas, acaban implicando al sistema de recompensa.

Es decir, en los últimos años se está prestando especial atención a otros mecanismos de refuerzo
independientes de la transmisión directa de dopamina. Determinadas sustancias parecen actuar sobre
otras regiones del Sistema Nervioso Central a través de otros neurotransmisores. Estos otros sistemas
a su vez ejercen un efecto modulatorio sobre la dopamina y el circuito de recompensa. Entre los
diversos sistemas estudiados conviene señalar la importancia que tienen, en función del tipo de
sustancia, los relacionados con neurotransmisores GABA érgicos, opioides, noradrenérgicos,
serotoninérgicos o glutamatérgicos. Estos neurotransmisores podrían modular los efectos de la
dopamina a través de su acción en el mismo sistema mesoestriatal o a través de su actividad en otras
áreas cerebrales, que a su vez influirían sobre el sistema de recompensa (Fernández, 2002; Kalivas,
2009).

• Cocaína y psicoestimulantes

La cocaína y los psicoestimulantes en general actúan directamente sobre el sistema de recompensa,

siendo especialmente intenso su efecto sobre las neuronas del ATV y NAc. Su mecanismo de acción
principal es la inhibición de la bomba de recaptación de dopamina (con lo que incrementan la cantidad
y tiempo de exposición de dicha sustancia). Por otra parte activan directamente los receptores
dopaminérgicos postsinápticos. Todo ello conduce a una hipersensibilidad de los receptores D1 y D2
postsinápticos. Estas sustancias alteran, también, otros sistemas cerebrales y actúan sobre otros
neurotransmisores como la noradrenalina y la serotonina (a través de la inhibición de las bombas de
recaptación respectivas). Los lugares de acción de la cocaína son el NAc, corteza prefrontal media,
núcleos caudado y putamen e hipocampo (Dalley et al., 2007; Belin, Mar, Dalley, Robbin y Everit,
2008).

• Opiáceos

Existe una íntima relación entre el sistema opioide y otros sistemas (GABA, dopaminérgico,
serotoninérgico, noradrenérgico...), lo que explica las repercusiones que, a muy diversos niveles de
funcionamiento, condicionan su dependencia. Los opiáceos actúan en el sistema de recompensa a
través de su acción sobre las neuronas GABA érgicas del ATV. La acción sobre receptores mu inhibe
dichas neuronas, lo que a su vez supone un incremento de la liberación de dopamina en el NAC. La
deprivación de las sustancias opiáceas exógenas produce un proceso de hiperactividad del locus
coeruleus provocándose la clínica de abstinencia a opiáceos.

Los procesos íntimos que explican la dependencia están basados en la regulación homeostática de
las endorfinas y sus receptores. Parece demostrado que los cambios postsinápticos (número y
sensibilidad de receptores, modificaciones de segundo mensajero, alteración en los canales...) son
más marcados que los que tienen lugar en las porciones presinápticas.
En general se acepta que la dependencia y abstinencia a opiáceos quedan más directa mente
relacionadas con sistemas de segundos mensajeros, proteína G y fosfoproteínas postsinápticas; en
tanto que la tolerancia parece más marcada por cambios en el contenido de Ca++ (aumentando en el
caso de administraciones crónicas de opiáceos) y alteraciones del sistema AMP cadenilciclasa. Estos
cambios neurofisiológicos que provocan tolerancia transcurren parejos a las modificaciones que
determinan la dependencia.
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• Alcohol
El alcohol actúa a través de su acción sobre sistemas GABA, glutamato, dopaminérgico y opioide
endógeno, sin que se conozcan receptores específicos para esta sustancia. Estas interacciones
acabarían activando el sistema de recompensa, por lo que el consumo de alcohol, al menos
inicialmente, supondría una conducta placentera (Ayesta, 2002; Faingold, N´Gouemo y Riaz, 1998).

• Drogas de diseño
El efecto de las drogas de síntesis es básicamente serotoninérgico. Sin embargo también actúan sobre
receptores dopaminérgicos. Su consumo facilitaría la liberación desde neuronas que provienen del
ATV de ambas sustancias en el NAc.

• Cannabis

El cannabis y sus derivados ejercen su efecto principal sobre los receptores del sistema
endocannabinoide, en especial receptores CB1 del ATV, que a su vez favorecería, a través de sus
proyecciones, la liberación de dopamina en el NAc. Receptores CB1 también se han encontrado en
los ganglios basales, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral. El cannabis también interaccionaría
con el sistema opioide, modulándolo.

3. PATOLOGÍA MÉDICA ASOCIADA AL CONSUMO DE DROGAS

Aunque los problemas médicos derivados del consumo de drogas legales como tabaco y alcohol son
más prevalentes y conllevan una mayor mortalidad, la patología médica de las drogas ilegales
constituye igualmente un problema sanitario relevante. Según datos de la OMS (citados en Brugal y
Rodríguez-Martos, 2006), en España el tabaco explicaría el 16.8% de la mortalidad, el alcohol el 3% y
las drogas ilegales el 0.6%. El consumo de tabaco se relaciona fundamentalmente con la patología
respiratoria y con la oncológica, mientras que el consumo de alcohol lo haría con la patología digestiva,
cardíaca y oncológica, habiéndose descrito más de 60 patologías relacionadas con dicho consumo.

Durante el inicio de la epidemia de consumo de heroína, el problema médico más relevante y de mayor
mortalidad fue el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) producido por la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), para el cual la principal población de riesgo en nuestro
país fue en aquellos años el grupo de adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), a diferencia de
otros países del entorno occidental cuyo principal grupo de riesgo era la población homosexual. En
la actualidad, el panorama ha cambiado radicalmente y dichos adictos ya no son la principal población
de riesgo, sino que la principal vía de transmisión del VIH son las relaciones heterosexuales y la
mortalidad asociada a dicha enfermedad ha disminuido de forma notable, debido en parte a la
existencia de tratamientos antirretrovirales altamente eficaces, al menos para evitar la progresión de
la enfermedad. La generalización de los programas de reducción de daños y el descenso en el uso de
la vía intravenosa han contribuido al descenso en la incidencia de la enfermedad. El descenso en el
uso de la vía intravenosa de drogas ha disminuido en general el riesgo de patologías infecciosa,
aumentando los problemas respiratorios por el uso de la vía inhalatoria. Por lo tanto, la vía de
administración de la droga es relevante en el tipo de patología médica asociada (Brugal et al., 2009;
Friedman, Pross y Klein, 2006).

En segundo lugar, la patología médica también va a depender del tipo de droga consumida, aunque la
práctica habitual es el policonsumo de drogas. Además es habitual que el consumo de drogas ilegales
se asocie al consumo de tabaco y alcohol, que por sí mismos producen una gran variedad de
problemas médicos y que, por otro lado, empeoran los problemas médicos asociados al consumo de
drogas ilegales. En la actualidad, es especialmente preocupante el incremento de problemas cardíacos
y cerebrovasculares relacionados con el consumo de cocaína.

26
 UCACUE-2017

Por último, existen una serie de condicionantes sociales y médicos asociados a dicho consumo que
influyen en la patología médica asociada. Así, por ejemplo, el estado de desnutrición que era frecuente
en adictos a opiáceos o en alcohólicos favorece la morbimortalidad, aunque en la actualidad el
consumo de cocaína o de drogas de diseño no se asocia con dicho estado de desnutrición. La
marginación social, igualmente asociada al prototipo de dependiente de heroína de hace unos años,
también favorecía la aparición de enfermedades infecciosas y otras patologías médicas, pero en la
actualidad es menos relevante. Por otro lado, los contaminantes habituales en las drogas que se
consumen tienen una repercusión negativa en la salud del consumidor.

La mortalidad asociada al consumo de heroína se considera al menos 6 veces superior al resto de la

población, fundamentalmente por cuatro motivos: sobredosis, enfermedades médicas, suicidio y
accidentes. En la actualidad, se sospecha que un porcentaje destacado de mortalidad asociada a
enfermedades cardíacas o cerebrovasculares está relacionado con el consumo de drogas ilegales,
fundamentalmente cocaína, pero este hecho no se tiene en cuenta y puede pasar desapercibido
(Pereiro, 2006). A continuación, vamos a enumerar las patologías médicas más frecuentes en relación
con el consumo de cada droga (Tablas 10.1 y 10.2).

27
 UCACUE-2017

28
 • COCAÍNA

La cocaína es la droga ilegal que más se asocia con morbimortalidad en los últimos años y es la
principal droga ilegal detectada en los servicios de urgencias. Aunque en gran parte las visitas a
urgencias se relacionan con alteraciones conductuales, un porcentaje destacado se asocia con
problemas médicos agudos, principalmente cardiovasculares y neurológicos.

La vía de administración, como hemos señalado, es relevante en el tipo de patología médica que
ocasiona. La administración por vía intravenosa favorece la patología infecciosa; además se ha
descrito que el riesgo es mayor que para la heroína, pues comparten jeringas con más frecuencia. De
cualquier forma, es frecuente el consumo intravenoso conjunto de heroína y cocaína (speedball)
(Schoener, Hopper y Pierre, 2002). El consumo de cocaína inhalada o fumada va a favorecer la
aparición de problemas respiratorios. La patología cardiovascular y cerebrovascular no está asociada
a una vía de administración en concreto.

El consumo inhalado puede favorecer la aparición de síntomas como tos o dolor torácico, afectación
del tabique nasal, puede producir episodios de broncoespasmo, hemoptisis, neumotórax, cuadros de
neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar (descritos histológicamente). El consumo de cocaína afecta
negativamente a la función pulmonar, interfiriendo en el intercambio gaseoso alveolar y favoreciendo
lesiones en la vasculatura pulmonar que puede llevar a un cuadro de hipertensión pulmonar. Se han
descrito una amplia variedad de complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocaína, la
inhalación de cocaína en forma de crack y los contaminantes usados para su uso por vía respiratoria
(Tabla 10.3) (Res- trepo et al., 2007). Los problemas médicos más graves asociados al consumo de
cocaína son los cardiovasculares, con efectos nocivos tanto agudos como crónicos, como son el infarto
de miocardio, arterioesclerosis, hipertensión, miocardiopatía, arritmias, endocarditis o disección aórtica
(Tabla 10.4). El consumo de cocaína incrementa las catecolaminas lo que produce vaso espasmo y
aumento de la frecuencia.

29
Además se han descrito otros problemas neurológicos como son las alteraciones del movimiento, con
distonías, cuadros coreicos o temblor, o alteraciones de la sustancia blanca ocasionando una
leucoencefalopatía. De forma aguda se pueden producir crisis convulsivas y accidentes
cerebrovasculares. También se han descrito cuadros de hipertermia y hepatitis. Además el consumo
de cocaína produce cambios renales, con lesiones glomerulares, intersticiales y tubulares, daños
constatados experimentalmente en modelos animales (Jaffe y Kimmel, 2006).

En los últimos años se está destacando el daño neuropsicológico que produce el consumo continuado
de cocaína, con fallos de atención, memoria, velocidad de procesamiento y de las funciones ejecutivas,
algunos de los cuales parecen no ser reversibles, al menos en su totalidad, a pesar de una abstinencia
sostenida.

Respecto al potencial teratógeno de la cocaína parece menor del que inicialmente se atribuía, pero
los efectos vasculares de la cocaína afectan al feto y se han descrito una serie de complicaciones
como aborto o desprendimiento prematuro de placenta. Lo más preocupante es la posibilidad de
cambios conductuales a largo plazo en el hijo o la posibilidad de que sea más susceptible al desarrollo
de una adicción en la vida adulta.

El consumo conjunto con alcohol lleva a la aparición de un metabolito hepático, el cocaetileno, con
una vida media mayor que la cocaína, que agrava los efectos perjudiciales a nivel cardiocirculatorio y
neurológico de ésta. Igualmente, el consumo conjunto con heroína es más peligroso a nivel físico que
el consumo aislado de cocaína (Balcells, 2001).

30
 • HEROÍNA

El consumo de heroína por vía intravenosa durante la década de los años 80, con frecuencia
conjuntamente con el de cocaína, estuvo íntimamente relacionado con la epidemia del SIDA. Se
considera que sobre tres cuartas partes de los ADVP estaban infectados por el VIH y la mayoría de
los casos de SIDA en nuestro país se dieron en este grupo de riesgo. En la actualidad, los ADVP no
constituyen el principal grupo de riesgo de infección por VIH. En los pacientes con SIDA aparece un
amplio abanico de enfermedades infecciosas y no infecciosas, como la tuberculosis, neumonía por
Pneumocystis carinii, candidiasis esofágicas, toxoplasmosis, sarcoma de Kaposi o linfomas no
Hodgkin. La transmisión del virus se debe fundamentalmente al hecho de compartir material utilizado
en la venopunción (jeringuillas) o materias empleadas en la preparación de la sustancia. El descenso
en la utilización de la vía intravenosa y la implantación de diversas medidas preventivas y de
disminución de daños ha disminuido la prevalencia de infección por VIH. Además el tratamiento
antirretroviral es cada vez más eficaz, menos complejo y mejor tolerado, descendiendo la mortalidad
asociada al SIDA de forma destacada, y pasando a considerarse en la actualidad una enfermedad
crónica.

La otra patología infecciosa de relevancia asociada al consumo intravenoso es la hepatitis vírica. La

más frecuente en ADVP es la hepatitis producida por el virus de la hepatitis C (VHC), seguida por la
producida por el virus de la hepatitis B (VHB). Estas infecciones han estado infravaloradas por la del
VIH, pero la infección por el VHB puede estar presente en al menos una cuarta parte de los adictos
por vía intravenosa y en el 5-10% de los adictos que no usan la vía intravenosa, mientras que la
infección del VHC puede afectar a un 65-90% de los adictos vía intravenosa, siendo especialmente
frecuente la coinfección VHC y VIH. En la mayoría de los casos la infección aguda por el VHC pasa
inadvertida, sin síntomas perceptibles. Sólo un 20-30% de los sujetos pueden presentar síntomas como
cansancio, molestias digestivas o dolores musculares. Si la infección persiste, se habla de hepatitis C
crónica que, igualmente, puede resultar asintomática. En caso de aparición de síntomas, los más
frecuentes son cansancio, pérdida de apetito o molestias abdominales. El mayor riesgo de la hepatitis
C crónica es su posible evolución a cirrosis hepática y a carcinoma hepático.

Dada la escasez de manifestaciones clínicas, el proceso diagnóstico se basa en pruebas serológicas,

bioquímicas e histológicas. Para el diagnóstico de hepatitis B es necesario demostrar la presencia
del virus en sangre mediante la determinación de los antígenos víricos como el antígeno de superficie
(HbsAg) o de los anticuerpos generados por el organismo en respuesta a la infección. Para el
diagnóstico del VHC se utiliza la identificación de anticuerpos anti-VHC y la determinación del ARN del
VHC que permite calcular la viremia o carga vírica. Para el tratamiento de la hepatitis B existen varios
antivirales que intentan frenar la progresión a cirrosis, el más usado es el interferón pegilado. En el
caso de la hepatitis C, el tratamiento más utilizado es la combinación de interferón y ribavirina, que
presenta frecuentes efectos adversos neuropsiquiátricos como son fallos de concentración,
irritabilidad, síntomas depresivos o ideas suicidas, estando contraindicado en pacientes con riesgo
suicida o enfermedades psiquiátricas graves.

En los adictos por vía intravenosa son habituales otros cuadros infecciosos como son las infecciones
cutáneas y de partes blandas, las infecciones óseas y articulares, oculares, endocarditis, infecciones
pulmonares y las enfermedades de transmisión sexual. Los micro-organismos proceden de la droga
contaminada, del material utilizado para la inyección, por contaminación a partir de la flora bacteriana
de la piel del adicto (como son las infecciones producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus),
por contaminación a través de la sangre de otros adictos al compartir el material de inyección (de esta
forma se transmiten los mencionados VIH, VHC, VHB y otros virus como citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr y con menor frecuencia protozooos o bacterias como el Treponema pallidum). La

31
promiscuidad sexual, la malnutrición, las condiciones sociales adversas (marginación, indigencia) y los
efectos depresores de algunas drogas consumidas favorecen las infecciones (Rondinelli et al., 2009).

Los cuadros infecciosos más frecuentes se producen en la piel y los tejidos blandos: celulitis,
abscesos o procesos necrotizantes del tejido subcutáneo. Respecto a los huesos y las articulaciones,
pueden presentarse artritis séptica y osteomielitis, habitualmente son infecciones bacterianas. La
endoftalmitis (inflamación de tejido del interior del ojo) es una complicación grave del consumo
intravenoso que puede ser de origen bacteriano o fúngico (por Cándida). Entre las infecciones
pulmonares predominan las neumonías por aspiración, así como neumonías causadas por
Neumococo, Haemophillus influenzae, Staphilococcus aureus o Klebsiella pneumoniae y, por último,
la tuberculosis. Entre las infecciones vasculares destacan las endocarditis infecciosas, la tromboflebitis
séptica, los aneurismas micóticos y las sepsis.

El aumento entre los adictos de las prácticas sexuales de riesgo favorecen las enfermedades de
transmisión sexual como las producidas por Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma, sífilis, Virus del
Papiloma Humano o Herpes tipo 2 (Friedman et al., 2006).

El consumo por vía inhalatoria se relaciona con la aparición de broncoespasmos e hiperreactividad

bronquial, agravando los cuadros de asma. En la Tabla 10.5 se recogen otros problemas médicos
descritos con el consumo de esta sustancia. El consumo de heroína se ha asociado al igual que el de
cocaína, con leucoencefalopatía espongiforme, una complicación poco frecuente, consistente en
lesiones de la sustancia blanca cerebral asociado a un grave deterioro neurológico (Devlin y Henry,
2008). Se han descrito nefropatías en relación con el consumo de heroína, pero se considera debido

32
a otros factores más que a las propiedades farmacológicas de la droga, ya que no se han podido
reproducir en modelos animales (Jaffe y Kimmel, 2006).

El consumo de heroína durante el embarazo se ha relacionado con retardo en el crecimiento

intrauterino. El efecto más peligroso es el riesgo de un síndrome de abstinencia en el recién nacido
que también se presenta en las adictas en programa de mantenimiento con metadona.

• CANNABIS

Los principales efectos adversos del consumo de cannabis son de tipo neuropsiquiátrico, siendo una
de las drogas menos nocivas para la salud física, si bien lo es más de lo que habitualmente se
considera. Se han descrito diversas complicaciones médicas en relación con su consumo, pero de la
única que existe más evidencia científica es la referente a los problemas respiratorios. El cannabis
provoca cambios histológicos pulmonares, favoreciendo la inflamación de la mucosa y cambios
celulares. Se asocia a un incremento de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, siendo
más controvertido su papel como carcinógeno pulmonar. El uso concomitante con el tabaco, que es
frecuente, dificulta conocer el papel exacto del cannabis en los problemas pulmonares de los
fumadores, pero diversos autores sugieren que el consumo conjunto de ambas sustancias es más
nocivo que el de una de estas drogas de forma aislada. El consumo de cannabis se ha asociado
también con más riesgo de broncoespasmo e hiperreactividad bronquial (Aldington et al., 2007, Tan et
al., 2009). (Tabla 10.6).

33
Igualmente, se han descrito cambios cardiocirculatorios asociados al consumo de cannabis, como
taquicardia e hipertensión y se ha sugerido un incremento de riesgo de infarto agudo de miocardio,
aunque no está claramente constatado (Reece, 2009).
El consumo de cannabis produce una serie de complejos cambios en la inmunidad celular y humoral.
Sus efectos inmunosupresores se han utilizado para la investigación en diversos tipos de tumores. Sin
embargo, en el consumidor habitual no se ha objetivado unos efectos nocivos sobre la salud a pesar
de describirse estos cambios en el sistema inmune (Hall y Degenhardt, 2009). Otro cuadro descrito
asociado al consumo de cannabis es arteritis, al menos como factor agravante.

Dada la extensión del sistema endocannabinoide y su implicación en múltiples funciones fisiológicas

se han investigado sus posibles utilidades terapéuticas, siendo importante diferenciarlas de su uso
recreativo y las consecuencias médicas de dicho uso, al igual que sucede con los opioides. En la
actualidad, dado el reciente descubrimiento del sistema endo-cannabinoide, hay muchas líneas de
investigación sobre su uso terapéutico y es de suponer que en el transcurso de los próximos años,
con el desarrollo de compuestos adecuados y de ensayos clínicos bien diseñados, se vaya perfilando
su utilidad terapéutica real. Las principales indicaciones terapéuticas aprobadas en algunos países son
para el uso como antiemético en pacientes en tratamiento quimioterapéutico resistentes a otras
medidas y como orexígeno y agente anabólico para los cuadros de pérdida de peso y desnutrición de
pacientes con SIDA o cáncer. Los preparados utilizados son: la Nabilona (un análogo sintético del
THC para uso oral), el dronabinol (otro análogo del THC disuelto en aceite de sésamo para su uso
oral), el levonantradol (otro análogo sintético menos empleado) o el Sativex®, un extracto
estandarizado de cannabis que contiene THC y cannabidiol y se administra vía sublingual en spray,
usado para el dolor neuropático en la esclerosis múltiple. Las principales líneas de investigación para
el uso terapéutico del cannabis son: glaucoma por el descenso de la presión intraocular, el dolor agudo
y crónico (de origen canceroso, neuropático, postoperatorio), náuseas y vómitos tras quimioterapia,
anorexia y desnutrición de distinto origen (SIDA, cáncer, demencia), alteraciones motoras de la
esclerosis múltiple, Corea de Huntington y enfermedad de Parkinson, como broncodilatador en asma,
enfermedad inflamatoria intestinal, neuroprotección, antineoplásico (gliomas), anticonvulsivante o
antiinflamatorio, entre otras líneas.

De cualquier forma, las complicaciones más frecuentes y graves debidas al consumo de cannabis son
las psicopatológicas. El uso de esta sustancia puede provocarlos por sí misma o facilitar su aparición
en sujetos predispuestos. Entre este tipo de consecuencias clínicas, los trastornos de ansiedad y los
depresivos son los más frecuentemente encontrados. En sujetos diagnosticados de trastorno bipolar
el consumo de cannabis puede facilitar fases depresivas pero, sobre todo, maníacas, así como
favorecer la aparición de clínica psicótica. Está igualmente demostrada su relación con los trastornos
psicóticos. Así, puede aparecer ideación referencia transitoria como efecto agudo, y son también
relativamente habituales los episodios psicóticos breves o psicosis inducidas por cannabis y es
consistente la relación entre esquizofrenia y consumo de cannabis. Se calcula que el riesgo de
padecer psicosis se duplica cuando se consume cannabis. Otros cuadros psicopatológicos
relacionados con el consumo de cannabis son el síndrome amotivacional, los episodios de intoxicación
y delirium, la aparición de fenómenos de flashback, así como cambios conductuales y de personalidad.
Merecen especial atención también las consecuencias neuropsicológicas del consumo. Su uso puntual
puede producir alteraciones cognitivas. En consumidores habituales se han descrito alteraciones de
memoria, fallos de atención, enlentecimiento psicomotor y fallos de las funciones ejecutivas. Este tipo
de daños favorecen, en población estudiantil, un rendimiento escolar bajo y el consiguiente fracaso
escolar.

Su consumo durante el embarazo es menos nocivo que el del alcohol (que se asocia al denominado
síndrome alcohólico fetal) y que el de otras drogas, pero a pesar de ello, siempre hay que recomendar
la abstinencia durante el embarazo, dado que su elevada liposolubilidad hace que se transmita a

34
través de la placenta y, posteriormente, a través de la leche materna. Se han descrito una serie de
cambios menores en el feto como bajo peso al nacer o retardo en el crecimiento pero lo más destacado
son los hallazgos que sugieren que el consumo durante el embarazo de cannabis, al igual que el de
otras drogas, pueden influir en la aparición de alteraciones conductuales posteriores en el hijo.

• DROGAS DE DISEÑO

Las drogas de diseño incluyen una amplia variedad de sustancias con efectos farmacológicos muy
diferentes entre sí, incluyendo psicoestimulantes, sustancias alucinógenas o sedantes. Los efectos en
general más nocivos de estas drogas son los neurotóxicos. El consumo de anfetaminas produce
consecuencias similares al de la cocaína por sus efectos catecolaminérgicos. Además puede producir
hemorragia cerebral, mientras que con la cocaína es más frecuente la trombosis cerebral (Devlin y
Henry, 2008).

En este grupo de drogas, la más conocida es el éxtasis o MDMA (3,4-metilenodioxi- metanfetamina),

que es un derivado anfetamínico, por lo que presenta una actividad simpático-mimética que puede
ocasionar problemas cardiovasculares, como hipertensión arterial y arritmias cardíacas. Se ha
descrito un alargamiento del intervalo QTc con su consumo. Otro cuadro relacionado con su consumo
es la hipertermia debido al efecto directo de la droga, agravado por las condiciones de consumo en
lugares cerrados con exceso de calor y excesiva actividad física, que puede ocasionar rabdomiolisis y
llevar a fallo renal y hepático, e incluso a la muerte del sujeto. Otro síndrome hipertérmico relacionado
con su consumo es debido al denominado síndrome serotoninérgico, caracterizado por hipertonía
muscular, mioclonías, temblor, hiperreflexia y confusión, teniendo una mortalidad del 10-15% (Devlin
y Henry, 2008). Se han descrito hepatitis aguda por el éxtasis, siendo una causa relevante de fallo
hepático en jóvenes, cuadros de hiponatremia (que pueden conducir a edema cerebral), espasticidad
muscular, parkinsonismo y problemas cerebrovasculares como hemorragias o isquemia cerebral.
Sin embargo, considerando la extensión de su consumo, parece que la prevalencia de complicaciones
graves es escasa, siendo las complicaciones más preocupantes las producidas a nivel
neuropsiquiátrico por sus efectos adversos cognitivos y el riesgo de síntomas emocionales y psicóticos
(Ojeda, Martínez-Raga, Castellano, Pérez-Gálvez, Sabater y Cervera, 2003).

AUTOCONTROL # 2
Luego de que usted ha concluido el estudio de esta primera unidad, ahora ya está en condiciones de
resolver el autocontrol, para ello debe abrirlo en la Plataforma www.educacue.net, dentro del período
determinado y resolverlo en el tiempo establecido. Proceda de acuerdo con lo que allí se le indica.
Recuerde que en última instancia, la resolución del autocontrol le permitirá verificar el cumplimiento de
los objetivos propuestos y adquirir el 50% de la calificación del aporte personal. En la Plataforma, usted
tendrá dos oportunidades para resolver el autocontrol, con el fin de que, en caso de errores o dudas,
repase lo aprendido para que los rectifique, solvente las dudas y lo vuelva a intentar, ya que la
herramienta informática califica automáticamente la prueba.

35
UNIDAD # 3

FACTORES DE RIESGO

OBJETIVOS TERMINALES
Al finalizar el estudio de la presente unidad, usted estará en condiciones de:

• Reconocer los factores de riesgo psicosociales que predisponen al consumo de

drogas.
• Identificar los factores de protección y prevención en el consumo de drogas.

• Clasificar los factores de riesgo y protección en la prevención del consumo.

CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN
2. FACTORES DE RIESGO
2.1. VULNERABILIDAD
2.2. PERSONALIDAD Y CONSUMO DE RIESGO
2.3. OTROS FACTORES DE SALUD MENTAL Y CONSUMO DE DROGAS
3. FACTORES DE PROTECCIÓN
4. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN
4.1. FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL
4.2. FACTORES DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
4.3. FACTORES DE RIESGO FAMILIAR
4.4. FACTORES DE PROTECCIÓN FAMILIAR
4.5. FACTORES DE RIESGO ESCOLAR
4.6. FACTORES DE PROTECCIÓN ESCOLAR
4.7. FACTORES DE RIESGO-GRUPO DE PARES
4.8. FACTORES DE PROTECCIÓN
4.9. FACTORES DE PROTECCIÓN LABORAL
4.10. FACTORES DE RIESGO COMUNITARIO

36
1. INTRODUCCIÓN
Aunque se podría argumentar que el origen del consumo de drogas se sitúa en la infancia temprana,
la iniciación real comienza, para la mayoría de los individuos, en la adolescencia temprana, y avanza
a partir de aquí, según una secuencia bastante bien definida, a lo largo de la adolescencia media
(Millman y Botvin, 1992). En sus primeras etapas, el consumo de drogas est infrecuente, se limita a
una única sustancia y a situaciones sociales determinadas. A medida que aumenta la implicación, el
consumo se incrementa tanto en frecuencia como en cantidad y progresa hacia múltiples sustancias.
Conocer los factores de riesgo y de protección se convierte así en un punto de gran relevancia para la
prevención de las adicciones.

Sin duda nos encontramos, al hablar de adicciones, ante un asunto complejo, lleno de matices, con
múltiples factores predisponentes, causantes y mantenedores, donde los efectos de las sustancias se
mezclan con las características personales y ni los aspectos psicopatológicos, relacionales,
económicos, sociales, culturales y contraculturales, laborales, familiares, políticos, ideológicos, etc.,
explican en su totalidad la enorme dimensión del problema; pero sin los cuales tampoco se puede
realizar una aproximación sensata al mismo.

Es extremadamente complicado definir una causa del abuso de sustancias. La conducta asociada al
consumo de drogas está influida por múltiples factores, de forma que nunca puede identificarse una
causa única o establecerse relaciones simples de causa-efecto. Un análisis superficial puede llevarnos
a pensar que la verdadera causa de la adicción está en las propiedades de la sustancia. Sin embargo,
aunque es cierto que cada droga tiene unos efectos y una capacidad adictiva determinada, también
hay que tener en cuenta que la sustancia sólo adquiere su importancia en la medida en que cumple
una determinada función para el usuario en el marco de un contexto social que le otorga un significado
concreto.

Junto a las características de la droga, también juegan un importante papel respecto al abuso de las
mismas las características del consumidor, ya que éste no es un elemento pasivo que se limita a
responder ante los efectos farmacológicos de la sustancia o a sufrir indefenso las influencias del
ambiente. Por el contrario, el individuo es el verdadero protagonista de la conducta de consumo de
drogas. Es quien da uno u otro significado al efecto de las sustancias adictivas y es quien interpreta o
incluso modifica el ambiente en que vive.

2. FACTORES DE RIESGO

El consumo de drogas, al igual que otros problemas sociales, por su carácter multicausal se presenta
como el producto de una intrincada red de eventos, que se entremezclan, modificando la probabilidad
de que se presente y desarrolle esta problemática en una población determinada. En este contexto,
ha resultado de gran utilidad la aplicación del enfoque de riesgo, en la planificación y desarrollo de
intervenciones dirigidas a los diferentes escenarios donde se presenta el consumo de drogas.

El término «riesgo» implica la presencia de una característica o aspecto (uno o varios); que aumentan
las probabilidades de consecuencias adversas. Por lo tanto, el riesgo constituye una medida de
probabilidad, validada estadísticamente, de que en el futuro se produzca un acontecimiento, por lo
general no deseado; la noción de riesgo está bastante difundida, sobre todo en lo que se refiere a
seguridad personal; en el contexto de salud este término es alarmante, por el simple hecho de verse
amenazado por un acontecimiento futuro, pero si se conoce la forma de evitarlos, esa amenaza tiende
a ser mejor manejada por los actores sociales. Según, Zamora y Forselledo (1996) cuando hablamos
de riesgo, nos estamos refiriendo a la posibilidad de que determinado fenómeno indeseable o dañino
le ocurra a un individuo, existiendo una gradiente que va desde un riesgo «alto» a un riesgo «bajo».
37
Asimismo, Rojas (1999) define el riesgo como la probabilidad de ocurrencia de algún hecho indeseable,
los cuales no se encuentran aislados de contexto social sino que, por el contrario, se interrelacionan
en una compleja red de factores históricos, socioeconómicos, políticos, culturales, ambientales,
familiares y personales. Pero los factores de riesgo son los elementos con una elevada probabilidad
de desencadenar o asociarse al desencadenamiento de un determinado suceso indeseable.

Hasta hace algún tiempo, la concepción de la adicción estaba circunscrita a las sustancias químicas
que producían dependencia, y no se había determinado ni sistematizado aún la clínica de las
adicciones atípicas o no convencionales; en ese unívoco enfoque el factor de riesgo era definido
entonces como «un elemento de naturaleza individual o social cuya presencia pone en riesgo a un
individuo de que use drogas» (Korblit y Méndez, 1992).

Este concepto fue modificándose con el transcurrir del tiempo, al irse identificando elementos que
desencadenaban, condicionaban, contribuían o precedían al consumo de sustancias que causaban
dependencia, y éstos a su vez evolucionaban y se modificaban con el tiempo.

Posteriormente se definió como «...aquel elemento de origen macro, microsocial individual cuya
ausencia, presencia, déficit o exceso coloca a un individuo en contacto con la droga y en riesgo que la
use» (Vallejos y Vacca, 1997). Adicionalmente, después de haber replanteado la clasificación de las
adicciones y haber identificado una serie de comportamientos obsesivos y de descontrol que se
desarrollan en ciertos individuos sin mediar sustancia química alguna y que causan trastornos que se
asemejaban a una adicción a drogas, inclusive con el correspondiente síndrome de abstinencia, se
necesitó redefinir el concepto, sólo en base a elementos que juegan un rol relevante en el
desencadenamiento de la adquisición y mantenimiento de este tipo de patología.

En la actualidad, involucrando a las adicciones atípicas, la conceptualización de este elemento se

define así: «El factor de riesgo es un elemento o conjunto de ellos, dentro del encadenamiento para la
adquisición de una determinada adicción que expone al individuo ante una sustancia química adictiva,
ante un instrumento (generalmente electrónico), actividad o persona con la cual se pueda generar un
vínculo adictivo y desencadenar una adicción» (Vacca y Vargas, 1998).

El enfoque de riesgo se basa en la observación del hecho que todas las personas, familias y
comunidades no tienen la misma probabilidad o riesgo de sufrir un daño (en este caso, verse afectados
por el consumo de drogas), sino que para algunos esta probabilidad es mayor que para otros.

La posibilidad de medir el grado de riesgo se relaciona con la identificación, selección y análisis de los
factores de riesgo. Estos últimos son definidos como características o circunstancias de naturaleza
biológica, psicológica o social cuya presencia aumenta la probabilidad de que se genere un problema
que afecte la salud o el desarrollo humano de un individuo o de una colectividad. También se pueden
definir como aquellas situaciones, eventos o características que en el ámbito individual, familiar o social
aumentan la probabilidad de que las personas estén expuestas a conductas de riesgo como el uso o
abuso de drogas, la violencia, el embarazo adolescente entre otros.

Los factores de riesgo se entremezclan de forma muy dinámica. Su fuerza puede cambiar de un grupo
a otro o de un individuo a otro. En sentido estricto, se dice que un evento es un factor de riesgo para
determinado problema, cuando se ha logrado demostrar su importancia o fuerza. Sin embargo, no
siempre se cuenta con estudios epidemiológicos adecuados para identificar los factores de riesgo de
un problema concreto. En estos casos, cuando no se dispone de hallazgos estadísticos adecuados,

38
se sugiere considerar un evento determinado como factor de riesgo cuando se encuentre evidencia de
que este contribuye a la aparición de un problema y que al atacarlo se reduce la frecuencia del daño.

Están presentes en el individuo, su familia, su grupo de pertenencia y el medio ambiente, asimismo

son características que presentan una relación significativa, con un resultado definido, cabe señalar
que en el campo preventivo es importante establecer la frecuencia con que se encuentra en la
comunidad.

Entre los factores que se han detectado como «de riesgo» porque pueden estar dificultando el
desarrollo de estilos de vida saludables, mencionaremos: falta de afecto, baja autoestima, falta de
confianza de los padres, violencia familiar y otras formas de violencia, creencias equivocadas acerca
de las drogas y de la sexualidad, inasistencia escolar, uso inadecuado del tiempo libre, falta de
oportunidades y de recursos necesarios, así como medios de comunicación y publicidad que fomentan
mensajes estereotipados y distorsionados.

Se modifican con el transcurrir del tiempo, al igual que los patrones comportamentales de consumo.
Éstos se potencian asociándose, fraccionándose o lográndose mantener. Existen estudiosos que los
han identificado de manera más específica, considerando las «situaciones de riesgo», «personas de
riesgo», «individuos que generan circunstancias de riesgo», «espacios geofísicos de riesgo», etc.
(Vacca y Vargas, 1998). Los factores de riesgo son típicamente diferenciales de población a población,
de individuo a individuo, de una época histórica a otra, e inclusive en el mismo individuo en etapas
diferentes de su desarrollo psicoevolutivo. Así, en una misma comunidad un factor de riesgo puede
exponer de manera diferente y con mayor peligrosidad a un niñ@ que a una persona adulta e incluso,
entre éstas, a una persona del sexo femenino y no al varón e inclusive exponer únicamente a ciertos
varones procedentes de determinados estratos demográficos y en menor grado a otros, y entre ellos
mismos solamente algunos en diferentes episodios de su vida (Vacca, 1998). Las zonas geográficas
con su correspondiente demografía ostentan sus propios factores de riesgo, por ejemplo, en nuestro
país, éstos son diferentes entre la gente de la ciudad, del campo, del área urbana y de la periurbana.
Graduación similar ofrece la «virulencia» de la exposición en las capitales de departamento y en la
misma capital de la república.

El riesgo puede intensificarse por elementos que se conoce como factores que predisponen, entre los
que se encuentran: el desconocimiento del riesgo (desinformación, mitos, creencias erróneas sobre
las drogas, etc.), la falta de experiencia ante una situación nueva y desconocida, la baja autoestima,
la accesibilidad al riesgo, la presión del entorno social.

Igualmente reconocemos factores que precipitan, constituidos por todas aquellas circunstancias
particularmente difíciles de manejar y que pueden llevar a una persona, por déficit de sus mecanismos
de control, a involucrarse en una situación de alto riesgo, como por ejemplo la violencia intrafamiliar,
el abandono infantil, el desempleo, entre otras.

El enfoque más clásico es el que se ocupa de conocer y atender los factores de riesgo presentes en
la iniciación del consumo y, de entre los modelos que intentan explicar el origen del consumo y su
mantenimiento, el más importante es el bio-psico-social. El objetivo metodológico de este modelo es
el de ofrecer una definición del conjunto de causas que subyacen a los problemas sociales vinculados
al comportamiento humano. En esa búsqueda de la causalidad que explique ciertos comportamientos,
como el adictivo, se habla de aquellas variables internas o externas que, en un momento determinado
dentro del desarrollo de la persona pueden poner en peligro su equilibrio y correcta adaptación bio-
psico-social.

39
Debemos aclarar también que no estamos hablando de «causas», sino de «factores de riesgo». El
concepto de 'causa' hace referencia a explicaciones lineales: dada una causa se produce
necesariamente el efecto correspondiente. Si llueve (causa), entonces el suelo se moja (efecto); si
coloco una tetera con agua sobre el fuego de la cocina (causa), entonces el agua se calienta (efecto).
En determinados ámbitos de investigación sobre el consumo de sustancias se conserva todavía este
planeamiento: se busca la 'causa' (y algunos hasta pretenden haberla encontrado) del consumo de
drogas.

No existe una causalidad directa entre los factores de riesgo y consumo, pero se sabe que la
conjunción de los factores de riesgo pueda despertar la vulnerabilidad en los sujetos respecto al uso
de drogas y pueden generar una predisposición favorable al consumo.

Por otro lado, el factor de riesgo está ligado a un planteamiento multideterminista de los fenómenos:
estos «surgen» como resultado de un campo de variables que puede ser muy amplio. No es necesario
que coexistan todas las variables, y el efecto de cada una de ellas puede verse compensado por el
peso del resto, así como de los llamados «factores de protección».
Este planteamiento teórico se complementa con los datos que nos proporciona la investigación, que
en los últimos años ha sido intensa y nos permite establecer mayores conclusiones (Moncada, 1997):

• Los «factores de riesgo» y los «factores de protección» son diferentes. No se trata de extremos
opuestos. La ausencia de un factor de riesgo no es un factor de protección.
• Los factores de riesgo se potencian unos a otros. Cuantos más factores de riesgo existan,
mayor será el riesgo resultante. Lo mismo ocurre con los factores de protección.
• Existen factores de riesgo diferentes para las distintas drogas, porque las motivaciones para
el consumo de unas u otras también son diferentes.
• La intensificación del consumo suele provocar a menudo una intensificación de los factores de
riesgo. Así, por ejemplo, el consumo elevado de alcohol suele propiciar el incremento de
problemas de distintos tipos, que constituyen factores de riesgo para beber más o involucrarse
en el uso de otras sustancias.
• Algunos factores de riesgo tienen un tiempo de incidencia prolongado, mientras que otros
inciden especialmente en determinadas edades. Así, el factor «vulnerabilidad a la presión de
grupo» tiene una importancia máxima en torno a los 15-16 años ya partir de ahí empieza a
declinar; otros, como las relaciones familiares o la agresividad, tienen un efecto más continuo.
• Los distintos factores de riesgo pueden influir de modo más o menos directo o indirecto, lejano
o próximo, en el consumo de drogas. Así, las creencias o las expectativas sobre las drogas
son factores que tienen un valor predictivo muy claro sobre la conducta de consumo porque
su influencia es muy directa; sin embargo, no explican las «raíces» del problema porque su
nivel de análisis es muy inmediato y «se queda corto». Por el contrario, el factor «pauta
educativa de los padres» ofrece una explicación más profunda, pero a corto plazo es menos
predictivo.
• Muchos factores de riesgo no son exclusivos del consumo de drogas, sino que son comunes
a distintas conductas problemáticas, como las relaciones sexuales no seguras, el fracaso
escolar o la delincuencia juvenil. Además, algunas de estas conductas constituyen a su vez
factores de riesgo del consumo de drogas.

2.1. Vulnerabilidad

Washton (1989), plantea en una de sus obras que «... lo que parece ser transmitido de generación en
generación (biológica o psicológicamente) es mucho más probable que sea una vulnerabilidad no
específica hacia la dependencia química en vez de una vulnerabilidad específica al alcohol o a la

40
cocaína ...», no obstante, como lo propone la investigadora y terapeuta Amaya (1991) «... sabemos
que esto es sólo el comienzo, pero podemos acercarnos al esclarecimiento de grandes dudas, las
perspectivas son que en cinco años podrán perfeccionarse unas pruebas que ayudarían a identificar
biológicamente a niñ@s que podrían desarrollar algún tipo de adicción. Igualmente se dice en estos
ámbitos (la adiccionología) que dentro de posiblemente una década podremos obtener medicinas para
alterar la dopamina e incluso para manipular los genes y así poder eliminar el problema de las
adicciones del todo...».

En los últimos años se están encontrando con mayor precisión factores genéticos asociados a la
adicción, por ejemplo, importantes iniciativas del Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los Estados
Unidos (NIDA) para el desarrollo de investigaciones, podrían permitir la localización de genes
asociados con el abuso de droga y determinar cómo los factores medioambientales pueden actuar
recíprocamente con ellos y hacer a un individuo más vulnerable a la adicción.

Asimismo, en estudios con humanos, los investigadores del NIDA (2000a y 2000b) han investigado los
modelos de abuso de drogas de gemelos adoptados. Tales estudios están proporcionando valiosa
información sobre la magnitud de la influencia genética en el abuso de droga y adicción. En un estudio
de gemelos se comparó la magnitud de uso de droga, abuso y dependencia en los gemelos. Los
investigadores encontraron que esas influencias genéticas jugaron un papel mayor en el abuso y
dependencia de droga clínicamente diagnosticada, mientras que los factores medio ambientales
jugaron un papel mayor en el uso de droga ocasional. Además, en un estudio familiar, los
investigadores determinaron que los parientes de abusadores de droga presentan ocho veces más
probabilidades de abusar de las drogas en comparación con los parientes de las personas que no son
abusadores de drogas.

La genética interactúa recíprocamente con otros factores, los estudios indican que esta vulnerabilidad
involucra muchos genes y factores medioambientales, como la familia y la comunidad, que también
juegan un papel mayor formando la conducta de una persona hacia las drogas. Además, en los
estudios genéticos de vulnerabilidad al consumo de alcohol, se han realizados estudios con animales,
gemelos y de adopción que han confirmado cierta asociación. Asimismo, los estudios más actualizados
sobre tasa de herencia general para el alcoholismo fluctúa entre el 60% y 90% (Schukit, 1991).
Parientes cercanos de alcohólicos primarios tienen aproximadamente 3 a 4 veces más riesgo de
desarrollar el trastorno (Schukit, 1996). Del mismo modo en los hijos de alcohólicos se han encontrado
un incremento de reacciones placenteras ante la exposición al alcohol, una menor alteración cognitiva
psicomotora así como una serie de cambios en el sistema nervioso central que los predispone al
alcoholismo (Kumpfer y Hopkins, 1993; Harrisons y col., 1994; Schukit, 1996, 2000).

Según, Schukit (2000) los datos mencionados anteriormente subrayan algunos de los problemas
importantes relacionados a influencias genéticas en este desorden. Primero, es improbable que
cualquier individuo herede una predisposición o vulnerabilidad para el alcoholismo. Más bien, hay una
predisposición variable (no específica) de características genéticamente influenciadas, que actúan
recíprocamente con el ambiente aumentando el riesgo para los problemas de vida relacionados con el
alcohol, severos y repetitivos. Segundo, la identificación de rasgos que refuerzan el riesgo de
alcoholismo, y posiblemente los genes relacionados a estas características, podría ayudar a tener un
perfil sobre los factores sociales y culturales que actúan recíprocamente con una predisposición
biológica para producir el nivel final de riesgo para este desorden. Es posible que realizando más
investigaciones sobre influencias medioambientales y potencialmente cambiables pudiera ayudar a
desarrollar acercamientos en prevención cada vez más precisos que puedan aplicarse a individuos
que llevan el riesgo más alto.

41
En algunos casos hay ciertas características de personalidad o estados emocionales que aumentan la
vulnerabilidad psicológica a las adicciones: la impulsividad; la disforia (estado anormal de ánimo que
se siente subjetivamente como desagradable y que se caracteriza por oscilaciones frecuentes de
humor); la intolerancia a los estímulos no placenteros, tanto físicos (dolores, insomnio fatiga, etc.) como
psíquicos (disgustos, preocupaciones, responsabilidades, etc.); y la búsqueda exagerada de
sensaciones. Hay veces, sin embargo, en que en la adicción subyace un problema de personalidad
(baja autoestima, por ejemplo) o un estilo de vida inadecuado (ausencia de realización personal) o una
forma de enfrentar inadecuadamente a las dificultades cotidianas.

2.2. Personalidad y consumo de drogas

En la literatura científica encontramos reportes que nos indican la existencia de cierta asociación entre
trastornos de personalidad y consumo de drogas con riesgo a desencadenar una adicción. Según el
DSM IV (1994), se define los trastornos de personalidad como: «Un patrón permanente e inflexible de
experiencia interna y de comportamiento que se apartan acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, tiene un inicio en la adolescencia o a principios de la edad adulta, es estable a largo
tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto». Entre los más prevalentes asociados al abuso
de sustancias tenemos:

• Trastornos perturbadores de conducta

Rebeldía con tendencia a transgredir las normas sociales, indisciplina, impulsividad y/o agresividad,
hurtos o tendencia a vínculos con pandillas callejeras, etc. Trastorno de Hiperactividad con Déficit de
Atención que se refiere al niño(a) con problemas de inquietud, hiperactividad, impulsividad y serios
problemas de atención con el resultante menoscabo en el rendimiento escolar. Dada su inquietud e
hiperactividad muchos de estos niños desarrollan problemas de conducta y con frecuencias estos
cristalizan en problema con alcohol u otras drogas.

• Trastorno de personalidad dependiente

Se deja llevar por el grupo, usualmente pasivo, de poco carácter, que por lo general no asume sus
propias decisiones sino deja que otros lo hagan por él; inseguro, con marcadas necesidades de ser
asistido por los demás. Frecuentemente estas personas son presa fácil de la presión social para el
consumo de alcohol y otras drogas.

• Trastorno de personalidad evitante (ansiosa)

Es la persona con rasgos de timidez de mucho tiempo, con creencias de ser inferior, socialmente
inaceptable, con serios problemas para relacionarse a nivel social (particularmente con el sexo
opuesto) por el temor a la crítica, rechazo al no «caer bien». Muy cohibida, temerosa al fracaso y que
con frecuencia usa el alcohol y otras drogas (estimulantes) como forma de desinhibirse, relajarse y así
poder suplir su deficiencia psicológica personal y enfrentar las situaciones sociales y temores diversos.

• Trastorno de personalidad antisocial

La característica esencial es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás,
que comienza en la infancia o al principio de la adolescencia y continua en la etapa adulta. Además,
el engaño y la manipulación son características centrales.

Desde temprana edad, estas personas tienen tendencia a buscar eventos que les originen emociones
intensas o angustiosas ingresando en una búsqueda permanente de juegos o actividades de riesgo e
incluso peligrosos: la angustia es uno de los estados del ánimo en el cual permanecen de manera
constante; el salir de él e ingresar al sosiego y tranquilidad o desarrollar eventos apacibles les causa

42
aburrimiento, no es raro que ingresen con estas características al consumo precoz de cigarrillos,
alcohol y posteriormente a drogas ilegales.

• Trastorno límite de la personalidad

La característica esencial es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos. Se caracterizan porque realizan frenéticos esfuerzos para evitar un
abandono real o imaginado. La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la
estructura externa, pueden ocuisionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y
comportamientos. Además presentan un patrón de relaciones inestables e intensas.

Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencialmente
peligrosas para ellos mismos. Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, abusar de
sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Presentan
comportamientos, intentos o amenazas suicidas, además manifiestan una inestabilidad afectiva que
es debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, disforia episódica intensa,
irritabilidad o ansiedad).

• Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

Se caracteriza por presentar un patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas
ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta
y se refleja en una gran variedad de contextos. Manifiestan una resistencia pasiva en sus labores
sociales y laborales, constantemente se quejan por incomprensión, son hostiles, manifestando críticas
y desprecio irracional por la autoridad, entre otros síntomas. Como consecuencia, estos
comportamientos condicionan modos de protección mediante el uso de alcohol o de otras sustancias
químicas (Sánchez, 1991).

• Trastorno de personalidad histriónica

Trastorno frecuente del género femenino, caracterizado por la tendencia a la exageración en la
expresión de sus emociones, con búsqueda constante de ser el centro de la atención, con poca
tolerancia a la frustración, con tendencia a enfrentar sus problemas o conflictos a través de conductas
mal adaptadas ejemplo; desenfrenos impulsivos, gestos suicidas, manifestaciones conversivas
(desmayos, «crisis de nervios», cefaleas intensas, etc.) o disociativas (ejemplo: estado de trance,
desorientación, conductas regresivas) cuya finalidad es manipular a su entorno (pareja, familia) para
satisfacer sus necesidades personales. Este tipo de personalidad con frecuencia usa el alcohol, los
sedantes u otras drogas para enfrentar sus conflictos de relación y/o sus tensiones extremas, calmando
transitoriamente sus angustias para luego cristalizar en la dependencia.

Por otro lado, es necesario plantear que el inicio o mantenimiento de un consumo de sustancias
psicoactivas puede no estar asociado, necesariamente, a una patología específica premórbida. A
veces, el consumo se deriva de un aprendizaje «accidental» facilitado por determinadas características
de personalidad, particularidad del medio ambiente y propiedades químicas de la sustancia. Así,
tenemos que un individuo de temperamento melancólico y de tendencia a la introversión puede
aprender de manera pronta tanto comportamientos socialmente adecuados como desadaptativos,
entre ellos el del consumo de drogas. Lo contrario puede suceder con un adicto a sustancias
psicoactivas de temperamento colérico con elevada extravenión, cuya facilidad para la adquisición de
conductas nuevas o recientes es lenta y dificultosa, pero que una vez incorporadas a su repertorio de
comportamiento difícilmente se extinguen, o bien el proceso de modificación se presenta más lento.

43
2.3. Otros factores de salud mental y consumo de drogas

Entre los factores de salud mental más reconocidos para el desarrollo del alcoholismo tenemos los
siguientes (Kumpfer y Hopkins, 1993; Saavedra-Castillo, 1997,2001):

• Depresión.
La depresión que se refiere al estado de abatimiento, tristeza, desesperanza, minusvalía, insomnio,
pérdida de apetito e ideas de muerte o intentos suicidas, con variados grados de compromiso funcional
en las áreas académicas, laborales o socio familiares de más de dos semanas de duración,
desencadenada o no por estresores ambientales (conflictos de pareja, muerte de un familiar, etc.),
constituyen una de las condiciones que pueden anteceder a la iniciación del alcoholismo o en su
defecto ser secundarias a un consumo excesivo crónico de alcohol.

• Estrés.
Es una de las condiciones más frecuentes con las que una persona se enfrenta en el diario vivir. Se
define como el estado de tensión generado por los múltiples problemas o presiones (personales
familiares, económicos, etc.) que la persona puede estar enfrentando y que es el resultado de la forma
como ésta aprecia tales estresores y de los mecanismos de afrontamiento que dispone a través de su
experiencia de vida (Goestsch y Fuller, 1993). Tal situación es con frecuencia el precipitante del
consumo de alcohol u otras drogas como forma de aplacar la angustia, la tensión en algunos casos, y
en otros como forma de olvidar la realidad dura.

• Ansiedad generalizada.
Se refiere al estado de ansiedad crónica. La persona se preocupa en demasía por todas las cosas, y
tiene tendencia a pensar en las diversas posibles eventualidades negativas de su vida o de sus
allegados. Por lo general tales personas, dados sus niveles elevados de tensión son candidatos
pausibles para el consumo de alcohol y/o sedantes como forma de mediar su tensión excesiva.

• Trastorno de pánico.
Se refiere a aquella condición que se presenta entre la segunda y tercera década de la vida y que se
caracteriza por episodios transitorios (minutos) de crisis de ansiedad, desesperación, falta de aire,
sensación de vacío en el estómago, palpitaciones, tensión muscular generalizada, temor a volverse
loco, o deseos de salir corriendo, que por lo general se acompaña de inseguridad y al repetirse las
crisis deviene en un estado de tensión permanente (ansiedad anticipatoria) que hace a la persona muy
insegura y limitada y con marcadas restricciones, salir por los temores de una recurrencia en la calle y
de encontrarse solo(a). Es un trastorno que requiere ser reconocido y tratado psiquiátrica y
psicológicamente, de manera apropiada dado que se asocia con un curso desfavorable del
alcoholismo. Otra consideración importante es que trae consigo un riesgo elevado de habituación a
sedantes por el marcado tinte ansioso.

• Psicosis.
Existen tres condiciones psicóticas a destacar en el alcoholismo. Por un lado, alucinosis alcohólica,
que se trata de una condición de abstinencia por lo general autolimitada. La otra es la paranoia
alcohólica, donde la celopatía es la más frecuente, caracterizada por ser una condición muchas veces
secundaria al alcoholismo. Finalmente, se tiene a la esquizofrenia, una de las condiciones psicóticas
crónicas más severas con síntomas que se agrupan en tres síntomas: positivos, negativos y de
desorganización.

En resumen, una persona con una personalidad vulnerable, una insuficiente formación de valores y
con una cohesión familiar débil corre un gran riesgo de hacerse adicto si cuenta con un hábito de
44
recompensas inmediatas, tiene el objeto de adicción a la mano, se siente presionado por el grupo y
está sometido a circunstancias de estrés (fracaso escolar, frustraciones afectivas, competitividad, etc.)
o de vacío existencial (inactividad, aislamiento social, falta de objetivos de vida trascendentes, etc.).

A través del contacto con los demás, las personas aprenden a realizar numerosas conductas, no sólo
mediante la observación de otros, que actúan como modelos, sino también a través del refuerzo que
se obtiene de los demás cuando aprueban el comportamiento realizado. El consumo de drogas no es
diferente a otras conductas y, en consecuencia, está influido por multitud de procesos sociales que se
producen en los distintos ámbitos en que nos relacionamos con los demás: familia, trabajo, grupo de
amigos, etc.

Además, las influencias sociales que afectan al consumo de estas sustancias van más allá del
ambiente inmediato, de forma que se relacionan con fenómenos generales propios de las sociedades
más avanzadas (la publicidad, el hacinamiento en las grandes ciudades, etc), siendo incluso objeto de
regulación por medio de normas propias de cada cultura (estableciendo sustancias legales e ilegales,
edades mínimas para consumir, lugares para fumadores, etc). En conjunto, las personas
independientemente de sus características individuales se ven influidas en sus conductas relacionadas
con las drogas no sólo por los individuos próximos a ellos y por sus grupos de pertenencia más
inmediatos (ambiente microsocial), sino también por las características de la sociedad en que viven
(ambiente macrosocial).

3. FACTORES DE PROTECCIÓN

Los factores de protección pueden ser definidos como aquellas circunstancias personales, familiares
y ambientales que reducen, controlan o extinguen la probabilidad de que se presenten condiciones
que pueden conducir al contacto droga-individuo. Por lo tanto, son situaciones internas o externas a la
persona que le permiten enfrentar exitosamente los problemas y así alejan el riesgo (Zamora y
Forcelledo, 1996; Vacca, 1997).

También puede ser entendido como eventos de naturaleza biológica, psicológica social, cuya
presencia disminuye la probabilidad de que se presente un problema, equivale entonces a un atributo
o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que inhibe, reduce o atenúa la
probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transición en el nivel de implicación con las mismas. Al
igual que sucede con los factores de riesgo, tienen un carácter dinámico y varían de un sujeto de una
comunidad a otra.

Son situaciones, eventos, características, condiciones y atributos que hacen posible la conducta
esperada, que facilita el logro de la salud integral y la calidad de vida de la persona, el desarrollo como
individuo, como ser social y contribuye a la formación integral y la promoción de estilos de vida
saludable. Esto se traduce en conductas protectoras que actúan como balance, moderando, aislando
el impacto de los riesgos y fomentando el ejercicio de estilos de vida saludables para que se
transformen en una forma de vivir continua, permanente y sin riesgos.

Entre los factores que podemos considerar como protectores tenemos: relaciones afectuosas en el
ámbito de la familia y la escuela, respeto e interés genuino por las necesidades e inquietudes del
adolescente, medios de comunicación que permite desarrollar el pensamiento crítico y creativo del
adolescente, organizaciones de la comunidad que fomenten el deporte u otras actividades recreativas
u artísticas, como forma de usar saludablemente el tiempo libre, etc.

45
Estas circunstancias del medio y de la persona son muy importantes, su conocimiento puede significar
la reducción de la probabilidad de conductas de alto riesgo. Cuanto más fuerte sean los vínculos
sociales en los sistemas y personas, más alta será la probabilidad de que los niñ@s, adolescentes y
jóvenes no desarrollen conductas disfuncionales.

Los factores que pueden incidir de manera definitiva y eficaz en la prevención de dicho consumo
también pueden ser múltiples e imprecisos o inespecíficos. Esto explica, tal vez, por qué los planes y
programas de prevención primaria al uso de sustancias psicoactivas sean difíciles de evaluar a corto
plazo y, asimismo, cómo tampoco puede determinarse de manera definitiva si el manejo de una
variable específica (sea ésta psicológica, social, jurídico-política, publicitaria-social o cualquiera
utilizada en circuito abierto) fue la que produjo la reducción de la incidencia y, por ende de la
prevalencia del consumo de sustancias químicas ilegales en un determinado espacio geopolítico o en
un rango temporal.

Los factores de protección no suelen presentarse de forma aislada, sino que en la realidad interactúan,
se complementan o incluso unos comprenden a otros. Por ejemplo, para la toma de decisiones con
respecto al consumo de*drogas influyen las actitudes con respecto a las drogas o ciertos valores
sociales, también ocurre que, favoreciendo las competencias individuales para la interacción social
que fomenta la autoafirmación, se repercute en el autoconcepto y la autoestima.

Una clasificación de estos factores nos indica que no siempre logran éxito mayor los principios
opuestos a los factores de riesgo. Sin embargo, es importante comprender que la repercusión de los
factores de protección también varía a lo largo del proceso de desarrollo de la persona.

Se ha potenciado cada vez más las aportaciones en programas de prevención de las adicciones donde
se destaca la necesaria presencia de las variables de protección en el diseño de los mismos. Los
principios preventivos propuestos por el NIDA (1999) especifican claramente la importancia de
desarrollar programas de prevención que no sólo se dirijan a la reducción o eliminación de los factores
de riesgo, sino también a la potenciación de los factores de protección.

Brook, Nomura y Cohen (1989a,b) consideran a los factores de protección como factores únicos,
entendiendo el factor de protección en sentido «univector». Newcomb y Felix-Ortiz (1992), por otro
lado, consideran la protección como un índice de factor múltiple, de modo que no sería un efecto que
dependa de una sola variable o factor, sino de la conjunción de varios de ellos. Probablemente, no
podríamos hablar de protección cuando nos refiramos a una sola variable sino al efecto que en su
conjunto ejercen distintas variables a la vez. En esta misma línea, Navarro (2000) encuentra en su
estudio lo que viene a ser un índice global de protección, índice que está representado por un conjunto
de variables de protección.

Se han propuesto dos mecanismos a través de los que operan los factores de protección «el
mecanismo riesgo-protección» y el «mecanismo protecciónprotección» (Brook et al., 1990; citado en
Newcomb y Félix Ortiz, 1992). El mecanismo riesgo — protección hace referencia a la condición en la
que los factores de riesgo están modulados por los de protección (Brook et al, 1989a,b), sabiendo que
las personas están expuestas tanto a factores de riesgo como a factores de protección (Kaplan, 1986;
Newcomb y Harlon, 1986). Así, la hipótesis de la amortiguación, desde la que se pronostica que
personas expuestas a situaciones de alto riesgo estarían a su vez expuestas a otros factores
protectores que ayudarían a amortiguar los efectos de los factores de riesgo, parece tener más sentido
en ambientes en los que el padre es alcohólico (Curran y Chassin, 1996). Por otro lado, tenemos «el
mecanismo protección-protección» a través del cual los factores de protección se potenciarían entre

46
sí para en su conjunto proporcionar mayores niveles de protección (Jessor, Van Den Vos, Banderín,
Costa y Turbin, 1995).

Para algunos autores, los factores de riesgo y de protección no se consideran como elementos finales
y opuestos de una única dimensión. Serían variables independientes, con capacidad de ejercer efectos
independientes en la conducta (Jessor et al., 1995). Esta característica se constituye en un elemento
importante para el entendimiento de los factores de protección, ya que.en este sentido la protección
no tendría lugar por el solo hecho de evitar la presencia de factores de riesgo, sino que el desarrollo
de ésta en las personas estará determinada por el desarrollo de factores con capacidad para hacer
mínimo el efecto de los factores de riesgo. Por lo tanto, es importante avanzar en el conocimiento de
las variables de protección y en el peso que tienen éstas para así poder proteger (de Wit et al., 1995;
Husson y Chasin, 1997; Hawkins et al.,1992; Curran y Chassin, 1996; Scheier etal., 1994; Costa,
Jessor y Turbin, 1999; Navarro, 2000; Martinez-Gonzales et 2005).

Normalmente, los estudios que han profundizado en el conocimiento de las variables de protección se
han centrado en consumidores de sustancias legales, como lo pueden ser el alcohol y el tabaco
(Husson y Chasin, 1997; Resnick et al., 1997). Sin embargo, también debemos atender el estudio de
variables de protección en situaciones de policonsumo (Clayton y Rutter, 1985; Graña y Muñoz-Rivas,
2000), aspecto este inusualmente tratado en las investigaciones sobre el riesgo y la protección.

4. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN

Los factores de riesgo representan un desafío para el desarrollo de una persona, ya que tienen un
diferente impacto, dependiendo de las circunstancias en que se presentan (OPCION 2004, 2005;
NIDA, 2002, 2003):

4.1. Factores de riesgo individual

Aun reconociendo la importancia que los factores ambientales desempeñan en el consumo de drogas,
ésta es en último término una conducta individual. En este sentido, aunque el contexto social puede
ejercer una intensa presión hacia el consumo de estas sustancias, el individuo puede tener la
posibilidad - si esa es su decisión y dispone de las capacidades necesarias para mantenerla - de
rechazar tal presión e incluso de modificar el ambiente. De este modo se pone de manifiesto la
importancia que las características individuales juegan en el inicio y el mantenimiento del consumo de
drogas puesto que, en función de ellas, cada persona da diferente significado a los efectos de cada
sustancia e interpreta de una u otra manera las influencias ambientales.

Estos factores tienen que ver con las formas en que la persona interactúa con determinados agentes
de socialización, en determinadas circunstancias o con aspectos relacionados a sí mismo; entre estos
factores podemos citar los siguientes:

Autoestima inadecuada, inseguridad; depresión, estado de ánimo disfórico, experiencias de

frustraciones repetidas y baja tolerancia a las situaciones de conflicto; insatisfacción personal,
pesimismo, impulsividad, búsqueda de sensaciones, intolerancia a los estímulos poco placenteros,
rebeldía; actitud pro consumo, escasas o nulas habilidades psicosociales (autonomía, asertividad,
liderazgo, inadecuada distribución de su tiempo); déficit o distorsión del conocimiento de los efectos
de las drogas en el organismo; dificultades para la toma de decisiones frente a la presión de grupo,
curiosidad mal orientada, comportamiento inapropiado tímido o agresivo con su compañeros de clase
o figuras que representan autoridad, deficiencia en el desempeño escolar, entre otras (Ferrando, 1992;
Vacca, 1998; NIDA, 2002; CICAD, 2004; ONUDD, 2005, 2006).

47
Asimismo, hace referencia a ciertos factores psicológicos y sociales (personalidad), biológicos,
genéticos y hereditarios (vulnerabilidad).
Estos aspectos mencionados elevan el riesgo de consumir drogas, veamos por qué:

• Edad
Muy pocas personas empiezan a fumar o prueban el alcohol por primera vez después de los veinte
años. La adolescencia es un momento evolutivo de gran cambio. Hasta ese momento la conducta del
niño está condicionada fundamentalmente por los padres; de ellos provienen los modelos, las normas
y las motivaciones que moldean la conducta; a medida que se aproxima la adolescencia y el proceso
de autonomía e independencia, este papel modelador de la conducta va siendo asumido por el grupo
de amigos. No es posible entender el comportamiento de los adolescentes sin referirlo a la influencia
del grupo. En este contexto es donde puede iniciarse el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas,
fenómeno típicamente asociado a la etapa adolescente y grupal. En la medida en que el consumo de
estas sustancias puede ser reforzado socialmente por el grupo, y más aún si ese consumo es señal
de identidad o condición sine qua non para formar parte del grupo, el consumo se hace más probable.
Por otra parte, la edad es un factor especialmente importante si tenemos en cuenta que cuanto antes
se inicie el consumo de una sustancia, más probabilidades existen de desarrollar problemas asociados
a la misma, y más difícil será su abandono.

• Autoestima
Es decir, la forma en que la persona se valora a sí misma (los defectos y las cualidades), ha mostrado
tener gran influencia en el consumo de drogas. De hecho, es uno de los aspectos de la personalidad
que más se deteriora a medida que avanza el proceso de adicción y que más atención requiere durante
el tratamiento de la adicción. Además, es una variable intensamente vinculada a la autoeficacia, es
decir, al sentimiento de ser competente y capaz, cuyo desarrollo es de gran importancia, ya que es
más probable que caiga en el consumo de drogas una persona que no se siente capaz de enfrentarse
a la oferta de drogas o de resolver los problemas que la vida le plantea.

• Los recursos, habilidades o destrezas presentes

Para que los individuos establezcan una relación adecuada y satisfactoria con su ambiente social es
necesario que*dispongan de una serie de habilidades que les permitan hacerlo. A partir de la
interacción con el entorno, de la influencia de los modelos de conducta y de la contingencias que el
entorno proporciona para los propios comportamientos, se adquieren y se consolidan determinadas
destrezas para el afrontamiento exitoso de distintas situaciones: habilidades de relación social,
habilidad para resistir la presión del grupo, asertividad, habilidades para tomar decisiones y resolver
problemas, estilos de diversión y utilización del tiempo de ocio. Estas habilidades constituyen patrones
de conducta adquiridos a través de la experiencia y que, en consecuencia, no tienen tanto que ver con
la forma de ser de una persona como con el aprendizaje de los mismos. Algunas tienen un carácter
muy general y se relacionan con el consumo de drogas sólo en tanto que pueden mejorar la integración
social del individuo y, por consiguiente, reducir el riesgo asociado a una situación de marginación o
aislamiento. Otras, por el contrario, tienen una relación directa con la probabilidad de llegar a consumir
drogas (por ejemplo, la habilidad de decir «no»).

• Asertividad
Es aquella que es capaz de expresar sus sentimientos y opiniones de forma sincera y clara,
comportándose de acuerdo a sus propias ideas y haciendo respetar sus derechos, sin herir a los demás
pero sin dejarse avasallar. Si un individuo no es capaz de ser asertivo, es decir, si no es capaz de
mantener sus propias opiniones y de actuar según su criterio, es muy probable que tenga dificultades
para enfrentarse adecuadamente a los demás cuando se trata de rechazar una oferta de drogas.

48
 • Toma de decisiones y resolución de problemas
Tanto la toma de decisiones como la resolución de problemas son procesos cognitivos que pueden
aprenderse. Existe la posibilidad de entrenar a las personas en la identificación de problemas y
alternativas, en la valoración de éstas, en la selección de la más adecuada, en el establecimiento de
los medios necesarios para dirigir la propia conducta hacia la meta fijada y en la evaluación de los
resultados obtenidos. Si una persona carece de estas habilidades, la dificultad para resolver un
problema puede generar una situación de malestar y de incapacidad que dificulta cada vez más la
posibilidad de resolverlo. Del mismo modo, si una persona queda paralizada por la ansiedad que le
produce tener ante sí varias alternativas y verse obligada a renunciar a algunas de ellas para alcanzar
otras, puede llevarle a decisiones irreflexivas o a perderse en divagaciones que hagan que, cuando
finalmente tome una decisión, ésta ya carezca de validez. Si pensamos que toda persona debe decidir
en algún momento de su vida si consumir o no consumir drogas, podemos valorar el riesgo que entraña
que una persona no sea capaz de tomar decisiones de forma adecuada. Además, la ansiedad
producida por la falta de habilidad para elegir la opción correcta y determinar los pasos necesarios
para llevarla a cabo o por la incapacidad para resolver los propios problemas, puede llevar a una
persona a recurrir a sustancias que por su acción relajante o por la sensación de eficacia que producen
o le faciliten el manejo de estas situaciones.

• Percepción de sí mismo.
Otro factor, en íntima relación con lo anterior, es la percepción que el adolescente mantiene de sí
mismo y de sus capacidades para afrontar situaciones. Cuando un individuo cuenta con recursos
personales suficientes es probable que se enfrente con éxito a distintas situaciones, lo que genera
«expectativas de autoeficacia», esto es, una percepción de que se es competente y se cuenta con los
recursos necesarios para seguir manejando exitosamente las demandas del entorno. Las expectativas
de autoeficacia son algo similar a la «seguridad en uno mismo» referida a situaciones concretas, y
constituyen un determinante importante del comportamiento porque inducen a conductas de
enfrentamiento activo y previenen conductas de evitación o escape como el consumo de drogas. La
noción de «autoconcepto» está muy relacionada con la de «autoeficacia», pero mientras la autoeficacia
es específica de una tarea, el autoconcepto (y la «autoestima» asociada a él) es más genérico y global.

• Refuerzos sociales.
A lo largo del proceso de socialización se aprende a valorar los refuerzos sociales, entre los que la
aprobación de los demás es uno de los más importantes. Algunas personas tienen mayor necesidad
de obtener tal aprobación, lo cual les puede llevar a una situación de extrema dependencia respecto
al grupo ya que, para lograrla, ajustarán su conducta a las exigencias de los demás sin tener en cuenta
si se trata de un comportamiento adecuado e ignorando los costos personales que ello pueda suponer.
En un ambiente de cierta presión hacia el consumo de drogas, las personas que no sean capaces de
mantener una postura independiente del grupo, aunque ello les suponga perder la aprobación de los
demás, tienen mayores probabilidades de incorporarse a dicho consumo.

• Relajación y bienestar.
Muchos de los efectos de las drogas sobre el sistema nervioso tienen relación con sensaciones de
relajación o de bienestar. Por este motivo, cuando se tiene dificultades para controlar la sensación de
ansiedad que genera el ambiente y dificultad para el manejo del estrés, es probable que se recurra al
consumo de drogas. Las personas que muestran una elevada búsqueda de sensaciones se
caracterizan por una tendencia a experimentar sensaciones nuevas e intensas, a menudo sin reparar
en los riesgos que ello implica. Diversas investigaciones han mostrado la relación de este rasgo de
personalidad con diferentes conductas de riesgo, que pueden incluir desde la práctica de deportes de
aventura hasta la implicación en el consumo de drogas.

49
 • El locus de control.
Es una variable de personalidad que tiene que ver con el lugar en que las personas sitúan la causa de
los acontecimientos que les suceden, oscilando desde un locus de control muy externo (cuando
considera que la causa está en factores externos a él, tales como la suerte, la sociedad, etc.) hasta un
locus de control muy interno (cuando considera que la causa se localiza en factores internos a él, tales
como el esfuerzo, la inteligencia, etc.). Las personas que tienden a pensar que sus problemas no se
deben a sus propias características sino a factores externos pueden tender a solucionarlos mediante
recursos externos, por ejemplo, mediante el consumo de sustancias.

• Gratificación de necesidades.
A lo largo del proceso de desarrollo de la personalidad, el sujeto aprende a postergar la gratificación
de sus necesidades, de tal forma que llega a ser capaz de asumir una cierta dosis de frustración.
Algunas personas, incapaces de tolerar la frustración, requieren la satisfacción inmediata de sus
necesidades, de forma que las drogas pueden parecerles inicialmente un medio rápido para lograr el
placer inmediato, más difícil de conseguir por otros medios.

• Disponibilidad de tiempo.
Un tiempo libre empleado en actividades facilitadoras del consumo de drogas (por ejemplo, pasar
mucho tiempo en bares, discotecas) o de forma poco satisfactoria para el individuo (por ejemplo, pasar
mucho tiempo aburrido o sin hacer nada) puede aumentar la probabilidad de implicarse en el consumo
de drogas. Por el contrario, la investigación ha puesto de manifiesto que un patrón productivo de
empleo del tiempo libre, dedicado a actividades culturales, deportivas, de relación con la familia, etc,
se asocia con menores consumos de drogas.

• La confusión en el sistema de valores.

Un valor es una creencia acerca de que una conducta o un objeto es mejor que otro, teniendo una
influencia prescriptiva sobre la conducta de tal modo que el individuo se siente obligado a comportarse
de acuerdo a ese valor. Su influencia sobre la conducta se produce a través de la autoestima, de tal
forma que el hecho de comportarnos de acuerdo a lo que consideramos correcto, es decir, de acuerdo
a nuestros valores, nos produce un sentimiento de autoestimación que nos resulta satisfactorio, lo cual
nos refuerza para mantener esa conducta. Algunos valores como el éxito, el dinero, el poder, etc,
pueden tener relación con él consumo de determinadas sustancias (por ejemplo, cocaína), mientras
que valores como la búsqueda del placer, la diversión, etc, pueden estar relacionados con el consumo
de otras (alcohol, marihuana, heroína, etc.).

• Sociedad.
La sociedad regula numerosas conductas, entre las cuales está el consumo de drogas. En algunos
casos mediante disposiciones legales (para las drogas ilegales, prohibición de venta de alcohol o
tabaco a menores, etc.) y en otros mediante normas tácitamente aceptadas (por ejemplo, cuándo y en
qué medida es aceptable beber alcohol). Los individuos que tienden a transgredir las normas que
regulan el comportamiento de las sociedades pueden verse impulsados a consumir drogas por el mero
hecho de incumplir la norma.

• Ausencia de información de las drogas.

La falta de conocimientos acerca de las drogas ha sido una de las causas que se ha relacionado con
su consumo. Sin embargo, su papel en el desarrollo de la dependencia del tabaco, del alcohol o de
otras drogas es, hoy en día, todavía muy controvertido. Mientras algunos autores han concluido que
los conocimientos acerca de las consecuencias derivadas del consumo de drogas apenas tienen
influencia sobre dicho consumo, otros consideran de gran importancia dar información sobre el tema
especialmente a los más jóvenes. Independientemente de que un mayor o menor conocimiento de las
50
consecuencias derivadas del consumo de las diferentes sustancias influya por sí mismo en dicho
consumo, sí parece que una carencia de información constituye un factor de riesgo, ya que dificulta la
toma de una decisión responsable respecto al consumo.

• Las creencias y expectativas sobre las sustancias.

Las expectativas sobre sus efectos o sobre su consumo en la población han sido analizadas también
como factores predictivos del abuso de drogas. Así, los individuos consumidores manifiestan
valoraciones positivas sobre el consumo, al contrario que quienes no consumen, y tienden también a
sobrevalorar la proporción de personas que son consumidores por ejemplo, de tabaco, alcohol o
cannabis. Por este motivo uno de los objetivos más claros de los programas de prevención es la
modificación de estas creencias y expectativas. Muy relacionadas con los conocimientos están las
expectativas que tienen los individuos respecto a cuáles serán las consecuencias del consumo. En
este sentido, tener altas expectativas positivas, es decir, esperar consecuencias agradables del
consumo (por ejemplo, que gracias a la sustancia mejorará su comportamiento social) se relaciona con
mayores consumos de drogas. Al respecto conviene señalar que las expectativas positivas y negativas
pueden tener diferente efecto sobre el consumo de drogas. Algunas investigaciones han puesto de
manifiesto que, si bien hay una intensa relación entre las expectativas positivas y el consumo de
algunas drogas, las expectativas negativas (por ejemplo, esperar un deterioro de la salud a largo plazo)
apenas se relacionan con tales consumos. De este modo parece confirmarse la inutilidad de
proporcionar información acerca de las consecuencias negativas del consumo de drogas más allá de
lo estrictamente necesario para posibilitar la toma de decisiones.

• El fracaso escolar.
Una buena adaptación escolar aparece, por el contrario, negativamente asociada a este problema
durante la adolescencia. Aunque no hay que sobrevalorar el papel del éxito académico como protector
frente al consumo de drogas (de hecho, algunas investigaciones han encontrado consumidores de
drogas en todos los niveles de rendimiento escolar y en todos los niveles educativos), sí es cierto que
un escaso aprovechamiento escolar es un factor que se relaciona habitualmente con el consumo de
drogas. La explicación de la enorme influencia que puede ejercer una deficiente trayectoria escolar
puede estar, precisamente, en la compleja interrelación que esta actividad guarda con el desarrollo de
las capacidades intelectuales de los individuos (puede generar un menor nivel de conocimientos), con
el desarrollo de su personalidad (puede producir menor autoestima) y con su desarrollo social (la
repetición de curso puede generar rechazo social o aislamiento al romper la relación con los
compañeros de aula).

De acuerdo a los factores revisados, podemos ver que se trata de personas que carecen de un afecto
consistente y que intentan llenar esa carencia con el consumo de sustancias psicoactivas (drogas,
alcohol o tabaco) o sin sustancias (compras, juego, ordenadores, o trabajo). La falta de proyectos de
vida que motiven a la persona o que al menos le proporcionen algún grado de reconocimiento social,
son grandes factores de riesgo, causando el sentirse poco apreciado, y por lo tanto aislado.

51
 FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL
 Edad de inicio de consumo inferior a 15 años  Actitudes antisociales
 Presencia de enfermedades crónicas  Actitudes de escape o evasión de
 Búsqueda de la identidad a través del grupo la realidad
 Alta necesidad de autoafirmarse frente a los  Actitudes egocéntricas o
adultos. escépticas
 Inseguridad y/o alta ansiedad asociada  Excesiva o baja autoestima
 Búsqueda de sensaciones de riesgo  Bajo autocontrol
Omnipotencia o excesiva sensación de  Poca autonomía personal
control  Dejarse llevar por el grupo o por las
 Desconocimiento de las consecuencias del modas al ocupar el tiempo libre.
uso de drogas y poseer expectativas  Baja satisfacción o capacidad de
positivas respecto al consumo. divertirse
 Valores confusos  Dificultades o ansiedad a la hora de
 Valores relacionados con competitividad e tomar decisiones.
individualismo.  Dificultad para resolver problemas

En este contexto tenemos que hablar de alteraciones emocionales, las que en el ámbito de las
adicciones no han sido muy desarrolladas y de ahí la escasez de trabajos sobre ello. Se han estudiado
las causas sociales, familiares, psicopatológicas (está en auge la patología dual), económicas, de
personalidad, educacionales, escolares, geopolíticas, neurológicas, culturales y hasta la influencia de
la música, el cine y la televisión en el florecimiento en los últimos años del consumo de sustancias
psicotrópicas entre la gente joven; pero aspectos tan importantes como la vida afectiva y cómo ésta se
ve alterada, quizás de forma irreversible, no ha sido objeto de trabajos en profundidad.

No cabe duda que el mundo de lo emocional, igual que es trascendente en todo comportamiento
humano, lo debe ser también en el desarrollo y sobre todo el mantenimiento de comportamientos tan
autodestructivos, tan aparentemente «irracionales» como el de seguir consumiendo unas sustancias
con la certeza del que el daño que producen es enorme y en muchos casos irreversible e incluso fatal.

Zuckerman, plantea el concepto de «búsqueda de sensaciones», como la necesidad de algunos

organismos a obtener y mantener un nivel óptimo de activación, lo que les puede llevar a buscar esas
estimulaciones (Zuckerman, 1979). Este concepto nos describe a una persona necesitada de altos
niveles de estimulación y que los intentan conseguir mediante deportes de riesgo, de actividades
peligrosas o de consumo de sustancias, que a la par de que por sí mismas provocan descarga de
emociones, su consumo suele proporcionar a la vez el «riesgo» o la «transgresión» que supone todo
lo que rodea a estas sustancias, sobre todo cuando son ilegales.

Posteriormente, el propio Zuckerman reformula su constructo y le da un papel secundario al nivel de

activación, asociando la búsqueda de sensaciones con una sensibilidad general al refuerzo, haciendo
responsable y Gómez-Fraguela, 1996). Tanto desde estudios de personalidad transversales, entre
alcohólicos y no alcohólicos, como longitudinales, se comprueba que la «búsqueda de sensaciones»
es uno de los rasgos que mejor predice el alcoholismo (Carrillo, 2000).

En un principio se pensó que por sus características de necesidad de estimulación intensa, estos
buscadores de sensaciones mostrarían tendencia a consumir sustancias de efectos estimulantes
(cocaína, anfetaminas). Estudios posteriores hicieron dudar de estas afirmaciones y hoy parece estar
más aceptado el criterio de que los altos buscadores de sensaciones se sienten atraídos por las

52
propiedades farmacológicas de las sustancias, que alteran su estado de conciencia, que producen
emociones intensas, independientemente de la naturaleza de las mismas.

Para Zuckerman, la gente que experimenta o consume drogas busca una alteración del estado afectivo
en general, más que efectos específicos (Luengo y cols., 1996). Asociado al concepto de búsqueda
de sensaciorLes y al de drogadicción aparece la psicopatía, en el que también encontramos una fuerte
necesidad de sentir excitación o estimulación y que para algunos autores actúa como factor
predisponente del consumo de drogas. Así, para la Terapia Racional Emotiva (TRE) la búsqueda de
sensaciones fuertes en los psicópatas, asociada a la idea de no poder soportar el aburrimiento o la
monotonía, les puede llevar al consumo de drogas en la creencia de que les va a proporcionar algo de
diversión (Ellis, Mclnerney, DiGiuseppe y Yeager, 1988).

Otro trastorno que hemos encontrado ligado al consumo de sustancias, en el sentido de una necesidad
mayor de estimulación, es el del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPA), para algunos autores,
con capacidad de actuar como elemento predisponente y facilitador del inicio y mantenimiento del
consumo de sustancias. En la descripción de las características de personalidad de estos sujetos
aparecen también altos niveles de impulsividad, búsqueda de sensaciones y evitación de la monotonía
(Carrillo, 2000).

Para otros autores, sin embargo, es el consumo de sustancias psicoactivas lo que a través de cambios
neurobiológicos, como una profunda alteración en la regulación del factor liberador de la hormona
corticotropina (CRF), lo que provoca la aparición de un tono general disfórico, donde aparece la
anhedonia y donde los refuerzos naturales no son lo suficientemente potentes para motivar a los
sujetos. En esto, la amígdala central tiene una clara implicación (Navarro y Rodríguez de Fonseca,
2000).

4.2. Factores de protección individual

Son rasgos que indican una habilidad personal, entre los que podemos considerar: el saber establecer
relaciones con las amistades; autocontrol en el manejo de las situaciones difíciles; adecuado control
de sus impulsos primarios en base a la autodisciplina; desarrollo del pensamiento crítico que le permita
las soluciones alternas a los problemas que se le pueden presentar, ser tolerante y solidario en las
relaciones con las personas, familia, comunidad y sociedad; identidad personal satisfactoria,
autoconcepto y autoimagen apropiada, capacidad para tolerar y manejar adecuadamente las
frustraciones, aceptación y respeto de los modelos de autoridad, autonomía e independencia en la
toma de decisiones, metas propias, claras y realistas para su desarrollo personal, espontaneidad y
creatividad productivas, satisfactorias relaciones con sus familiares, capacidad para comunicar sus
emociones, identidad sexual y goce sexual apropiados, participación escolar y comunitaria, trabajo
satisfactorio, posibilidad de concretar sus iniciativas, distribución racional de su tiempo, entre otras
(Ferrando, 1992; Vacca, 1998; CICAD, 2005; ONUDD, 2005, 2006; NIDA, 2002).
Con respecto a los problemas relacionados con el consumo de drogas, se destacan factores de
protección como: valores positivos hacia la salud, valores prosociales, valores éticos-morales,
actitudes positivas hacia la salud, competencia individual para la interacción social, la capacidad para
tomar decisiones, etc.

Los valores: la escala de valores que un individuo tiene la construye él mismo a partir de la influencia
de los valores dominantes de la sociedad, de su entorno próximo y de su experiencia personal. Si a
través de la educación se facilita la construcción y/ o la clarificación de ciertos valores se fomenta que
las personas adquieran ese marco que les va a permitir posicionarse ante eventos más concretos,
como es el consumo de drogas.

53
Asimismo, la formación y/o clarificación de los valores hasta ahora mencionados, contribuyen a mejorar
aspectos individuales de gran importancia como son la autoestima y la autoconfianza, variables que a
su vez disminuyen la alta necesidad de aprobación social. Si desde temprana edad se fomentan
valores positivos hacia la salud, es posible que el individuo lo interiorice, lo incorpore a sus creencias
e instrumentalice en actitudes y comportamientos que configuran un estilo de vida confortable. De
forma tal que, que ante la oferta de drogas, el individuo contará con un criterio de salud que determinará
una decisión ajustada hacia las mismas.

En el caso de los adultos, con escalas de valores más consolidadas y posiblemente más rígidas, se
hace necesaria la clarificación de valores en torno a la salud. Este proceso implica un cambio de
actitudes que viene determinado, por la desaparición de creencias erróneas en torno a la salud y la
incorporación de una información objetiva.

Los valores prosociales recogen valores como la convivencia, la solidaridad, la aceptación de la

diversidad, la cooperación, la participación, el diálogo, etc. Educar a los individuos en estos valores
constituye el marco para un desarrollo individual adecuado que facilita la capacidad de encuentro y
coexistencia con el otro. Es muy posible que si se fomentan estos valores puedan disminuir en cierta
medida factores de riesgo, como la falta de conformidad con las normas sociales. Asimismo, es posible
que al fomentar los valores prosociales se contribuya a disminuir algunos efectos no deseables de
otros valores dominantes, como la competitividad.

La competencia individual para la interacción social es uno de los factores de protección más estudiado
y por tanto, más ratificado como tal desde los resultados de las investigaciones. La competencia social
es un conjunto de características personales que permiten a los individuos adaptarse de modo eficaz
a su entorno social. No se puede hablar de competencia en términos absolutos, sino que se puede
decir que un sujeto es competente cuando sabe hacer uso de los recursos personales y ambientales
para lograr un equilibrado progreso evolutivo.

La adquisición de habilidades de interacción refuerza la estructura de protección del individuo frente a

la acción de factores de riesgo del entorno y algunos de los individuales como el pobre autoconcepto.
Genera expectativas de éxito social, capacita para la autoafirmación y multiplica las probabilidades de
interacción social.

La toma de decisiones: la exposición a factores de riesgo, como la presión de grupo y del entorno hacia
el consumo de drogas, se contrarresta también con el desarrollo de la capacidad de tomar decisiones
de forma autónoma y responsable. Se trata de formar en un repertorio de competencias que fomenten
la autonomía, el autocontrol personal y la asunción de responsabilidades. Estos recursos permitirán
afrontar y resolver mejor las situaciones intra e interpersonales y harán que el individuo sea capaz de
elegir.

4.3. Factores de riesgo familiar

La familia es un grupo primario que para muchas personas puede representar una fuente de
gratificación, pero lamentablemente en ella también se presentan situaciones que pudieran facilitar o
influir para que uno de sus integrantes se inicie en el consumo de drogas, debido a la influencia de la
dinámica familiar en cada uno de sus integrantes, probablemente los factores de riesgo más cruciales
son los que afectan al funcionamiento familiar, entre ellos tenemos:

Ámbito hogareño caótico, vínculos afectivos débiles, conflictos matrimoniales o de pareja persistentes;
falta o inadecuado control del comportamiento de sus miembros, especialmente de los hijos, disciplina
inconsistente o bien inflexible que no permite el desarrollo de una formulación estable en los miembros

54
de la familia; expectativas no definidas en ella, expectativas bajas de éxito de los niñ@s; uso y abuso
del tabaco, alcohol u otras drogas por parte de los padres; autoridad violentamente ejercida, maltrato
psicológico y práctica de castigo físico frecuentes; sobreprotección a los hijos o cónyuge, ineficacia de
los ptdres frente al comportamiento de sus hijos, en especial de aquellos que tienen temperamentos
difíciles y trastornos de conducta, entre otros (Contradrogas, 1999a, 1999b; Ministerio de Educación,
1999; OPCION, 2001a y 2001b).

Respecto al consumo por parte de los padres, en principio no resulta difícil explicar el porqué: los
padres actúan como modelo de conducta para sus hijos; pero además de esto dicho consumo influye
también de una manera indirecta, incidiendo en las propias pautas de crianza y en las relaciones
intrafamiliares, todo lo cual contribuye a crear entornos de mayor riesgo para el consumo por parte de
los hijos.

Respecto al manejo familiar, que consiste en las distintas habilidades de los padres para controlar la
conducta de los hijos, tales como la supervisión, el establecimiento de normas y límites, las habilidades
para negociar con los hijos, para reforzar sus conductas positivas y castigar las negativas, etc. Está
claro que en la actualidad las demandas de los adolescentes que tienden al reclamo de un mayor
grado de autonomía, una oposición más clara a la autoridad paterna, y que tienen a su alcance la
posibilidad de experimentar más conductas de riesgo que las que estos mismos padres tuvieron en su
adolescencia, colocan a éstos en situaciones de incertidumbre que les provocan inseguridad y les
hacen difícil adaptarse a las demandas de sus hijos. En este sentido, los estilos educativos juegan un
papel importante; la sobreprotección niega la oportunidad de ejercer la autonomía y de afrontar los
errores; el autoritarismo induce, además, miedo a convivir con límites y a funcionar con metas a largo
plazo.

Respecto al ambiente familiar, es decir, las relaciones que se establecen entre sus miembros, la
frecuencia de disputas y tensiones, la frialdad en la relación y la falta de comunicación contribuyen a
crear entorno de riesgo para los hijos. Por el contrario, los vínculos afectivos, el apego, la buena
comunicación, en definitiva, el equilibrio emocional dentro del entorno familiar es un importante factor
protector del consumo de drogas y en general de las conductas problemáticas. Cuando estamos
afectivamente seguros nos sentimos valorados, mantenemos una autoestima más elevada, no
sentimos miedo a perder algo que percibimos como seguro, tomamos decisiones sin considerar tanto
la aprobación de los demás, y nos comportamos de un modo más activo, autónomo y menos
influenciable.

Todos estos factores están interrelacionados; así, las investigaciones encuentran en los padres de
adolescentes que abusan de las drogas elementos como consumo elevado de alcohol, baja
comunicación familiar, inconsistencia de las normas, límites poco claros, actitudes autoritarias o
demasiado permisivas y expectativas poco realistas sobre sus hijos.

Factores más específicos para el consumo de drogas:

• Ausencia de modelos definidos de autoridad y afecto.

• Padres autocráticos, excesivamente rígidos y punitivos.
• Ausencia de la figura paterna.
• Presencia de un padre adicto al alcohol u otras drogas.
• Carencias en los modelos de comportamiento adecuados al contexto social.
• Conflictos en la pareja parental.
• Consumo familiar de sustancias (Modelo Adictivo Familiar).

55
Factores menos específicos para el consumo de drogas:
• Padres permisivos o desinteresados.
• Limitada participación de los padres en la formación de los hijos.
• Expectativas muy altas o muy bajas en relación con el éxito esperado de los hijos.
• Desintegración familiar.

A continuación describiremos, algunos de los factores de riesgo relacionados con la familia:

• Baja cohesión familiar.

La cohesión familiar hace referencia a la fuerza de los lazos que unen a los miembros de una familia
y se traduce en conductas tales como hacer muchas cosas juntos, tener intereses y amigos comunes,
establecer coaliciones, compartir el tiempo y el espacio, etc. Se ha demostrado que los hijos de familias
muy cohesionadas tienen menor probabilidad de implicarse en el consumo de drogas, posiblemente
porque son objeto de mayor control por parte de los padres, tienen menos oportunidades de recibir
ofertas y viven en un medio de mayor seguridad afectiva.

• Clima afectivo inadecuado.

La existencia de lazos afectivos fuertes y de una comunicación fluida entre los miembros de la familia
es muy importante para la estabilidad emocional de sus componentes. Por el contrario, un clima familiar
conflictivo (discusiones, ruptura familiar, etc) o falto de afecto (incomunicación, ausencia de
expresiones de cariño, frialdad afectiva, etc) puede favorecer la posibilidad de implicarse en un
consumo de drogas.

• Estilo educativo familiar.

Uno de los aspectos más importantes de la educación familiar es el establecimiento de ciertas normas
que regulen la convivencia y la vida de los más pequeños, a través del mantenimiento de una disciplina
firme pero razonable, ejercida por padres cálidos y comunicativos en un clima de afecto incondicional.
Cuando esto ocurre, el niño internaliza y hace suyas las normas, llegando a controlar su conducta de
forma autónoma. Sin embargó, cuando los hijos crecen sin un control adecuado, ya sea por la ausencia
de disciplina (padres excesivamente permisivos) o porque deben acatar unas normas rígidas y
arbitrarias, impuestas por la fuerzas y que no pueden hacer suyas (padres autoritarios), tendrán
dificultades para internalizar tales normas y le será difícil controlar su conducta.

En estos casos aumenta la probabilidad de que se inicie en el consumo de drogas para transgredir
las normas que la regulan o que recurra a estas sustancias cuando la realidad imponga unos límites
a la satisfacción de sus deseos que no está acostumbrado a respetar.

• Consumo de drogas en el ambiente familiar.

La observación de otras personas sobre todo si se trata de adultos importantes para los sujetos- es
una de las formas más importantes de aprendizaje de nuevas conductas. De esta forma, si los hijos
ven que los padres o hermanos mayores fuman vara relajarse, beben para divertirse, etc, aprenderán
a obtener de la misma forma esos efectos deseables.

56
 FACTORES DE RIESGO FAMILIAR
 Estilo educativo autoritario  Escasa expresiones de afecto
 Estilo educativo muy poco  Baja cohesión familiar
normativo  Escaso apego a la crianza de los hijos
 Estilo educativo sobreprotector  Comunicación familiar escasa o pobre
 Estilo educativo hiperexigente  Actitudes familiares y comportamientos
 Clima familiar conflictivo y/o violento proclives al consumo de drogas

4.4. Factores de protección familiar

En el contexto hogareño y dentro de la vida doméstica, tienen incidencia en la conducta refractaria al

uso de drogas las situaciones en que se trasmite mensajes valorativos para las personas en formación
dentro de ese medio. Mencionaremos los siguientes: Niñ@ y adolescente que cuentan con asistencia
familiar en forma oportuna, en la cual se alienta y aprecia el progreso de su educación; familia que
estimula a sus integrantes a ocupar su tiempo positivamente; relaciones familiares protectoras y
afectuosas; familias en las cuales se propicia el desarrollo de expectativas claras y de superación
personal; familia en la cual se comparte responsabilidades; adecuada integración del núcleo familiar;
seguridad en la familia en los aspectos afectivos y económicos, modelos de comportamientos
adecuados al contexto social; modelos sexuales adecuados, firmes y vivenciados; participación activa
de los padres en la formación de los hijos; delegación de responsabilidades familiares a los hijos, entre
otras (Ferrando, 1992; Vacca, 1998; Contradrogas, 1999a, 1999b; Ministerio de Educación, 1999;
OPCION, 2001a y 2001b; NIDA, 2002; e ICAD, 2005; ONUDD, 2005, 2006).

A continuación describiremos, algunos de los factores de protección relacionados con la familia:

• Apego familiar y clima afectivo positivo

El apego al núcleo familiar es un factor de protección que implica el sentimiento de pertenencia, el
vínculo a un grupo de referencia. Representa para el individuo la tenencia de un espacio que comparte
y en el que también puede refugiarse, el lugar en el que se reconoce y donde adquiere la seguridad
necesaria para ir afrontando las dificultades que se dan en la vida cotidiana.

Para fomentar el apego familiar es indispensable crear un clima afectivo positivo. Este es el ambiente
que se desprende de las relaciones dentro del grupo familiar. Conlleva actitudes de reconocimiento y
respeto entre sus integrantes, la presencia de manifestaciones afectivas positivas (implícitas y
explícitas) y una comunicación fluida y adaptada a cada situación concreta.

Sería difícil tener sentimientos de pertenencia al grupo familiar si el clima fuera irrespirable, más bien
provocaría lo contrario, la necesidad de huida y la búsqueda de apoyo o pertenencia a otros grupos.
Las investigaciones confirman que el deficiente apego familiar y un clima afectivo negativo tienen una
relación directa con el desarrollo deficitario del individuo, que se manifiestan en problemáticas de
diversa índole, entre ellas, el consumo de drogas. Por tanto, se hace fundamental promover estas
cuestiones a través de la formación de padres y madres.

• La comunicación fluida
La necesidad de una buena comunicación, ya mencionada en el apartado anterior, tiene tanta
relevancia que se ha considerado oportuno hacer un apartado específico. Se sabe que la
incomunicación y el aislamiento es uno de los peores castigos que se le puede infligir a un ser humano.
Sin comunicación (en todas sus posibilidades), las personas estarían en una situación de aislamiento
tal que llegaría a peligrar su salud e incluso su vida.
57
El hombre es un ser social por naturaleza y la comunicación es el vehículo para la interacción con el
entorno, es la herramienta que, utilizándola de forma adecuada, favorece el desarrollo individual y
grupal. El grupo familiar al ser el primer núcleo de socialización del individuo, requiere de especial
apoyo para potenciar un grado de comunicación fluido que ejerza un efecto protector en sus miembros.

• La presencia de límites
En cualquier familia hay unas bases explícitas o implícitas de organización de la convivencia, de las
responsabilidades y de las funciones de cada uno de los miembros. El modo en que se organiza esa
convivencia cambia en función de la situación y de la etapa evolutiva de sus miembros, del mismo
modo ocurre con las funciones y las responsabilidades.

Desde la perspectiva clínica, en los estudios sobre familias que sufren problemas de índole relacional,
se hace evidente la disfuncionalidad de sus límites, ya sea porque son excesivamente rígidos o todo
lo contrario, muy laxos. Por otro lado en las familias normalizadas los límites son más claros y flexibles
con respecto a las anteriores. Esto es un indicador claro de que la intervención en prevención debe
favorecer en las familias, a través de la formación de los padres, el establecimiento de límites claros y
flexibles.

FACTORES DE PROTECCIÓN FAMILIARES

 Estilo educativo democrático
 Estilo educativo normativo,
negociador
 Estilo educativo que desarrolla
autonomía y la responsabilidad.
 Estilo educativo que atiende tanto al
proceso como a los resultados.
 Clima afectivo y tolerante
 Afectos seguiros
pero  Alta implicación en la familia
 Ocio compartido en familia
la  Buena comunicación entre los
miembros de la estructura familiar
 Actitudes familiares relacionadas con
la promoción de hábitos saludables.

4.5. Factor de riesgo escolar

A pesar del esfuerzo que viene desarrollando el sector Educación, en la implementación de nuevos
enfoques pedagógicos que promuevan el aprendizaje y la práctica de valores, todavía en el sistema
educativo podemos encontrar la presencia de múltiples factores de riesgo y es que el modificarlos
requiere del concurso de todos los involucrados; entre estos factores podemos señalar:

Ausencia de estímulos para el desarrollo colectivo y de oportunidades en la que cada alumno pueda
desarrollar su habilidad en la toma de decisiones racionales de modo autónomo y responsable;
comportamientos que hieren la autoestima de los alumnos y vigencia de modelos negativos; falta de
creatividad y de comunicación entre alumno-docente y padres; falta de uso creativo del tiempo;
predominio de métodos y técnicas que no favorecen el desarrollo de una actitud y visión crítica, de la
acción reflexiva, de la creatividad y de la solidaridad, etc. (Jerí, Carbajal y Sánchez, 1971; Jerí, Sánchez
y Del Pozo, 1976; Sotomayor, 1976; San Miguel, 1979; Huamán, Túeros y Villanueva, 1983; León,
Ugarriza y Villanueva, 1989; Villanueva, 1989; Chau, 1995; CICAD, 2005).

La actividad en la escuela, en el instituto o en el centro educativo, es la principal actividad formal que

llevan a cabo la mayoría de los adolescentes. Allí pasan buena parte de su tiempo, y es el ámbito
donde se les exige con más claridad una responsabilidad personal, cuyo cumplimiento generalmente
se mide en términos de resultados académicos. De modo menos formal, pero no menos importante,
es también allí donde se organizan sus relaciones sociales y su tiempo de ocio.

58
Así, en una sociedad competitiva donde la escuela funciona no sólo como agente educativo, sino
también como filtro de selección de «los mejores», los resultados académicos condicionan
poderosamente el autoconcepto y las expectativas sobre lo que uno es capaz de conseguir; la escuela
competitiva (o la escuela en la sociedad competitiva) puede generar estrés y frustración, que a su vez
pueden ser aliviados con el consumo escapista de alcohol u otras sustancias, favorecido además por
la presión y la cobertura que ofrece el grupo, y por la poderosa industria del ocio dirigida a los
adolescentes. En estrecha relación con este objetivo de «selección de los mejores» aparece la presión
de contenidos curriculares sobrecargados de información, dirigida en un solo sentido (del profesor al
alumno), con abuso de métodos en los que se fomenta escasamente la curiosidad, la autonomía, la
participación o el sentido crítico, competencias cuya ausencia favorece el consumo de sustancias.

A continuación describiremos, algunos de los factores de riesgo relacionados con la escuela:

• Falta de integración escolar.

Los niños y adolescentes pasan mucho tiempo en el ambiente escolar. Si éste es percibido como un
medio hostil, en el que son rechazados y donde no pueden establecer relaciones interpersonales con
otros iguales, pueden buscar el apoyo y la compañía de otros jóvenes en situaciones de dificultad
social o marginación, pudiendo aumentar así sus posibilidades de implicarse en el consumo de drogas.

• Consumo de drogas en el medio escolar.

Es importante la prohibición de consumo de drogas en el medio escolar (tabaco y alcohol
fundamentalmente), tanto entre los profesores y adultos por su papel como modelos de conducta como
entre los alumnos, ya que ello contribuye a reducir el número de ofertas y la presión hacia el consumo.

• Conducta disruptiva en la escuela.

Una conducta que va paralela al consumo temprano de drogas en la escuela es también la conducta
antisocial en la misma. Aunque el comportamiento antisocial y otros problemas de conducta son
variables de tipo individual (Hawkins et al., 1992), cuando la persona está en la escuela, ese problema
de conducta que tiene se ve incrementado dentro de ese concreto funcionamiento social como es la
escuela. De ese modo, su problema individual se hace un problema familiar, escolar y comunitario, en
función del distinto contexto en que se encuentre la persona en cada momento específico.

En el caso concreto de la escuela, la conducta antisocial traerá como consecuencia problemas de

conducta y problemas relacionados con la disciplina. Con el tiempo, puede llevar a problemas de
fracaso escolar, poca valoración de esa persona por parte de sus profesores, prestarle mucha atención
para controlar sus conductas problemas, pero poca respecto a lo relacionado con su aprendizaje y
conducta escolar; además, mayores quejas a sus padres por su comportamiento.

A su vez este tipo de conducta se asocia con el consumo de drogas, con una iniciación más temprana
en su consumo y, en general a un mayor número de problemas cuando ambas conductas se dan al
mismo tiempo (Petterson etal., 1992).

Por tanto, aunque este factor de la conducta antisocial tiene muchas ramificaciones, siendo una de
ellas el consumo de drogas, se convierte en el marco escolar en un factor de gran relevancia,
especialmente si vamos a aplicar un programa preventivo, porque como suele ocurrir en la práctica,
éste suele aplicarse en exclusiva en la escuela por la dificultad de acceder a la familia o al medio
comunitario o por la carencia de medios para hacerlo.

59
 FACTORES DE RIESGO EN EL ÁMBITO ESCOLAR
 Estilo educativo rígido y autoritario  Abandono de los estudios
 Estilo educativo excesivamente exigente  Bajo grado de compromiso con la escuela.
 Escuela que promueve individualismo o  Conflictividad y conducta antisocial en el
la competitividad. medio escolar.
 Rendimiento académico muy bajo y/o  Consumo de drogas en el medio escolar.
fracaso escolar.

4.6. Factores de protección escolar

Se constituyen de aquellos modelos educativos participativos que fomentan la creatividad y

espontaneidad en el grupo maestro-alumnos: promoción de metas futuras posibles de realización;
promoción de actitudes críticas respecto de los problemas sociales; oportunidades para el liderazgo y
desarrollo de habilidades básicas en la toma de decisiones; involucramiento de los padres en el
aprendizaje estableciendo una línea de autoridad horizontal, de respeto mutuo, organizándose para
ofrecerles como familia, alternativas socioculturales valoradas en el entorno (en recreación y en
educación o deportes), estimulando así un adecuado desarrollo (García-Rodríguez; López, y col.,1994;
Alonso, 1995).

Las condiciones del centro escolar no sólo están determinadas por el proyecto educativo que se
desarrolla sino por la filosofía del centro, sus valores y el estilo de relación entre los educadores y con
los alumnos. Estos factores, en conjunto, son lo que se denomina clima de centro. Se considera que
existe un clima de centro positivo cuando están presentes en las relaciones de todos sus miembros
valores que favorezcan el respeto, la comunicación, la solidaridad, la convivencia, la participación, etc.

Donde el profesorado, además de dirigir la educación, acompaña en el crecimiento de sus alumnos,

es susceptible de las necesidades concretas que puedan surgir en los procesos de aprendizaje y
favorece la democratización en las relaciones con los educandos.

Un buen clima de invitación favorece la vinculación a la comunidad educativa, potencia el sentimiento

de pertenencia del alumno y propicia una referencia a la que puede acudir en caso de necesitarlo. Para
los niños y los adolescentes el centro escolar es, además del marco de la educación formal, un espacio
de socialización entre iguales y con adultos. La vinculación del alumno a la comunidad educativa
favorece esa socialización así como puede facilitar la integración y la reconducción de situaciones
individuales que pueden ser de riesgo.

4.7. Factores de riesgo - grupo de pares

Uno de los agentes socializadores más significativos en el desarrollo piscoevolutivo de todo

adolescente, son los amigos por los modelos de comportamiento que puedan transmitir, entre ellos
tenemos: comportamiento antisocial; actitudes permisivas hacia el uso de las drogas; influencia y
dependencia de los compañeros y amigos; presión del grupo para consumir, amigos que usan tabaco,
alcohol u otras drogas, entre otros.

La pertenencia a un grupo es quizá uno de los motivadores más potentes del comportamiento del
adolescente y uno de los elementos más necesarios para el desarrollo por su papel modulador de la
conducta, de la afectividad y del autoconcepto. No existe adolescencia sin grupo. Por ello, la «presión
del grupo» constituye una influencia poderosa sobre el comportamiento de los miembros. Los primeros
consumos de tabaco o de alcohol tienen lugar dentro del grupo de amigos, porque se trata de

60
comportamientos que obtienen el reconocimiento social del grupo y afianzan la sensación de
pertenencia al mismo. Será, pues, más probable el abuso en la medida en que el grupo valore
positivamente el consumo de drogas y en la medida en que el individuo carezca de recursos para
afrontar la presión del grupo.

El consumo de drogas por parte de los amigos es, entonces, probablemente el mayor factor de riesgo
de inicio al consumo de dichas sustancias, de forma que si los amigos de un joven consumen tabaco,
u otras sustancias, es mucho más probable que él también lo haga. Lógicamente, el riesgo aumenta
notablemente si al consumo por parte de los amigos se añaden otros factores como una alta
dependencia del grupo, la falta de habilidades para enfrentarse a la oferta, etc.

4.8. Factores de protección- grupo de pares

Son aquellos rasgos de la participación en actividades que no incluyan drogas, respetan la creatividad,
aprecian las habilidades de cada persona y muestran orgullo de formar parte del grupo, identificando
con éste sus intereses.

El grupo de iguales, después de la familia, se torna en el núcleo de relación social más importante para
el individuo, máxime en ciertas etapas del ciclo vital como es la adolescencia o la juventud. La
pertenencia a un grupo supone la existencia de vínculos afectivos, el intercambio de experiencias y el
enriquecimiento tanto individual como del grupo. El apego es muy positivo siempre y cuando la
independencia del sujeto no quede mermada y la libertad en sus elecciones no quede socavada en
pos de los deseos del grupo.

Factores de riesgo en el ámbito laboral:

Existen distintos factores relacionados con la actividad laboral que pueden incrementar la probabilidad
de que una persona se implique en el abuso de drogas. El ámbito laboral es otro de los espacios de
socialización importante en la vida adulta. Este contexto está en constante relación con la comunidad
en la que está inmerso. Los valores, las actitudes y los hábitos de la sociedad influyen o impregnan
también el medio laboral. El fenómeno del consumo de drogas, en concreto, es un ejemplo de esta
influencia. En el contexto laboral hay factores de riesgo específicos que hacen más probable la
conducta de consumo, pero éstos no actúan solos sino que lo hacen en interacción con otros ajenos a
este ámbito, como los factores individuales y sociales.

Algunos de los factores de riesgo relacionados con el ámbito laboral son: los relacionados con la
organización del proceso productivo. Entre éstos destacan las jornadas de trabajo demasiado
prolongadas, rotaciones horarias, ritmos de trabajo demasiado intensos (estrés laboral), sobrecarga
de trabajo, elevados niveles de tensión, escasas posibilidades para la promoción profesional. Además:

Factores relacionados con el puesto de trabajo y/o la tarea: los trabajos repetitivos y escasamente
motivadores (cadenas de producción, etc), las condiciones climatológicas adversas (demasiado frío o
calor), la contaminación y toxicidad ambiental, los trabajos aislados sin contacto con compañeros o
superiores, así como los traslados frecuentes de puesto de trabajo, podrían considerarse como
factores de riesgo. En este apartado también se considerarán algunos puestos de trabajo que por su
condición están asociados a ciertos factores de riesgo, como una mayor proximidad o disponibilidad
de sustancias (camareros, personal sanitario, etc) o la integración del consumo de drogas como parte
del rol que desempeña tal ocupación (relaciones públicas, representantes, etc).

Factores de riesgo relacionados con el ambiente laboral: dentro del ambiente laboral cabe destacar
como factores de riesgo: la conflictividad laboral, la inestabilidad en el puesto de trabajo, los ambientes

61
de gran competitividad, la presencia de consumidores en el centro de trabajo, la presión de los
compañeros de trabajo, la tolerancia en el centro de trabajo hacia los consumos de ciertas drogas y la
accesibilidad a determinadas drogas.

4.9. Factores de protección en el ámbito laboral

Medidas relativas a la tarea: el desajuste del contenido de trabajo, y el modo en que se realiza, hacen
que la tarea pueda ser un factor de riesgo para el consumo de drogas. Si se promueve un rendimiento
adecuado en el trabajo haciendo planificaciones ajustadas que cuenten con la flexibilidad necesaria
en el orden de ejecución, se mejora el ajuste del individuo a la tarea y su satisfacción. En los trabajos
que son monótonos hay que facilitar la variación periódica en las tareas y establecer pequeñas pausas
que rompan la uniformidad del ritmo.

Con respecto a la organización: los trabajos que irremediablemente conllevan turnos rotatorios y/o
nocturnos conviene planificarlos con suficiente antelación de tal forma que permitan que el trabajador
pueda organizar su vida personal y familiar. Asimismo, deben facilitar tiempos suficientes de descanso
intentando respetar al máximo los ritmos de sueño. También se debe reducir la carga física en los
turnos nocturnos. Con relación a las jornadas prolongadas de trabajo es importante establecer ritmos
de trabajo que puedan adaptarse a las necesidades individuales e introducir pausas durante el tiempo
de trabajo. Con relación a la cultura de empresa es necesario que se promuevan valores positivos
hacia la salud y desarrollar programas de prevención del consumo de drogas.

Es necesario promover modalidades contractuales que faciliten la proyección de futuro y la integración

de los individuos en la organización. Se deben planificar estrategias de motivación, promoción laboral
e introducir actuaciones que favorezcan la comunicación. La limitación de la oferta de drogas legales,
como la prohibición de bebidas alcohólicas o la instalación de máquinas expendedoras de agua,
supone un importante factor de protección para los trabajadores.

Con relación a las personas, sería deseable preparar, para la resolución de conflictos y la toma de
decisiones, capacidades que se ponen en juego habitualmente en el trabajo y que si son deficitarias
son generadoras de estrés y pueden conllevar el uso de drogas para paliar ese estado. Hay que
proponer entrenamientos en habilidades de comunicación, pues es una herramienta inherente al
trabajo y necesita una supervisión permanente. Es muy importante evitar el desajuste entre el nivel de
formación y el puesto de trabajo, para ello es útil desarrollar planes de formación y favorecer el
intercambio con personas de mayor experiencia.

4.10. Factores de riesgo en el ámbito comunitario

La deprivación económica y social: inicialmente se pensaba que la deprivación económica y social

era un factor clave para explicar el consumo de drogas. Sin embargo, conforme se fue avanzando en
el estudio de las variables asociadas esto cambió. Incluso, en ocasiones se pasó al polo opuesto y se
afirmaba que disponer de una buena cantidad de dinero era la causa del consumo más en el sentido
moral de «vicio» que en el dato cuantitativo.

Hoy sabemos que tanto una deprivación, en ciertas circunstancias, favorece el consumo y el disponer
de dinero, junto a otros factores, favorece el inicio o mantenimiento en el consumo de distintas drogas.
La deprivación económica extrema, entendida como la pobreza, el hacinamiento, tiene una importante
relevancia en el consumo de drogas cuando la persona vive en una cultura donde otros tienen acceso
a un gran número de bienes, y la pobreza es extrema. Además, son claramente conscientes de ello, o

62
se han visto obligados por sus condiciones a aislarse, en cierto modo, de la normalidad social, teniendo
que ir a vivir a sitios donde la marginación es lo característico.

En tal caso la persona se siente aislada de ese sistema y sin posibilidades de acceder a los bienes de
consumo que otros tienen. Sin embargo, a pesar de que la pobreza sea importante, o extrema, ella por
sí sola no es suficiente para explicar el consumo de drogas. Se precisa el que estén presentes otros
factores de riesgo para que se produzca el consumo (Hawkins etal., 1992; Kumpfer etal., 1998).

La deprivación social, o falta de acceso a bienes sociales que otros tienen, como ocurre con frecuencia
en los barrios marginales de las ciudades, sí que es un factor de riesgo. En este caso hay una unión
entre delincuencia y consumo de drogas y los factores de riesgo y protección para una y otra conducta
suelen ser los mismos o casi los mismos. Si la persona ve que no tiene posibilidad de acceder a ciertos
recursos o bienes puede intentar robarlos. Pequeños hurtos, robos o una conducta antisocial que
puede desembocar en hechos delictivos más graves y consumo de drogas.

Con todo, es importante indicar que esta relación no es lineal y que sólo una parte de esas personas
van a tener este tipo de problemas. Destacamos que Jessor (1991) ha insistido mucho en el aspecto
de la pobreza como un elemento importante para la prevención, porque reduciendo o eliminando la
misma se podría reducir el consumo de drogas, al menos en las zonas de Estados Unidos que él ha
estudiado.

En suma, la pobreza extrema por sí sola es insuficiente para explicar el consumo de drogas, aunque
unida a otros factores de riesgo puede facilitar el mismo. El estudio de Chávez etal. (1977), realizado
en un barrio pobre y marginal de la ciudad de México, indica la relevancia que tiene la pobreza para el
consumo de drogas, aunque influye la estimulación, el afecto por parte de los padres o de otras
personas adultas, la incidencia que sobre él pueden tener sus amigos o compañeros de su misma
edad. Como afirman los autores: «el consumo de drogas y el mundo que han formado alrededor de
ellas, constituyen un refugio a donde pueden ir en búsqueda de comprensión, esparcimiento y
relajación. Con las drogas no soluciona sus problemas, pero de esta manera tampoco los enfrenta».

La desorganización comunitaria: el concepto de desorganización comunitaria se ha aplicado en los

estudios hechos fundamentalmente al barrio en donde vive el individuo, en las grandes ciudades de
Estados Unidos. Esto sería aplicable a los barrios de nuestras grandes ciudades o más bien a los
barrios marginales de algunas de ellas, que han ido proliferando en estos últimos años. En otros casos
sólo es aplicable a una colonia de varias docenas o cientos de personas, como ya es hoy un hecho, y
que cumplen con lo que vamos a indicar.

La desorganización comunitaria se refiere a aquel lugar, donde la persona vive y no cumple las normas
adecuadas de buena organización, como es el cuidado de las calles, aceras, disponibilidad de jardines,
lugares de ocio y diversión, apego social al barrio, adecuado nivel de control en el mismo, asunción de
que se es un miembro del mismo y como tal se le cuida, etc. Por ello, cuando se habla de
desorganización comunitaria nos referimos a aquellos barrios o comunidades en donde hay un claro
deterioro físico del mismo (calles mal asfaltadas, aceras rotas, pintadas, suciedad, malos servicios
públicos o inexistencia de los mismos, etc.), carencia de sentido de comunidad por parte de las
personas que viven en el mismo, robos y delincuencia, sin plazas públicas ni parques o, si éstos
existen, con un claro nivel de deterioro y un alto nivel de movilidad y transición de las personas que
viven en el mismo. Esto que decimos lo conocemos habitualmente cuando nos referimos a una zona
marginal de una de nuestras ciudades o a algún barrio conflictivo caracterizado por un alto nivel de
delincuencia, consumo de drogas u otro tipo de conductas antisociales.

63
En un ambiente con un importante nivel de desorganización comunitaria la persona tiene un mayor
riesgo de verse, primeramente, implicada en conductas problema y, a partir de las mismas, desarrollar
conductas antisociales y cometer más actos delictivos y comenzar tempranamente a consumir
sustancias.

Además, una parte de las personas que viven en este tipo de barrios poseen también otros factores
de riesgo asociados (ejemplo, bajo nivel de control sobre sus hijos, deprivación económica y mayor
tasa de paro, índice mayor de alcoholismo, mayor nivel de fracaso escolar, etc.). Todo ello impide,
dificulta o hace difícil que los padres puedan enseñar a sus hijos conductas prosociales (Muñoz-Rivas
et al., 2000), siempre que lo quieran hacer, porque en ocasiones también es más probable que los
padres tengan conductas antisociales. En un ambiente como éste falla también el proceso de
socialización (Oetting, Donnermeyer y Deffenbacher, 1998) o no es el adecuado.

En otros casos, la carencia de supervisión paterna lleva a no tener el niñ@ o el adolescente puntos
claros de referencia en su familia. Estos los obtendrá fuera o los irá viendo en otros modelos que
quieren o consiguen por medios legales o ilegales. El surgimiento de personalidades antisociales en
este contexto es fruto de un caldo de cultivo previo que se puede prever. De ahí la relevancia de aplicar
programas específicos para estos lugares.
Dado que la cultura es un elemento constituyente necesario de cada nivel psicológico de la persona,
influyendo los componentes biológicos, cognitivos, motivacionales, interpersonales y del grupo
(Markus, Kitayama y Heiman, 1996), la falta de identificación con la misma o la comprobación de que
no se pueden conseguir las metas que se propone, lleva al surgimiento de otros problemas en la esfera
individual, familiar y del grupo social más cercano, en este caso del barrio.

Los cambios y movilidad del lugar. La persona se socializa en una familia, sea nuclear o extensa,
en un barrio concreto con otros niños y amigos que va conociendo y en la escuela, cuando es
escolarizado. También los medios de comunicación de masas intervienen actualmente en este
proceso. Entendemos que este proceso es más o menos estático. Ello implica una importante
estabilidad en un lugar concreto (por ejemplo, en un barrio de una ciudad, o dentro de una misma
ciudad aunque haya cambios de domicilio) y el mantenimiento de una misma familia (padre, madre,
hijos).

La realidad nos indica que esto ha cambiado de modo radical en los últimos años. La movilidad
geográfica y los cambios de trabajo tienen una enorme variabilidad respecto a lo que ocurría hace
décadas, y lo mismo podemos decir, como luego veremos, de las separaciones y divorcios.

Sin embargo, en los últimos años, con la aparición del fenómeno de las drogas, y la disponibilidad de
las mismas, los cambios de un lugar a otro pueden tener una mayor influencia en los niños que en el
pasado, específicamente sobre el consumo de drogas. Con los factores de protección adecuados no
hay ningún problema. Si en el cambio aparece que el niñ@ o adolescente no se adapta bien a su
nuevo medio, o bien la familia relaja el control del mismo, o cambia el tipo de crianza, puede
incrementarse el riesgo (Hawkins, Arthur y Catalano, 1995). Esto es más probable que ocurra del paso
de la zona rural a la urbana, como distintos estudios han indicado (MuñozRivas et al., 2000). Aun así,
este es uno de los factores más difíciles de evaluar porque los estudios suelen hacerse retrospectivos,
hay pocos estudios longitudinales, y pueden estar presentes otros factores de riesgo de gran relevancia
que solapan al anterior. Pero, en su inicio, en muchos casos, es el factor de movilidad el que facilita
los otros.

Desde hace décadas sabemos los efectos que produce el desarraigo, especialmente por los problemas
de inmigración que se han venido efectuando. El proceso de adecuarse a una nueva forma de vida

64
produce estrés. La persona en ella puede integrarse, pasar a un proceso de marginalidad o también
pasar por un proceso de resistencia y asimilación. Por ello, la aculturación se ha considerado como
un factor de riesgo para el consumo de drogas, aunque en el sentido de conflictos causados por la
aculturación, estrés de la aculturación, percepción de discriminación, más que la aculturación en sí
misma. De ahí, que el consumo de drogas puede cumplir funciones instrumentales de afrontamiento a
los déficits interpersonales y para el manejo del estrés (Félix-Ortiz y Newcomb, 1999).

Las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables hacia el uso de las drogas: uno de
los factores de riesgo más importantes, y al tiempo más difíciles de aceptar, precisamente por la
naturaleza del mismo son las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables hacia el uso de
drogas. Sabemos que el consumo es un fenómeno reciente sobre algunas drogas (ej., heroína,
éxtasis), pero no sobre otras. Se dice frecuentemente que las drogas han existido desde siempre, que
el consumo ha ido en paralelo a la vida del hombre sobre la Tierra, y que cada cultura tiene su propia
droga. Todo esto es cierto, con los matices que hp, que indicar, pero lo es para algunas sustancias no
para todas. Específicamente, el mayor problema que tenemos en nuestro medio son las drogas
ilegales, no por el enorme consumo, sino por las graves consecuencias que producen en la esfera
física, psicológica, familiar, social y económica. Los problemas derivados del abuso y dependencia del
alcohol o de las enfermedades producidas por el tabaco son de sobra conocidas y de una enorme
relevancia para explicar la morbi-mortalidad de nuestros ciudadanos y los de otros países
desarrollados (Becoña, 1998). A su vez, dado el fenómeno del incremento de la vida recreativa (Calafat
et al., 2000) en los países más desarrollados en los últimos años, con un correlativo consumo de
drogas, el mayor acceso a las mismas por su disponibilidad y precio asequible, ha complicado y
extendido más el problema, especialmente para las drogas ilegales, ya que con las legales se va
incrementando cada vez más el control de las mismas, aunque no siempre es fácil hacer cumplir las
normas sociales dictadas para dicho control. Sabemos que cuando se han puesto en marcha sistemas
de control para las drogas legales, tales como el alcohol y el tabaco, como incremento de precios,
restricción de acceso al mismo a personas menores de edad y penalización ante su consumo abusivo,
estas medidas han sido eficaces (Hawkins et al., 1992). Todo ello sugiere que habría tres elementos
básicos para el control: el incremento de precios, el control de la accesibilidad a la sustancia y el control
de la publicidad. Esto es claro, como ya indicamos, tanto para el alcohol (Sánchez, 2002) como para
el tabaco (Villalbí, 1998).

Es más complejo analizar el tema del consumo de las drogas legales en función de las creencias,
normas y leyes de la comunidad, sabemos que a mayor consumo de alcohol y tabaco se incrementa
más la probabilidad de pasar a probar otras drogas, especialmente la marihuana, en nuestro medio.
Esto, a su vez, facilita, que algunos de estos pasen a probar cocaína y heroína y llegar a desarrollar
adicción a estas sustancias.

La población considera muy negativo el consumo de heroína, cocaína, heroína, en consecuencia las
leyes, y la aplicación real de las mismas, son mucho más duras para el tráfico de estas sustancias.

• La disponibilidad y accesibilidad a las drogas.

Para que se pueda producir el consumo tiene que estar presente la sustancia, poder estar disponible
y acceder a ella. La forma, el tamaño, la presentación, el modo de obtenerla, así como el precio, son
variables importantes para el consumo.

A pesar de que teóricamente parece que la disponibilidad de drogas es un factor esencial para el
consumo, los estudios muestran que no siempre la disponibilidad aparece como un factor claramente
relacionado con el consumo de drogas (Félix-Ortiz y Newcomb, 1999). Se considera que la
disponibilidad de drogas, cuando tiene efecto, lo hace a través de la presión de los iguales, el abuso

65
de sustancias en la familia, el género, el estatus socioeconómico y la aculturación (Kail, 1993). Sin
embargo, otros estudios encuentran que la disponibilidad sí tiene una gran relevancia en cierto tipo de
drogas, como los inhalantes.

Una variable que sí tiene relación es la accesibilidad y precio de la sustancia. Cuando el precio es bajo
la probabilidad del consumo es mayor. Cuando es alto, la probabilidad del consumo es menor. Esto se
ha podido analizar en las drogas legales, en aquellos países que han utilizado el incremento de precios
para controlar el consumo (Chaloupka et al., 2002).

Los puntos de venta cobran aquí una gran relevancia, tanto en las drogas legales, a través de estancos,
bares, cafeterías, discotecas, etc., como ilegales a través de narcotraficantes, traficantes, camellos,
consumidores, etc., se ha creado una amplia red que es conocida por el que la busca en una ciudad
en lugares habilitados para su venta, o son ellos los que buscan al cliente en ciertos lugares de
diversión, especialmente en la tarde-nochemañana o cerca de colegios o institutos.

El tabaco es, no cabe duda, la droga más accesible a cualquier ciudadano del mundo, y en nuestro
medio el alcohol, sin embargo en otras culturas el alcohol está prohibido o tiene fuertes restricciones a
su consumo.

• La percepción social del riesgo de cada sustancia.

Desde hace unos años sabemos, mediante distintos estudios realizados en toda la población, que la
percepción del riesgo sobre una sustancia es importante, sobre aquellas en las que la gente tiene una
mayor percepción del riesgo tienen un menor consumo (Moncada, 1997).

Esta percepción del riesgo varía claramente de unas a otras drogas, como son igualmente distintos los
consumos. Bachman, Johnston, 0"Malley y Humphrey (1988) mostraron cómo el grado de riesgo
percibido por los jóvenes sobre las distintas drogas influía en su consumo de las mismas; esto es, a
mayor riesgo percibido sobre una droga menor consumo y a menor riesgo mayor consumo. Este ha
sido uno de los hallazgos más relevantes de los últimos años, que ha conducido a un cambio en los
mensajes de los responsables de la administración de distintos países sobre la prevención del uso de
drogas. Mientras que hace años se sostenía que transmitir mensajes a los adolescentes sería
inefectivo porque los rechazarían, actualmente expertos como Johnston (1995) sostienen lo contrario
en función de los resultados obtenidos sobre la percepción del riesgo sobre distintas sustancias.

Son diversos los factores que se asocian con la percepción del riesgo por parte de las personas de
una población sobre una droga específica: en el caso del tabaco, la información y la concienciación de
los profesionales de la salud, a partir de la cual han enviado mensajes claros a sus pacientes, ha
favorecido una importante reducción en el consumo de talco. En el caso de la marihuana, al no producir
importantes problemas de dependencia, haber una gran disponibilidad de la misma, ser considerada
como una droga menos peligrosa que la heroína, no existir un número de adictos problemáticos a la
misma, existir grupos que defienden su consumo y legalización, etc., han favorecido el que en los
últimos años se haya reducido la idea de que la misma acarrea graves problemas.

A pesar de todo lo dicho, lo cierto es que disponemos de poca información sobre los factores reales,
encontrados empíricamente, que explican el que las personas incrementen o disminuyan su
percepción del riesgo sobre las distintas sustancias. De lo que sí estamos seguros es que a mayor
percepción del riesgo sobre una concreta sustancia menor consumo y viceversa. Por ello, cuando el
joven tiene una baja percepción del riesgo sobre una sustancia la probabilidad de consumo es mayor.
Se precisa clarificar más adecuadamente esta variable, conocerla mejor y ver aquellos modos que

66
puedan permitir a la persona tener la percepción del riesgo «real» sobre cada una de las sustancias,
más que el riesgo «subjetivo» sobre cada una de ellas.

Un elemento negativo para formar una correcta percepción del riesgo en las drogas legales se produce
por la publicidad de las mismas. La publicidad de las drogas legales va orientada claramente a que los
consumidores incrementen el consumo de las mismas, esto es, del tabaco y del alcohol o, si no
consumen, se hagan consumidores. Aunque las compañías niegan este hecho, la realidad muestra
que las campañas van dirigidas a incrementar el mercado (Salvador, 1998; Villalbí, 1998) y, que si no
fuese así, dejarían inmediatamente de hacer publicidad por los miles de millones que gastan
anualmente las compañías en la publicidad del alcohol y del tabaco. Además, se precisa la
incorporación de nuevos consumidores para mitigar los efectos de los que mueren y de los que
abandonan su consumo por motivos de salud, problemas de adicción, mediante un tratamiento, etc.
De ahí el que tengan un gran interés en dirigirse a los jóvenes para captarlos como consumidores o
reforzar su adicción. Cuando el niño o adolescente ve como a su alrededor las personas consumen
drogas legales sin ninguna coacción, que las ven anunciadas en los periódicos, revistas e incluso
televisión (alcohol directamente e indirectamente el tabaco), la primera idea que extrae de ello es que
su consumo no acarrea riesgos. De ahí que la percepción del riesgo que tienen los adolescentes como
el resto de la población sobre el tabaco y el alcohol sea bajo, a diferencia de las drogas ilegales.

4.11. Factores de protección en el ámbito comunitario

La mayoría de los estudios, en el campo de la prevención de las adicciones se ha centrado

fundamentalmente en los factores de riesgo y menos en los de protección. Respecto a los factores de
protección comunitarios, destacamos lo que propone Kumpfer et al. (1998), que son los de un sistema
de apoyo externo positivo, el apoyo y recursos formales e informales de la familia, las normas creencias
y estándares conductuales contra el uso de drogas, y el rendimiento escolar exitoso y apego a la
escuela. Tal como ellos los consideran, la ventaja de estos factores de protección es que, a su vez,
sirven de factores para prevenir o reducir el riesgo de pobreza, baja educación o conflictos familiares,
los cuales tienen una clara incidencia en el consumo de drogas. Otros factores de protección que se
han sugerido en la misma línea son los de Pollard et al. (1997), los cuales consideran los refuerzos y
las oportunidades para implicarse en la comunidad, derivados del modelo de desarrollo social de
Catalano y Hawkins (1996).

4.12. Factores de riesgo asociados al contexto social

El medio social ejerce influencia en el individuo, tiene relación con los valores, mitos, costumbres y
comportamientos que éste va aprendiendo, por ello es importante revisar, analizar y reflexionar sobre
aquellos factores relacionados al medio social que pueden influir en la aparición del consumo de
drogas. Mencionaremos los siguientes:

Existencia de tráfico o microcomercialización de drogas; consumismo exagerado (exhibicionismo y

ostentación); medios de comunicación que promocionan el uso de drogas; problemática económica y
social; escasos vínculos con la vecindad y desorganización de la comunidad; falta de oportunidades
de empleo y de participación de la juventud; disponibilidad de tabaco, alcohol y otras drogas;
aprobación o permisibilidad sociocultural del uso de alcohol y tabaco básicamente; adaptación a los
hábitos de consumo de drogas legales en el medio laboral, etc.

Respecto a los medios de comunicación, y especialmente la televisión, proponen intensivamente

modelos de comportamiento en todos los ámbitos.

67
En los adolescentes, la forma cómo se visten o se peinan, el lenguaje, la música que consumen, las
pautas de relación social, las relaciones con el sexo opuesto, sus gestos y sus poses, su forma de
afrontar los problemas y las transiciones de la vida, sus valores, la forma de divertirse o de relajarse,
etc., están modelados por las películas o las series y programas de televisión. Las series de éxito (para
adolescentes o para adultos) muestran a protagonistas generalmente atractivos y por lo tanto modelos
a imitar, recurren sistemáticamente al alcohol o el tabaco cada vez que necesitan relajarse, divertirse,
tomar una decisión, o concentrarse en una tarea.

La publicidad es otro de los factores del entorno próximo que inducen al consumo de alcohol, tabaco
o determinados fármacos. La publicidad de estos productos está limitada legalmente, pero llega de
todos modos a los adolescentes por distintas vías: a través de la publicidad indirecta (patrocinio de
competiciones deportivas), a través de «productos de camuflaje» (anunciar un producto íntimamente
asociado a la bebida alcohólica o la marca de tabaco que realmente se quiere anunciar), o simplemente
a través del incumplimiento de la norma sin que nadie proteste demasiado. Piénsese, además, que se
trata de productos legales cuya elaboración, distribución y venta constituye un potente sector de la
economía y donde por lo tanto se produce un importante choque de intereses. Por otra parte, se trata
de una publicidad muy elaborada, basada generalmente en la asociación del producto con
determinados valores (el éxito, la aventura, la diversión) muy apreciados por el público al que va
dirigido. Por estos motivos, es importante mejorar la resistencia crítica de los individuos ante la
publicidad.

La sociedad actual facilita y hasta promueve las adicciones a través de un doble mecanismo: la
creación de sensaciones de vacío y proliferación del estrés por un lado y la búsqueda de la gratificación
inmediata por otro. Esta sociedad actual que provee los recursos para ambos constituye una
civilización adictiva. Actualmente se agrega que ya no es sólo el uso de sustancias que provoquen
sensaciones de placer sino además de otras conductas de consumo. Predomina la búsqueda de placer
inmediato, aunque sea momentáneo, la maximización de ese placer junto a la minimización y hasta la
negación de las situaciones de displacer o dolor (dentro de las cuales se pueden incluir, además, las
consecuencias del consumo).

Disponibilidad de la droga: la disponibilidad de una droga tiene gran influencia sobre su consumo,
de forma que al menos hasta cierto punto cuanto mayor es la cantidad de sustancia disponible en el
mercado, mayor es el número de consumidores y mayores las cantidades consumidas. Directamente
relacionados con la disponibilidad, factores como el precio de la sustancia y su regulación legal tienen
también considerable influencia sobre su consumo.

Actitudes sociales tolerantes hacia el consumo de determinadas sustancias: las sociedades

occidentales mantienen una postura confusa y, en ocasiones, llena de hipocresía respecto a la
producción y consumo de drogas legales. Al mismo tiempo, el consumo de estas sustancias está
claramente incorporado a nuestra forma de vida, de manera que una gran parte de la población las
consume en mayor o menor medida. Todo ello dificulta la toma de conciencia respecto a los riesgos
derivados del consumo de drogas como el tabaco o el alcohol y hace que, en conjunto, la sociedad
tienda a mostrarse tolerante con algunas prácticas claramente insalubres (abuso del tabaco,
borracheras, etc).

Sistema colectivo de valores: algunos de los valores ampliamente compartidos por las sociedades
modernas pueden facilitar el abuso de drogas. Entre ellos están: el culto al dinero, al poder o al éxito,
que puede llevar a consumir determinadas sustancias, ya sea para aumentar el rendimiento o la
capacidad o porque su consumo se ha convertido en una señal de pertenencia a un grupo social
determinado o de posesión de un cierto nivel adquisitivo. La tendencia al escepticismo y al hedonismo:

68
la ausencia de expectativas y de confianza en el futuro puede llevar a la búsqueda de satisfacciones
inmediatas que se puedan lograr sin gran esfuerzo, aunque impliquen graves riesgos a largo plazo. El
individualismo y la falta de solidaridad, porque puede contribuir al alejamiento de intereses sociales o
colectivos para centrarse en la búsqueda del placer individual a través de las drogas.

Falta de recursos o facilidades para el empleo saludable del tiempo libre: la carencia de centros
recreativos y de alternativas de tiempo libre dificulta a jóvenes y adultos el disfrute saludable y positivo
de su tiempo de ocio. A menudo, las opciones existentes se limitan a ciertos ambientes propicios al
consumo de drogas (sobre todo de alcohol), siendo los bares, pubs o discotecas lugares considerados
muchas veces como la única opción de comunicación y de diversión con la que cuentan. Esto se
convierte en un claro factor de riesgo para el consumo de drogas.

Planificación urbanística: el hacinamiento en barrios superpoblados, la acumulación en

determinadas zonas de viviendas sociales destinadas a las clases menos favorecidas, el
aprovechamiento hasta el límite del suelo urbanizable en detrimento de la construcción de servicios
públicos, centros sociales, zonas de ocio y esparcimiento, pueden generar un ambiente hostil que
dificulta la convivencia y que facilita la propagación de conductas desadaptadas, que van desde los
comportamientos violentos hasta el consumo de drogas.

Publicidad de drogas legales: el hecho de que el tabaco o el alcohol sean drogas legales hace
posible, aunque con ciertas restricciones, que sean objeto de promoción publicitaria. Ello permite que
las grandes empresas tabaqueras y alcoholeras hagan grandes inversiones en publicidad,
esforzándose en enviar mensajes alusivos a elementos ajenos a la sustancia que le confieran un
carácter positivo y la hagan atractiva. De esta forma, partiendo de las motivaciones e intereses de cada
grupo de población, desarrollan estrategias publicitarias que lleven al receptor a asociar sus
inquietudes con el consumo de la sustancia. Además, no sólo hay que considerar la influencia de la
publicidad directa, sino también las estrategias indirectas como la presencia en series televisivas, el
patrocinio de eventos deportivos, etc.

Inadecuado discurso social sobre las drogas: algunos contenidos referentes a las drogas son
compartidos por una parte importante de la población, generando un discurso socialmente aceptado
sobre este tema que puede favorecer el consumo de estas sustancias:

• Identificación del adicto con el joven delincuente, de tal forma que los consumos
protagonizados por otros grupos de población no se valoran con la misma gravedad. Ello
puede favorecer el abuso de sustancias que son habitualmente consumidas por grupos
integrados social y laboralmente (cocaína, alcohol, etc).
• Incompleta utilización por parte de los medios de comunicación de masas del término
«droga», asociado únicamente a sustancias ilegales, al margen de otros tipos de adicto como
el alcoholismo o el tabaquismo. Ello, junto a un empleo confuso de términos como «uso»,
«abuso» y «adicción», contribuye a la falta de conciencia de que las sustancias legales pueden
resultar tan nocivas como las ilegales.
• Victimismo: en ocasiones se exagera el papel de la sustancia como verdadera (incluso única)
causa de la adicción, de forma que el adicto es una víctima de factores externos a él. Este
planteamiento facilita el consumo de unas sustancias ante cuyo poder adictógeno poco se
puede hacer.
• Visión represiva: las noticias relacionadas con las drogas están a menudo protagonizadas
por la policía, los decomisos, los narcotraficantes, etc. La ausencia de argumentos
relacionados con el tratamiento, la incorporación social del adicto o la prevención, dificulta un

69
 enfoque más dirigido a la corresponsabilidad de la sociedad en la solución de los problemas
generados por las drogas.
• Búsqueda del impacto: las motivaciones comerciales de los medios de comunicación les
llevan a resaltar los aspectos más espectaculares de las noticias relacionadas con las drogas,
especialmente los enormes beneficios derivados del tráfico. Ello puede contribuir a reforzar la
idea del tráfico de drogas como salida al paro o a una situación económica difícil.

Además, resaltar en los medios de comunicación los aspectos más morbosos y degradantes de la vida
de los drogodependientes sólo contribuye a mostrar una imagen del consumo de drogas muy alejada
del ciudadano medio, de forma que difícilmente éste puede considerarse afectado por un problema
definido de esa forma.

4.13. Factores protectores asociados al contexto social

En el contexto de las relaciones vigentes en la comunidad, interesa analizar si las oportunidades al

alcance de los jóvenes y sus familias (individual o colectivamente) comprenden el acceso a recursos
de la comunidad, en cuanto a recreación o a actividades productivas, como redes de apoyo y lazos
sociales, es decir, si se involucra a la juventud en actividades comunales; en una sana dirección de los
destinos colectivos reside la posibilidad de disminuir el acceso físico y social a las drogas. Importa que
la comunidad esté preocupada para desarrollar acciones de control sobre comercialización de drogas
legales e ilegales, así como para la implementación de políticas sociales que ofrezcan servicios
eficientes, facilitando la generación de oportunidades para el acceso de vivienda, salud, empleo,
capacitación para el trabajo, educación básica y superior. Políticas de protección a la infancia con la
participación de la comunidad y la generación de soluciones de sus propios problemas. Es importante
darles siempre un enfoque claro y que generen una responsabilidad compartida.

Son los factores de protección que surgen desde, para y por la sociedad. Tienen la capacidad de
favorecer cambios en los hábitos de comportamiento de los grupos y los individuos. A continuación
describiremos alguno de ellos:

• Promoción de la salud: las acciones que se planifican desde las administraciones públicas y
privadas de promoción de la salud tienen una finalidad preventiva. Suponen la acción
necesaria ante las necesidades sociales en torno a la salud y su implementación pretende
ejercer una protección en los grupos y en la persona.

• Limitación de la accesibilidad a las sustancias: las leyes estructuran la organización de las

sociedades, implican el deber social del cumplimiento y suponen un modelo de
comportamiento a partir del cual se establecen las relaciones entre los individuos. La
generación de leyes que limiten o regulen la accesibilidad a las drogas tiene un efecto protector
sobre los individuos, suponen la articulación de mecanismos de control en la oferta, y por
consiguiente, en la demanda.

• Generación de actividades de ocio y tiempo libre alternativas a la cultura de consumo:

los términos «tiempo libre» y «ocio» no son equivalentes conceptualmente hablando. El
término «tiempo libre» surge como una contraposición al tiempo de trabajo y estudio. Por tanto,
se refiere al periodo de tiempo en el que no se trabaja (o estudia) y se dedica a diversas tareas:
actividades domésticas, actividades personales con carácter obligatorio, actividades de ocio,
descanso, etc. Desde esta perspectiva, el ocio y el tiempo libre se categorizan en planos
diferentes. No obstante, existe una tendencia generalizada hacia la equiparación de ambos
términos.
70
Actualmente se privilegia el disfrute del ocio y del tiempo libre, se le concede una atribución de «calidad
de vida». No es patrimonio exclusivo de la juventud sino que participan todos los grupos de edad. Este
nuevo protagonismo que está alcanzando hace que se incremente de forma creciente la diversidad de
la oferta para disfrutar el ocio y el tiempo libre. El tipo de drogas y sus formas de consumo tienen una
fluctuación dinámica a lo largo deltiempo que impregnan con mayor o menor intensidad las distintas
áreas sociales del individuo. Lo cierto es que las tendencias actuales de consumo están claramente
asociadas a los espacios y periodos de ocio y tiempo libre. Esto hace que instituciones públicas y
privadas comprometidas con la prevención desde hace tiempo diseñen intervenciones para estos
espacios.

Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que un factor de protección para los individuos era el de
ofertarles recursos de ocio alternativos (polideportivos, actividades, etc). Se ha ido comprobando que
estas actuaciones hay que completarlas con propuestas que ayuden a identificar los gustos y aficiones
que fomenten la generación personal de actividades de ocio saludables más allá de la oferta externa
que se hace desde una perspectiva consumista.

Tanto los factores de riesgo como los de protección poseen otra característica, son complementarios.
Esto significa que la presencia de un factor de riesgo por sí solo no determina la aparición de un
problema social. En todo caso, lo que lo determina es la conjunción de factores de tipo psicológico,
social, económico, cultural, político, entre otros.

La presencia de factores de riesgo aumenta la probabilidad de que una persona consuma drogas,
mientras que los factores de protección actúan de forma contraria, ya que contribuyen a disminuir el
riesgo.

La identificación y fortalecimiento de los factores de protección en los individuos y comunidades

permite el desarrollo de potencialidades que sirven como verdaderos «escudos» que los resguardan
frente al riesgo de consumir drogas. Además, fortalecer los factores de protección implica profundizar
en el conocimiento del individuo y las condiciones que lo rodean e influyen en él, para así determinar
alternativas que puedan ser desarrolladas y que nos permitan anticiparnos y prepararnos ante el riego
de consumir drogas.
La manera como operan los factores de protección y los de riesgo, no es estable ni constante, su
interacción es dinámica y se modifica de manera interactiva durante el curso de la vida. Este hecho
permite la posibilidad de diseñar intervenciones dirigidas a potencializar y fortalecer los factores de
protección.

AUTOCONTROL # 3

Luego de que usted ha concluido el estudio de esta primera unidad, ahora ya está en condiciones de
resolver el autocontrol, para ello debe abrirlo en la Plataforma www.educacue.net, dentro del período
determinado y resolverlo en el tiempo establecido. Proceda de acuerdo con lo que allí se le indica.
Recuerde que en última instancia, la resolución del autocontrol le permitirá verificar el cumplimiento de
los objetivos propuestos y adquirir el 50% de la calificación del aporte personal. En la Plataforma, usted
tendrá dos oportunidades para resolver el autocontrol, con el fin de que, en caso de errores o dudas,
repase lo aprendido para que los rectifique, solvente las dudas y lo vuelva a intentar, ya que la
herramienta informática califica automáticamente la prueba.

71
UNIDAD # 4

PATOLOGÍA DUAL Y EVALUACIÓN SICOLÓGICA

OBJETIVOS TERMINALES
Al finalizar el estudio de la presente unidad, usted estará en condiciones de:

• Conceptualizar a la patología dual.

• Conocer los diferentes tipos de evaluación en el campo de las adicciones.

• Emplear las diferentes estrategias sicológicas en la entrevista motivacional.

• Identificar los diferentes instrumentos de evaluación en la patología dual.

CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN
2. CONCEPTUALIZACIÓN DE PATOLOGÍA DUAL
2.1. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
3.1. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
3.2. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
3.2.1. ENTREVISTAS CLÍNICAS
3.2.2. CUESTIONARIOS GENERALES
3.2.3. ESCALAS ESPECÍFICAS
3.3. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3.3.1. ENTREVISTAS CLÍNICAS
3.3.2. CUESTIONARIOS AUTOINFORMADOS
3.4. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
3.5. EVALUACIÓN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO.
3.6. EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FÍSICO Y SOCIAL
3.7.EVALUACIÓN ESPECÍFICA DE LAS DISTINTAS ADICCIONES
3.7.1. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN DEL CONSUMO DEL ALCOHOL
3.7.2. PRUEBAS BIOLÓGICAS
3.8. ENTREVISTAS PARA LA EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS ILEGALES
3.8.1. INSTRUMENTOS PARA IDENTIFICAR ABUSO O DEPENDENCIA
3.8.2. EVALUACIÓN DEL CRAVING
3.8.3. EVALUACIÓN DE LA AUTOEFICACIA
3.8.4. PRUEBAS BIOLÓGICAS
4. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
4.1. EL AFRONTAMIENTO DE LA RESISTENCIA
4.2. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
4.3. NUEVOS HORIZONTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
5. EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA DUAL
5.1. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN PATOLOGÍA DUAL
5.2. MODELOS DE INTERVENCIÓN

72
 1. INTRODUCCIÓN

El término de patología dual hace referencia a la coexistencia de un trastorno mental y un trastorno

por consumo de drogas. La coexistencia de ambos trastornos es una realidad entre los pacientes
drogodependientes, lo que exige intervenciones que atiendan debidamente a ambos trastornos a su
vez. Aunque se acepta ampliamente el término de patología dual para referirnos a la coexistencia de
la drogadicción y otra u otras psicopatologías, el término en sentido estricto hace referencia sólo a la
concomitancia de dos trastornos, cuando la realidad muestra que pueden darse a la vez una adicción
a más de una droga, como también pueden presentarse más de una psicopatología tanto del Eje I, del
Eje II o de ambos. Por este motivo cabe pensar que sería más apropiado utilizar para referirnos a esta
concomitancia de trastornos el término de “comorbilidad” (Becoña y López, en prensa; Kavanagh y
Connolly, 2009; Weiss, Mirin y Francés, 1992).

Históricamente, los pacientes con patología dual eran rechazados en algunos dispositivos o derivados
de un dispositivo asistencial a otro sin una indicación clara al considerar que no era un caso susceptible
de tratarse en una Unidad de Salud Mental si consumía o había consumido alguna droga en la cantidad
y frecuencia que fuese, o bien si presentaba alguna psicopatología añadida a la drogadicción en el
caso de los Centros de Atención a las Drogodependencias. Esta concomitancia no siempre ha recibido
la oportuna atención y dedicación de los profesionales de los centros de tratamiento, lo que ha dado
lugar a intervenciones claramente inadecuadas. Algunas consecuencias de esta desatención son: 1)
que el paciente no siga las indicaciones terapéuticas; 2) prescindir de intervenciones
psicofarmacológicas que podrían, en ciertos casos, resultar necesarias; 3) errores en la elección de
estrategias terapéuticas; 4) consumo de drogas aparentemente inexplicables; 5) consumos abusivos
de otras drogas diferentes a la que constituye la adicción principal; 6) el deterioro progresivo de la
relación entre paciente y terapeuta; 7) no rentabilizar determinados programas terapéuticos; y, 8)
abandono del tratamiento.

Los profesionales que atienden a personas con patología dual deben ser muy sensibles en la utilización
de instrumentos para la evaluación de esta concomitancia, en el empleo de estrategias de intervención
adecuadas a las peculiaridades de la psicopatología concomitante a la drogadicción y a la posibilidad
de establecer los cauces de coordinación oportunos con otros servicios.

Por otro lado, el perfil de los pacientes con patología dual que acuden a los servicios de salud mental
y drogodependencias es diferente. Los pacientes que acuden a los servicios de urgencias de salud
mental suelen presentar una psicopatología en su fase aguda que probablemente no se observe en
un Centro de Drogodependencias. No es probable que un drogodependiente con un trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsivo acuda al Centro de Salud Mental demandando ayuda para ganar
en flexibilidad. Acudirá, previsiblemente, cuando presente un trastorno del Eje I que le lleve a una
situación personal límite. Esto es lo que sucede en drogodependencias, ya que la mayoría de los
drogodependientes acuden exclusivamente a pedir ayuda para dejar de consumir drogas, no siendo
conscientes de la relación que tiene ese problema con la psicopatología concomitante. Solo a través
de una evaluación adecuada puede detectarse la patología dual.

2. CONCEPTUALIZACIÓN DE PATOLOGÍA DUAL

Un paciente drogodependiente que no presenta patología dual probablemente pueda seguir las
instrucciones del terapeuta y beneficiarse de una intervención motivacional en el contexto de un
programa de prevención de recaídas más o menos estandarizado. Esto no es generalizable para los
casos con patología dual porque, por ejemplo, los acontecimientos estresantes que en otros casos no
alteran el funcionamiento de la persona, en casos de patología dual pueden impactar
73
considerablemente, lo que convierte a estos pacientes en personas más vulnerables a la hora de
afrontar determinadas dificultades que pueden influir negativamente en la atención a la patología dual
(Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003).

Atender esta comorbilidad es importante por varias razones: 1) es una clínica frecuente en la
población de drogodependientes; 2) tiene un impacto significativo en el pronóstico del tratamiento
siendo claramente necesario un programa de tratamiento individualizado; y, 3) realizar un buen
diagnóstico dual es un paso imprescindible para implantar intervenciones eficaces.

La importancia de esta dualidad psicopatológica es capital tanto en el tratamiento de pacientes de las

Unidades de Salud Mental como en los atendidos en los Centros de Atención a las
Drogodependencias. Se sabe que: 1) la presencia de un trastorno mental junto a la drogodependencia
no es por azar; 2) los drogodependientes que acuden a los dispositivos de tratamiento presentan en
su mayoría patología dual; 3) un trastorno mental es un factor de riesgo importante para el desarrollo
de una drogadicción; 4) la drogodependencia es un factor de riesgo a su vez para presentar algún
trastorno mental; 5) los pacientes duales presentan más recaídas en el consumo de drogas, si no se
aborda esta cuestión debidamente, presentan más dificultades para establecer una adecuada
adherencia al tratamiento y, como consecuencia de todo esto, un peor pronóstico en ambos trastornos;
6) estos pacientes hacen un mayor uso de los servicios asistenciales de ambas redes de salud mental
y drogodependencias; y, 7) en algunos casos existe un riesgo mayor de suicidio (Santis y Casas,
1999).

A lo largo de los años han ido cambiando las aproximaciones conceptuales relativas a la relación entre
la drogadicción y el trastorno mental a través de tres etapas (Torrens et al., 2005): la primera, hace
referencia al momento temporal en que aparecen ambos trastornos y está caracterizada por utilizar
los términos “primario secundario” para explicar la relación de causa efecto entre ambos trastornos,
entendiendo que el primer trastorno es independiente del segundo. El problema de esta clasificación
radica en que no permite distinguir si el segundo trastorno es independiente del primero,
desconociendo cómo se relacionan ambos trastornos; la segunda etapa se caracterizó por utilizar los
criterios RDC, DSM-III y DSM-III-R, y la relación entre ambos trastornos se establecía dependiendo
de la etiología de la psicopatología, era “orgánico – no orgánico”. Los estudios que se hicieron
atendiendo a estos criterios presentaban escasa fiabilidad y validez para la mayoría de los diagnósticos
psicopatológicos; la tercera, en la que el DSM-IV abandona el uso de la dicotomía “orgánico- no
orgánico” para utilizar las siguientes tres categorías:

1) Primario, para denominar los trastornos que no son inducidos por sustancias ni derivados de una
enfermedad médica (por ejemplo, un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o un trastorno de la
personalidad). La distinción de esta psicopatología vendría dada porque: a) los síntomas del trastorno
psicopatológico aparecen antes de que se inicie el consumo de drogas; b) la psicopatología persiste
después de cuatro semanas de que se produjera la intoxicación o abstinencia; c) la psicopatología es
excesiva con respecto a la esperable según la cantidad y tipo de sustancia consumida; y d) existen
episodios previos no vinculados con el consumo de sustancias. Debe tenerse en cuenta que el uso de
drogas puede alterar la psicopatología previa al inicio del consumo, como puede suceder con la
esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo y particularmente con los trastornos de la
personalidad cuya etiología, como se sabe, es independiente del consumo de drogas aunque
posteriormente queden vinculadas.

2) Efectos esperados, para hacer referencia a los efectos fisiológicos que cabe esperar del abuso y la
dependencia de sustancias. Estos efectos son, por tanto, los síntomas de la intoxicación y abstinencia
descritos para cada sustancia según el DSM-IV-TR (APA, 2002). Los síntomas derivados de la

74
intoxicación o abstinencia ceden cuando desaparecen los efectos de la sustancia o remite el síndrome
de abstinencia. En ocasiones, estos síntomas son idénticos a los que presenta la psicopatología
primaria, lo que puede llevar a error, como por ejemplo sucede con el insomnio, la disminución para
concentrarse o las alucinaciones. Esta psicopatología, en la mayoría de los casos, con excepción de
cuadros de agitación o psicóticos, no precisa intervención al remitir el cuadro con la abstinencia.

Tabla 6.1. Trastornos inducidos por el consumo de sustancias.

Delirium por Delirium por

intoxicación abstinencia Demencia Amnésicos Psicóticos Estado de Ansiedad Sexuales Sueño
ánimo

1 I W P P I/W I/W I/W I I/W

2 I I* I I

3 I I I/W I I I/W

4 I I

5 I I I

6 I I I/W I/W I I/W

7 I I I I

8 I P I I I

10 I I I I I/W

11 I W P P I/W I/W W I I/W

12

13 I W P P I/W I(W I/W I I/W

1 Alcohol; 2 Alucinógenos; 3 Anfetaminas; 4 Cafeína; 5 Cannabis; 6 Cocaína; 7 Fenciclidina; 8

Inhalantes;
9 Nicotina; 10 Opiáceos; 11 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; 12 Varias sustancias; 13 Otros.

*También trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks).

NOTA: I, W, I/W o P indican que la categoría es reconocida en el DSM-IV-TR. Además, I indica que
puede señalarse el especificador con inicio durante la intoxicación (exceptuando el caso de delirium
por intoxicación); W, indica que puede señalarse el especificador con inicio durante la abstinencia
(exceptuando el delirium por abstinencia); I/W, indica que puede señalarse el especificador con inicio
durante la intoxicación o con inicio durante la abstinencia, y P, indica que el trastorno es persistente.

3) Inducido por sustancias, que son los síntomas considerados excesivos en relación a como se
presentan por intoxicación o abstinencia de la sustancia. Se trata de aquellos casos en que: a) se
cumplen los criterios para el trastorno según el DSM-IV-TR (APA, 2002); b) la psicopatología aparece
en un periodo de consumo de sustancia o en las cuatro semanas posteriores a la interrupción del
consumo, como por ejemplo algunos cuadros psicóticos; c) la droga puede provocar síntomas idénticos
a los del trastorno evaluado; y, d) los síntomas descritos son claramente excesivos de acuerdo con lo
esperado por la intoxicación o abstinencia del consumo de esa droga. En la Tabla 6.1 se esquematiza
la psicopatología inducida por el consumo de sustancias, debiendo distinguir entre aquella que es
75
consecuencia directa del efecto de las sustancias y aquella que aparece a lo largo del síndrome de
abstinencia. En ambos casos la psicopatología desaparece, aunque existen trastornos que pueden
presentarse de forma persistente aun teniendo un inicio con sintomatología aguda intensa como
consecuencia de la intoxicación de una droga. Se sabe que el abuso de drogas puede ocasionar
psicopatología que asume posteriormente entidad propia. Cuando los síntomas duran más de cuatro
semanas después de terminar el consumo, deben considerarse síntomas de un trastorno mental
independiente no inducido por el consumo o de un trastorno persistente inducido por sustancias.
Teniendo en cuenta la diversidad de modelos explicativos de la asociación entre consumo de drogas
y psicopatología, podemos afirmar que las hipótesis explicativas del vínculo entre ambos trastornos
debe hacerse en cada caso de forma individualizada (Kavanagh y Connolly, 2009).

2.1. Estudios epidemiológicos

De los estudios epidemiológicos sobre patología dual pueden extraerse algunas conclusiones (García-
Campayo y Sanz, 2001): 1) los estudios de investigación sobre epidemiología de la patología dual son
metodológicamente complejos; 2) el diagnóstico en estos pacientes es complejo; 3) la prevalencia de
estos casos es elevada en todos los niveles asistenciales sanitarios, aunque la gravedad de la
psicopatología aumenta conforme aumenta la especialización del servicio que lo atiende; 4) los
pacientes duales son un grupo psicopatológicamente heterogéneo;

5) Los trastornos psicopatológicos se agrupan según presentan o no su etiología en el consumo de

drogas; y, 6) la comorbilidad puede ser múltiple según se trate de psicopatología en el eje I, eje II, en
ambos ejes o una enfermedad médica (eje III).

La metodología seguida en muchos estudios, en relación a la formación de las muestras o los

instrumentos utilizados para el diagnóstico dual, nos muestra un rango muy amplio de incidencia de la
psicopatología concomitante al consumo de drogas.

El diagnóstico más común en consumidores de drogas son los trastornos de personalidad (TP). En un
trabajo de Becoña et al. (2008) se revisan algunas fuentes que han analizado la incidencia en
diferentes contextos y en todos los casos parece existir un consenso generalizado al afirmar que la
psicopatología comórbida mayoritaria a la drogadicción son los trastornos de la personalidad,
situándose entre el 34.8% y el 73% de los casos. Mientras que la incidencia de TP en población normal
se encuentra entre el 10 y 15%, en muestras de drogodependientes estos porcentajes giran en torno
al 50%, si bien es cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy amplio. Un ejemplo de ello
lo encontramos en un trabajo de San Molina y Casas (2002) que tras analizar diferentes estudios
establece un rango de incidencia entre el 30 y el 80%.

La incidencia de TP en población heroinómana es difícil de precisar en parte porque es la población

que acudía mayoritariamente a los centros de tratamiento hace décadas cuando probablemente no
se habían desarrollado, en el nivel actual, las técnicas de evaluación más apropiadas para diagnosticar
estos casos. Esto sumado a la inexperiencia de los profesionales, en general, hizo que los rangos de
incidencia encontrados en diferentes estudios fuesen tan elevados. Si tomamos como dato orientativo
la media de los porcentajes de los estudios referenciados en la publicación de Martínez-Gonzalez y
Trujillo (2003), que en su mayoría eran estudios realizados en población de heroinómanos, los
porcentajes de incidencia serían los siguientes: límite 24.9%, evitación 16.9%, obsesivo-compulsivo
27.4%, dependencia 11%, histriónico 12.4%, narcisista 11.3% y antisocial 34%.

Particularmente en pacientes en tratamiento por adicción al alcohol se observa que el 62.5% de ellos
presenta patología dual. El 44.3% de los pacientes presentan trastornos de la personalidad y el 20.3%

76
psicopatología exclusivamente en el eje I, de los que el 53.2% corresponden a los trastornos del
estado de ánimo y el 33.1% a los de ansiedad (Martínez, González, Graña y Trujillo, 2009). En relación
a los TP los más frecuentes en este trastorno son el obsesivo-compulsivo (12%) seguido del antisocial
(8.9%), paranoide y dependiente (7%), narcisista (6.3%), límite e histriónico (5.1%) (Bravo, Echeburúa
y Azpiri, 2008).

La comorbilidad más frecuente entre consumidores de cocaína son: trastornos del estado de ánimo,
psicosis cocaínica, trastornos de ansiedad, trastornos por déficit de atención residual, trastornos del
control de impulsos, trastornos de la personalidad, estados disociativos, alteraciones cognitivas y
disfunciones sexuales (Caballero, 2005). En cocainómanos los trastornos de la personalidad más
frecuentes son el límite, antisocial, histriónico, narcisista, pasivo-agresivo y paranoide (López y
Becoña, 2006).

Atenor de los datos puede decirse que la incidencia de patología dual en drogodependientes al iniciar
el tratamiento gira en torno al 75% de los casos. Alrededor del 20-25% de los casos la psicopatología
corresponde al eje I, y alrededor del 50% al Eje II, de los que el 12% presentan también psicopatología
en el eje I.

3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

La evaluación psicológica es una disciplina de la psicología que se centra en el estudio científico del
comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto con el objetivo de describir,
clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta (Fernández- Ballesteros, 1999). La
evaluación tiene como objetivo fundamental describir el problema por el que acude una persona a
tratamiento de forma que pueda llegarse no sólo a diagnosticar su trastorno o trastornos y la gravedad
de los mismos, sino también a planificar el tratamiento más ajustado a las necesidades detectadas y
poder valorar los resultados que se van obteniendo con el tratamiento.

El continuo de evaluación sigue una serie de fases secuenciales que suelen agruparse en cinco
pasos:

1. Descripción de las conductas que constituyen el problema y de las variables que lo mantienen.

2. Formulación de hipótesis explicativas del problema.

3. Establecimiento de objetivos terapéuticos.

4. Selección de las técnicas de tratamiento.

5. Valoración de los resultados de la aplicación del tratamiento.

En las últimas décadas, con la implantación de las técnicas conductuales y cognitivo conductuales, por
su eficacia y efectividad, la evaluación conductual ha cobrado una gran relevancia. La evaluación
conductual ha permitido ampliar la tradicional evaluación psicológica (de tipo psicométrica y
descriptiva), que se sigue utilizando, con otros métodos y técnicas más observacionales (ej.,
autoregistros, entrevista conductual, medidas psicofisiológicas). También en los últimos años destaca
la necesidad de utilizar sistemas diagnósticos establecidos en el campo de la salud mental (DSM-IV-
TR y CIE-10, actualmente), e integrar estos sistemas en la propia evaluación, así como otros
procedimientos de evaluación psicológica (ej., evaluación neuropsicológica) o de otras áreas (ej.,
médica, social, etc.).

77
En la evaluación conductual se diferencian dos niveles en el campo de las drogo dependencias:

1. Evaluación específica centrada en la amplitud y circunstancias del consumo de drogas: drogas y

dosis consumidas, vía de administración, momentos de mayor consumo o circunstancias en que se
consume, etc.

2. Evaluación de otros aspectos relacionados con el consumo de drogas que pueden ser causa o
consecuencia del consumo. Aspectos a considerar serían las condiciones psicológicas o posibles
conductas problemáticas: ansiedad, depresión, distorsiones cognitivas, trastornos del sueño, déficits
en habilidades sociales y disfunciones sexuales, entre otras; el estado de salud general, atendiendo
a enfermedades como VIH, hepatitis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesión familiar y social;
la situación económica; o la situación ante la ley que influye notablemente en la motivación para
participar en un programa terapéutico.

En líneas generales, en cualquier tipo de evaluación psicológica en el campo de las adicciones es

imprescindible obtener información sobre aspectos relacionados con:

1. Nivel de gravedad de la conducta adictiva. Se refiere a problemas que se han desarrollado en un

período de tiempo más o menos grande y que se clasifican en el DSM-IV-TR (APA, 2000) dentro de la
categoría de trastornos por consumo de sustancias.

2. Problemas agudos que se presentan durante la intoxicación o la abstinencia y que aparecen

detallados en la sección de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-IV- TR (APA, 2000).

3. Trastornos psicopatológicos. Trastornos mentales de los ejes I y II distintos al trastorno de abuso o

dependencia de sustancias.

4. Estado psicológico del individuo.

5. Evaluación neuropsicológica.

6. Evaluación de los estadios de cambio.

Para la obtención de esta información disponemos de la entrevista conductual, la autoobservación y

los instrumentos de evaluación estandarizados (entrevistas y autoinformes).

La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta y el objetivo fundamental de la
misma es obtener información relevante que permita conocer el problema de la persona, las causas
del mismo y poder planificar un adecuado plan de tratamiento. La autoobservación mediante
autorregistros es un procedimiento barato, que lleva a cabo el propio individuo y que resulta fácil de
adecuar a las condiciones naturales de su funcionamiento cotidiano. El autorregistro es uno de los
instrumentos de evaluación conductual que más utilidad tiene en el desarrollo de la formulación clínica,
ya que permite la inclusión de instrucciones detalladas para que el paciente haga registros específicos
de diversos aspectos de su comportamiento adictivo, no solamente en términos de descripción de
respuesta, sino también de relaciones con otras variables de estímulo que se relacionan con el
problema.

En los siguientes apartados describimos los instrumentos más adecuados y que hemos seleccionado
por ser los que tienen mejor fiabilidad (capacidad de obtener resultados consistentes en mediciones
sucesivas del mismo fenómeno, o grado de precisión con la que un instrumento de medida mide lo que
mide), validez (certeza del significado de lo medido, o grado en que un instrumento de medida mide lo
que pretende medir) y utilidad (finalidad del mismo, brevedad, sencillez, bajo coste, etc. ) en la
evaluación de cada uno de los distintos trastornos. Ellos son los que más frecuentemente se utilizan
para llevar a cabo una adecuada evaluación psicológica (González, Iraurgi y Carulla, 2002). También
78
es importante considerar en cada instrumento de evaluación la sensibilidad, o probabilidad de
clasificar a un individuo con la característica A con un resultado positivo en la prueba (proporción de
aciertos positivos), y la especificidad, o probabilidad de clasificar correctamente a un individuo con la
característica A con un resultado negativo en la prueba (proporción de falsos positivos).

No nos vamos a detener en técnicas de evaluación conductual como la observación, la

autoobservación, la entrevista conductual o los registros psicofisiológicos, por ser conocidas y precisar
un tratamiento monográfico, aunque pueden verse de manera detallada en Labrador (2008). De modo
semejante, no analizaremos la formulación clínica de los trastornos como elemento integrador de toda
la información recogida a lo largo de la evaluación para planificar el tratamiento (ver Labrador, 2008).
Pero, para tener un esquema conceptual claro de todo el proceso, indicamos la relación mutua entre
evaluación y tratamiento, y cómo dentro de la evaluación hoy tenemos que considerar, evaluar e
integrar el análisis descriptivo, el análisis funcional y la formulación del caso y el diagnóstico (Muñoz,
2003). Nunca debemos olvidar que el objetivo de la evaluación clínica es conocer cuál es el problema
del individuo, causas y factores de mantenimiento, recursos de que dispone, diagnóstico, qué
tratamiento se le adecua mejor y cómo poner en práctica el mismo. De igual modo, la evaluación
continuará a lo largo de todo el proceso de tratamiento, dado que evaluación y tratamiento van muy
unidos en el trabajo del psicólogo clínico.

A continuación se presentan instrumentos de diagnóstico y evaluación psicológica. Éstos han sido

seleccionados entre los instrumentos que cuentan con mayor fiabilidad, validez y utilidad, así como
un adecuado respaldo tanto en el campo de la investigación como de la clínica

3.1. Diagnóstico y evaluación de los trastornos psicopatológicos

Los estudios epidemiológicos y clínicos muestran una elevada presencia de trastornos

psicopatológicos (trastornos depresivos, de ansiedad, de personalidad y psicóticos) en pacientes
con diagnóstico de abuso/dependencia de sustancias. A la hora de hacer la evaluación de este tipo de
trastornos es necesario tomar en consideración la relación temporal entre el momento del consumo y
la aparición y curso de estos síntomas así como su persistencia o no tras la interrupción del consumo,
ya que pueden confundirse los síntomas con el síndrome de abstinencia o la intoxicación producidos
por el consumo de drogas.

3.2. Evaluación de los trastornos mentales y del comportamiento

Para evaluar la posible existencia de trastornos mentales y del comportamiento comórbidos se pueden
utilizar instrumentos genéricos, que realizan una exploración más o menos amplia de los trastornos
mentales y del comportamiento más frecuente. Si ya se tuviesen indicios que hicieran sospechar de la
presencia de uno o varios trastornos concretos lo más adecuado sería utilizar instrumentos específicos
para ese cuadro.

3.2.1. Entrevistas clínicas

Pueden utilizarse de dos formas distintas: para confirmar o rechazar una hipótesis diagnóstica o
administrarla de forma completa para garantizar una evaluación sistemática de todos los diagnósticos
principales. Las más importantes se indican a continuación. Todas ellas cubren todos los trastornos
mentales y del comportamiento del eje I y eje II.

79
 Entrevista Clínica Estructurada para trastornos del Eje I del DSM-IV (Structured Clinical Interview,
SCID I; First, Spitzer, y Williams, 1998a). Diagnóstico con criterios DSM-IV.

 Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Robins et al., 1988). Diagnóstico con criterios
CIE-10.

3.2.2. Cuestionarios generales

- Cuestionario de 90 Síntomas Revisado (Symptom Check List Revised, SCL-90-R) (Derogatis, 2002).
Evalúa nueve escalas sintomáticas (ansiedad, depresión, ansiedad fóbica, somatización, obsesión-
compulsión, sensibilidad interpersonal, hostilidad, ideación paranoide y psicoticismo) y también incluye
tres índices globales de psicopatología.

3.2.3. Escalas específicas

Para evaluar depresión (no hacen diagnóstico del trastorno depresivo) las escalas más utilizadas
son:

- Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS; Hamilton,
1960). Consta de 17 ítems que ofrecen una puntuación global de la gravedad del cuadro depresivo y
una puntuación en cada uno de sus cuatro factores: melancolía, ansiedad, sueño y vitalidad.

- Inventario para la Depresión de Beck II (Beck Depression Inventory II, BDI-II; Beck, Steer y Brown,
1996). Evalúa la presencia de sintomatología depresiva en las últimas dos semanas y cuantifica su
intensidad. Consta de 21 ítems diferenciados en dos factores:

Para evaluar la ansiedad disponemos, entre otras, de:

- Escala de evaluación de la ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS; Hamilton,
1959). Evalúa ansiedad cognitiva y somática pero carece de baremos estandarizados. Todos los ítems
son manifestaciones inespecíficas de ansiedad, no mostrándose útiles para evaluar un trastorno de
ansiedad concreto.

- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Stait-Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, Gorsuch y

Luchene, 1971). Evalúa únicamente síntomas psicológicos relacionados con la ansiedad pero es uno
de los más utilizados principalmente por su brevedad, fácil corrección y por disponer de baremos
estandarizados para poder comparar al sujeto con su grupo normativo.

Para la esquizofrenia o alguna otra forma de psicosis disponemos de:

- Escala Breve de Valoración Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS; Overall y Gorhan,
1962). Permite realizar evaluaciones rápidas y altamente eficientes de los cambios producidos en los
síntomas de las personas con este trastorno. Actualmente se utiliza preferentemente como una
medida de la gravedad e incluso de subtipificación (positivo o negativo) del trastorno esquizofrénico.

- Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (Positive and Negative Syndrome
Scale, PANSS; Kay, Fiszbein y Oplercols, 1987). Clasifica el trastorno esquizofrénico en positivo,
negativo o mixto y evalúa la gravedad del síndrome positivo, del negativo y de la patología general del
trastorno. Se diferencian cuatro escalas: 1) Positiva (evalúa los síntomas sobreañadidos a un estado
mental normal), 2) Negativa (evalúa los déficits respecto a un estado mental normal), 3) Compuesta

80
(evalúa la predominancia de un tipo sobre el otro) y, 4) Psicopatología general (evalúa la presencia
de otros tipos de síntomas como depresión, ansiedad, orientación, etc.) y, para la evaluación del riesgo
autolítico.

- Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI; Beck, Kovacs y Weissman, 1979). Evalúa
la intencionalidad suicida o grado de seriedad e intensidad con el que alguien pensó o está pensando
suicidarse.

- Escala de Desesperanza (Beck Hopelessness Scale; Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974).
Evalúa la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras, uno de los tres componentes de la tríada
cognitiva de Beck.

3.3. Evaluación de la personalidad y de los trastornos de personalidad

Hay múltiples estudios que indican la existencia de una alta comorbilidad de los trastornos de
personalidad entre la población drogodependiente, así como la cada vez más clara influencia de los
mismos en el curso y el resultado del tratamiento.

Se han realizado numerosos estudios intentando detectar aquellos rasgos de personalidad que
pueden obrar como predisponentes de los trastornos adictivos, llegándose a identificar algunos
aspectos frecuentes como la necesidad de gratificación inmediata y baja capacidad de control, baja
tolerancia a la frustración, tendencia al establecimiento de relaciones interpersonales gratificantes y
placenteras de carácter superficial y sin ningún tipo de compromiso, aplanamiento de la autoexigencia,
responsabilidad y deber.

El conocimiento de las características de personalidad del individuo permite al clínico comprender más
acertadamente sus conductas y motivaciones, establecer una comunicación terapéutica más eficaz y
adecuar las intervenciones a sus necesidades y capacidades.

3.3.1. Entrevistas clínicas

- Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID II;
First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998b). Permite al clínico el diagnóstico de los trastornos de
personalidad con criterios DSM-IV.

- Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (International Personality Disorder

Examination, IPDE; Loranger, 1995). Los criterios descriptivos del trastorno son evaluados mediante
preguntas que hacen referencia a 6 áreas de la vida del paciente: trabajo, yo, relaciones
interpersonales, afecto, prueba de realidad y control de impulsos. Este instrumento proporciona dos
tipos de información diagnóstica: categorial (es decir, si cada uno de los trastornos de personalidad
explorado está ausente, probable o presente) y dimensional (de cada trastorno de personalidad
proporciona una medida de la intensidad con la que está presente).
3.3.2. Cuestionarios autoinformados

-Inventario Clínico Multiaxial de Millon III (MCMI-III; Millon, 1994). Evalúa 11 patrones clínicos de
personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial,
agresivo (sádico), compulsivo, negativista (pasivo-agresivo) y autodestructivo; y tres patrones graves
de personalidad: esquizotípico, límite y paranoide. Evalúa también una serie de síndromes del eje I
(trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo, trastorno bipolar, trastorno distímico, dependencia del

81
alcohol, dependencia de sustancias, trastorno de estrés postraumático, trastorno del pensamiento,
depresión mayor y trastorno delirante).

-Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado (MMPI-2 RF; Ben- Porath y

Tellegen, 2008). Evalúa varios factores o aspectos de la personalidad y contiene 8 escalas de validez,
3 escalas de segundo orden (dimensiones globales), 9 escalas clínicas reestructuradas, 23 escalas de
problemas específicos (5 escalas somáticas, 9 de internalización, 4 de externalización, 5 de relaciones
interpersonales), 2 escalas de intereses y 5 escalas de personalidad psicopatológica (agresividad,
psicoticismo, falta de control, emocionalidad negativa / neuroticismo e introversión/escasa
emocionalidad positiva). Respecto a versiones anteriores (el MMPI y el MMPI-2), destaca por la
reducción importante del número de ítems y del tiempo de aplicación, así como por incluir un nuevo
conjunto de escalas que permiten una evaluación más eficiente, centrada en el contenido y coherente
en su estructura y organización.

- Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989). Es un autoinforme que presenta una

medida global y unidimensional de la autoestima. Consta de 10 ítems y la puntuación mínima es de 10
y la máxima de 40. A mayor puntuación menor autoestima.

- Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973). Consta de 30 ítems, pudiendo puntuar cada uno
de ellos desde +3 (muy característico en mí), hasta –3 (muy poco característico en mí). Una puntuación
positiva alta indica una alta habilidad social, mientras que una puntuación negativa alta indica una baja
habilidad social.

3.4. Evaluación Neuropsicológica

En los últimos años, se ha puesto en evidencia la necesidad de realizar evaluaciones

neuropsicológicas en el campo de las adicciones al describirse algunos procesos cognitivos alterados,
en especial las funciones ejecutivas. Entre el conjunto de déficits localizados en los lóbulos frontales
destacan (Verdejo-García y Bechara, 2010): 1) dificultades para iniciar, interrumpir y/o reiniciar la
conducta; 2) problemas en la focalización, el mantenimiento y la alternancia de la atención; 3)
desinhibición y dificultad para resistirse a las interferencias; 4) inflexibilidad para generar hipótesis
alternativas ante los problemas; 5) déficit en el establecimiento y el mantenimiento de planes de acción
orientados a metas; 6) falta de regulación de la conducta basada en los feedbacks; 7) dificultades
en la abstracción y la categorización de conceptos; 8) disminución en la producción fluída del
lenguaje; 9) dificultades en la recuperación guiada de la información almacenada; y, 10) alteraciones
en el razonamiento social.

Estas alteraciones pueden explicar algunas de las dificultades que presentan los consumidores de
drogas a la hora de asimilar algunos de los componentes de los procesos de intervención y tratamiento
que tienen una importante carga cognitiva–educativa (Ruiz Sánchez de León et al., 2009; Verdejo-
García, Orozco-Giménez, Meersmans, Aguilar de Arcos y Pérez-García, 2004).

Hay escalas de valoración psicométrica orientadas a describir el funcionamiento en la vida cotidiana

de los individuos y, en su caso, detectar problemas en ella derivados de presentar sintomatología
disejecutiva. Están validados en población española:

- La Escala de Comportamiento del Sistema Frontal (Frontal System Behavior Scale, FrSBe; Grace y
Malloy, 2001, validación española de Pedrero, Ruiz Sánchez de León, Llanero, Rojo, Olivar y Puerta,
2009).

82
- El Cuestionario Disejecutivo (Dysexecutive Questionnaire, DEX; Wilson, Alderman, Burgess,
Emslie y Evans, 1996, validación española de Llanero, Ruiz Sánchez de León, Pedrero, Olivar, Bouso,
Rojo y Puerta, 2008).

La evaluación de las funciones ejecutivas es compleja, posiblemente por la escasa operatividad de

la descripción de este constructo (Alexander y Crutcher, 1990), así como por la estructura de los tests
empleados. Resulta prácticamente imposible diseñar un test que valore exclusivamente funciones
ejecutivas, ya que, por definición, este concepto abarca una compleja red de funciones y procesos
cognitivos. Por otra parte, en la vida cotidiana la resolución de situaciones novedosas implica no sólo
procesos cognitivos sino también aspectos sociales y emocionales, tales como comprender la
intencionalidad del otro o responder a la información que proviene del entorno.

Esta situación ha motivado que diferentes investigadores (ver Tirapu, García, Luna, Roig y Pelegrín,
2008) consideren que la forma más práctica y operativa para evaluar las funciones ejecutivas es
analizar de forma separada los procesos implicados en el funcionamiento ejecutivo. Los procesos más
analizados son la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo, la fluidez verbal fonológica y
semántica, la inhibición o control de la interferencia, la flexibilidad cognitiva, la planificación y toma de
decisiones. Para ello contamos con diversos instrumentos entre los que podemos destacar: Stroop,
tareas Go/NoGo o Stop signal, Test de Hayling, Test de Torre de Hanoi, Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin y el Iowa Gambling Task.

3.5. Evaluación de los estadios de cambio.

Otro aspecto a evaluar a la hora de iniciar un tratamiento es el nivel de motivación o predisposición

al cambio que muestra el paciente al inicio de cualquier intervención (se requiere de un nivel mínimo
de predisposición a cambiar) y a lo largo de la intervención (si desciende el nivel de predisposición
se paraliza la consecución de objetivos terapéuticos). Algunos de los cuestionarios diseñados para ello
son:

- Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The University of Rhode Island
Change Assesment Scale, URICA; McConnaugy, Prochaska y Velicer, 1983). Es un cuestionario de
32 ítems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que se corresponden con los estadios de
cambio: precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento.

3.6. Evaluación del funcionamiento físico y social

Además de todos los aspectos previos que hemos visto de la evaluación, desde el punto de vista
psicológico, no podemos olvidar que el consumo de drogas tiene con frecuencia consecuencias
negativas en otros ámbitos del individuo, tales como la salud física, el ámbito familiar, laboral,
económico, problemas con la justicia, etc.

Con la evaluación obtenemos una valoración global del individuo, que permite establecer un pronóstico
de qué se puede hacer, cómo y cuándo. De este modo, la evaluación se convierte en un punto esencial
de todo el proceso terapéutico al permitir definir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada
caso. Como un ejemplo, en el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que evaluar al
individuo, lo que muestra la necesidad de tener en cuenta tanto los aspectos del funcionamiento
psicopatológico como los del funcionamiento cotidiano y adaptativo-desadaptativo del individuo.

Con toda la información obtenida en la evaluación tenemos que proceder a seleccionar el mejor
tratamiento para nuestro paciente. En ocasiones es suficiente aplicarle sólo un tratamiento psicológico

83
(ej., en la dependencia de la nicotina, cannabis, cocaína, juego patológico, etc.), el cual debe estar
fundamentado en la psicología basada en la evidencia (Becoña et al.,2008; Labrador, Echeburúa y
Becoña, 1998; Secades-Villa y Fernández Hermida, 2001), pero no podemos olvidar la necesidad de
una evaluación completa en todas las áreas que se han podido ver afectadas por el consumo de
drogas, ya que en otros casos el tratamiento tiene que ser multidisciplinar dadas las múltiples áreas
que puede tener afectadas por su dependencia (ej., médica, laboral, económica, legal, familiar, etc.).
Especialmente, como ya hemos visto en el capítulo anterior, la comorbilidad es un importante
problema que tienen la mayoría de las personas con adicciones. Por esta razón el trabajo
interdisciplinar es clave en el abordaje de las conductas adictivas.

Tabla 7.1. Ejes del DSM-IV-TR.

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de personalidad

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global (escala de 0-100 para la evaluación

del funcionamiento global)

3.7. Evaluación específica de las distintas adicciones

3.7.1. Cuestionarios de evaluación del consumo del alcohol

-Test de Identificación de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor, de la
Fuente y Grant, 1993, adaptación española de Contel, Gual y Colom, 1999). Cuestionario elaborado
bajo los auspicios de la OMS para disponer de un instrumento detección de consumo abusivo de
alcohol, rápido, fácil, fiable y comparable entre países. Consta de 10 ítems con cuatro alternativas de
respuesta y evalúa la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia.
Existe una versión reducida que recoge los tres primeros ítems del AUDIT: el Alcohol Use Disorders
Identification Test - Consumption questions (AUDIT-C) (Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn y Bradley,
1998).

-Cuestionario Breve para Alcohólicos (CBA, Feuerlein, 1976, adaptación española de Rodríguez-
Martos et al., 1986). Evalúa la presencia de síntomas físicos, pensamientos sobre el consumo de
alcohol, posibles antecedentes de la ingesta y consecuencias de la misma. Es más amplio que los
anteriores pero no evalúa la frecuencia de consumo.

-Test de Alcoholismo de Munich (Munich Alcoholism Test, MALT) (Feuerlein, Küfner, Ringer y
Antons, 1979; adaptación española de Rodríguez-Martos y Suárez, 1984). Es un instrumento que sirve
para hacer diagnóstico diferencial y para confirmar las sospechas de alcoholismo después de haber
utilizado instrumentos más cortos como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes. El MALT-O es la
parte objetiva del instrumento, que completa el médico durante la exploración del paciente. Consta de
siete ítems que se cubren a partir de la exploración clínica, análisis de laboratorio y anamnesis. La otra
parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 ítems en el cuestionario original
y de 26 en la versión española de Rodríguez-Martos y Suárez (1984). En ellos se evalúa la conducta
de consumo de alcohol, aspectos psicológicos, somáticos y sociales referidos a la dependencia
84
alcohólica y centrada en los últimos dos años. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 80%.

3.7.2. Pruebas biológicas

Existen varios índices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. Entre los marcadores
biológicos en plasma se utiliza la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), la transaminasa
glutamitocooxalacética (GOT o AST), la transaminasa glutamicopirúvica (GPT o ALT), el volumen
corpuscular medio (VMC), el colesterol HDL, los triglicéridos, el ácido úrico y el cociente GOT/GPT <
1, entre los más importantes (Ponce, Jiménez-Arriero y Rubio, 2003). También se puede detectar el
nivel de alcohol en aliento y saliva.

3.8. Entrevistas para la evaluación del consumo de drogas ilegales

- Índice de Severidad de la Adicción (ASI 6; McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon y Carise, 2006,
validación española de Diaz et al., 2010). Evalúa el grado de severidad del problema en siete áreas:
estado médico general, situación laboral y financiera, consumo de alcohol, consumo de drogas,
problemas legales, familia y relaciones sociales, y estado psicológico.

- Perfil de Adicción del Maudsley (MAP; Marsden et al., 1998, validación española de Torres y
Fernández, 2004). Entrevista de 60 items que cubre cuatro áreas: abuso de sustancias, inyección y
conductas sexuales de riesgo, salud y contexto vital y funcionamiento social. Respecto al tiempo de
aplicación es más breve que las anteriores, de 10 a 15 minutos.

3.8.1. Instrumentos para identificar abuso o dependencia

-Test de Evaluación para el Consumo de Drogas (Drug Abuse Screening Test, DAST; Gavin, Ross y
Skinner, 1989). Es una adaptación del MAST (consumo de alcohol) para detectar problemas de abuso
de drogas. Ofrece un índice cuantitativo de la medida en que se padecen problemas o consecuencias
por el abuso de drogas. Su cumplimentación requiere aproximadamente 5 minutos.

-Cuestionario de Severidad de la Dependencia a Opiáceos (Severity of Opiate Dependence

Questionnaire, SOPQ; Sutherland et al., 1986). Es una adaptación del SAQD (Severity of Alcohol
Dependence Questionnaire). Incluye preguntas relativas a cinco dimensiones 1) cantidad, vía de
administración y patrón de consumo de opiáceos; 2) síntomas físicos de abstinencia; 3) síntomas
afectivos de abstinencia; 4) consumo de opiáceos y otras drogas para aliviar la sintomatología de
abstinencia; y 5) rapidez en la instauración de los síntomas de abstinencia después de reiniciar el
consumo de opiáceos tras un período de privación de la droga.

3.8.2. Evaluación del craving

- Cuestionario de Craving de Cocaína (Cocaine Craving Questionnaire, CCQ; Tiffany, Singlenton,

Haertzen y Henningfield, 1993). Es uno de los instrumentos más utilizados y señalados en la medición
del craving. Los componentes que evalúa el cuestionario son los siguientes: deseo de consumir
cocaína, intención y planificación del consumo de cocaína, anticipación de los efectos positivos del
consumo, anticipación de una mejora de los síntomas de abstinencia y pérdida de control sobre el
consumo. El cuestionario es autoadministrado, consta de 45 ítems y se centra en el momento presente
o en los últimos siete días.

85
- Cuestionario de Evaluación del Craving (López y Becoña, 2006). Cuestionario de 10 ítems, basado
en los cuestionarios de Tiffany et al. (1993) y Weiss et al. (1995). Esta escala presenta una estructura
factorial de un solo factor y una adecuada fiabilidad, de 0.85.

3.8.3. Evaluación de la autoeficacia

- El Cuestionario de Autoconfianza para el Consumo de Drogas (Drug-Taking Confidence

Questionnaire; DTCQ , Annis y Martín, 1985) es un instrumento de 50 ítems basado en el autoinforme.
El DTCQ fue diseñado para evaluar la autoeficacia o confianza en uno mismo para resistir al deseo de
consumir drogas en una serie de situaciones particulares “de riesgo”. Como instrumento de evaluación,
el DTCQ también fue diseñado para hacer posible la monitorización de la autoeficacia para resistir al
consumo de drogas ante determinadas situaciones de riesgo durante el curso del tratamiento.

- El Cuestionario de Autoconfianza de Consumo de Drogas (CACD; De León, Pérez, Oropeza y

Ayala, 2001). Es el mismo instrumento validado en México y adaptado para la población adicta a la
cocaína, habiéndose complementado con 10 items más (un total de 60) y manteniendo la misma
distribución factorial que el validado en España para heroína.

3.8.4. Pruebas biológicas

Además de todos estos instrumentos de evaluación, también existen pruebas biológicas que evalúan
la existencia de consumos y que son utilizadas con frecuencia dentro de la atención sanitaria que se
presta a estos pacientes. La analítica en la orina, o urinoanálisis, es el test biológico más ampliamente
usado, aunque el período de detección de las sustancias por este método es relativamente corto (de
1 a 3 días en la mayoría de las drogas), estando en función de la dosis administrada y la vía de
administración empleada. Los análisis de orina no sólo tienen una finalidad meramente evaluadora,
sino que también tienen una utilidad terapéutica, como la de proporcionar un indicador objetivo para el
paciente y el terapeuta sobre la evolución del tratamiento y la de reforzar la habilidad del paciente para
resistir y afrontar el deseo de consumir drogas. Las muestras de orina se pueden recoger de forma
continua (por ejemplo, cada 2 ó 3 días en el transcurso del tratamiento), de forma intermitente (por
ejemplo, cuando se den circunstancias especiales que incrementen la probabilidad de recaída), o de
forma aleatoria. Es importante recordar que resultados positivos en los análisis de orina sólo indican
un uso reciente de drogas; no indican necesariamente abuso o dependencia.

4. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Para crear el adecuado clima de empatía que permita una comunicación fluida con la que se consiga
explorar a fondo la situación sin despertar resistencias (evocar los aspectos positivos que derivan del
consumo y también los motivos para no abandonarlo), el terapeuta puede servirse de diferentes
estrategias. La mayoría de ellas, concretamente las cuatro primeras, derivan de la terapia centrada en
el cliente, aunque en este caso persiguen un objetivo común: ayudar a los pacientes a analizar su
ambivalencia y expresar sus razones de cambio.

• Plantear preguntas de respuesta abierta

Durante la primera fase de la EM la principal función del terapeuta es escuchar y alentar la

expresividad del paciente. Para estimular el habla, puede servirse de preguntas abiertas, sin opción
de respuesta corta, de contenido más neutral. ¿De qué le gustaría hablar? ¿Qué es lo que le trajo
aquí? ¿Por qué no empieza desde el principio y me pone al día?) o centradas en los aspectos positivos

86
y negativos derivados del consumo actual. En cualquier caso, estas preguntas sólo abren el tema y
proporcionan la oportunidad para utilizar otras estrategias.

Hay que evitar caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el paciente responda con
frases cortas. Para ello se evitará el uso de preguntas con respuesta dicotómica (si-no), así como
utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escucha reflexiva suficiente. No hay que
establecer una interacción entre un experto activo y un paciente pasivo.

• Escucha reflexiva: prestar atención sin interferir

Lo importante de la escucha reflexiva es que con ella se intenta deducir lo que la persona realmente
quiere decir, plasmando esta deducción en una frase. Esta estrategia incluye tanto el saber estar
callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el paciente.

Gordon (1970) ofrece una relación de respuestas no indicativas de escucha reflexiva, como indicamos
en la Tabla.

- Ordenar, dirigir o encargar. - Estar de acuerdo, aprobar o rogar.

- Alertar o amenazar. - Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar.
- Dar consejo, realizar sugerencias. - Interpretar o analizar
- Persuadir con lógica, discusión o - Reafirmar, simpatizar o consolar.
enseñanza. - Cuestionar o poner a prueba.
- Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que -Retirarse, distraerse, hacer broma o
debería hacer. cambiar de tema.
- Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar.

Todas estas respuestas suponen un tipo de relación desigual entre terapeuta y paciente, fomentando
una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio de su conducta. En todos los casos, en lugar
de fomentar que el paciente resuelva su ambivalencia, se le exige enfrentarse al obstáculo y tomar de
manera prematura una solución.

La reflexión no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para reforzar algunos aspectos de
lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar levemente su significado. Además, al
transmitir en una frase lo que se cree que ha dicho la persona se comprueba, y no se asume, que es
eso lo que ha querido decir el paciente. En este caso hay que tener cuidado con la trampa del énfasis
prematuro. Si el terapeuta presiona con demasiada rapidez a fin de centrar la discusión, o si el paciente
y terapeuta se centran en diferentes temas, el paciente puede distanciarse y ponerse a la defensiva.
Una posible solución a esta trampa es empezar con las preocupaciones del paciente.

Otro obstáculo frecuente en esta etapa es centrarse en la búsqueda de culpables de la situación que
se vive. Habitualmente esto se afronta con la reflexión y la reformulación y dejando claro que lo que
interesa no es saber quién es el responsable de lo ocurrido sino más bien qué es lo que le está
preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse para resolverlo.

• Afirmar

Es útil afirmar y apoyar al paciente durante el proceso terapéutico utilizando comentarios positivos y
frases de aprecio y comprensión.

87
 • Resumir partes de la intervención o la sesión completa

Realizar resúmenes de manera periódica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el terapeuta ha
escuchado con atención y prepara al paciente para seguir progresando. El contenido de estos
resúmenes puede proceder no sólo de los comentarios del paciente, sino también de diferentes fuentes
de información como la evaluación objetiva, la información de juzgados u otras instituciones e incluso
la de los miembros de la familia.

Es posible y adecuado unir diferentes resúmenes a lo largo de una o más sesiones ya que este
procedimiento permite evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visión simultánea de los aspectos
positivos y negativos.

Al finalizar una sesión es útil ofrecer un resumen general que le recuerde al paciente que debe decidir
qué es lo que hay que incluir y qué es lo que se debe destacar.

• Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente

Una de las tareas del terapeuta es promover y reforzar la expresión de afirmaciones automotivadoras
por parte del paciente (Miller, 1983). Estas afirmaciones pueden ser de carácter cognitivo
(reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupación) y conductual (intención de actuar):

1. Reconocimiento del problema (p. ej., tal vez he asumido unos riesgos innecesarios, nunca me di
realmente cuenta de lo que llegaba a beber…).

2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el área problemática (p.
ej., creo que lo puedo hacer; voy a superar este problema…).

3. Expresión de preocupación por los problemas. La preocupación puede expresarse de manera no

verbal (lágrimas, gestos…). Si se verbaliza pueden encontrarse afirmaciones del tipo: Estoy realmente
preocupado por esto; ¡no me lo puedo creer!, etc.

4. Intención de cambiar manifiesta o implícita. Se puede expresar haciendo que la persona lleve a
cabo una acción como si se tratara de un paso inicial para cambiar (p. ej., tomar disulfiram), o a través
de verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo así (p. ej., creo que ha llegado el momento de que
tome una decisión para cambiar; creo que debo hacer algo con esto…).

Pero, ¿cómo puede el terapeuta provocar estas afirmaciones automotivadoras en sus pacientes
ambivalentes? Son diversas las posibilidades emitidas por Miller y Rollnick (2005) destacando entre
ellas el formular preguntas abiertas que permitan analizar la percepción y preocupaciones del paciente
(p. ej., ¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un problema?¿Qué le lleva a pensar que podría
cambiar si lo desease? ¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar consumiendo de la manera
que lo ha hecho hasta ahora? ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?); el pedirle al
paciente, una vez que el tema motivacional ha surgido, que lo elabore, que lo detalle sirviéndose de
ejemplos o situaciones concretas (en este caso se pretende que clarifique por qué, en qué grado y de
qué manera una situación representa un problema para él); el balance decisional (comentar los
aspectos positivos y negativos de su conducta actual); el utilizar los extremos (imaginar las
consecuencias más negativas); el mirar hacia atrás (recordar el período previo a la aparición del
problema y compararlo con la situación actual); el mirar hacia delante (que se imagine a sí mismo
después de un cambio) o el analizar objetivos (enunciar cuáles son las cosas que considera más
importantes en su vida y descubrir cómo la conducta adictiva es incompatible o actúa en contra de
estos objetivos).
88
4.1. El afrontamiento de la resistencia

La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no está siguiendo el curso
normal de la terapia. Es la forma que el paciente tiene de decirle al terapeuta “no estoy de acuerdo
con usted”, de modo que surge en gran parte debido al tipo de interacción que se establece entre
terapeuta y paciente. Cuando no se maneja bien la interacción con el paciente, es frecuente la
aparición de resistencias. Éstas pueden aparecer en cualquier momento de la relación, pero es muy
frecuente al inicio cuando se intenta establecer una relación empática adecuada. En cualquier caso,
su presencia es el resultado de que el terapeuta haya asumido la responsabilidad del cambio, dejando
al paciente en un plano pasivo. En este caso, cuanto más confronte el terapeuta al paciente, más
resistencia y reactancia al cambio se observará por su parte (Miller y Sovereign, 1989), manifestándolo
en forma de comentarios de “no problema”.

Existen diferentes conductas de resistencia, que suelen presentarse de manera combinada:

-Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del terapeuta.

-Cuestionar lo que dice, su autoridad o sus conocimientos.

-Interrumpir mientras el terapeuta todavía está hablando o cortarle de manera intencionada.

-Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad ante el mismo. En

estos casos es frecuente culpabilizar a los demás de sus problemas; mostrar desacuerdo con la
sugerencia pero no ofrecer ninguna alternativa; sugerir que el terapeuta exagera los riesgos; expresar
claramente la intención de no cambiar.

-Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas a lo que se pregunta e

incluso llegar a cambiar la dirección de la conversación.

La manera en que actúa el terapeuta determina en gran medida que la resistencia permanezca estable
o, por el contrario, desaparezca, porque se sabe que el cambio de estilo relacional del terapeuta
provoca un cambio en la resistencia del paciente. A continuación se presentan algunas de las
estrategias que en el contexto de la EM se proponen para trabajar y manejar la resistencia. Es
precisamente el modo en que responde el terapeuta a las resistencias lo que diferencia este enfoque
de otros:

1) La devolución simple. Consiste en responder a la resistencia con otra resistencia, porque el hecho
de reconocer su desacuerdo permite un análisis posterior. Esto evitará también caer en la trampa de
la confrontación-negación.

2) La devolución amplificada. Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho pero de forma más
amplificada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcástico o demasiado extremista ya que
puede provocar una reacción hostil en el paciente. Esta estrategia le permite al paciente retroceder,
facilitando poder realizar un análisis diferente de su ambivalencia.

3) La devolución de los dos aspectos de la ambivalencia. Consiste en reconocerle lo que ha dicho a la

vez que incorporando, en base a información previa de la que disponemos del paciente, la otra parte
de la ambivalencia.

4) Cambio de tema. Cuando la sesión gira en torno a un tema muy difícil que facilita la resistencia, en
ocasiones merece la pena desviar la atención del paciente, dándole la vuelta al problema en lugar de
saltar por encima de él.

89
5) Acuerdo con un giro. Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambio de dirección.

6) Reforzar la elección y control personales. Cuando la resistencia se fundamente en la percepción

de pérdida de libertad lo mejor es dejar claro que al final es el propio paciente quien decide sobre qué
hacer en cada momento.

7) Reformulación. Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es particularmente

útil reconocer la validez de las observaciones generales que hace, pero mostrándole un nuevo
significado o interpretación, de manera que la información sea más útil y contribuya al cambio. Es
precisamente la reformulación lo que podría mostrarle una interpretación más objetiva de la conducta.

4.2. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional

Una vez que la persona llega al final del estadio de contemplación o de determinación, sería
conveniente no dejar pasar mucho tiempo sin que iniciase el cambio. Hay que tener en cuenta que el
reconocimiento de una discrepancia importante es demasiado incómodo para mantenerlo durante
mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, es probable que la persona empiece a utilizar defensas que
le permitan disminuir ese malestar (racionalización, minimización, negación, olvido, proyección, etc.).

Para detectar cuándo es el momento de proponer el cambio y cambiar de la Fase I a la II pueden

tenerse en cuenta una serie de señales, aunque es importante advertir que no aparecen siempre, ni lo
hacen en todos los sujetos (Miller y Rollnick, 2002):

1. Disminuye la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar objeciones.

2. Disminuyen las preguntas sobre el problema. Parece tener información suficiente sobre su problema
y deja de preguntar.

3. Realiza afirmaciones automotivadoras. Realiza afirmaciones directas que indican un

reconocimiento del problema, de preocupación, de apertura al cambio o de optimismo.

4. Se incrementan las preguntas sobre el cambio. Pregunta qué es lo que podría hacer con el
problema, cómo cambian las personas si así lo deciden, o algo similar.

5. Imagina el futuro. Empieza a hablar sobre cómo podría ser la vida después del cambio, o a prever
dificultades que podrían surgir o comentar las ventajas de un cambio.

6. Experimenta diferentes vías. Es posible que pruebe algunos enfoques posibles (p. ej, estar sin
beber algunos días, leer un libro de autoayuda…).

Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso, una vez el paciente ha entrado en la última
etapa de contemplación y parece tener la motivación suficiente para seguir hacia la etapa de acción,
son todas las que oscilan entre los dos extremos a evitar: sobre prescripción directividad insuficiente.

El objetivo de estas estrategias es canalizar su motivación a través de un plan de cambio que sea
moldeable y fortalecer su compromiso para llevar a cabo el plan. Son varias las estrategias de las que
se puede servir el terapeuta en la Fase II:

90
1) Recapitulación. Resumir la situación actual del paciente, tal como ha sido explicada y consensuada
hasta ese momento. Se recomienda iniciar el resumen con un comentario que informe del objetivo que
se tiene: integrar todo lo que se ha comentado, a fin de plantearse qué hacer a continuación.

Se tratará de incluir el mayor número de razones al tiempo que se reconoce la resistencia o

ambivalencia. Deberían incluirse todos los elementos que sean posible de los que se enumeran a
continuación:

-Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se expresa en sus
afirmaciones automotivadoras.
-Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que continúa viendo como positivo o atractivo de su
conducta-problema.
-Una revisión de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presencia de riesgos y
problemas.
-Una repetición de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intención o la consideración de
cambiar.
-Su propia evaluación de la situación del paciente, particularmente en temas en los que coincide con
las preocupaciones propias de éste.

La recapitulación se aplica como una preparación final para la transición hacia el compromiso y lleva
directamente a la formulación de unas preguntas clave.

2) Preguntas clave. Cuando el paciente está en el punto álgido de la concienciación del problema se
le pregunta lo que quiere hacer.

Las preguntas clave son preguntas abiertas que hacen que el paciente piense y hable sobre el cambio
(p. ej., ¿qué es lo que usted cree que tiene que cambiar? ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas a
partir de ahora? El tema central de estas preguntas es aclarar el paso a seguir. Normalmente estas
preguntas se formulan inmediatamente tras la recapitulación, pero pueden ser útiles a lo largo de toda
la fase II.

Las respuestas del paciente a estas preguntas surgen con la reflexión. Esto sirve tanto para clarificar
sus pensamientos y estimular un análisis posterior, como para reforzar sus afirmaciones
automotivadoras y para hacer frente a la resistencia que pueda surgir.

3) Información y consejo. El terapeuta tiene que esperar a que se le solicite de forma directa.
Además, tiene que moderar todas las sugerencias intentando, si es posible, dar un consejo no personal
para que el paciente juzgue cómo se ajusta a su situación. También puede ofrecer un conjunto de
opciones y no sólo una.

4) Negociar un plan. A través de las respuestas del paciente a preguntas clave y el aporte de
información y consejo por parte del terapeuta, se puede empezar a diseñar un plan para cambiar que
implica: establecer los objetivos, considerar las opciones y trazar un plan.

- Establecer los objetivos. Empezar por objetivos hacia los que el paciente se muestre más
entusiasta para continuar progresando. Pueden sugerirse unos objetivos adicionales que se considere
importantes para su bienestar o para los esfuerzos por cambiar.

- Considerar las opciones de cambio. Presentar al paciente todas las opciones terapéuticas que
existen y prepararle para que si escoge una estrategia no apropiada y fracasa no se desaliente y lo

91
vea como parte normal de la recuperación. Es importante preguntarle al paciente si tiene alguna
pregunta sobre cada opción pero reservar la negociación y elección hasta que se haya revisado el
conjunto de enfoques posibles.

- Trazar un plan. Es útil rellenar una hoja de plan de cambio que resuma las respuestas del paciente
ante temas como: Plan de Acción / Cuándo / Persona y posibles formas de ayuda. Tras especificar
esto se resume un plan que se adecue al máximo a los objetivos, necesidades, intenciones y creencias
del paciente.

5) Provocar el compromiso. Esto implica conseguir la aprobación del paciente y la aceptación del
plan y también decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a cabo. Es importante
preguntar qué reticencias tiene con este plan y utilizar las estrategias de la Fase I para resolver la
ambivalencia. El compromiso para con el plan se puede potenciar haciéndolo público.

Si el cónyuge participa en las sesiones, se negociarán los pasos específicos para delimitar cuál puede
ser su papel a la hora de introducir el plan. Lo importante es llegar a un plan claro, obtener la decisión
verbal del paciente de seguir el plan, potenciar la decisión de éste e iniciar los pasos inmediatos para
introducir el plan. Si un paciente no está preparado para realizar un compromiso, no se le debería
presionar, pero sí mantener un rol de terapeuta activo para facilitar que no abandone.

4.3. Nuevos horizontes de la entrevista motivacional

La EM ha mostrado efectos significativos comparada con no tratamiento o placebo, pero no ha

producido efectos significativos respecto a otros tratamientos (Becoña et al., 2008; Burke et al., 2003).
Aunque originalmente fue desarrollada para tratar los trastornos por consumo de sustancias (Miller,
1983), la EM ha sido probada en una amplia gama de cambios de comportamiento. Se ha comprobado
su eficacia tanto en la reducción de conductas inadaptadas como en los problemas con la bebida o el
juego, como también en la promoción de un cambio de comportamiento saludable como el seguimiento
de una dieta, el ejercicio, o el cumplimiento de la medicación (Burke, Arkowitz y Dunn, 2002; Dunn,
DeRoo y Rivara, 2001; Noonan y Moyers, 1997). En ámbitos como la deshabituación tabáquica o las
conductas de riesgo de VIH, se requiere de mayor investigación porque los resultados obtenidos son
contradictorios o negativos (Piñeiro, Míguez y Becoña, 2010).

Además, no puede obviarse que existe gran heterogeneidad en los resultados obtenidos al aplicar la
EM al mismo problema pero en diferentes centros, poblaciones y con diferentes terapeutas. En el
proyecto MATCH, un estudio sobre el tratamiento de los trastornos por abuso de alcohol realizado en
nueve centros, la eficacia relativa de una intervención basada en la EM varió significativamente según
los emplazamientos y los terapeutas, a pesar de los esfuerzos por estandarizar la formación y los
procedimientos del tratamiento (Project MATCH Research Group, 1998). Por tanto, parece que la
variación en la manera de realizar la EM puede tener un impacto sustancial sobre su resultado
(Hettema et al., 2008).

La investigación ha girado recientemente hacia la búsqueda de “ingredientes activos” y aspectos del

desarrollo de la EM que influyan en los resultados. Sin embargo, esta búsqueda se ha visto dificultada
porque pocos estudios detallan cómo preparan a los terapeutas, y no proporcionan información sobre
el procedimiento mediante el cual se lleva a cabo la EM (Burke et al., 2002).

En las dos décadas desde que se introdujo la EM, los datos han perfilado una teoría emergente acerca
de los mecanismos centrales de esta estrategia. De la forma más simple, la teoría se expresa en tres
hipótesis (Miller y Rose, 2009):

92
Los terapeutas obtendrán mayores niveles de cambio en el lenguaje utilizado por el paciente y un
menor nivel de resistencia que cuando se utiliza un estilo terapéutico más directivo o un estilo de
confrontación. El grado en el que los pacientes verbalizan argumentos contra el cambio (resistencia)
durante la EM está en relación inversa con el nivel posterior de cambio de conducta.

El grado en el que los pacientes verbalizan comentarios de cambio (argumentos para el cambio)
durante la EM está en relación directa con el nivel posterior de cambio de conducta.

Se ha encontrado fuerte apoyo para la primera de estas hipótesis. Aproximadamente la EM dobla la

tasa de comentarios de cambio y reduce a la mitad la tasa de resistencia relativa a la acción enfocada
al apoyo psicológico o la confrontación (Miller y Hester, 1980; Miller, Benefield y Toningan, 1993; Miller
y Baca, 1983; Truax y Carkhuff, 1967; Valle, 1981).

También se ha visto que la frecuencia de la resistencia del paciente predecía el continuar bebiendo
después del tratamiento (Miller et al., 1993).

Donde se ha tenido más problema es en el contraste de la tercera de las hipótesis, el aumento del
comentario de cambio por el paciente predeciría una conducta de cambio, debido principalmente al
método de recogida de información utilizado. La colaboración con el psicolingüista Paul Amrhein
condujo a un modo diferente de analizar el discurso de paciente. Éste diferenció dentro del concepto
cambio diversos términos: deseo, capacidad, razones, necesidad y compromiso y analizó más de
cien sesiones completas codificando el discurso del paciente en función de todas estas categorías
(Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y Fulcher,2003). Además de estimar su frecuencia de aparición valoró
también la fuerza de la motivación reflejada en el discurso del paciente. Por ejemplo, decir “lo pensaré”
o “lo intentaré” refleja un nivel de compromiso mucho menor que “lo prometo” o “lo haré”. Sólo uno de
los subtipos de conversación de cambio –compromiso, predijo el cambio de conducta.

Además, no era la frecuencia sino más bien la fuerza del lenguaje del compromiso, y más
particularmente, el patrón de compromiso a lo largo de la sesión, la que predecía los resultados de
conducta, en este caso, ausencia de drogas. Deseo, capacidad, razones y necesidad no predecían
cambio, pero todos predijeron la emergencia de compromiso que a su vez pronosticaba el cambio.

Sus hallazgos psicolingüísticos fundamentaron la prematura distinción intuitiva entre dos fases de EM
(Miller y Rollnick, 1991). En la fase I de la EM el objetivo es aumentar la motivación al cambio
obteniendo las afirmaciones del paciente de deseo, capacidad, razones y necesidad para el cambio.
Posteriormente, en la fase II el objetivo se desplaza a fortalecer el compromiso de cambio.

Estos datos psicolingüísticos apoyan la conexión entre el discurso del paciente durante la sesión y los
resultados post tratamiento. El nivel de motivación del paciente al inicio de una sesión de EM no se
relacionaba con el resultado; era la fuerza del compromiso durante los minutos finales de la sesión la
que predecía más fuertemente el cambio de conducta (Amrhein et al., 2003).

5. EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA DUAL

Gran parte de los problemas a los que se enfrentan tanto los profesionales de salud mental como los
de drogodependencias, al abordar los pacientes con patología dual, parten de las dificultades
inherentes a la evaluación de síntomas y trastornos, porque en muchas ocasiones los síntomas de la
psicopatología se solapan con los efectos que produce una droga o algunos trastornos asociados al
consumo son muy semejantes entre sí. La ansiedad, la impulsividad, la tristeza generalizada, no seguir
normas, el engaño, las conductas explosivas, y un largo etc., conforman un abanico que en el mejor

93
de los casos no puede delimitarse hasta que el drogodependiente ha dejado de consumir la droga. La
similitud de los síntomas puede inducirnos a error si no se toman algunas precauciones durante la
evaluación.

En el DSM-IV-TR (APA, 2002) pueden encontrarse las especificaciones para diferenciar los trastornos
inducidos por el consumo de sustancias de los que no lo son. Se sabe que los síntomas vinculados a
la intoxicación por algunas sustancias son similares a los observados por la abstinencia de otras, y
mientras que algunos síntomas esperados por el efecto de una sustancia nos indican su vinculación
con el consumo de esa sustancia, ese mismo síntoma puede indicarnos que se trata de un trastorno
primario porque esos síntomas no son esperables si lo que consume esa persona es otra sustancia.
Para discernir esta relación debe rastrearse detalladamente la historia toxicológica del paciente.
Igualmente sucede con algunos síntomas derivados del efecto secundario de la toxicidad de fármacos,
que podría inducir a error en el diagnóstico dual en drogodependencias si no se identifican
debidamente (pueden consultarse en Santis y Casas, 1999).

Debe hacerse también una puntualización en relación a síntomas como la impulsividad o la

agresividad, porque han sido históricamente asociados significativamente a drogodependientes con
patología dual. La impulsividad puede derivarse del efecto directo del consumo de drogas como la
cocaína u otros estimulantes, constituirse en un trastorno psicopatológico independiente del consumo
de drogas o ser un síntoma de los trastornos de la personalidad del grupo B. La agresividad, por otro
lado, no es una conducta claramente extendida entre estos pacientes teniendo en cuenta que se trata
de una respuesta, en la mayoría de los casos, puntual. Generalizar por tanto la agresividad o la
impulsividad como un patrón asociado claramente a los pacientes con patología dual es una
imprecisión que puede llevarnos a error en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

Por la complejidad que conlleva discernir si la psicopatología es inducida por el consumo de drogas,
se recomienda seguir una serie de pasos: 1) identificar la relación temporal entre la psicopatología
y el uso de drogas para determinar si el inicio de la psicopatología está claramente vinculado al
consumo de una droga; 2) diferenciar si los síntomas aparecen habitualmente durante la intoxicación
o abstinencia del consumo o se trata de síntomas inducidos (en la mayoría de los casos esta
diferenciación la puede hacer el terapeuta cuando cuenta con la suficiente experiencia clínica); y, 3)
establecer una cronología de los trastornos para saber en qué momento aparece.

San, Molina. (2003) indica que los datos de la historia clínica que sugieren que la psicopatología es
independiente al consumo de drogas son los siguientes: 1) la psicopatología ha comenzado antes que
el consumo regular de sustancias; 2) los síntomas y problemas que el sujeto presenta suelen ser
distintos a los que presentan las personas que muestran abuso o dependencia de drogas; 3) si el
trastorno continúa tras varias semanas de abstinencia es posible que no sea inducido; 4) la existencia
de antecedentes familiares con el mismo trastorno; 5) el fracaso terapéutico tanto en reducir la
conducta adictiva como con otros trastornos psiquiátricos; y, 6) pueden observarse también efectos
secundarios excesivos del uso de fármacos tras un periodo de abstinencia, respuesta inexistente
cuando se trata de un trastorno no inducido.

Al parecer, muchos clínicos sobre diagnostican trastornos psiquiátricos en personas que abusan de
sustancias, mientras que el abuso de drogas no se identifica habitualmente entre pacientes
psiquiátricos (Weiss, Najavits y Mirin, 1998). Se sabe que los pacientes usuarios de salud mental que
consumen algún tipo de droga no verbalizan con facilidad ese consumo. Es más, debido a las
connotaciones sociales del problema, los pacientes pueden ocultar al personal sanitario su consumo,
complicando considerablemente el diagnóstico y tratamiento. Existen indicios sobre el posible
consumo de drogas en estos pacientes (Solomon, 1996):

94
1. El fracaso terapéutico constituye un indicador de diagnóstico dual.

2. La eficacia y cumplimiento de la toma de medicación. Téngase en cuenta que el consumo de

sustancias puede anular el efecto de la medicación (como por ejemplo sucede con el consumo de
cocaína que disminuye el efecto de la toma de antipsicóticos) o por el contrario ocasionar un efecto
excesivo (como sucede con el consumo de alcohol y sedantes).

3. Absentismo del puesto de trabajo, especialmente los lunes o a primera hora.

4. Las conductas poco coherentes, como sucede con la desinhibición experimentada por el paciente
con una intoxicación leve.

5. La ausencia de profundidad y de vitalidad en la sesión de psicoterapia, presenta ansiedad o

implicación inadecuada con los sucesos de la vida.

6. Los sucesos vitales del paciente, que son acontecimientos que difieren de otra persona que no
consume drogas.

7. La aparición de conflicto de forma súbita entre el personal de la unidad y el paciente, pudiendo por
ejemplo confundir determinadas respuestas propias de pacientes con trastorno límite de la
personalidad con el efecto del consumo de algunas sustancias.

5.1. Instrumentos de evaluación en patología dual

Los códigos diagnósticos DSM y CIE han realizado un esfuerzo para diferenciar los trastornos
inducidos por el consumo de drogas. Lo que sucede es que el modo en que se solapan los síntomas
y peculiaridades de algunas psicopatologías en drogodependientes requiere la utilización de la
entrevista estructurada como único medio para analizar adecuadamente cada uno de los síntomas. En
población clínica, se suelen emplear para el diagnóstico de la patología dual la Psychiatric Research
Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV (PRISM- IV, Torrens et al., 2004) y la
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) (Torrens et al., 2005), fundamentalmente para el eje
I y el IPDE (Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad, Loranger, 1995; versión
española de López, Ibor; Pérez Urdániz y Rubio, 1996) y la SCID-II para la evaluación del eje II. Existen
evidencias suficientes para afirmar que el diagnóstico de los trastornos de la personalidad en
drogodependientes debe hacerse usando la entrevista clínica para sortear las dificultades inherentes
al diagnóstico en esta población. Además, la información que se obtiene de familiares del paciente es
clave para contrastar la presencia de determinados síntomas, el inicio temporal de la psicopatología
y la evolución de los mismos en abstinencia.

Las características que hacen de la PRISM un instrumento específico para el estudio de la

comorbilidad, fundamentalmente del eje I en drogodependientes, son: 1) tiene en cuenta a lo largo de
toda la entrevista variables como la frecuencia y duración de los síntomas, los criterios de exclusión y
las guías de resolución en caso de dudas; 2) sitúa las secciones sobre alcohol y otras drogas al inicio
de la entrevista; 3) a través de una anamnesis más estructurada sobre el alcohol y otras drogas,
permite el contexto adecuado para hacer un seguimiento de la comorbilidad. Evalúa 20 trastornos del
eje I y 2 del eje II. En definitiva, es un instrumento que permite diferenciar entre síntomas inducidos
por el consumo de drogas y aquéllos considerados como primarios porque no son consecuencia del
consumo de drogas.

95
5.2. MODELOS DE INTERVENCIÓN

Como se sabe, existen dos redes paralelas en muchas ocasiones no bien coordinadas. Por un lado
los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias, que pueden depender funcionalmente de
diversas instituciones tanto públicas como privadas, y por otro, los equipos de Salud Mental de los
servicios públicos de salud. De esta organización se derivan algunos problemas que afectan al modelo
de intervención que se sigue en cada zona geográfica.

El tratamiento de la patología dual debe llevarse a cabo mediante un modelo de intervención integral,
en el que se atienda simultáneamente el trastorno por consumo de drogas y la psicopatología
concomitante, lo que conlleva que un solo equipo terapéutico aplique un solo tratamiento para la doble
patología. Los tratamientos no siempre se han basado en este modelo sino que se sustentaban en el
modelo secuencial o en paralelo. En el modelo secuencial se quería primar el tratamiento en uno de
los trastornos según el criterio del profesional de referencia, para posteriormente derivar al paciente a
otros servicios donde pudieran ocuparse del resto. Este modelo desatiende a la comorbilidad en sí
misma, toda vez que la patología dual no puede conceptualizarse como la suma de dos trastornos sin
más. Tal es así que la intervención basada en este modelo suele fracasar. Otro modelo consistía en
intervenir en paralelo, de modo que cada servicio se ocupa del trastorno para el que está diseñado. La
pretensión sería que los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias se ocuparan
exclusivamente del tratamiento de la drogadicción, mientras que los Centros de Salud Mental
atenderían paralelamente la psicopatología. Sin duda esta modalidad obvia aspectos fundamentales
de la patología dual tan importantes como es la influencia de cada trastorno sobre el otro. Con esto
se desatienden variables de gran impacto para el mantenimiento de la patología dual, lo que
incrementa los riesgos de fracaso terapéutico en ambos trastornos.

En ocasiones, la elección de la modalidad terapéutica depende de los profesionales que componen

los equipos terapéuticos, si bien es cierto que tanto los Servicios de Salud Mental como los Centros
de Atención a las Drogodependencias cuentan con plantillas con capacidad de llevar a cabo un
tratamiento multiprofesional. El problema de la intervención integral surge cuando no se identifican
previamente los casos que quedan bajo la responsabilidad de cada uno de los servicios. La
consecuencia directa de esta falta de concreción ha sido una derivación incesante entre servicios que
ha propiciado el abandono del tratamiento. Un modo de resolver esta cuestión consiste en diseñar un
protocolo que recoja el modo en que ambas redes van a atender los casos de patología dual. Ya hay
experiencia en este sentido a través del diseño de un protocolo que distribuye la responsabilidad del
tratamiento de cada caso entre las dos redes de atención en función de la clínica que puede
presentarse. Sin duda este método ha supuesto una disminución notable de derivaciones innecesarias
entre servicios (Alameda et al., 2002).

5.3. CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DUALES

Los tratamientos integrados han sido los que han evidenciado mejores resultados (Santis y Casas,
1999), tanto en la reducción del consumo, como en la reducción del número de hospitalizaciones y
mejoras en diversos indicadores de adaptación personal y social (Becoña et al., 2008). Todo parece
indicar que la mayor efectividad terapéutica en los casos de patología dual viene dada porque el equipo
de profesionales esté bien entrenado en el campo de las drogodependencias y de la salud mental
(Guardia, Iglesias, Segura y González, 2003).

El abordaje de la patología dual debe contemplar los siguientes aspectos (Alameda et al., 2002):

96
1. La comorbilidad en drogodependencias debe esperarse, no siendo una situación clínica
excepcional sino habitual, por lo que debe detectarse y abordarse precozmente.

2. Cada trastorno debe ser valorado y diagnosticado, para desarrollar un tratamiento específico a
cada caso. Ningún trastorno debe minimizarse aun tratándose de un trastorno inducido o un efecto
esperable por el consumo de la droga. Se deben tratar de forma eficaz ambos trastornos.

3. La valoración de ambos trastornos debe comenzar tan pronto como sea posible para evitar que el
retraso en la evaluación repercuta negativamente en el tratamiento.

4. Los recursos deben prepararse para abordar a pacientes con diferentes niveles de motivación y
diferentes tipologías de patología dual.

5. La naturaleza de la drogadicción y especialmente cuando coexiste con otra psicopatología, necesita

abordarse a largo plazo, primando el vínculo terapéutico entre paciente y profesionales, porque la
adherencia cobra especial relevancia.

6. En los casos en que los pacientes sean atendidos por las dos redes asistenciales a la vez, a través
de un modelo en paralelo, los profesionales que intervienen en el caso deben mantener una estrecha
coordinación.

La relación terapéutica debe cuidar diversos aspectos con la finalidad de incrementar la adherencia al
tratamiento. Debe construirse a partir de que el paciente goce de una situación de tranquilidad, que
confíe en la confidencialidad de la información, que reciba un constante feedback para que conozca la
evolución, que el paciente sea consciente de que el tratamiento es llevado a cabo por un equipo
multidisciplinar, que la familia del paciente con patología dual tenga acceso al equipo terapéutico para
abordar en el momento más adecuado los conflictos o dudas en relación a la comorbilidad y diseñar
objetivos de intervención con una celeridad en la consecución de esos objetivos adecuados a la
psicopatología concomitante. Por esta razón, el empleo de normas rígidas y la utilización de estrategias
de confrontación están desaconsejadas en el tratamiento de los pacientes con patología dual.

Particularmente, debemos destacar las diferencias observables en el tratamiento de las

drogodependencias cuando se trata de un paciente que presenta un trastorno de la personalidad.
Fundamentalmente, se trata de adecuar las variables que influyen en el desarrollo de la intervención a
las peculiaridades de la psicopatología del eje II.

Las investigaciones sobre el tratamiento de la drogadicción cuando ésta coexiste con un trastorno de
la personalidad (TP) muestran evidencias de que (Martínez-González, en prensa): los
drogodependientes con TP pueden ser tratados con efectividad si bien es cierto que existen diferencias
importantes en la intervención con respecto a otros casos; la evolución del TP establece un
determinado ritmo que exige adecuar las estrategias terapéuticas a los cambios que se producen en
la persona; se ha visto que los pacientes con TP pueden presentar un patrón de consumo diferente al
resto, lo que puede afectar a los programas de prevención de recaídas; el tratamiento difiere de otros
en los que no coexiste con esta psicopatología, porque estas intervenciones deben estar guiadas por
la personalidad; se sabe que el tratamiento debe ser largo, para lo que es necesario que el paciente
presente una buena adherencia al tratamiento.

Diferencias en el tratamiento de las drogodependencias cuando coexisten con un trastorno de la

personalidad.

97
- La latencia entre sesiones, siendo recomendable que sea la menor posible.

- La duración de las sesiones depende del trastorno de personalidad, porque mientras que una
persona con trastorno límite previsiblemente demandará sesiones más largas, los que presentan un
trastorno antisocial tienen dificultades para implicarse en sesiones de más de veinte minutos.

- Los familiares de estos pacientes necesitan mayor nivel de instrucción, para colaborar activa y
eficazmente en el tratamiento.

- Se requiere más tiempo para hacer la evaluación.

- El uso de psicofármacos es necesario en muchas ocasiones.

- Dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad, la relación entre paciente y terapeuta debe
establecerse cuidando diferentes aspectos.

- Necesita un mayor grado de dedicación y especialización del profesional.

- El impacto de consumos esporádicos sobre la evolución del tratamiento porque con ellos se
incrementa la probabilidad de que se reagudice la psicopatología concomitante.

- Los tratamientos serán más largos aunque se haya logrado con prontitud la abstinencia.

- En comparación con los casos que no presentan patología dual, el consumo de alcohol tiene en
estos pacientes peores consecuencias.

- Las sesiones de seguimiento tras el alta terapéutica son muy importantes, en especial si el
drogodependiente presenta un trastorno de la personalidad límite o dependiente.

- La clara inadecuación de recomendaciones estándar.

- La familia tendrá que implicarse más.

Los programas de prevención de recaídas deben adaptarse en estos casos en relación a: el manejo
de la presión social, el afrontamiento de estados emocionales negativos, los mecanismos de
prevención de respuestas, las alteraciones cognitivas asociadas al deseo de consumo, la identificación
de factores de riesgo para la recaída y las estrategias de control de las mismas. Estos pacientes se
diferencian, entre otras cuestiones, por las situaciones ante las que suelen comportarse de un modo
desadaptado o consumir algún tipo de droga. El drogodependiente con trastorno de la personalidad
antisocial se caracteriza por responder de forma desadaptada cuando se ve obligado a adecuarse a
los valores y cumplir las normas, porque ve las normas como algo que limita la satisfacción de sus
necesidades; para el paciente con trastorno límite de la personalidad, el desencadenante de estas
respuestas son los objetivos personales y las relaciones con otras personas; en el caso del paciente
con trastorno histriónico de la personalidad, son las relaciones heterosexuales; el drogodependiente
con trastorno narcisista de la personalidad, muestra respuestas desadaptadas cuando se enfrenta a
su propia autoevaluación; en el caso del paciente dependiente, el desencadenante de respuestas
desadaptadas y, por tanto, también de probable consumo de drogas, viene dado por el hecho de
depender de sí mismo o estar solo; el drogodependiente con trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad, tiene dificultad para relacionarse con otras personas con cierto grado de intimidad, las
situaciones desestructuradas y la autoridad; el evitativo tiene mucha dificultad para tener relaciones

98
interpersonales íntimas o aparecer en público. Estas situaciones se constituyen en factores de riesgo
muy potentes para los drogodependientes que presentan alguno de estos trastornos, porque
habitualmente afrontan estas situaciones consumiendo drogas.

Existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento cognitivo-conductual es efectivo para el
tratamiento de la drogadicción cuando el paciente presenta un TP; y para evaluar la efectividad de la
intervención deben tenerse en cuenta variables vinculadas a la adicción, a los rasgos de la
personalidad y a la calidad de vida.

En el trabajo de Becoña et al. (2008) se muestran algunas evidencias en relación al tratamiento

integrado de la patología dual: 1) el diagnóstico dual determina la posibilidad de intervenir
certeramente, lo que influye en la evolución y pronóstico, si bien es cierto que el tratamiento en estos
casos es más complejo; 2) los tratamientos psicosociales son un componente esencial del tratamiento
integral; 3) los tratamientos cognitivo-conductuales muestran su utilidad para tratar adolescentes
consumidores de alcohol con tendencia al suicidio; 4) el tratamiento cognitivo-conductual es eficaz a
corto plazo con independencia de la psicopatología concomitante asociada; y, 5) las terapias de baja
intensidad, baja exigencia y poco estructuradas, como las intervenciones motivacionales, facilitan la
reducción del consumo y la mejora de síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias
extremas (por ej., los sin hogar).

• CONCLUSIONES

Los casos de patología dual son una realidad clínica, tanto en los Centros de Atención a las
Drogodependencias como en los Centros de Salud Mental. En drogodependientes, se han encontrado
porcentajes elevados de psicopatología concomitante y, en particular, de trastornos de la personalidad
que, como se ha dicho, exigen una adecuación del tratamiento según cada caso. El éxito del
tratamiento de estos casos pasa por realizar un buen diagnóstico dual y un tratamiento integral, que
debe asumir un solo equipo asistencial para evitar en lo posible los tratamientos en paralelo, ya que
son los tratamientos integrados los que han evidenciado mejores resultados.

99
UNIDAD # 5

ADICCIONES NO CONVENCIONALES

OBJETIVOS TERMINALES
Al finalizar el estudio de la presente unidad, usted estará en condiciones de:

• Identificar las consecuencias de las adicciones psicológicas en el

comportamiento de quien la padece.
• Analizar las principales modalidades de adicciones psicológicas, sus
características, causas y principales tratamientos.

CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN

2. VARIABLES PERSONALES ASOCIADAS A LAS CONDUCTAS ADICTIVAS

2.1. ALGUNAS CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS:

2.1.1 ALTERACIONES PERSONALES

2.1.2. ALTERACIONES EN EL ENTORNO

2.1.3. ALTERACIONES SECUNDARIAS

2.1.4. REPERCUSIÓN

2.2. TRATAMIENTO

3. ADICCIONES PSICOLÓGICAS MÁS FRECUENTES

3.1. LUDOPATÍA O JUEGO PATOLÓGICO

3.2. ADICCIÓN AL INTERNET

3.3. ADICCIÓN AL SEXO

3.4. COMPRA COMPULSIVA

3.5. ADICCIÓN AL TELÉFONO

3.6. ADICCIÓN A LA COMIDA

100
1. INTRODUCCIÓN

A través de los años las adicciones se han visto como una dependencia a ciertas sustancias, esto con
el tiempo ha cambiado y se conocen también las adicciones no convencionales o también llamadas
adicciones psicológicas, que a diferencia de los otros adictos, los adictos no convencionales van a
mostrar dependencia a diversos objetos, cosas y hasta personas.

Se conoce como adicciones psicológicas a aquellas conductas inicialmente placenteras, que terminan
siendo adictivas. El adicto desarrolla una fuerte dependencia psicológica hacia ellas, actuando de forma
compulsiva y perdiendo de interés por otras actividades que anteriormente habían sido gratificantes.

En este trabajo haremos mención a las distintas adicciones no convencionales, como son: la ludopatía,
adicción al internet, adicción al sexo, adicción al trabajo, compra compulsiva y adicción al teléfono.

Las adicciones no convencionales son difíciles de identificar, ya que estas comienzan con acciones
habituales de una persona, pero si no hay un equilibrio adecuado, estas pasan de ser hábitos a ser
necesidades.

2. VARIABLES PERSONALES ASOCIADAS A LAS CONDUCTAS ADICTIVAS

La Búsqueda de sensaciones ha sido un concepto muy unido tradicionalmente al de adicción

comportamental y tóxica. Los diferentes estudios han constatado que efectivamente existe una
correlación positiva entre las puntuaciones obtenidas en las escalas de búsquedas de sensaciones y
las conductas adictivas. Las conductas típicas de la búsqueda de sensaciones son conductas de riesgo,
conductas ilegales, conducción temeraria, deportes de riesgo, etc.

• Impulsividad: Las personas con algún tipo de adicción comportamental suelen puntuar alto en
las escalas que miden la impulsividad. En contra de lo que habitualmente se cree, las
adicciones comportamentales tienen un carácter impulsivo, más que compulsivo. En el impulso
hay un matiz de placer y es egosintónico. Sólo en raras ocasiones estas conductas adquieren
tal intensidad que se perciben como ajenos a la personas (egodistónico) y no gratificantes
(matiz compulsivo).
• Depresión: Es ya clásica la relación existente entre estados de ánimo depresivos y conductas
adictivas. Hay autores incluso que han afirmado que la conducta adictiva es utilizada por el
individuo como "autoterapia". Sin embargo la dirección de la relación causal aún realmente está
sin determinar.
• Baja autoestima: Al igual que en la depresión, aún no se ha podido establecer con claridad es
la relación causal entre adicción y baja autoestima.
• Ansiedad: Los sujetos que presentan un diagnóstico positivo de adicción conductual suelen
presentar también altos niveles de ansiedad, e incluso la prevalencia de los diferentes
trastornos de ansiedad es mayor en este grupo que en la población general.
• Materialismo: Según un estudio de O´Guinn y faber (1989) son las dimensiones "envidia" y
"falta de generosidad", más que la dimensión "posesión", las que diferencian adictos a la
compra de los no adictos a la compra".

2.1. Algunas consecuencias psicológicas

2.1.1 Alteraciones personales

• Alteraciones cognitivas: pensamientos distorsionados, pensamientos mágicos, obsesiones.

• Alteraciones fisiológicas: estrés, ansiedad, malestar físico general.
• Alteraciones emocionales: cambios de humor, irritabilidad, agresividad, baja autoestima,
sentimientos de culpa, vergüenza.

2.1.2. Alteraciones en el entorno

• Entorno familiar y de pareja: Desatención familiar, falta de comunicación, alteraciones en la

sexualidad.
• Entorno laboral y/o escolar: Bajo rendimiento, desmotivación, faltas en el trabajo y/o estudios.

101
 • Entorno social: Desatención de las amistades, disminución de las actividades de ocio.

2.1.3. Alteraciones secundarias

• Muchas de estas adicciones pueden desembocaren otros trastornos y enfermedades.

• Depresión, sida, (adicción al sexo), problemas cardiovasculares, además estas adicciones
conllevan a problemas económicos.

2.1.4. Repercusión

• Las adicciones psicológicas conllevan a una serie de trastorno personales que va desde el
estrés, hasta cambios de humor.

En el plano familiar el adicto llega a desatender asunto importantes de la vida cotidiana, hay falta de
comunicación y las relaciones sexuales. En el trabajo, lo más frecuente es el bajo rendimiento, la
desmotivación y el absentismo.

2.2. Tratamiento

• El tratamiento para una adicción psicológica sería una combinación de las terapias grupales
con la atención individualizada.
• El papel de la familia es muy importante en el tratamiento de una adicción.
• Cuando se trabaja con un adicto se busca descubrir que se esconde detrás de esa adicción,
las causas que han llevado a esa persona a caer en esa conducta adictiva.

3. ADICCIONES PSICOLÓGICAS MÁS FRECUENTES

• Ludopatía
• Adicción al Internet
• Adicción al sexo
• Adicción al trabajo
• Compra compulsiva
• Adicción al teléfono

3.1. Ludopatía o juego patológico

La ludopatía o juego patológico es un comportamiento que se

caracteriza por la incapacidad que tiene una persona de abstenerse
y detenerse respecto al juego (máquinas tragamonedas, bingo, entre
otros juegos de azar). Siendo una característica general en las
personas con este problema el fracaso en resistir el impulso de jugar,
la sensación creciente de excitación y tensión antes de ir a jugar y la
experiencia placentera o de alivio en el momento de jugar. Todos
estos comportamientos generan en el ludópata gradualmente una
alteración en las diferentes áreas de su vida como la educativa,
laboral, económica, familiar, social, etc.

Lo importante en la ludopatía no es la cantidad jugada, sino que se juegue todo el dinero disponible (y
más) y sólo se pueda parar de jugar cuando este se termina o cierran el local, no por iniciativa del
sujeto. Esta es una diferencia esencial respecto al jugador social, que limita siempre las cantidades a
exponer. Pero es un problema serio porque afecta a un número muy importante de ciudadanos, lo que
le convierte en un problema de salud pública. Y es un problema serio porque por cada ludópata hay al
menos un familiar que también sufre las consecuencias económicas y emocionales de la adicción. La
ludopatía se convierte así, además, en un problema de tipo social. Los datos existentes al respecto
señalan que existe un 2% de la población adulta y adolescente directamente afectado por la ludopatía.
A lo que hay que añadir un 3% más de jugadores problemas. Es decir, sujetos que tienen el mismo
comportamiento en el juego que los ludópatas pero que aún no cumplen el factor tiempo necesario para
establecer el diagnóstico. Se ignora la cantidad de estas personas que terminan siendo ludópatas, pero
sus riesgos son muchos. La ludopatía afecta a todas las edades, a todos los estamentos sociales, a

102
ricos y a pobres, a hombres y mujeres. Aunque las estadísticas refieren que existe una mujer ludópata
por cada dos hombres, se sospecha que las cifras se encuentren más igualadas, pues se sabe de la
clandestinidad con la que las mujeres sufren esta adicción. Un secreto similar al que acontece con el
alcoholismo femenino. A pesar de que las mujeres son más frecuentadoras de los servicios sanitarios
que los hombres, las ludópatas apenas suponen entre el 20% y el 30% de las consultas por juego
patológico. Pero no sólo acuden menos al médico, las mujeres ludópatas, además, se adhieren menos
que los hombres a los programas de rehabilitación. Las mujeres apenas representan un 15% de los
asistentes a nuestros grupos de rehabilitación.

3.1.1. Características de un ludópata o jugador patológico

• Existe una obsesión continua por jugar y conseguir dinero para seguir jugando.
• Tiende a jugar mayores cantidades de dinero o durante tiempo del que había planeado antes
de ir a jugar.
• Tiene la necesidad de aumentar la cantidad o frecuencia de la apuesta para conseguir la
satisfacción deseada.
• Se siente intranquilo u irritable cuando no puede jugar.
• Pierde constantemente dinero en el juego y regresa al día siguiente para intentar recuperarlo.
• Sacrifica alguna actividad social, profesional o recreativa importante por dedicarle mayor tiempo
al juego.
• Frecuentemente utiliza el juego como una alternativa para escapar de los problemas.
• Engaña a los miembros de la familia u otras personas para ocultar el grado de su problema
para controlar el juego.

¿Qué hacer ante la ludopatía o juego patológico?

• Si existen indicios razonables de juego patológico, acudir a profesionales especializados en el

tema.
• Es difícil que un ludópata pueda dejar de jugar sin recibir ayuda, por mucha fuerza de voluntad
que tenga o declare tener.
• Muy pocas veces la ludopatía tiene una sola causa o circunstancia que la genere, por lo que
requiere de la intervención de especialistas.
• Es frecuente que el ludópata tenga ciertas características de personalidad inmadura, miedos,
sentimientos de inferioridad y falta de responsabilidad.
• La familia debe entender que se trata de una enfermedad y asumir la responsabilidad de
acompañar y ayudar al paciente en el proceso de tratamiento.
• Es importante tener en cuenta que ninguna persona se vuelve jugador patológico o compulsivo
desde un inicio. Y que es un hecho que nadie comienza a jugar con la intención.
• De volverse un jugador patológico, al igual que la adicción a las drogas, la ludopatía se genera
de una manera progresiva.

3.1.2. Tratamiento

El tratamiento debe ser realizado por equipo profesional, aunque se considera una "adicción no
farmacológica", no se recomienda el tratamiento en grupo de personas con problemas de adicción a
sustancias. Se deben realizar terapias individuales, de pareja, familia o grupo, según abordaje
personalizado, el cual aborda no sólo los problemas de comportamiento, sino también los problemas
físicos y las repercusiones en sus estudios, familias, trabajo, en la vida social y problemas jurídicos y
financieros.

• Terapias cognitivas comportamentales

Dirigidas al control del paciente sobre el juego. La terapia es el cese de la conducta de juego. Esta
terapia afronta el comportamiento adictivo del juego en forma directa para favorecer su extinción y a la
vez recurre a otras ciencia del comportamiento para dar una explicación clara y coherente del problema,
para que el paciente comprenda la magnitud de su problema y así lo pueda abandonar.

103
El paciente por medio de su experiencia comprueba cómo los sentimientos, pensamientos y conducta
son irracionales y errados. El terapeuta y el paciente trabajan juntos evaluando y desarrollando
soluciones a los problemas.

• Psicoterapias individuales

Son útiles para que los jugadores aprendan más sobre la enfermedad, por qué y para qué necesitan
jugar, cuáles serían las alternativas para el cambio donde va a ayudarles a manejar sus problemas y
dificultades de la vida cotidiana y así una mejor la calidad de vida para él y su entorno.

• Terapias de familia y/o pareja

La familia del jugador siempre termina involucrada en el problema, no sólo en la parte emocional, sino
también en la parte económica y legal, por eso es importante las terapias familiares o de pareja para
poder ayudar al paciente y su familia que terminaron involucrados por el juego.

• Grupos de autoayuda

Grupo de autoayuda de personas con problemas de juego, en el cual se comparten la experiencia, la

fuerza y la esperanza de poder resolver su problema común y ayudar a otros a recuperarse del
problema del juego.

• Tratamiento farmacológico

En algunos casos los Jugadores Patológicos necesitan tratamiento farmacológico ya que presentan,
depresión, ideas de suicidio, ansiedad etc., por lo cual requieren tratamiento con antidepresivos u otros
medicamentos.

3.2. ADICCIÓN AL INTERNET

John Suler señala la existencia de dos modelos básicos de la

hipotética adicción a internet.

El primero de ellos hace referencia a aquellos sujetos muy

aficionados e interesados por sus ordenadores que utilizan la red
para recoger información, jugar en solitario, obtener nuevos
programas, etc. pero sin establecer ningún tipo de contacto
interpersonal (más que el necesario para lograr sus propósitos).

El segundo tipo lo constituiría aquellos sujetos que frecuentan los

Chats, MOODS (juegos en línea) y listas de correo. Todos ellos
tienen en común la búsqueda de estimulación social. Las necesidades de filiación, ser reconocido,
poderoso o amado subyacen a este tipo de utilización de la Red. Para ellos la necesidad de control y
la predictibilidad son elementos esenciales.

Cuando el uso de Internet interfiera de un modo significativo las actividades habituales es cuando podrá
ser considerado patológico. Sin embargo la interferencia sobre los hábitos de vida no es un criterio
estable ya que varía de unos sujetos a otros, en función de las disponibilidades de tiempo, dinero y de
numerosas circunstancias tanto personales como familiares.

Mark Griffiths (Psicólogo, universidad de Plymouth) considera que las nuevas tecnologías son en sí
adictivas, presentando patrones comportamentales similares a los del juego patológico o la bulimia. No
obstante debemos considerar las actitudes de este autor sobre las nuevas tecnologías desde la
perspectiva del familiar de un jugador patológico de máquinas recreativas, que ha publicado algunos
trabajos condenando el juego con videojuegos con argumentos de escasa entidad.

Ivan Goldberg prefiere sustituir el término de adicción a Internet por el de uso patológico de
ordenadores, estableciendo los siguientes criterios de diagnóstico:

104
 • Cambios drásticos en los hábitos de vida a fin de tener más tiempo para conectarse.
• Disminución generalizada de la actividad física.
• Descuido de la salud propia a consecuencia de la actividad en Internet.
• Evitación de actividades importantes a fin de disponer de mayor cantidad de tiempo para
permanecer conectado.
• Deprivación o cambio en los patrones de sueño a fin de disponer de más tiempo en la Red.
• Disminución de la sociabilidad que tiene como consecuencia la pérdida de amistades.
• Negligencia respecto a la familia y amigos.
• Rechazo a dedicar tiempo extra en actividades fuera de la Red.
• Deseo de más tiempo para estar frente al ordenador.
• Negligencia respecto al trabajo y las obligaciones personales

Lynne Roberts describió algunos de los correlatos fisiológicos relacionados con el uso intensivo de
Internet, aunque no iguala necesariamente estas reacciones con la adicción en su sentido patológico.

• Respuesta condicionada (aceleración del pulso, incremento de la TA) a la conexión del módem.
• Estado de conciencia alterado durante largos períodos de tiempo, con una total concentración
en la pantalla, similar al de la meditación o del trance (hipoprosexia).
• Sueños que aparecen en forma de "Scroll".
• Irritabilidad importante cuando se es interrumpido por personas o circunstancias de la vida real
mientras se está sumergido en el ciberespacio.

Sarah Lawrence editora de la revista educativa "Taken Children Seriously" afirma que navegar en la
Red no se caracteriza por la repetición irracional de una conducta destructiva, como es el caso de las
verdaderas adicciones. Señala como la valoración del tiempo de conexión puede ser una variable
engañosa (estudiada desde un punto de vista únicamente cuantitativo).

El Instituto para el Estudio de las Adicciones (IEA) se ha ocupado de describir qué tipo de personas
son las que tienen más probabilidades de sufrir este tipo de dependencia. Las personas que padecen
depresión, desorden bipolar, ansiedad, baja autoestima, o han padecido anteriores adicciones son las
más vulnerables.

3.2.1. Criterios diagnósticos

Al ser el propio Internet una herramienta cuya implantación masiva es posterior a la edición del DSM –
IV, no es de extrañar que no aparezca referencia alguna a la Adicción a Internet en dicho manual. Este
vacío es el que ha empujado a los investigadores a desarrollar sus propios instrumentos de diagnóstico.

La primera persona que estableció criterios diagnósticos para la adicción a Internet (algunos dicen que
a modo de broma; Grohol, 1997) fue el psiquiatra Ivan Goldberg. Goldberg (1995) propone un conjunto
de criterios para el diagnóstico del derios para el diagnóstico del desorden de adicción a Internet (IAD)
basados en los criterios diagnósticos del abuso de sustancias:

1) TOLERANCIA, definida por cualquiera de los siguientes:

- Una necesidad de incrementar notablemente la cantidad de tiempo en Internet para lograr satisfacción.

- Notable disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de tiempo en Internet.

2) ABSTINENCIA, manifestado por cualquiera de los siguientes:

a.- El característico síndrome de abstinencia:

- Cesación o reducción de un uso de Internet que ha sido grande y prolongado

- Dos o más de los siguientes, desarrollados algunos días durante un mes antes:

Agitación psicomotora, ansiedad, pensamientos obsesivos de lo que estará suciediendo en internet,

movimientos de tecleo voluntarios e involuntarios, deterioro en la vida social, laboral u otra área
importante del funcionamiento.
105
b.- El uso de Internet o un servicio similar está dirigido a aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia.

3) Se accede a Internet con más frecuencia o por periodos más largos de lo que inicialmente se
pretendía.

4) Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el uso de Internet.

5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas al uso de Internet (por ejemplo: comprando
libros sobre Internet, probando nuevos navegadores, indagando proveedores de Internet, organizando
fichero o descargando materiales).

6) Actividades sociales, ocupacionales o recreativas se dejan o reducen a causa del uso de Internet.

7) Se continúa usando Internet a pesar de saber que se tiene un persistente o recurrente problema
físico, social, ocupacional o psicológico que parece ser causado o exacerbado por el uso de Internet
(privación de sueño, dificultades maritales, llegar tarde a las citas por las mañanas, abandono de los
deberes profesionales, o sentimientos de abandono de personas significativas). Abandono de personas
significativas).

3.2.2. Tratamiento

Dejando a un lado la controversia sobre si existe un trastorno de adicción a Internet en sí mismo, lo que
parece quedar claro es que existe un incremento en las demandas de ayuda por problemas
relacionados con el uso de la red (Young y cols., 1999).

Según el estudio de Greenfield (1999) con sujetos de habla inglesa, principalmente norteamericanos y
canadienses, habría cerca de un 6 % de los usuarios adictos a Internet.

Debido a esta demanda se han desarrollado programas de tratamiento, sobre todo en los EEUU, que
tratan de recuperar al adictos en forma muy parecida a como ya lo hacen otros programas como
Alcohólicos Anónimos o los Jugadores en Rehabilitación. Una de las primeras propuestas fue la
creación de un grupo de apoyo víoacute;n de un grupo de apoyo vía Internet, el IASG (Internet Addiction
Support Group; Goldberg, 1995). Este grupo permite que los adictos se apoyen entre sí, se conozcan
y empiecen a reconocer su problema. Sin embargo, también ha sido criticado, ya que en cierta forma
tener un grupo de apoyo en la red es como una reunión de Alcohólicos Anónimos en un bar (Grohol,
1997).

En España, Echeburúa (1999) ha elaborado un programa de tratamiento para adicciones psicológicas

que también es aplicable en el caso de Internet. Este programa consta de los siguientes elementos:

1.- Control de los estímulos vinculados a la adicción: En una primera fase de la terapia se ha de
evitar la conexión, pero tras un periodo de abstinencia total se ha de tratar de limitar el tiempo de
conexión (al margen de las obligaciones laborales) a no más de 120 minutos/dia, atender el correo 1
vez al día y a una hora concreta, de conectarse en compañía, sin quitar horas al sueño y de eliminar
los pensamientos referidos a la red cuando no se está conectado.

2.- Exposición prolongada a los elementos suscitadores del ansia por la conducta adictiva: La
evitación de los estímulos en la mayoría de los casos es insuficiente, pues esta no se puede mantener
indefinidamente, ya que aumenta el riesgo de recaídas. La recuperación total se consigue cuando se
expone a los indicios de riesgo de forma regular y progresiva y es capaz de resistirse a ellos sin escape.

3.- Solución de problemas específicos: Deben controlarse varios aspectos relacionados con la
abstinencia:

• Control del ansia por implicarse de nuevo en la conducta

• Control de la ansiedad
• Control de la depresión
• Control de los conflictos interpersonales

106
4.- Creación de un nuevo estilo de vida: Lo esencial es promover un equilibrio adecuado entre
deberes y deseos.

5.- Prevención de recaídas: La mantención de los logros terapéuticos es más sencillo cuando hay
abstinencia total, pero si esto no es posible el objetivo será enseñar a la persona a usar Internet de
forma controlada. Algunas de las estrategias que podrían usarse son:

• Identificación de situaciones de alto riesgo

• Respuestas de enfrentamiento a situaciones problema
• Cambio de expectativas sobre las consecuencias de la implicación en la conducta adictiva
• Revisión del estilo de vida del paciente

Puesto que en la mayoría de los casos la abstinencia en este tipo de adicción no es posible, Young
(1999) revisa los modelos de bebida controlada y entrenamiento en moderación para trastornos
alimenticios, ya que Internet parece tener la misma habilidad para proveer alivio emocional, escape
mental y maneras de eludir los problemas que tiene el alcohol, las drogas, la comida o el juego, y
propone el siguiente conjunto de estrategias de tratamiento:

a) Practicar lo contrario en el tiempo de uso de Internet: Es necesario previamente evaluar lo

hábitos de uso de Internet: cuando, cuantas veces, dónde y durante cuánto tiempo se produce la
conexión. La técnica consiste en romper la rutina para adaptarse a un nuevo horario. Por ejemplo, si lo
primero que hace para adaptarse a un nuevo horario. Por ejemplo, si lo primero que hace el paciente
al levantarse es chequear el correo, podemos sugerir que lo haga después de desayunar, si se conecta
al llegar a casa hacerle conectarse solo después de cenar. El objetivo es romper con los hábitos de
conexión.

b) Interruptores externos: Se trata de usar cosas que el paciente tenga que hacer o sitios donde ir
como señales que le indiquen que debe desconectar. Como ayuda a estas alarmas naturales se pueden
usar relojes o alarmas de tiempo.

c) Fijar metas: Para evitar las recaídas se puede elaborar un horario realista que permita al paciente
manejar su tiempo. Se puede elaborar un esquema de conexiones breves pero frecuentes. El tener un
horario tangible puede permitir tener sensación de control.

d) Abstinencia de una aplicación particular: Una vez se ha identificado la aplicación que resulta más
problemática para el paciente, este debe dejar de utilizarla. Esto no significa que no pueda usar otras
aplicaciones relacionadas con la red. Si el paciente encuentra problemas con el las salas de chat,
entonces no debe usarlas más, pero si puede usar el correo electrónico o los navegadores web.

e) Usar tarjetas recordatorias: Para mantener al paciente centrado en la meta de la abstinencia o la

reducción de uso podemos pedirle al paciente que haga una lista de los cinco principales problemas
causados por la adicción a Internet y otra con los cinco principales beneficios de estar desconectado
de Internet o abstenerse de usar una aplicación. La lista puede ser transcrita en una tarjeta que pueda
llevar consigo. Le podemos sugerir que saque la tarjeta cada vez que piense en usar Internet, y que
apunte todos los beneficios que le cause la abstinencia o reducción de uso así como lo efectos
negativos que le cause su uso.

f) Desarrollar un inventario personal: Al mismo tiempo que el paciente intenta cortar el uso de Internet,
podemos sugerir que cultive una actividad alternativa. El paciente debe elaborar un inventario personal
de las cosas que ha dejado de hacer a causa de su adicción, para luego clasificarlas en "muy
importante", "importante" o "no muy importante". Debemos hacer que el adicto examine especialmente
las actividades "muy importantes" para que se haga consciente de lo que ha perdido y le gustaría
recuperar.

g) Entrar en un grupo de apoyo: Puesto que el apoyo social de la red contribuye a la adicción de
aquellos con estilos de vida solitarios, sería conveniente ayudarles a encontrar un grupo de apoyo que
se refiera a su situación. Por ejemplo, si un individuo ha perdido recientemente a su pareja, podríamos
sugerir que entrase a formar parte en una asociación de viudos o que se implicase en actividades de
la comunidad.

107
h) Terapia familiar: La terapia familiar será necesaria en aquellos casos en los que las relaciones
familiares se han interrumpido o han sido negativamente afectadas. La intervención debe estar centrada
en:

• Educar a la familia en lo adictivo que puede llegar a ser Internet

• Reducir la culpa en el adicto por su comportamiento
• Promover la comunicación abierta sobre los problemas premórbidos que llevaron al adicto a
implicarse en el abuso de Internet
• Animar a la familia a colaborar en la recuperación del adicto ayudándole a encontrar nuevas
ocupaciones, tomándose unas vacaciones o escuchando sus sentimientos.

Como muchos otros comportamientos problemáticos, la adicción a Internet puede tratarse solamente
de un síntoma o de un trastorno secundario. La depresión (Petrie y Gunn, 1998; Young y Rodgers,
1998b), la fobia social (Echeburúa, 1999) o la adicción al sexo (Greenfield, 1999b) son alguno de los
trastornos que pueden ser los responsables de una sobre implicación en la red. En estos casos el
tratamiento específico para estas disfunciones debe ser adaptado al medio en el que se produce.

3.3. ADICCIÓN AL SEXO

Se trata de un trastorno de tipo obsesivo, los adictos son

buscadores de sensaciones que tratan de olvidar sus
problemas cotidianos a través del sexo en forma de
relaciones breves, rápidas y poco satisfactorias. «Como
en toda adicción el adicto al sexo no reconoce que lo es,
niega el problema. El problema se destapa normalmente
cuando la pareja descubre el agujero económico. El adicto
asume entonces que tiene un problema y va a terapia».

Dado el carácter vergonzante de esta adicción y, por tanto,

el interés por ocultarla, se desconoce su verdadera
extensión entre la población general. Los pocos datos fiables que existen señalan que la adicción al
sexo parece ser más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

3.3.1. Las causas de la adicción

• FACTORES DE PERSONALIDAD. Personas impulsivas con baja tolerancia a la frustración que no

toleran que las cosas no salgan como quieren. Son buscadores de sensaciones.

• FACTORES EMOCIONALES. Su estado de ánimo es disfórico, es decir, sufren muchos altibajos.

Experimentan carencias afectivas que intentan llenar con el sexo.

• FACTORES AMBIENTALES. La insatisfacción con la propia vida sexual fuerza a que se busquen
nuevas alternativas. También hay sucesos desencadenantes (nacimiento de hijos, pérdidas, exceso o
falta de trabajo, etc.).

• FACTORES BIOLÓGICOS. Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas que conllevan la

desinhibición para satisfacer ese nuevo deseo.

3.3.2. Características de quién sufre esta adicción.

• Rutinariamente gastan una significativa cantidad de tiempo en salones de Chat y mensajes

privados con el único objetivo de tener cibersexo.
• Tienen un sentimiento de preocupación permanente y sólo les interesa el uso de Internet para
encontrar parejas sexuales.
• Frecuentemente usan la comunicación anónima para engancharse en fantasías sexuales no
realizadas típicamente en la realidad. Buscan hacer en el mundo virtual cosas que nunca harían
en la realidad.

108
 • Sólo piensan en anticiparse a la siguiente sesión con la expectativa de encontrar activación
sexual o gratificación.
• Suelen pasar rápidamente del cibersexo al sexo telefónico.
• Esconden sus interacciones a las personas más cercanas.
• Viven su pasatiempo con gran sentimiento de culpa o pena. Sufren por su conducta.
• Cada vez pasan menos tiempo con el compañero sexual real, prefiriendo sólo el cibersexo
como la principal forma de gratificación.

En este tipo de relaciones "virtuales", el anonimato juega un papel primordial. Eso hace que la persona
se "suelte" mucho más que en una charla frente a frente. Se puede "zafar" y cambiar de pareja sin
ningún tipo de despedida.

La adicción femenina se denomina ninfomanía o furor uterino y la masculina satiriasis.

¿Qué es la Ninfomanía?

Se entiende por ninfomanía, a un apetito sexual exagerado de la mujer, el límite de lo normal no está
definido claramente, pero se puede decir que existe patología sexual si las preocupaciones sexuales
tienden a dominar el pensamiento consiente aun después de que el acto sexual ha sido ejecutado. O
si el sexo tiene una influencia tan dominante que interfiere con otros aspectos de la vida diaria del
individuo.

¿Qué provoca la ninfomanía?

El funcionamiento sexual, la capacidad y el instinto están determinados biológica y psicológicamente

tanto en el hombre como en la mujer y pueden ser modificados por varios factores:

La hipersexualidad es generalmente una manifestación de problemas psicológicos pero puede ser

debida a padecimientos orgánicos.

¿Cómo se manifiesta la ninfomanía?

La ninfomanía se manifiesta generalmente por el deseo compulsivo (neurótico) de tener cópula. El acto
sexual se halla a menudo desprovisto de una satisfacción verdadera, de tal manera que, aunque el
hombre parezca vigoroso éste puede ser impotente.

3.3. ADICCIÓN AL TRABAJO

La adicción al trabajo es una característica de nuestra sociedad

industrializada, en donde el trabajo y, consiguientemente, el dinero
y el poder, están muy asociados. Denominado “trabajo compulsivo”
o “borrachera de trabajo”, este problema se detecta fácilmente
cuando la persona antepone el trabajo a su familia, a sus amigos, a
sus diversiones y, al final, ante sí mismo como persona. La persona
con esta adicción puede trabajar diariamente 12 ó 14 horas durante
6 ó 7 días a la semana. Es raro que tome vacaciones, y si las toma
padece síndrome de abstinencia: está irritado, inquieto, tiene
sentimientos de inutilidad y culpabilidad, llama continuamente al trabajo como si fuese imprescindible,
se siente angustiado, etc. Otra característica es que no hay pruebas objetivas de que tenga que hacer
esas conductas para que todo siga funcionando igual en su ausencia.

3.3.1. Antecedentes históricos y delimitación conceptual

La adicción al trabajo (workaholism) es un concepto relativamente reciente. El escaso número de

investigaciones realizadas es uno de los motivos por los que todavía no existe una definición común.
Respecto a éste, aparece en 1968, cuando el profesor norteamericano de religión W. E. Oates, lo utiliza
para referirse a su propia relación con el trabajo y lo comparó con otra adicción: el alcoholismo. Éste

109
surge de la unión del término trabajo (work) y alcoholismo (alcoholism) y es definida como una
necesidad excesiva e incontrolable de trabajar incesantemente, que afecta a la salud, a la felicidad y a
las relaciones de la persona (Oates, 1968). Más tarde, en 1971, lo conceptualizó en su libro sobre
workaholism. La nueva síntesis conceptual responde al intento de introducir los rasgos característicos
del comportamiento alcohólico, al ámbito del trabajo y del mundo laboral (Oates, 1971).

Machlowitz (1980) lo determina como el individuo que siempre se dedica a su trabajo más tiempo de lo
que le es exigido por el mismo. Deutsch (1979) menciona que son las personas que hacen del trabajo
el punto central de sus vidas, hasta el extremo de no dedicar atención alguna a otras actividades.
Cantarow (1979) lo concentra en la actitud que tiene el trabajador hacia su labor profesional.
Cherrington (1980) considera que el elemento principal es el compromiso irracional que con el trabajo
excesivo establece el empleado.

La palabra, en inglés, “workaholic” define a aquellos trabajadores que, de forma gradual, van perdiendo
estabilidad emocional y se convierten en adictos al control y al poder, en un intento por lograr el éxito.
Según explica la psicóloga Marisa Bosqued «Es adicto al trabajo aquella persona que, literalmente,
ha hecho de él el centro de su vida, de manera que el trabajo ocupa un papel preponderante que
resta importancia a familia, vida social y ocio».

La adicción al trabajo afecta en su mayor parte a profesionales varones entre 35 y 50 años,

profesionales liberales y mandos intermedios, que utilizan su trabajo de forma compulsiva para evitar
problemas afectivos en la familia o en la pareja. Los adictos al trabajo son los que transforman su
trabajo en su casa.

La presión social para lograr el éxito, el exceso de ambición y la incapacidad para establecer un orden
de prioridades son algunas de las principales causas, que sumadas a conflictos afectivos sin resolver,
acaban en la adicción.

A diferencia de otras dependencias, ésta logra un consenso social, está bien vista. Cierto que el trabajo
dignifica y paga la facturas y las cuentas, desarrolla las habilidades personales y permite avanzar al
individuo y a la sociedad. Cuando anula el resto de los aspectos de la vida y afecta al resto de
colaboradores, es cuando la virtud, deja de serlo y se convierte en vicio. Es cuando la persona se
“descentra” o sale de su centro, de su justo equilibrio y armonía”.

La adicción al trabajo comienza a ser estudiada en Estados Unidos sobre los años ochenta. En Japón
se estudian sus efectos: el karoshi o muerte súbita en el escritorio por causas de hemorragia cerebral
o insuficiencia respiratoria o cardiaca sobreviene por un exceso de fatiga que produce hipertensión.

La adicción al trabajo, la principal conducta autodestructiva del presente, crece y agrega adictos a sus
filas sin ser enfrentada por ninguna campaña de educación para la salud. La adicción al trabajo es
aceptada sin discusiones por toda la sociedad. Lejos de recibir críticas, este tipo de adictos es premiado
por la sociedad muy habitualmente: con el éxito y la muerte.

Existen tres grupos diferentes de adicción. En primer lugar los cognitivos o mentales: ansiedad e
irritabilidad; depresión; necesidad creciente de trabajar más y dedicarle más tiempo al trabajo;
preocupación constante por el rendimiento laboral; la sensación continua de estar agobiado, de no
llegar a todo; sensación de vacío emocional; la infravaloración de otros tipos de actividad distintos a la
laboral.

El segundo grupo de síntomas son los fisiológicos: estrés, insomnio y, a largo plazo, hipertensión
arterial y aumento de sufrir enfermedades vasculares.

El tercer grupo son los síntomas de comportamiento: la necesidad casi compulsiva de realizar listas de
cosas por hacer y de anotar en la agenda hasta el más mínimo detalle; incapacidad de estar sin trabajar
110
durante un período prolongado sin experimentar ansiedad, inquietud e irritabilidad; alejamiento de la
familia y los amigos.

Según la Doctora Marisa Bosque, el primero de ellos es el complaciente, que se caracteriza por ser
menos ambicioso y más sociable que los otros adictos. Para ellos la aprobación del jefe y de los
compañeros de trabajo es de gran importancia. Se callan sus problemas y tienen más posibilidades de
caer en una depresión. El segundo tipo es el de los controladores. Estos son independientes y
ambiciosos, y odian perder el control. Cuando descienden en su rendimiento laboral, se vuelven
ansiosos e irritables. El tercero es el del narcisista controlador. Su personalidad está desequilibrada y,
en situaciones de tensión, puede llegar a la “despersonalización” (sensación de no ser uno mismo, de
no conocerse a sí mismo) y a la “desrealización” (sensación de ver y experimentar lo circundante como
un sueño).

Como características importantes se pueden mencionar una implicación elevada, el impulso por
presiones personales, muy poca capacidad de disfrute, la búsqueda de poder o prestigio, y todo esto
acompañado frecuentemente por sentimiento de inferioridad y miedo al fracaso.

Los adictos al trabajo carecen de control, no desconectan y el trabajo es el elemento prioritario de todo
lo que le rodea. El adicto al trabajo es una persona insatisfecha o irritable cuando está fuera del trabajo.
Las consecuencias más graves de la adicción al trabajo son: Relaciones familiares deterioradas;
Aislamiento; Carencia o pérdida del sentido del humor; Desinterés por las relaciones interpersonales
no productivas; Debilitamiento de la salud; Calidad de vida deficitaria provocada por el consumo abusivo
del alcohol y el tabaco; Tiempo libre muy reducido; Ritmo de sueño muy malo.

3.3.2. Características

• Implicación elevada.
• Impulso por presiones personales.
• Poca capacidad de disfrute.
• Búsqueda de poder o prestigio.
• Todo lo anterior va acompañado frecuentemente por sentimiento de inferioridad y miedo al
fracaso.

3.3.3. Síntomas

La dedicación al trabajo, como un problema adictivo, incluye muchos aspectos que describimos a
continuación:

• Negación al problema
• Distorsión de la realidad
• Necesidad de control
• Pérdida de interés por realizar actividades gratificantes.
• Tiempo perdido en cosas poco importantes y entendidas como si fuera imprescindible
• Abstinencia de vacaciones
• Mucho tiempo invertido en proyectos y actividades relacionadas con el trabajo.

Pérdida del círculo social.

• Desaparece el tiempo libre, se trabaja fines de semana, festivos, se lleva trabajo para casa.
• Pérdida de relaciones conyugales o familiares por no dedicarles tiempo.
• Individualidad.
• Problemas de sueño y alimentación, cansancio crónico.
• Pérdida de interés por conversaciones que traten temas no relacionados con el ámbito laboral.
• La conducta se mantiene porque cubre una serie de necesidades como:

111
Sentirse útil.

• Sentirse valorado por el grupo de trabajo o jefes.

• Escapar de una situación conflictiva como pueden ser: problemas familiares, de pareja...
• Eludir responsabilidades del día a día: con niños, casa, economía familiar, etc.
• Escapar de situaciones sociales que no nos gustan con la excusa del trabajo.
• Sustituye la sensación de fracaso o de inseguridad en uno mismo, ya que en ese ámbito laboral
se está muy bien valorado y apreciado.

Consecuencias negativas

• Relaciones familiares deterioradas.

• Aislamiento.
• Carencia o pérdida del sentido del humor.
• Desinterés por las relaciones interpersonales no productivas.

Indicadores.

• Aislamiento.
• Agotamiento.
• Excesivo sentido del deber.
• Aspereza
• Pérdida de satisfacción de actividades antes placenteras.

¿A quién afecta generalmente?

• La adicción al trabajo afecta generalmente a personas con profesiones liberales y que no se

mueven exclusivamente por necesidades económicas. Atendiendo al sexo, generalmente, hay
más hombres que mujeres adictos al trabajo aunque, en profesionales jóvenes apenas existe
un pequeña diferencia.

3.3.4. Señales de alarma

• Prisa constante y ocupación continúa.

• Urgencia de tiempo.
• Necesidad de hacer varias tareas simultáneamente.
• Necesidad de control.
• Rigidez de pensamiento ("cerrados de mente").
• No delegan.
• Perfeccionismo.
• Miedo al fracaso.
• Alto nivel de exigencia.
• Dificultades en las relaciones personales.
• Dificultad para relajarse y divertirse.
• Obsesión por hacer.
• Pérdidas parciales de memoria.
• Descuido de lo familiar.
• Impaciencia e irritabilidad.
• Déficit de autoestima.
• Baja autoestima que le empuja hacia logros; pero sólo consigue elevar la autoestima
transitoriamente.
• Inatención a las necesidades de salud.

3.3.5. En definitiva se trata de una adicción caracterizada por:

• Aumento desmesurado del rendimiento laboral.

• Gran sentido del cumplimiento del deber.
• Carencia de aficiones.

112
 • Sentimiento de culpabilidad con el ocio.
• Implicación en una batalla sin fin por el éxito.
• Suele ir acompañada de depresión, ansiedad e ira.
• En gente más perfeccionista y con más problemas de salud
• Dificultad de delegación.
• Mayor incapacidad para solucionar problemas de forma efectiva.
• Mayor dificultad para expresar afecto.
• Mayor esfuerzo para relaciones sociales e íntimas.

3.4. COMPRA COMPULSIVA

La adicción a las compras compulsivas es un nuevo problema en nuestras sociedades industrializadas

(Rodríguez-Villarino, 2005). Una de sus características es que la
persona que padece este problema compra cualquier cosa que vea no
por su utilidad, sino por el hecho de comprarlo o por “si algún día” puede
llegar a precisarlo, haciendo compras de lo más disparatadas, de poco
dinero la mayor parte de ellas, pero en gran número y variedad. Ello
acarrea quedarse sin dinero, tener que pedir créditos, impagos de los
mismos, etc. Suele detectarse este tipo de patrón en personas que
compran en grandes almacenes, ya que en ellos encuentran los más
variados artículos y pueden realizar las compras con tarjetas de crédito.
Igualmente, la utilización de tarjetas de crédito favorece la compra
compulsiva, ya que sólo se ve el refuerzo, “la compra del objeto”, pero
no las consecuencias (“quedarse sin dinero”), ya que el dinero de plástico en ese momento es sólo
eso, plástico, y no aprecian que luego hay que hacerle frente con dinero real.

Este problema se da más frecuentemente en mujeres, por ser ellas las que suelen hacer la mayor
cantidad de compras en la vida diaria, alimentación, hogar, para la familia, etc. (Becoña,

2009a). En hombres, cuando se da, puede llevarles a la ruina económica, especialmente si tienen una
empresa y compran grandes cantidades de modo irracional respecto a la posibilidad de venta, o
compras superfluas que no son útiles.

3.4.1. Causantes.

Los factores que contribuyen al origen y mantenimiento de la adicción a las compras son la existencia
de insatisfacciones vitales, frustraciones y otros problemas psicológicos que buscan salida y se
proyectan a través del consumo y de la adquisición de cosas nuevas. También cumple una función
importante la influencia de la publicidad que invita constantemente a la compra, presentando un modelo
de mundo en el que la felicidad depende de los productos que se puedan adquirir. Asimismo, la compra
compulsiva sigue un clásico patrón adictivo, donde la sensación de satisfacción que produce la compra
es sólo pasajera, generalmente dura unas pocas horas, y es seguida por sentimientos de culpa y
remordimiento por los gastos realizados, sentimientos que son calmados con otro "atracón de
compras", generándose así un círculo vicioso.

3.4.2. Criterios Diagnósticos

• La presencia de impulsos excesivos y recurrentes por comprar, que producen importantes

problemas personales y familiares.
• Impulsividad y repetición de la conducta de compra, pese a las consecuencias negativas que
trae esta conducta para la persona.
• La necesidad urgente e irreprimible de comprar.
• Intentos fracasados de controlar gastos.

113
 • La existencia de consecuencias negativas tangibles de comprar excesivamente, como
agotamiento marcado, deterioro social o laboral, y problemas financieros o familiares.

3.4.3. Tratamiento

El objetivo del tratamiento es lograr una conducta controlada. Para esto, inicialmente se toman una
serie de resguardos, así por ejemplo, se impide el uso de tarjetas, o llevar efectivo, para gradualmente,
permitir un acceso al consumo controlado.

El acercamiento es de tipo multiprofesional y busca un enfoque integral de la problemática. Es así como

el tratamiento incluye tratamiento farmacológico, educación individual y familiar, terapia ocupacional,
terapia familiar y sicoterapia.

3.5. ADICCIÓN AL TELÉFONO

La adicción al teléfono consiste en un fracaso crónico y progresivo

en resistir el impulso de realizar llamadas telefónicas, a pesar de
las consecuencias negativas que ello conlleva para la vida de la
persona (facturas elevadas de teléfono, no realización de
actividades antes gratificantes, problemas de pareja y/o
familiares...).

Las líneas telefónicas más adictivas suelen ser: teléfonos de tarot,

teléfonos eróticos, party-lines y móviles.

La adicción al teléfono esconde tras ella problemas tales como la inseguridad, baja autoestima,
necesidad de sentir experiencias intensas, soledad, pobres habilidades sociales o la necesidad de
mantenerse continuamente en contacto con otras personas.

La FACUA (Federación de Consumidores en acción) dice que el uso de los teléfonos móviles puede
provocar adicción con efectos psicológicos y emocionales semejantes a los de los cigarrillos y otras
substancias: agresividad, mal humor, aislamiento, abandono del entorno social. Según un estudio
publicado en la British Medical Journal, el uso del teléfono móvil puede crear los mismos
comportamientos compulsivos que cualquier otra adicción. No son uno ni dos los que dicen que el móvil
engancha: uno de cada mil usuarios puede ser adicto.

3.5.1. Características

• Hay casos que fueron detectados por "facturas de teléfono que ascendían cada mes a
cantidades exageradas".
• Entre los casos tratados figuran algunos universitarios que "llegaron a enviar durante un mes
cerca de mil mensajes desde su teléfono e, incluso, se han dado situaciones de adictos que
han tomado prestado móviles de sus compañeros para este fin".
• Entre los síntomas principales para detectar la adicción al teléfono móvil figura el gasto
exagerado de la factura de teléfono, que en algunos casos ha ascendido a 600 euros
mensuales, el descenso del rendimiento escolar y laboral y el aumento del nivel de estrés y
ansiedad.
• Según el experto, la adicción al teléfono "puede generar conflictos en la pareja y familia, que
son precisamente quienes detectan la mayoría de las problemáticas ya que el enfermo tiende
a justificar siempre su conducta".

3.5.2. Tratamiento

• A diferencia de la adicción a sustancias químicas, con la terapia para tratar la adicción al móvil
"no pretendemos que los pacientes dejen el consumo sino que aprendan a realizar un uso
responsable". Para ello, "es fundamental el papel que desempeñan las familias y cónyuges".
114
 • La terapia para frenar la adicción a móvil demora entre seis y ocho meses de tratamiento en
varias etapas que incluyen eliminar por un tiempo el teléfono e incorporarlo progresivamente.
Durante este período, el adicto debe efectuar llamadas delante de otras personas y "es
aconsejable que el teléfono sea de contrato y no de prepago para controlar el gasto".
• No es recomendable que niños menores de 14 años dispongan de teléfono móvil a no ser que
su uso sea vigilado por los propios padres".

3.6. ADICCIÓN A LA COMIDA

Tener una adicción a la comida, no es lo mismo que bulimia, aunque

pueden tener algunos síntomas similares.

Tampoco significa tener sobrepeso, aunque con frecuencia van juntos.

Una persona es adicta a la comida cuando:

• Ésta ocupa una parte importante de su tiempo, ya sea porque come

o porque piensa mucho en la comida.
• sus emociones están muy relacionadas a la cantidad de comida o a
su manera de comer.

La raíz del problema, no está en lo que se come o en la cantidad de comida, sino en la razón por la que
se come.

3.6.1. Causas

• Poca tolerancia a la frustración.

• Pocas habilidades para resolver nuestros problemas.
• Un mal manejo emocional.
• Impulsividad.
• Una vida insatisfactoria o sin sentido.

La mayor parte de la gente que tiene un problema de adicción a la comida, no lo puede superar porque
se enfoca en lo que come y en lo que debe de comer, pero no en la causa real.

Para superar la adicción a la comida, debemos enfocarnos en las causas y sus soluciones, no sólo en
lo que comemos.

Es necesario trabajar con la autoestima, conflictos emocionales no resueltos, ideas erróneas, control
de la impulsividad, adquisición de nuevas herramientas para solucionar los problemas, etc.

3.6.2. La comida y nuestras emociones.

Desde que nacemos, cuando nos cargan para darnos de comer, asociamos la comida con bienestar.
No sólo se nos quita el hambre, sino que nos sentimos protegidos, seguros y queridos, en los brazos
de mamá o de la persona que nos alimenta. Todo el bienestar que sentimos en esos momentos, está
asociado a la comida.

Durante los primeros años de la infancia, casi siempre cuando nos lastimamos, vamos al doctor,
lloramos, etc., nos ofrecen un dulce, chocolate, o cualquier otra cosa que nos gusta. Así aprendemos
que el malestar y el dolor, se disminuyen o eliminan comiendo algo sabroso.

Aun de adultos, cuando queremos festejar o halagar a alguien, tendemos a invitarlo a comer, hacemos
su platillo preferido o le compramos galletas, chocolates o alguna otra golosina. Aquí el mensaje es:
"Te demuestro mi cariño o interés, con comida".

Por otro lado, generalmente los padres tratan de evitar el dolor de sus hijos, a toda costa.

115
Ya sea que:

• Busquen la manera de eliminarlo lo antes posible, comprándoles juguetes, llevándolos a algún

lado o quitándole importancia a lo que sucedió o
• nieguen la emoción, con comentarios como: "esto no duele, te estás portando como un bebé,
qué van a decir los demás si te ven, no tienes porqué estar enojado, etc."

En estos casos, los niños y niñas, para no perder la aprobación de los padres, dejan de manifestar lo
que sienten y más adelante pueden terminar "no sintiendo nada".

Como consecuencia de estos dos puntos, los pequeños no aprenden a tolerar, aceptar y manejar el
dolor emocional y al crecer, no tienen las habilidades necesarias para hacerlo.

Por lo tanto, buscan "anestesiarse" con alguna adicción.

Obviamente este deseo de no sentir, no se da de manera planeada o consciente. El problema es que,

cuando una persona recurre a la comida o a cualquier otro tipo de adicción "para no sufrir", está tan
centrado en ella, que deja de "vivir", de disfrutar lo que la vida le puede ofrecer y poco a poco se afecta
su salud, relaciones o trabajo.

Cuando esto sucede, generalmente la persona necesita la ayuda de un profesional, para poder resolver
el problema.

También es importante tomar en cuenta, que hay ciertos alimentos, que por sí mismos, crean adicción
y que un hábito muy arraigado, requiere de tiempo y esfuerzo para cambiarlo.
Pero con frecuencia, dentro de nuestro deseo de una vida fácil y cómoda, generalmente no estamos
dispuestos a hacer el esfuerzo y aguantar las molestias que el cambio implica, sin darnos cuenta de
cómo nuestra calidad de vida se va deteriorando.

Conclusiones

• Las características presentadas por lo adictos convencionales y los no convencionales son muy
similares.
• Las adicciones no convencionales son difíciles de identificar, ya que estas comienzan con
acciones habituales de una persona, pero si no hay un equilibrio adecuado, estas pasan de ser
hábitos a ser necesidades.
• Las formas de tratamiento que se dan para los adictos psicológicos son mayormente en
terapias grupales.

116
UNIDAD # 6

LOS NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA Y

REHABILITACIÓN

OBJETIVOS TERMINALES
Al finalizar el estudio de la presente unidad, usted estará en condiciones de:

• Conocer los niveles de atención sanitaria en las drogodependencias.

• Relacionar los diferentes niveles de atención sanitaria con la rehabilitación del

paciente.

• Discriminar entre un tratamiento ambulatorio y residencial

• Identificar la fase de reinserción del rehabilitado a su entorno familiar y social.

• Conocer los diferentes programas de apoyo a un adicto rehabilitado.

CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN
2. NIVEL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
2.1. CENTROS DE ATENCIÓN A LA DROGODEPENDENCIA
2.1.1. ATENCIÓN SANITARIA
2.1.2. ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
2.1.3. ATENCIÓN PSICOLÓGICA
2.1.4. ATENCIÓN SOCIAL
2.1.5. REHABILITACIÓN FUNCIONAL Y REINSERCIÓN SOCIAL
2.1.6. REDUCCIÓN DE DAÑOS
3. NIVEL DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL
3.1. UNIDADES DE DESINTOXICACIÓN HOSPITALARIAS
3.2. COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
3.2.1. COMUNIDADES TERAPÉUTICAS DE MENORES
3.2.2. COMUNIDADES TERAPÉUTICAS PARA MUJERES CON HIJOS
3.3. PISOS
4. NIVEL DE INTERVENCIÓN MÍNIMA
4.1. CENTROS DE EMERGENCIA
4.2. NARCOSALAS
5. RECURSOS DE APOYO
6. REINSERCIÓN SOCIO FAMILIAR Y LABORAL
6.1. HACIA LA EXCLUSIÓN SOCIAL
7.PROGRAMA DE INCORPORACIÓN PERSONALIZADO (PIP)
8. EL NACIMIENTO DE A.A. COMO GRUPO DE AUTOAYUDA

117
 1. INTRODUCCIÓN

Uno de los factores que hace compleja la atención a los pacientes con adicción a drogas es la variedad
de situaciones vitales a las que les ha llevado su consumo. No es posible establecer de la misma forma
una adherencia al tratamiento con un paciente en situación de calle que con otro que todavía conserva
su trabajo, su domicilio y sus relaciones familiares. Tanto su entrada en el sistema de atención, como
el tratamiento y el objetivo terapéutico van a ser distintos en los dos casos.

Por ello se han ido desarrollando diferentes recursos para cubrir las distintas necesidades de los
pacientes, en función de condicionantes históricos de las instituciones existentes en cada Comunidad
Autónoma. Sin embargo, a pesar de las diferencias interautonómicas, los niveles de atención sanitaria
y de rehabilitación funcional tienen en común una serie de actuaciones y de recursos. En este capítulo
se exponen los distintos niveles de atención y se describen los recursos que dan respuesta a las
necesidades de tratamiento, entendiendo que la concreción en la realidad variará de unas
Comunidades a otras.

Existen tres niveles de atención sanitaria y de rehabilitación funcional: tratamiento ambulatorio,

tratamiento residencial e intervención mínima. Además, existen otros recursos que no forman parte de
la red de servicios asistenciales de la red en drogodependencias pero que intervienen coordinadamente
en el tratamiento (Atención Primaria, Salud Mental, etc.).

Figura de los niveles de atención sanitaria y la rehabilitación funcional en diferentes ámbitos de las drogo- dependencias.

2. NIVEL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

2.1. Centros de Atención a la Drogodependencia

Los Centros de Atención a la Drogodependencia (CAD) constituyen el eje del tratamiento de la persona
toxicómana en la mayoría de las Comunidades Autónomas de nuestro país, al ser el recurso desde el
que se establece el diseño del programa de tratamiento adaptado a las características del paciente,
tanto personales como sociales. En otras Comunidades Autónomas la denominación varía: Unidades

118
de Conductas Adictivas (UCA), Centros de Atención Integral a la Drogodependencia (CAID), Unidades
Asistenciales de Drogodependencias (UADS), etc. Desde el CAD se toma la decisión de la necesidad
o no de ingreso en un recurso residencial, en función de las necesidades e idiosincrasia del paciente.
En la mayoría de las Autonomías el CAD mantiene la dirección y ejecución del tratamiento, incluso
cuando el paciente se encuentra en un recurso residencial, salvo en el caso de las Comunidades
Terapéuticas.

El acceso a estos servicios se realiza de forma directa, aunque generalmente con un criterio de
sectorización, es decir, el CAD en el que se atiende al paciente suele ser el de mayor cercanía a su
domicilio habitual.

El CAD consta de un equipo multidisciplinar en el que suelen incluirse Médicos, Psiquiatras, Psicólogos
Clínicos, D.U.E.s, Trabajadores Sociales, Educadores, Auxiliares de Enfermería y, en ocasiones,
otros profesionales como Farmacéuticos o Maestros.
Una vez que la persona drogodependiente accede a un CAD, recibe información de los servicios
disponibles en el centro y, si acepta ser atendido, es citado con los diferentes profesionales. Éstos
recaban información sobre el caso, tanto de aspectos personales, como familiares y sociales, hasta
que los datos permitan establecer el recorrido del tratamiento, así como los factores facilitadores y los
obstáculos que pueden surgir en el mismo.
En este proceso se utilizan pruebas diagnósticas médicas y psicológicas, cuestionarios y cualquier
instrumento estandarizado o no, que contribuya a completar una evaluación biopsicosocial,
permitiendo realizar la planificación del tratamiento.

Una vez realizada la evaluación y si se ha decidido como objetivo el abandono total, se valora por el
equipo si es necesario el ingreso en algún recurso convivencial para conseguir interrumpir el consumo
o, si es posible, realizar una desintoxicación ambulatoria. En el primer caso se decide el tipo de recurso
(unidad de desintoxicación hospitalaria, piso de apoyo a la desintoxicación, seguido de comunidad
terapéutica, piso de apoyo al tratamiento, piso de apoyo a la estabilización, etc.), se prepara al paciente
para el ingreso y para las normas que deberá seguir en el recurso y se redacta el informe de solicitud,
razonando los motivos y los objetivos para ese paciente.

Tanto si la desintoxicación ha sido ambulatoria como en recurso residencial, a partir de ese momento
se inicia la rehabilitación funcional del paciente, pasando progresivamente de un control externo inicial
a un autocontrol del paciente, tanto en rutinas diarias, como en planificación del tiempo y del dinero.
También se trabajan diferentes áreas en función de las necesidades de cada caso, y que suelen incluir,
entre otras, la mejora de las relaciones familiares, el establecimiento de nuevas relaciones fuera del
ambiente de la droga, la prevención de recaídas, el reciclaje profesional y la búsqueda de empleo.

Si el equipo valora que no es posible establecer como objetivo la abstinencia total y se considera
apropiado el tratamiento con sustitutivos opiáceos controlados sanitariamente (metadona), se le
incluye en la administración de metadona y sigue los pasos descritos en el apartado correspondiente
a ese servicio.
Para efectuar el recorrido descrito, los CADs ofertan una serie de servicios dirigidos a las personas
drogodependientes y a sus familias, incluyendo en la mayoría de los casos los que se indican a
continuación.

2.1.1. Atención sanitaria

Consistente en realizar la evaluación y tratamiento del proceso de abandono del consumo

(desintoxicaciones ambulatorias, prescripciones de antagonistas, etc.), así como de otros aspectos
sanitarios del paciente (análisis, vacunaciones, deterioro de la salud asociado al consumo,...).

119
 2.1.2. Atención psiquiátrica

Se encarga de la evaluación y tratamiento de los trastornos mentales que tan frecuentemente

acompañan al consumo de sustancias psicoactivas y que necesiten el manejo especializado de
medicación que hay que prescribir al paciente, bien por la patología mental previa o inducida por el
uso de las sustancias, o bien por la complejidad de la interacción de los fármacos utilizados como
apoyo al abandono del consumo con los prescritos para el trastorno mental.

2.1.3. Atención psicológica

Incluye todo lo concerniente a la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los procesos y fenómenos

psicológicos, conductuales y relacionales que inciden en el proceso adictivo, así como del
asesoramiento y orientación de los comportamientos de los familiares, parejas o personas que
convivan con el paciente (incluido el personal de los recursos residenciales). El tratamiento que realiza
el Psicólogo Clínico en un CAD puede materializarse en sesiones individuales o de grupo y conlleva
así mismo la interconsulta y coordinación con otros recursos no específicos del tratamiento de la
drogodependencia.

2.1.4. Atención social

Los problemas de tipo social, económico y legal que suele acarrear la drogodependencia son
evaluados por los Trabajadores Sociales del CAD, quienes posteriormente realizan la intervención en
los mismos, en algunos casos orientando y facilitando las gestiones a realizar por el paciente, y en
otros realizándolas ellos mismos.

2.1.5. Rehabilitación funcional y reinserción social

En este programa participan todos los profesionales del CAD en mayor o menor medida, dependiendo
de las características del paciente, pero habitualmente los Educadores y los Trabajadores Sociales
tienen actuaciones más intensas, especialmente en las áreas de gestión del tiempo, del dinero y en el
área laboral.

2.1.6. Reducción de daños

Lo constituyen todas las acciones de carácter individual o grupal, se realicen en el ámbito social o
terapéutico, encaminadas a reducir las consecuencias adversas para la salud del paciente
toxicómano. En los CADs se llevan a cabo, entre otras actuaciones, las dos que a continuación se
describen brevemente, si bien se debe señalar que ambas están presentes en otros recursos, como
los recursos móviles de administración de metadona o los existentes en el nivel de intervención
mínima, con las características apropiadas a cada recurso.

• Intercambio de jeringuillas

Se trata de facilitar a la persona drogodependiente el material estéril (jeringuillas, agua destilada,

desinfectante,...) necesario para minimizar la posibilidad de infecciones asociadas al consumo de
drogas (VIH, sida, hepatitis,..). También se facilitan preservativos para evitar el contagio de
enfermedades de transmisión sexual.

• Administración de metadona

En el CAD la administración de metadona se lleva a cabo como forma de evitar el consumo de

opiáceos y los perjuicios que suele llevar asociados. Al incluir al paciente en el programa de
administración de metadona, se lleva a cabo una primera fase de prescripción y ajuste de la dosis,
para pasar después a una fase de mantenimiento en la que se facilita y motiva al paciente hacia la
normalización de diversas áreas de su vida (reducción o abandono del consumo de otras sustancias,
relaciones familiares, formación prelaboral,...), y posteriormente se pasa a una tercera fase en la que
se va reduciendo la dosis de metadona hasta su abandono.
120
 • Recursos móviles de dispensación de metadona

Se trata de vehículos que tienen como misión acercar la metadona a las personas drogo- dependientes
que están en tratamiento, con prescripción por un médico de un CAD, y que por algún motivo justificado
no les es posible acceder a un centro dispensador. La principal diferencia con los recursos de
intervención mínima que dispensan metadona es que la población que atienden estos últimos no está
en tratamiento en ningún CAD.

3. NIVEL DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL

3.1. Unidades de Desintoxicación Hospitalarias

Son dispositivos asistenciales sanitarios dentro de un servicio hospitalario, habitualmente ubicados

en Salud Mental o Psiquiatría, aunque en algunos casos pueden pertenecer a Medicina Interna. En
ellos se realizan ingresos, de carácter voluntario y programado, que tienen como objetivo general la
realización de tratamientos de desintoxicación. Dicha intervención ha de enmarcarse dentro de un plan
terapéutico individualizado y, por tanto, ha de programarse desde los CAD, dispositivos que
constituyen el eje central de toda intervención y a donde ha de regresar el paciente tras el alta
hospitalaria, que suele producirse tras una estancia breve (10-15 días).

La desintoxicación en el ámbito hospitalario se valorará cuando las condiciones del usuario y de su

contexto dificulten de forma significativa su realización de forma ambulatoria. Así, la existencia de
fracasos repetidos, un importante desarraigo familiar, un ambiente familiar y/o social de elevado riesgo
y la coexistencia de trastornos orgánicos o psicopatológicos relevantes para la desintoxicación, son
factores que pueden aconsejar el ingreso en este dispositivo.

En ocasiones, el ingreso hospitalario puede estar motivado por la existencia de una posible patología
dual, buscándose un mejor diagnóstico y tratamiento en un entorno controlado y en condiciones de
abstinencia de sustancias.

En algunos hospitales existen unidades específicas para la desintoxicación del alcohol.

3.2. Comunidades Terapéuticas

Son centros de carácter residencial, cuyo objetivo es la deshabituación, rehabilitación y reinserción de

las personas con problemas de drogodependencias. Dentro de las mismas se lleva a cabo un
tratamiento integral, que comprende intervenciones psicológicas, médicas y educativas, dirigidas, en
último término, al desarrollo de un estilo de vida adecuado a un entorno social normalizado.

Este dispositivo está dirigido a pacientes que habitualmente presentan una importante
desestructuración psicológica, familiar y/o social que dificulta de forma notable el desarrollo de un
tratamiento exitoso en su medio habitual y que han fracasado de forma repetida en el ámbito
ambulatorio. Hay que señalar que se requiere un elevado grado de motivación por parte del usuario,
debido a la amplitud y profundidad del cambio planteado, dirigido no sólo al abandono del consumo de
sustancias, sino a la modificación de un estilo de vida a través de las experiencias que proporciona el
contexto interpersonal de la propia comunidad terapéutica. La prevención de recaídas será un punto
fundamental a trabajar, de cara al mantenimiento del cambio una vez el sujeto regrese a su medio
habitual.

Siguiendo a Comas (2008) podemos señalar como rasgos fundamentales de las comunidades
terapéuticas los siguientes:

121
 - Son centros de carácter residencial, con atención las 24 horas y presencia continua del equipo
de profesionales.

- El tiempo de estancia es limitado, en función de acuerdos establecidos previamente o de la

evolución del paciente.

- El ingreso en el dispositivo es voluntario, aunque en ocasiones puede haber usuarios sujetos

a medidas judiciales (menores, tratamientos alternativos u obligatorios a personas con
trastorno mental).

- Presencia de un equipo multidisciplinar: psicólogos, trabajadores sociales, educadores,

médicos, etc.

- Se pretende que la vida cotidiana en la comunidad terapéutica, así como las dinámicas de la
misma, se constituyan en un entrenamiento para el regreso al medio habitual. A este objetivo
responde la existencia de unas normas que los residentes han de asumir previamente a su
entrada en el dispositivo, y que han de cumplir a lo largo de toda la estancia. El número de
plazas existente, que habitualmente oscila entre 20 y 40, debe posibilitar y contribuir al
desarrollo de esta filosofía subyacente.

- El papel del aprendizaje social se combina con distintos procedimientos terapéuticos

individuales y grupales.

- Las dinámicas complejas hacen preciso la existencia de una serie de procedimientos que
faciliten su gestión de forma ordenada: historias clínicas, reuniones del equipo técnico para la
toma conjunta de decisiones, “diarios de acontecimientos”, organigramas de
responsabilidades, contratos terapéuticos, reglamento de régimen interno, etc.

- El objetivo de toda intervención debe ser ayudar a la persona a desarrollar un proyecto y un

estilo de vida alternativo, que minimice sus dificultades y facilite su adaptación a un ambiente
social normalizado.

- Ha de procurarse que los sujetos vayan asumiendo responsabilidades de forma progresiva

en el funcionamiento de la comunidad, de tal forma que puedan extrapolar las habilidades y
actitudes aprendidas a su medio habitual.

- La comunidad terapéutica no pretende ser una institución total, que resuelva todos los
problemas de los residentes, sino que promoverá su independencia, a través de los recursos
propios de la comunidad social (sistema sanitario, servicios sociales, sistema educativo, etc.).

- La evaluación ha de ser continua y debe realizarse por parte del equipo tanto durante el proceso
como al final del mismo.

Como en el resto de las intervenciones en adicciones, ha de primar el principio de continuidad

terapéutica, decidiéndose y programándose el ingreso en comunidad desde los centros ambulatorios
(CAD), a los que regresará el paciente tras el alta del dispositivo que nos ocupa.

Dentro del proceso desarrollado en la comunidad terapéutica se pueden distinguir tres fases, en
función del momento y de los objetivos planteados: fase de acogida, fase de tratamiento y
deshabituación y fase de inserción social (Consellería de Sanitat, 2006). El tiempo de estancia puede
oscilar entre varios meses y tres años, en función del punto de partida, de la evolución, de los objetivos
planteados y del dispositivo concreto.
122
Las actividades desarrolladas abarcan un amplio rango, buscando responder a necesidades de tipo
sanitario (p. ej., patologías orgánicas y psiquiátricas, educación para la salud), psicológico (p. ej.,
extinción de conductas desadaptativas y adquisición de hábitos más saludables, autocontrol,
habilidades sociales y asertividad, prevención de recaídas) educativas- ocupacionales (p. ej.,
formación académica y laboral, ocio y tiempo libre) y social (p. ej., coordinación con otros recursos,
orientación, gestiones administrativas) (Arenas, Del Valle, López, Martín y Tirado, 2002).

Modelo de atención en comunidades terapéuticas legalmente constituidas de la ciudad de Cuenca.

3.2.1. Comunidades Terapéuticas de menores

Tal y como se recoge en la Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad

penal de los menores, “el internamiento terapéutico se prevé para aquellos casos en los que los
menores, bien por razón de su adicción al alcohol o a otras drogas, bien por disfunciones significativas
en su psiquismo, precisan de un contexto estructurado en el que poder realizar una programación
terapéutica, no dándose, ni, de una parte, las condiciones idóneas en el menor o en su entorno para
el tratamiento ambulatorio, ni, de otra parte, las condiciones de riesgo que exigirían la aplicación a
aquél de un internamiento en régimen cerrado”.

123
Las comunidades terapéuticas de menores tratarán de responder a la problemática de la adicción
procurando adaptarse a las necesidades de los adolescentes. Por ser una etapa crítica en el desarrollo,
se prestará una especial atención a las áreas educativas y de formación laboral, así como al empleo
del ocio y tiempo libre, buscando promover unos valores que le permitan una adecuada adaptación al
contexto social.

3.2.2. Comunidades Terapéuticas para mujeres con hijos

En los últimos años, y asociado a una mayor preocupación por las diferencias de género, ha ido
surgiendo un modelo de comunidad terapéutica que permite que las mujeres con problemas de
adicciones convivan con sus hijos a lo largo del proceso terapéutico. Esto facilita el mantenimiento y
desarrollo adecuado de su rol como madres, promoviendo y favoreciendo la relación afectiva y de
apego con sus hijos cuando éstos son pequeños (habitualmente hasta los 3 ó 4 años de edad) y
constituyéndose éstos como una fuente de motivación fundamental para el abandono de las sustancias
y el desarrollo de nuevos patrones de funcionamiento.

3.3. Pisos

Los pisos son dispositivos también residenciales y de convivencia que, a diferencia de las
comunidades terapéuticas, se sitúan en edificios o zonas de viviendas normalizadas y se caracterizan
por un régimen abierto. En ellos convive un reducido número de personas, habitualmente
acompañados y supervisados por miembros del equipo técnico, que tiene una presencia continua en
el domicilio. Su objetivo principal, además del tratamiento de los problemas de abuso y dependencia
de sustancias, es facilitar la reintegración del sujeto a la sociedad, de una forma autónoma y
normalizada. Los candidatos para este recurso son personas drogodependientes cuyo entorno
familiar y/o social dificultan de forma notable un adecuado tratamiento en su medio habitual.

Nuevamente, la residencia del paciente en un piso ha de considerarse dentro del plan individualizado
de tratamiento, diseñado por el CAD. Las características del dispositivo concreto, así como sus
objetivos y tipos de actuaciones, estarán en función de las necesidades del perfil de usuario al que
está dirigido.

3.3.1. Pisos para desintoxicación

Su objetivo es alojar y apoyar a personas sin apoyo familiar en la primera fase del tratamiento: la
desintoxicación. En numerosas ocasiones supone la preparación para la entrada en Comunidad
Terapéutica o en Centro de día.

3.3.2. Pisos de distinta exigencia según la fase en que se encuentra el paciente

Tal y como señalamos previamente, la entrada de un usuario en un piso puede producirse en distintos
momentos del proceso terapéutico. A grandes rasgos podemos distinguir entre pisos de apoyo al
tratamiento y pisos de apoyo a la reinserción. Los primeros están orientados a proporcionar apoyo en
las fases iniciales, con una importancia central de los esfuerzos dirigidos a conseguir una estabilización
del paciente y una adecuada adhesión al tratamiento ambulatorio, o como paso previo a la entrada en
comunidad terapéutica. Los pisos de reinserción juegan un importante papel en fases más avanzadas
del tratamiento, en muchas ocasiones como dispositivo intermedio entre la comunidad terapéutica o el

124
piso de apoyo al tratamiento y una vida plenamente normalizada e integrada en la sociedad. Su función
principal será promover y apoyar la progresiva integración social.

3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocaína

El creciente consumo de cocaína producido en España en los últimos años y las características
distintivas de dicha sustancia, cuyo tratamiento es principalmente psicológico, ha derivado en la
creación de pisos especializados en dependencia a la cocaína. Ha de tenerse en cuenta que en
numerosas ocasiones el patrón de consumo de esta sustancia va acompañado de importantes
ingestas de alcohol y se asocia a un uso más recreativo que en el caso de otras drogas.

3.3.4. Pisos especializados en patología dual

Son dispositivos para personas con problemas de drogodependencias asociados con algún otro
diagnóstico psiquiátrico comórbido (habitualmente un trastorno mental grave), que se encuentran en
una etapa avanzada del tratamiento de la adicción y que precisan de un importante apoyo por su
situación familiar y/o social.

En el caso de estos recursos es de especial importancia disponer de los servicios de profesionales

especializados en psicología clínica y psiquiatría, y, en todo caso, mantener una adecuada
coordinación con los servicios de salud mental de la red sanitaria. Son pacientes que suelen requerir
un especial seguimiento tanto a lo largo del proceso terapéutico como al alta del dispositivo concreto.

4. NIVEL DE INTERVENCIÓN MÍNIMA

En este nivel situamos una serie de recursos cuya función es minimizar los efectos negativos
relacionados con el consumo de drogas, así como llevar a cabo una vigilancia sobre enfermedades
emergentes en la población drogodependiente que no desea comenzar un tratamiento. Estos
objetivos se persiguen a través de actuaciones sanitarias y sociales variadas, que abarcan desde la
provisión de lugares donde pernoctar y estar protegido de las inclemencias del tiempo, hasta la
facilitación de prácticas de inyección más seguras en adictos por vía parenteral, o cuidados sanitarios
básicos. En todos estos recursos se busca, además de la reducción del daño, la captación del
drogodependiente hacia los dispositivos de tratamiento. Aunque pueden variar de unas comunidades
a otras, se van a citar aquí los que han parecido más significativos: Centros de emergencia, Narcosalas
y Recursos móviles de atención en núcleos de consumo.

4.1. Centros de emergencia

Son establecimientos cuyos objetivos son cubrir las necesidades básicas de las personas
drogodependientes que se encuentran en situación de calle (aseo, descanso, vestido, alimentación),
y reducir los daños asociados al consumo mediante la facilitación de material estéril para la
venopunción, atención sanitaria o derivación en los casos que así lo requieran, asesoramiento jurídico
si es preciso y captación del paciente hacia la red de tratamiento.

4.2. Narcosalas

Son dispositivos dirigidos a la población de adictos por vía parenteral que no desean acudir a los
centros asistenciales. Generalmente están ubicados dentro o en las proximidades de los núcleos de
provisión y consumo de drogas. Los objetivos que persiguen son la reducción de infecciones y el
número de fallecimientos asociados a las reacciones agudas a las sustancias, favorecer el cambio
hacia vías de consumo menos perjudiciales, motivar al adicto hacia su autocuidado y hacia los

125
dispositivos de tratamiento y, también, amortiguar el impacto social que provoca el consumo
intravenoso en espacios públicos.

4.3. Recursos móviles de atención en núcleos de consumo

Son vehículos que se desplazan a lugares de venta y consumo de drogas menos establecidos y más
itinerantes que en los que se encuentran las narcosalas. Su función es tratar a la población
drogodependiente que no contacta con otros recursos y captarlos para su derivación posterior a la red
de tratamiento. Para esta labor cuentan con equipos compuestos por Médicos, D.U.E.S y Trabajadores
Sociales. Así es posible la prescripción y dispensación de sustitutivos opiáceos, el tratamiento sanitario
que sea posible realizar en medio abierto, o la derivación a la red de salud y la orientación y ayuda al
drogodependiente en gestiones con instituciones.

5. RECURSOS DE APOYO

5.1. Recursos socioeducativos

Son recursos dirigidos a personas drogodependientes que están en tratamiento en la red y que buscan
facilitar al paciente la consecución de un nivel educativo, cultural y de ocio que le permita su desarrollo
personal y su incorporación al entorno comunitario. En ocasiones se incluyen en los dispositivos de la
red y en otros casos en centros dedicados especialmente a ello. A menudo se trata de asociaciones
que no forman parte de la red de tratamiento.

5.2. Centros de día

Los recursos socioeducativos frecuentemente funcionan como Centro de Día, donde los pacientes
acuden para lograr una nivelación educativa mediante la adquisición de habilidades intelectuales y/o
una nivelación curricular
que les permita incorporarse a los dispositivos que el sistema educativo mantiene para los adultos.
Además de lo anterior, también se fomenta el aprendizaje de la utilización adecuada del ocio y el
tiempo libre (Instituto de Adicciones de Madrid Salud, 2007).

5.3. Recursos jurídicos

Suelen ser recursos de atención, información, orientación, asesoramiento y mediación dirigidos a

personas drogodependientes detenidas o con causas judiciales pendientes y a sus familias.
Generalmente son servicios creados mediante colaboración entre Consejerías y, en algunos casos,
conveniados con otras organizaciones. La derivación a estos servicios se suele realizar a través de
los CADs.

5.4. Recursos de apoyo a la reinserción laboral

Se trata de recursos de las administraciones públicas o de otras organizaciones que facilitan la

incorporación de la persona con drogodependencia al circuito de reciclaje laboral y la búsqueda de
empleo. Su objetivo es que el paciente pueda adquirir conocimientos técnicos de la profesión elegida,
desarrollar hábitos de trabajo, habilidades de relación social en el medio laboral y técnicas de búsqueda
de empleo. El acceso es por derivación desde el CAD que lleva el tratamiento del paciente y, entre
los servicios que suelen ofertar estos recursos, se cuentan los siguientes: orientación sociolaboral,
talleres de diversas profesiones, bolsa de empleo, acompañamiento en el empleo y apoyo al
autoempleo (Instituto de Adicciones de Madrid Salud, 2005).

126
 5.5. Recursos no específicos para la drogodependencia

El tratamiento de las drogodependencias y adicciones exige en numerosas ocasiones que el psicólogo

clínico de la red de atención a las drogodependencias se coordine con profesionales de otros servicios
diferentes. Debemos tener presente la enorme cantidad de problemas, en ocasiones perentorios, que
presentan estos pacientes: el alto porcentaje de ellos que presenta a su vez un trastorno mental, la
necesaria coordinación con Atención Primaria para la prescripción de medicación y solicitud de
pruebas diagnósticas, la alta tasa de desempleo, problemas de maltrato y personas que carecen de
vivienda, etc. Es, por todo ello, que los profesionales de los centros de atención a las
drogodependencias frecuentemente deben coordinarse con otros servicios para lograr una
intervención integral. En todos los casos que vamos a comentar probablemente no sea el psicólogo
el profesional que lleve a cabo la coordinación directa, en lo que se refiere al contacto telefónico o a
través de informes, pero el trabajo en equipo lleva consigo la valoración y puesta en marcha de
estrategias que requieren de la participación de recursos no especializados en adicciones.

• Servicios sociales comunitarios

Los Servicios Sociales Comunitarios constituyen un recurso muy cercano al ciudadano que atiende
demandas muy diversas. En ocasiones, los problemas que demanda el ciudadano en este recurso
están relacionados con trastornos adictivos, por lo que los profesionales de estos recursos suelen tener
la oportunidad de realizar una detección precoz de los problemas de drogodependencia. Esta
detección permite que las personas afectadas de este problema puedan recibir información sobre los
recursos especializados en adicciones, facilitándole el contacto con los dispositivos asistenciales para
el inicio del tratamiento.

Por otro lado, se hace imprescindible la coordinación con estos recursos cuando en los centros de
atención a las drogodependencias se detectan graves carencias sociales que afectan al paciente y a
la familia en su conjunto. En los Centros de Servicios Sociales Comunitarios se les proporciona
información a los usuarios y a sus familias sobre prestaciones sociales y cualquier tipo de ayudas que
puedan mejorar la situación familiar de los pacientes.

• Salud mental

La atención a las drogodependencias se lleva a cabo a través de una red asistencial de centros
especializados independientes de la red de Salud Mental, lo que ha dado lugar históricamente a
numerosos problemas en la coordinación y atención a drogodependientes con patología dual o
usuarios de los servicios de salud mental consumidores de drogas. La alta incidencia de patología dual
requiere, por tanto, que los profesionales de los Centros de Drogodependencia se coordinen con
servicios de Salud Mental como son: los Equipos de Salud Mental de Distrito, las Unidades
Hospitalarias de Salud Mental, las Unidades de Rehabilitación de Salud Mental, etc. Se sabe que el
tratamiento de los pacientes con patología dual debe ser integral, de modo que cada una de las redes
debería responsabilizarse y tutelar en su conjunto las actuaciones terapéuticas dirigidas a superar la
drogadicción y psicopatología concomitante de forma simultánea. A pesar de ello, la experiencia
muestra que la indeterminación de competencias de cada una de las redes asistenciales lleva consigo
la desatención o atención inadecuada de las personas que acuden a uno y otro servicio.

Cada distrito sanitario ha resuelto este problema potenciando la coordinación entre centros aunque, si
bien es cierto que no es una tarea fácil si tenemos en cuenta la enorme casuística descrita en esta
población. Para evitar los problemas derivados de la existencia de dos redes paralelas, en Andalucía,
por ejemplo, se ha desarrollado un “Protocolo de actuación conjunta entre los Equipos de Salud
127
Mental de Distrito y los Centros de Atención Ambulatorios de las Drogodependencias” (Alameda et
al., 2002). La pretensión de este protocolo de coordinación entre ambas redes ha sido aumentar el
grado de conocimiento de los distintos recursos y programas asistenciales que se llevan a cabo en
ambos dispositivos, y fundamentalmente protocolizar las actuaciones conjuntas entre servicios que
permitan una respuesta integrada y coordinada a los usuarios con patología dual. Con la finalidad de
asignar la responsabilidad y tutela asistencial de cada paciente a cada servicio en función de la
tipología psicopatológica, el protocolo se desarrolló en base a la severidad y curso psicopatológico
(Ries,1992), estableciéndose cuatro categorías:

1. Dependencia química complicada (leve psicopatología, dependencia grave), que serían pacientes
atendidos por la red de drogodependencia (trastornos psiquiátricos inducidos y exacerbados por
consumo de sustancias e incluye los trastornos por ansiedad, ataques de pánico, depresión o
hipomanía, psicosis o confusión, trastorno por estrés postraumático, tentativa de suicidio, síntomas
ligados a la desaparición o prescripción de medicamentos y trastornos de personalidad).

2. Enfermo mental abusador de sustancias (grave psicopatología, dependencia leve),

constituyéndose en un grupo de pacientes que serían atendidos en la red de salud mental
(esquizofrenia, trastorno afectivo mayor con psicosis y trastorno por estrés postraumático severo).

3. Enfermo mental dependiente de sustancias (grave psicopatología, grave dependencia), que

serían pacientes atendidos por cualquiera de las dos redes (enfermos con trastornos psicopatológicos
similares a la categoría 2 y adictivos graves; requieren tratamiento específico para ambos trastornos
que debe incluir la abstinencia, la cual mejoraría el trastorno psiquiátrico).

4. Abuso de sustancias y ligera psicopatología (psicopatología leve, dependencia leve), personas

que reciben ayuda en Atención Primaria (pacientes en tratamiento ambulatorio que presentan una
combinación de síntomas de la esfera depresiva y/o conflictos familiares, junto con trastornos por
abuso o dependencia no severos).

Con el protocolo descrito se ha mejorado considerablemente la coordinación y se ha evitado la

desatención de pacientes, toda vez que la clasificación que establece el protocolo de coordinación
asigna a cada servicio el tipo de paciente que debe atender. Debemos destacar que, en el protocolo
citado, se considera a los centros de atención a las drogodependencias servicios válidos para el
tratamiento integral de drogodependientes con patología dual.

• Centros de salud

Dependiendo de la zona geográfica, los servicios de atención a las drogodependencias pueden estar
adscritos a la red de Salud Pública o a la Consejería de Bienestar Social. En los casos en que los
centros de atención a las drogodependencias no dependan de la red pública de salud la coordinación
con los centros de salud puede constituirse en un aspecto de enorme importancia para la consecución
de los objetivos terapéuticos. Cuando el servicio de drogodependencias forma parte de la red
asistencial del sistema público de salud se evitan los problemas que se derivan de esta dinámica, la
pérdida de tiempo y molestia para los usuarios.

Además, existen una serie de pruebas médicas diagnósticas útiles para la atención de la
drogodependencia que se realizan en los servicios públicos de salud y que se solicitan, a petición del
centro de drogodependencia, por medio de los procedimientos estandarizados de atención primaria
para la realización de pruebas diagnósticas.

• Recursos de orientación y empleo

128
Muchos de los pacientes drogodependientes se encuentran en paro. El perfil profesional o formativo
de estas personas es muy diverso por lo que se utilizan diferentes recursos de orientación para la
búsqueda de empleo o realización de actividades formativas. En todos los casos, es muy importante
que las decisiones en relación a qué hacer y cómo llevar a cabo las actuaciones se tomen en equipo,
toda vez que existen características individuales que trascienden del hecho de la abstinencia y que
matizan considerablemente la idoneidad de uno u otro recurso o programa. Se sabe que hay casos
que por su psicopatología concomitante requieren de la utilización de ciertos recursos y no de otros.
Cuando existe una buena coordinación con estos recursos, los procesos de orientación laboral pueden
adaptarse de algún modo a las características de cada paciente.

• Servicios de atención a la mujer

El tratamiento de la drogadicción lleva consigo, en ocasiones, la coordinación con servicios

especializados en atención a la mujer, por encontrarnos ante situaciones de malos tratos.
Generalmente son mujeres drogodependientes que son objeto de malos tratos o por el contrario son
las parejas de pacientes atendidos en centros de drogodependencia, las que solicitan información
relativa a sus derechos, procedimientos, medios con los que cuenta para tomar la iniciativa de
separarse de su pareja, etc. Este tipo de asesoramiento pueden obtenerlo de profesionales
especializados porque además del asesoramiento más general, los equipos de profesionales de los
Centros de la mujer cuentan con abogados, trabajadores sociales y psicólogos para orientar a la
persona y atenderla no sólo en lo que a derechos legales se refiere, sino también en lo que respecta
al impacto psicológico que supone para la persona dar el paso de la separación cuando preceden
experiencias de malos tratos.

• Servicios de emergencia social (Albergues)

En ocasiones, los albergues y centros de acogida cuentan entre sus usuarios con un alto porcentaje
de personas con problemas de drogodependencia. Estos servicios, que atienden a personas sin
hogar, facilitan una atención de urgencia proporcionando una estancia de pocos días como medio
para acceder a otros servicios, recursos o la propia autogestión de la persona. La detección de
problemas de drogodependencia es inmediata, por lo que es un recurso que puede facilitar a los
usuarios el contacto con un centro especializado en la atención a las drogodependencias. En
ocasiones, el albergue trata de vincular su atención al seguimiento que el usuario tenga en el centro
de drogodependencias, lo que facilita de algún modo la permanencia del paciente en tratamiento.
Este aspecto es muy importante si tenemos en cuenta la enorme dificultad que presentan estos
casos para establecer una buena adherencia terapéutica.

• Organismos no gubernamentales

Tanto por el tipo de problemática social, laboral o personal de los pacientes atendidos en los centros
de atención a las drogodependencias, como por la idoneidad de la participación en actividades que
ayuden al paciente a consolidar un cambio de estilo de vida, las actuaciones terapéuticas conllevan
poner en contacto a los usuarios con determinadas asociaciones, facilitando de ese modo el desarrollo
de determinados objetivos terapéuticos. Con esta finalidad los profesionales del centro de
drogodependencias suelen coordinarse con asociaciones de ayuda a personas necesitadas,
voluntariado, asociaciones juveniles, etc.

129
 • Centros de Inserción Social (CIS)

Estos centros tienen el objetivo de facilitar el tránsito de una persona que cumple una pena en prisión
a la inserción social, beneficiándose del tercer grado penitenciario. Aplican programas y penas
alternativas, como trabajos en beneficio de la comunidad, y cuentan con los llamados talleres
productivos para formar a nivel laboral a los internos.
Cuando el interno ha tenido o tiene un problema de drogodependencia, el equipo de seguimiento de
ese recurso, solicita el seguimiento de la persona en un centro de atención de las drogodependencias
a nivel ambulatorio. Los pacientes, por tanto, mientras permanecen en tercer grado, asisten
regularmente a las sesiones para tratamiento de su drogodependencia. La coordinación con el equipo
de seguimiento del CIS permite intervenir en estos casos que de otro modo no acudirían a tratamiento
por iniciativa propia.

5. REINSERCIÓN SOCIO FAMILIAR Y LABORAL

El uso que se hace del término drogodependencias en el lenguaje coloquial nos permite conocer cuál
es la visión de cada sociedad al respecto de las drogodependencias. Todavía hay un amplio sector de
la sociedad que sitúa a la persona consumidora de drogas como el eje sobre el que pivota el uso de la
sustancia, es decir, como único responsable de éste y de sus consecuencias, sin mostrar atención a
situaciones y contextos que influyen en el consumo de sustancias o, de manera muy relevante, en el
abuso y la dependencia que son corresponsables, en alguna medida, de este fenómeno social
personalizado a través de comportamientos individuales. Sirva la cita de Antonio Machado “Todo lo
que se desconoce, se desprecia”, para intentar articular una explicación, tal vez no la única, sobre esta
visión que tiene la sociedad sobre las drogodependencias, o más concretamente sobre el
drogodependiente.

Es posible que el mayor reto al que nos enfrentamos en el caso de las drogodependencias no sea la
superación del consumo de la sustancia y sus efectos, salvo en caso de graves afectaciones a la salud
física y psicológica de las personas, o en supuestos de fallecimiento, sino la marca o estigma social
que el abuso y/o dependencia de sustancias pueda ejercer y condicionar en la trayectoria vital de una
persona como consecuencia de los prejuicios sociales existentes. Estos prejuicios activan en algunos
miembros de la sociedad comportamientos de distanciamiento, rechazo, referencias negativas que
ahondan en las diferencias. En definitiva, activan interacciones sociales en las que el individuo, en
este caso el drogodependiente, es víctima de un proceso de marcada diferenciación en áreas
relevantes de la vida (familia, amistades, empleo, salud) donde la interacción social está presente y
se traduce en un desplazamiento desde zonas de integración hacia zonas de vulnerabilidad y
exclusión.

Como veremos en el presente capítulo, trabajar por la inserción de las personas drogodependientes
es abordar y gestionar todos los elementos posibles de las interacciones sociales, que se reproducen
en las distintas áreas o espacios de convivencia en que está presente la persona. Es más, cualquier
medida dirigida a la inserción sociolaboral de una persona o colectivo que contemple la modificación
del propio sistema de relación social para hacerlo más inclusivo, puede ser considerada como una
medida que repercute en beneficio de la sociedad, de todos los que la integran. Estamos hablando, en
definitiva, de un planteamiento de acción multidimensional, integral, estructural y coordinada que
facilite no sólo la inserción del individuo y su desempeño normalizado en los sistemas de relación
social, sino que también promueva los cambios oportunos en éstos para prevenir nuevos casos de
exclusión, ya que la mejor inclusión es la prevención de la exclusión.

6.1. Hacia la exclusión social

130
 Es esencial, para orientar el proceso de inserción, delimitar y comprender el proceso en sentido
contrario que ha vivido la persona hacia la exclusión. Al referirse a la exclusión social, diversos
autores (Castel, 2004; Sen, 2000; Tezanos, 2001) la definen como un continuo, como un trayecto que
puede trazarse entre la inclusión y la exclusión, con grados de intensidad y de extensión diferentes,
posiblemente de carácter acumulativo, pero no lineal, sometido a múltiples factores e influencias. En
cada contexto social, los factores que generan inclusión o exclusión son distintos y, en consecuencia,
de cara a la comprensión y posterior intervención, es importante ubicar a la persona en su contexto
espacio-temporal, hay que identificar qué factores están presentes y actúan a favor de su exclusión,
y cuáles a favor de su inclusión. Estos factores se denominan factores de riesgo o exclusión y factores
de protección o integración, respectivamente (Tabla 12.1).

Tabla 12.1. Principales factores de equilibrio en la continua integración-exclusión.

FACTORES DE INTEGRACIÓN
LABORALES Empleo fijo o estable. Buen nivel
de ingresos.
Condiciones de empleabilidad
razonables. Experiencia laboral.
FACTORES DE EXCLUSIÓN
Paro. Subempleo. Temporalidad.
Precariedad.
Carencia de experiencias laborales
previas.

ECONÓMICOS Ingresos regulares. Ingresos insuficientes o irregulares.

Endeudamiento.
Fuentes alternativas de ingresos. Infravivienda.
Vivienda propia.
Sin vivienda.
CULTURALES Integración cultural. Pertenencia a grupos
Perfiles culturales aceptados e estigmatizados. Analfabetismo o
integrados. Alto nivel de baja instrucción.
instrucción, posesión de
cualificaciones demandadas.

PERSONALES Capacidad e iniciativa personales. Minusvalías y enfermedades.

Adicciones. Enfermedad mental.
Cualidades personales valoradas Violencia, malos tratos.
socialmente. Antecedentes penales. Handicaps
Buena salud. Motivaciones personales. Déficits motivacionales.
fuertes. Actitudes negativas.
Optimismo, voluntad de
realización. Facilidad de trato.
Buen aspecto.
SOCIALES Apoyo familiar. Carencia de vínculos familiares
Intensa red social, relaciones. fuertes. Carencia de redes sociales
Pertenencia a asociaciones y de apoyo.
grupos Entorno residencial decaído.
sociales. Aislamiento.
Residencia en zonas en
expansión. Integración territorial.

Fuente: Adaptado de Tezanos (2001).

Los factores de riesgo se corresponden con circunstancias, eventos o características internas y

externas del individuo, cuya aparición en la trayectoria de vida de la persona aumenta la probabilidad
de que desarrolle determinadas conductas que favorecen la posibilidad de que se produzca un
131
problema. Subirats (2004) indica que los espacios básicos de la vida de las personas en los que se
pueden desencadenar más fácilmente procesos de exclusión social, corresponden al ámbito
económico, el laboral, el formativo, el sociosanitario, el relacional y el ámbito de la ciudadanía y la
participación. Dentro de cada uno de estos espacios, se pueden identificar un conjunto de factores,
que pueden darse solos o en combinación con otros, de modo tal que los riesgos más potentes estarían
en función del número de factores de riesgo, aumentando así la vulnerabilidad cuando lo hace el
número de factores de riesgo. Desde este punto de vista, disminuye la importancia concedida a la
naturaleza del factor de riesgo, mientras que el número total de factores presentes es más relevante
en la vulnerabilidad del individuo. Este proceso de acumulación, combinación y retroalimentación de
factores es el que va situando a la persona como más o menos vulnerable, dependiendo de los
recursos psicológicos, físicos y sociales de que disponga (Bendit y Stokes, 2004), hacia uno u otro
lado del continuo entre la inclusión y la exclusión. Esto permite hablar de sujetos en zonas de riesgo
(Tabla 12.2) o sujetos vulnerables (Escudero, González y Martínez, 2009), desde una perspectiva en
la que la vulnerabilidad es una consecuencia de la desventaja estructural y personal, donde
determinados factores sociales, económicos, culturales, biológicos y epidemiológicos representan
entornos de vulnerabilidad y riesgo que condicionan decisiones y comportamientos individuales. El
modelo de vulnerabilidad califica como factores de riesgo más relevantes los problemas económicos
graves, el desarraigo social y personal, el abuso de alcohol y drogas, los problemas de salud propios
y de personas cercanas, la enfermedad mental y hospitalizaciones psiquiátricas, los ingresos en
instituciones de todo tipo, los problemas legales, el bajo nivel de educación, las dificultades de acceso
a la atención, vivir en entornos degradados, los estigmas asociados a condiciones sociales o de salud
física y/o mental, la inmigración, las enfermedades, la discapacidad, el “sinhogarismo” y la pobreza.

Es decir, la situación social de una persona puede influir negativamente en su capacidad para ejercer
control sobre su trayectoria de vida, cuando ésta no dispone de recursos suficientes para gestionar
efectivamente las dificultades y retos que dicha situación social le plantea. Sólo así se entiende la
exclusión social, como indica Subirats (2005), como un fenómeno estructural, relacional, dinámico,
multifactorial y multidimensional, que se genera desde distintos parámetros y se concreta en diferentes
ámbitos o esferas de la vida interconectados entre sí.

Tabla 12.2. Zonas básicas identificables en el continuo integración-exclusión.

ZONA DE ZONA DE ZONA DE ZONA DE
INTEGRACIÓN VULNERABILIDA ASISTENCIA EXCLUSIÓN
SITUACIÓN D
Empleo estable Empleo precario o Desempleo Inempleabilidad
LABORAL o fijo y de calidad inestable
ÁMBITO Empresas y Empresas o Aportaciones Aleatoriedad de
ECONÓMICO actividades actividades públicas ingresos.
estables y con económicas en reglamentada
futuro. crisis. Economía s o
desregulada o beneficiencia.
sumergida.

132
 SITUACIÓN Fuertes redes Fragilidad Carencias Aislamiento social.
RELACIONAL familiares y de relacional, relacionales
sociabilidad. individualismo, compensada
aislamiento. s por
iniciativas
SENTIMIENTO Seguridad, Miedos, Fatalismo, Desesperación,
asistidas de
S confianza en el incertidumbres. falta de anomia.
inserción.
futuro. perspectivas.
ACTITUDES Conformismo, Desconfianza, Protesta, Desviación,
BÁSICAS emulación. inseguridad. resignación. pasividad,
violencia,
FACTORES Inestabilidad Crisis familiares, Alcoholismo, Enfermedades,
rebeldía.
DE RIESGO económica, ruptura de drogadicción, accidentes,
enfermedades, solidaridad depresión, delitos, suicidio,
incertidumbres de grupo, fracaso aislamiento, etc.
ante la vida, etc. escolar, clausura
inadaptación social, etc.
cultural,
POSIBLES Eficiencia minusvalías.
Recualificación Formación, Modelo de
INICIA- TIVAS económica, profesional, inserciones asistencia social
PREVISO- seguros movilidad, sociales integral,
RAS Y privados, etc. motivaciones, etc. secundarias, reorientaciones
COMPEN- estímulos sociales y
SATORIAS para económicas, etc.
la no
aceptación
pasiva de
“vivir del
Estado” o la
beneficencia.

Fuente: Tezanos (1999).

133
6.2. La relación entre exclusión social y consumo de sustancias

La relación entre exclusión social y consumo de sustancias puede establecerse a través de dos vías:
una en la que la vulnerabilidad o exclusión actúa como factor de riesgo para el abuso o dependencia
de sustancias; y otra en la que el abuso o dependencia de sustancias es el que actúa como factor de
riesgo para la vulnerabilidad o exclusión. Es decir, ambos sucesos tienen capacidad para actuar como
factor de riesgo el uno del otro. Sin embargo, la relación entre la drogodependencia y la exclusión
social no es de carácter causal, ya que la exclusión social no afecta a todos los consumidores de
drogas (Tomas, 2001) y, a pesar de que en algunos casos es posible mantener el consumo de drogas
con la integración social, lo habitual es que se produzca un deterioro psicosocial que acerque a la
persona hacia zonas de exclusión (Tezanos, 1999).

Desde este planteamiento bidireccional, tratar la drogodependencia y resolverla facilita- ría la

reducción de un factor de exclusión; y viceversa, la reducción de la exclusión facilitaría el tratamiento
y superación de la drogodependencia, así como la prevención de recaídas. Incluso podríamos sugerir
que las drogodependencias y la exclusión comparten factores de riesgo comunes, por lo que la
vulnerabilidad a uno podría implicar vulnerabilidad al otro, o la reducción de la vulnerabilidad para uno
también podría serlo para el otro.

Fuente: EMCDDA (2003).

En concordancia con estas dos vías, Subirats (2005) ha establecido tres perfiles de
drogodependientes en exclusión: 1) aquellos que parten de una situación previa de marginación o
exclusión; 2) aquellos que, fruto del consumo de drogas, han entrado en el proceso de deterioro
psicosocial que lleva a la exclusión; y 3) los que están institucionalizados en la red asistencial, a los
que en términos individuales podemos considerar excluidos en la medida en que se mantienen todavía
dependientes de un sistema asistencial.

Estas tipologías pueden ayudarnos a definir si lo que vamos a realizar es una inserción o una
reinserción social y/o laboral de la persona con problemas de drogas, o si estamos ante una
intervención asistencialista. La diferencia entre inserción y reinserción podríamos establecerla en que,
en la primera estaríamos hablando de personas que su trayectoria de vida viene marcada desde sus
inicios, por estancias en zonas de exclusión y, por tanto, podríamos decir que nunca llegaron a estar
insertados. Por el contrario, en la reinserción estaríamos hablando de personas que, en su trayectoria
de vida, han sufrido en algún momento un suceso vital que los ha ido desplazando de zonas de
inclusión hacia zonas de vulnerabilidad y exclusión. Por tanto, en la reinserción sería posible hallar

134
unos factores de protección de base que habría que recuperar; mientras que en la inserción esa base
no existiría, o sería más débil, por lo que habría que crearla y esto no siempre es fácil ni posible.

6.3. Perfil del drogodependiente en situación de exclusión

El grupo de drogodependientes de mayor vulnerabilidad o riesgo de exclusión sería aquel que ya parte
de una situación de exclusión previa, o aquel que presenta un elevado deterioro psicosocial, con un
perfil de politoxicomanía o problemática de heroína, con las áreas médica, de empleo, judicial, familiar,
social y psíquica muy afectadas (García, Collado, Gómez y Arias, 2006), especialmente cuando
además son presos, inmigrantes, personas sin hogar, personas en prostitución y jóvenes que ya
arrastran factores de vulnerabilidad (EMCDDA, 2003). La gravedad de este perfil puede explicarse,
en parte, a través de la interrelación que tienen unas áreas con las otras, pues la integralidad del ser
humano hace complicado parcelar los sucesos de su trayectoria vital como si éstos no estuviesen
interconectados.

Subirats (2005), en su matriz de indicadores de exclusión, contempla como factores de riesgo en el

ámbito sociosanitario enfermedades que provocan exclusión social, entre las que señala las adicciones
estigmatizadas socialmente (abuso o dependencia de opiáceos y/o alcohol), los trastornos mentales
estigmatizados socialmente (en particular las psicosis) y las enfermedades infecciosas estigmatizadas
socialmente (como tuberculosis respiratoria, hepatitis B y/o VIH/SIDA). En relación a la patología dual,
el EMCDDA (2003) indica que, por ejemplo, en Dinamarca entre el 50% y el 60% de los pacientes de
los servicios de psiquiatría es drogodependiente. Además, las personas que tienen patología dual
tienen menos probabilidades de completar los programas de tratamiento de drogodependencias
(Beattie, McDaniel y Bond, 2006). Quizá una de las razones sea el no contar con un suficiente número
de recursos y apoyos de carácter familiar, social y laboral. En definitiva, todas son patologías
frecuentes en la población drogodependiente que presenta mayor deterioro social y de salud, con
largas trayectorias de consumo y de vida desestructurada. Así mismo, aparte de las consecuencias
directas para la salud, los consumidores de drogas pueden tener dificultades para acceder a la atención
médica, debido a su renuencia a tratar con los servicios o por falta de educación, falta de aceptación
por parte de los servicios médicos generales y por tener problemas de salud específicos para los que
no existen servicios adecuados (EMCDDA, 2003).

En el área socioeconómica, debido a sus precarias condiciones sociales, los consumidores de drogas
también tienen problemas con su situación laboral. Sus índices de desempleo son muy elevados en
relación con los de la población en general, un 45,8% entre los pacientes consumidores de drogas en
comparación con el 8,2%, respectivamente (Eurostat, 2002), por lo que tienen dificultades para
encontrar trabajo y es raro que mantengan un empleo durante largo tiempo o que desarrollen una
carrera profesional (DrugScope, 2000). Esta situación precaria puede provocar problemas
económicos, por lo que a menudo tienen una renta baja o carecen de recursos. Entre el 32% y el 77%
de los pacientes en tratamiento en Europa sobreviven con subsidios sociales (EMCDDA, 2003). Por
todo ello, las condiciones de vida de los consumidores de drogas a menudo son muy malas: un 10,4%
de los pacientes sufre inestabilidad en materia de vivienda, un 17,5% vive en un asilo y hasta un 29%
son personas sin hogar (EMCDDA, 2003). Dinamarca, Francia, Países Bajos y Reino Unido señalan
que hasta el 80% de las personas sin hogar que viven en refugios son consumidores de drogas y las
tasas de prevalencia son incluso más elevadas entre las personas que viven en la calle o entre las
personas sin hogar que tienen otros problemas sociales. Hickey (2002) halló que en Irlanda el 67%
de los expresidiarios sin hogar son drogodependientes. Dentro de la prisión, el consumo de drogas
está extendido hasta en un 54% de los presos que dice consumir drogas durante su condena y hasta
un 34% afirma consumir drogas por vía parenteral en la cárcel (Stoever, 2001). Los datos en cárceles
españolas indican que en los últimos 30 días han consumido en prisión el 27.7% cannabis, el 4.8%
heroína y el 2.9% cocaína (Oñorbe, Silvosa, Barrio y Sanz, 2007). Entre las personas en prostitución,
135
el consumo de drogas constituye a menudo un motivo para la prostitución pero también puede ser su
consecuencia, variando las pautas del consumo de drogas en función de si la prostitución es anterior
o posterior a la drogodependencia. Un estudio cualitativo italiano realizado entre prostitutas que
ejercían en la calle ha puesto de manifiesto que, si los trabajadores sexuales comienzan a consumir
drogas para hacer frente a los problemas relacionados con la prostitución, generalmente consumen
alcohol, tranquilizantes u otros medicamentos psicoactivos; en cambio, si la drogodependencia es el
principal motivo de la prostitución, la principal droga consumida es la heroína (Calderone et al., 2001).

Estos datos muestran cómo las personas con problemas por abuso de sustancias suelen presentar
varias áreas de su vida afectadas. Su problema no es única y exclusivamente el aban- donar el
consumo, sino otras circunstancias: policonsumos, enfermedad mental, precariedad eco- nómica,
desarraigo social, laboral y/o familiar y, en general, ruptura o inexistencia de vínculos sociales
integradores (Plan Nacional sobre Drogas, 2009). Hacer frente a necesidades sociales como la
vivienda, el bienestar, etc., hace que el empleo sea fundamental para un tratamiento exitoso
(EMCDDA, 2010). En definitiva, justificamos que el proceso de incorporación requiere
necesariamente un abordaje integral de las problemáticas que presenta la persona, y no única- mente
del consumo de la sustancia.

6.4. Incorporación social en drogodependientes

6.4.1. Planteamiento general de la incorporación social en drogodependientes

La Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009), indica que se
hace necesaria una atención integral y coordinada dirigida a la incorporación social de la persona, al
acceso y disfrute de los derechos sociales básicos (vivienda, empleo, educación, salud, protección
social, etc.) que, además, tenga en cuenta los distintos perfiles de las personas, no sólo desde las
carencias sino, sobre todo, desde sus potencialidades y capacidades, lo que exige la diversidad y
personalización en la atención, acompañamiento y tratamiento. Por su parte, el NIDA (1999) establece,
entre sus recomendaciones para proveer tratamientos eficaces contra las adicciones, que éstos han
de atender no sólo a las áreas relativas al abuso de sustancias. Es decir, reconoce la necesidad de
esa atención integral. Así, la incorporación social de la persona con problemas derivados del consumo
de drogas, en respuesta a esa necesidad de atención integral, abarca actuaciones y metodologías
que inciden sobre aspectos terapéuticos, del medio familiar y social, formativos, laborales y judiciales,
a través de un proceso dinámico, multidimensional, que se articula de manera flexible y personalizada
para ofrecer ayuda y acompañamiento individual en el desarrollo de las competencias personales,
sociales y laborales que precisa cada persona para ir situándose en zonas de menor vulnerabilidad o
riesgo.

Desde esta perspectiva, el Plan Nacional sobre Drogas y los Planes Autonómicos, establecen sus
correspondientes objetivos para el área de incorporación social. Por ejemplo, la Estrategia Nacional
sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009) contempla los siguientes objetivos
generales relacionados con esta área:

1. Promover una conciencia social sobre la importancia de los problemas, los daños y los costes
personales y sociales relacionados con las drogas, sobre la posibilidad real de evitarlos y sobre la
importancia de que la sociedad en su conjunto sea parte activa en su solución.

2. Garantizar una asistencia de calidad y adaptada a sus necesidades, a todas aquellas personas
directa o indirectamente afectadas por consumo de drogas.

136
 3. Reducir o limitar los daños ocasionados a la salud de las personas que consumen drogas y, en
general, los efectos sociales y sanitarios indeseables relacionados con su uso.

4. Facilitar la incorporación a la sociedad de las personas en proceso de rehabilitación, a través de

programas de formación integral y de preparación e inserción laboral.

Estos objetivos generales pueden operativizarse en otros objetivos específicos que de- finirán las
líneas estratégicas a seguir durante el periodo de vigencia de cada Plan, y que permitirán así mismo
determinar la consecución o no, y en qué medida, de los objetivos pro- puestos. Para el EMCDDA
(2003), en incorporación social, las tres principales líneas estra- tégicas se vertebran sobre la
educación (que incluye formación profesional), la vivienda y el empleo. Para el Plan Nacional de Acción
para la Inclusión Social 2008-2010 (Ministerio de Educación, Política Social y Deporte, 2008), existe
un primer nivel de factores que constitu- yen elementos clave para explicar la situación o el riesgo de
exclusión: se trata de la carencia o dificultad de acceso al empleo, la educación, la formación y la
vivienda. Es decir, cuando ha- blamos de procesos de incorporación social, indistintamente de la
población destinataria, los elementos clave son los mismos. Por tanto, las medidas a adoptar en el
colectivo de drogo- dependientes respecto de su proceso de incorporación son similares a las de
cualquier otro colectivo, salvo las destinadas a la reducción del consumo de la sustancia o sus
repercusiones directas, la posibilidad de recaídas y algunos factores específicos muy vinculados al
consumo de drogas y el contexto relacional-espacial en que éstos se dan.

6.4.3. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la incorporación social de drogo-

dependientes

Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera de servicios más o
menos amplia, encuadrados en las líneas estratégicas de los planes, destinados a atender la
multidimensionalidad del proceso de incorporación: establecer contacto y motivar el acercamiento a
la red con personas desvinculadas de los servicios asistenciales, satisfacer las necesidades básicas e
inmediatas derivadas de la situación de exclusión, diseñar y super- visar los proyectos de itinerarios
personalizados de recuperación personal, social y laboral, ofrecer apoyo a las familias, establecer
puentes entre personas afectadas y el medio laboral, etc. En este sentido es importante aprovechar
sinergias entre administraciones, instituciones, profesionales, asociaciones y la comunidad, para
promover mejoras, no duplicar acciones y trabajar por la normalización en la incorporación de las
personas drogodependientes en los recursos destinados a la población general.

Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera de servicios más o
menos amplia, encuadrados en las líneas estratégicas de los planes, destinados a atender la
multidimensionalidad del proceso de incorporación: establecer contacto y motivar el acercamiento a la
red con personas desvinculadas de los servicios asistenciales, satisfacer las necesidades básicas e
inmediatas derivadas de la situación de exclusión, diseñar y supervisar los proyectos de itinerarios
personalizados de recuperación personal, social y laboral, ofrecer apoyo a las familias, establecer
puentes entre personas afectadas y el medio laboral, etc. En este sentido es importante aprovechar
sinergias entre administraciones, instituciones, profesionales, asociaciones y la comunidad, para
promover mejoras, no duplicar acciones y trabajar por la normalización en la incorporación de las
personas drogodependientes en los recursos destinados a la población general.

137
 • Programas y acciones para la incorporación social de drogodependientes

La labor realizada desde los programas de captación activa e intervención en medio abierto, está
orientada hacia aquellos drogodependientes que no pueden superar su adicción y que han ido
desarrollando un funcionamiento al margen de la red asistencial y social normalizada. Este proceso de
desestructuración personal y social ha ido situando a estas personas en condiciones de exclusión que
van incidiendo en un progresivo deterioro físico y psicológico de su persona. Por este motivo, además
de proporcionar asistencia, las intervenciones realizadas desde este tipo de programas pretenden
motivar al drogodependiente a acercarse hacia la red asistencial y a demandar cualquier tipo de
atención como mecanismo para la toma de contacto, y posible enganche, hacia el tratamiento y la
atención integral de su problemática. En ocasiones, el trabajo motivacional no es suficiente como
para facilitar el acceso de las personas a la red, por lo que el acompañamiento se postula como un
mecanismo adecuado y complementario a la derivación.

El acompañamiento se centra en la persona y no en el consumo, permitiendo adaptar el itinerario de

integración al ritmo de los procesos de cambio de la propia persona. Por tanto, no todo momento es
adecuado para intentar un acompañamiento. Para que se produzca un proceso de cambio que
demande acompañamiento, es preciso que se den al menos tres elementos por parte del
drogodependiente (Caballol y Morales, 2003): 1) reconocimiento de la necesidad de cambio; 2)
visualización de la alternativa (aunque luego ésta se modifique o desaparezca); y 3) capacidades
personales y elementos de apoyo para iniciar el proceso de cambio.

El acompañamiento de un usuario por parte de un profesional actúa, pues, como un elemento central
del proceso de cambio durante la etapa de acción del Modelo Transteórico del Cambio de Prochaska
y DiClemente (1982), que determina la intención del usuario de avanzar hacia su integración dentro
de la red asistencial normalizada. A través del acompañamiento se facilita que el profesional pueda
trabajar la motivación de la persona por incorporarse a los distintos recursos, guiarle en su utilización
y adaptación a las características funcionales de los mismos, así como ayudarle en la superación de
los posibles obstáculos que encuentre desarrollando conjuntamente estrategias y habilidades para
resolverlos.

• Medidas de apoyo económico

Las medidas de apoyo económico son medidas de protección social para hacer frente a gastos de
necesidades básicas (alimentación, vivienda, etc.). Estas medidas van desde las pensiones y
subsidios no contributivos y asistenciales, a las ayudas más puntuales, como las becas de comedor
o a las medidas de protección más propias de la exclusión, como las Rentas Mínimas de Inserción
(RMI). Garantizar estos recursos económicos mínimos resulta clave, tanto para mejorar la situación
de las personas más desfavorecidas, como para prevenir futuras situaciones de exclusión social.

La percepción de estas ayudas económicas lleva aparejado el apoyo personal y la atención

individualizada por parte de los Servicios Sociales o de servicios específicos, así como el compromiso
por parte del receptor de respetar el destino de la ayuda a la finalidad para la que ha sido otorgada,
y participar en las actividades definidas como necesarias para su inserción social, tales como:

-La inscripción, en su caso, como demandante de empleo.

-La participación en cursos de educación, formación o reciclaje y cualificación profesional.

-La realización de actividades específicas de búsqueda de empleo.

138
 -Permitir y facilitar la evaluación de su situación y la comprobación de la aplicación de la ayuda a la
finalidad para la que se concedió.

• Programas de apoyo residencial

Los programas de apoyo residencial se establecen como mecanismos terapéuticos de apoyo para
disminuir las patologías relacionadas con el modo de vida derivado de la interacción entre consumo
de drogas y exclusión social. Es decir, para evitar o poner freno a los procesos de deterioro físico y
mental de algunos drogodependientes que se hallan en situación de exclusión. Así mismo, estos
programas suelen implementar talleres de educación para la salud y autonomía personal.

• Programas de autonomía personal

Como ya hemos indicado con anterioridad, en el proceso de vulnerabilidad y exclusión intervienen

factores externos a la persona y acontecimientos vitales que le exigen echar mano del repertorio de
capacidades y competencias de que dispone para superarlas. Dependiendo de los recursos
psicológicos, físicos y sociales de que disponga, las posibilidades de afrontamiento serán mayores o
menores. Se ha visto que aquellas personas que tienen una peor autoeficacia, con más tiempo libre
empleado en actividades relacionadas con la sustancia, solteras y con ingresos más bajos, tenían
más probabilidades de recaer en el alcohol y, algo semejante, ocurría con otras drogas (Walton, Blow,
Bingham y Chermack, 2003).

Los programas de autonomía personal pretenden, a través de la promoción y fortalecimiento de

dichos recursos, aumentar las capacidades y el desempeño de la persona frente a situaciones
generadoras de vulnerabilidad y exclusión, a través de dos líneas de acción preferentes: 1)
actuaciones que faciliten los aprendizajes necesarios para favorecer el nivel de independencia social
suficiente que les permita acceder a los recursos normalizados; y, 2) promoción de actividades
orientadas a la incorporación y permanencia en el entorno familiar, social y laboral próximo.

Para ello, algunas de las acciones contempladas son: 1) pautas y entrenamiento de comportamiento
socialmente efectivo, 2) pautas y entrenamiento para la convivencia familiar, 3) pautas y
entrenamiento para la adaptación social en el medio laboral, 4) pautas y entrenamiento para el control
de los impulsos, 5) pautas y entrenamiento para la resolución de conflictos, 6) pautas para la
prevención de recaídas, 7) pautas para el manejo de situaciones de desánimo, 8) pautas para el
mantenimiento del equilibrio psicológico, 9) pautas para la clarificación de metas, 10) educación para
la salud (pautas para la prevención y el autocuidado en aspectos de salud) y 11) formación psico-
afectiva y afectivo-sexual.

Así mismo, se complementa esta oferta formativa con servicios de orientación y apoyo, tales como
counselling, trabajo motivacional, intervención en situaciones difíciles y de crisis (frustración, síntomas
depresivos, de agotamiento emocional, cuadros de ansiedad, etc.), gestión de las emociones, entre
otros servicios que puedan considerarse beneficiosos para el desempeño personal.

• Programas de formación

La educación adquiere un papel de especial relevancia como factor de vulnerabilidad, ya que su

función es otorgar competencias que faciliten la adaptación y desarrollo personal, social y laboral de
las personas. Una deficiente formación podría tener repercusiones en la trayectoria de vida de las
personas. En el caso de drogodependientes con perfil de vulnerabilidad o exclusión, es frecuente
encontrar un bajo nivel formativo. Diversos países europeos han informado al EMCDDA de que la
relación entre consumidores problemáticos de drogas y mercado de trabajo es mala (Kavounidi, 1996;
139
Stauffacher, 1998; Uunk y Vrooman, 2001). Por tal motivo, el EMCDDA (2003) señala que las
intervenciones destinadas a mejorar las capacidades formativas, técnicas o prácticas de las personas
drogodependientes mejorarían las oportunidades de éstas en el mercado laboral.

En el diseño e implementación de esta formación hay que considerar que las acciones estén orientadas
a la integración de la persona en su medio social, pues existen casos en los que la formación que se
oferta no es susceptible de verse rentabilizada en el medio donde se pretende incorporar a la persona.
Este hecho implica haber destinado unos recursos de manera ineficiente, pero sobre todo, puede
generar sentimientos de incapacidad y frustración en la persona que influirán en su motivación,
llegando incluso a mostrarse escépticos o renuentes a los servicios de incorporación. Por eso es muy
conveniente establecer líneas de coordinación y sinergias entre los distintos dispositivos implicados en
la formación y los implicados en la inserción social y laboral. Se ha de tener, de manera constante y
actualizada, información sobre la realidad social y laboral en que se pretende realizar la incorporación
para que las acciones formativas estén orientadas hacia posibilidades reales, objetivas.

Entre los programas o acciones formativas más frecuentes en esta área podemos referir tres tipos:
1) los destinados a la consecución de certificados o títulos académicos de la educación reglada
(graduación en ESO, FP, Universidad); 2) cursos y ofertas formativas de la educación no reglada
(idiomas, autoescuela, etc.) y de aprovechamiento del tiempo libre (talleres ocupacionales); y 3) los
que contemplan una oferta formativa orientada hacia la capacitación profesional y la empleabilidad
(talleres profesionales, prácticas en empresas, etc.). Estos últimos, los programas de formación
orientados a la incorporación laboral, están destinados especialmente a drogodependientes en
tratamiento, o que ya han superado su adicción, y contemplan la adquisición o mejora de habilidades
y hábitos sociales y laborales normalizados, técnicas de búsqueda de empleo y habilidades y
conocimientos para aumentar la empleabilidad. Se considera que este tipo de formación es un paso
previo y necesario a las acciones destinadas a la incorporación al empleo.

• Programas de inserción laboral

La inserción laboral consiste en ofrecer orientación, asesoramiento y acompañamiento a personas

que están en situación de exclusión social y laboral, con el objetivo de facilitar su acceso al empleo
y, a través de su incorporación al mercado laboral, favorecer distintas áreas de la incorporación social,
como puedan ser el acceso a la vivienda, la cobertura de necesidades básicas, el acceso a relaciones
sociales en ambientes normalizados, etc.

El desempleo en general, y en especial el de larga duración, provoca la privación de bienes y servicios

esenciales, a la vez que un deterioro de las capacidades formativas y profesionales previas, actuando
de este modo como factor de vulnerabilidad y exclusión que merma las capacidades cognoscitivas, las
expectativas, la motivación y la autonomía de las personas. Se ha observado que cuando la
drogodependencia va acompañada de precariedad o ausencia de empleo, en los procesos de
orientación laboral a personas con problemas graves de dependencia, esta orientación obtiene
resultados muy pobres, pues estas personas suelen presentar unas deficiencias muy importantes
(Kemps y Neale, 2005). Cuando se ha comparado la situación laboral entre heroinómanos en activo
con empleo a tiempo completo y heroinómanos parados, se ha constatado como estos últimos tenían
menos capital social y humano y presentaban, además, un mayor abuso de drogas (Koo, Chitwood y
Sánchez, 2007). En un estudio de seguimiento a 6 meses, aquellos pacientes que tenían empleo
experimentaban más cambios positivos en su vida que los desempleados, concretamente en su
situación psiquiátrica, situación legal y consumo de drogas (Sterling, Gottheil, Glassman, Winstein,
Serota y Lunday, 2001).

140
En definitiva, el hecho de tener un trabajo remunerado que garantice unos ingresos y el acceso a los
recursos básicos, permite a la persona una autonomía a partir de la cual afrontar mejor la afectación
que presenta en otras áreas. Además, el desempeño laboral implica la integración y desenvolvimiento
en espacios de relación social, lo que puede potenciar y reforzar la integración de la persona. En este
sentido, Fernández-Montalvo y Echeburúa, (1998) indican que la realización de un trabajo es la
condición para integrarse en el medio sociocultural, para ser aceptado por los demás y para conseguir
la independencia económica que posibilite la libertad personal.

La inserción laboral contempla itinerarios personalizados, sistemas de formación profesional, talleres

de aumento de la empleabilidad, medidas de acción positiva hacia este colectivo para facilitar el acceso
al empleo, como pueden ser las contrataciones de inserción donde se prestan ayudas económicas a
las empresas que contratan a estas personas, la reforma del sistema de bonificaciones o pago de
cuotas a la Seguridad Social, apoyo a la creación de servicios específicos de orientación y apoyo en
la búsqueda de empleo, centros especiales de empleo y empresas de inserción socio-laboral, etc.

Para articular de manera coherente y atender a los principios de complementariedad e integralidad,

las acciones destinadas a la inserción laboral se agrupan y estructuran a través de los denominados
itinerarios de inserción laboral. Estos Itinerarios parten de una evaluación inicial de las necesidades y
capacidades de la persona, así como de la disponibilidad de recursos y programas de inserción laboral
existentes en su entorno que puedan satisfacer, a través de sus acciones, los objetivos que se
contemplen en el diseño del Itinerario. Consisten en un acompañamiento personalizado que incluye
actividades de información, orientación, formación, seguimiento y evaluación, así como prestación de
servicios para el empleo, con el objetivo de que la persona recupere y fortalezca unos hábitos laborales
indispensables para su integración y mantenimiento en el mercado laboral. Los objetivos del itinerario
de inserción laboral se establecen conjuntamente entre la persona y el agente de empleo, de tal modo
que el itinerario se diseña e implementa teniendo en cuenta la opinión del beneficiario, adaptándose a
sus necesidades y a su ritmo, y apoyándole con medidas específicas ante las dificultades o
limitaciones que éste tenga. Estos objetivos deben estar escalonados de modo que se ajusten a la
idea de la inserción como proceso. Son, además, susceptibles de ser reformulados en función del
desarrollo del Itinerario, o ante variaciones contextuales que así lo sugieran.

Así mismo, los programas de inserción laboral, deben contemplar estructuras puente, en colaboración
con los distintos agentes sociales, hacia el mercado de trabajo normalizado. Estas estructuras puente
pueden ser los centros especiales de empleo o empresas de inserción. Se trata de organizaciones
sociales que desarrollan actividades productivas con funcionamiento empresarial. Tienen como
principal objetivo la inserción laboral de personas en situación de exclusión (desempleados de larga
duración, personas con adicciones, personas privadas de libertad, etc.). Las características que
definen una empresa de inserción son su objeto social, el tipo de colectivo con el que trabaja, y el
compromiso de acompañamiento personalizado (itinerario de inserción) a las personas que atiende.

• Programas de vinculación y apoyo sociofamiliar

El aislamiento social y/o familiar tiene consecuencias tanto psicológicas como materiales que pueden
colocar a quienes lo padecen en una situación de vulnerabilidad extrema, desplazándo- los
rápidamente hacia el terreno de la exclusión (Subirats, 2005). Así, tanto la familia como los vínculos
comunitarios ejercen de soporte frente a las situaciones de riesgo y/o vulnerabilidad; mientras que la
escasez de contacto interpersonal, de espacios para este contacto y una escasa red de amistades,
puede conllevar un aislamiento relacional.

En el caso de los drogodependientes, las redes sociales de proximidad suelen estar bastante
afectadas. Durante el periodo de consumo activo se prioriza la interacción social, aunque no
141
totalmente, con personas que también son consumidoras de drogas o se mueven en espacios de
consumo, que suelen ser también espacios generadores de exclusión. Por tal motivo, la creación de
espacios de inclusión y de participación activa para las personas drogodependientes es esencial para
su integración social. Es conveniente que dichos espacios no sean segregadores, es decir, que no
sean preferentemente para drogodependientes, exdrogodependientes o personas en situación de
exclusión, sino que sean espacios abiertos a población general que favorezcan relaciones
heterogéneas y una integración normalizadora. Para promover y facilitar este proceso integrador, es
preciso trabajar con la propia red social, y no sólo con la persona drogodependiente, para dotar a esta
red de elementos que permitan a sus miembros desarrollar actitudes y comportamientos que
favorezcan la integración y disminuyan los prejuicios, al tiempo que se les ofrezca orientación y apoyo
para superar el desgaste emocional y social que supone convivir con esta problemática.

La familia es una pieza estratégica esencial en el proceso de incorporación social, tanto por el apoyo
en la cobertura de necesidades básicas como por el apoyo afectivo que ofrece a la persona afectada.
Papel similar, aunque en menor medida, cumple la red social próxima. Es por esto que ambas, pero
especialmente la familia, tienen que disponer de formación o pautas para actuar convenientemente en
el proceso de incorporación. Y porque el rol de cuidador implica un desgaste físico, pero sobre todo
emocional, que conviene prevenir a través del fortalecimiento de la propia red social y el desarrollo de
estrategias y competencias de afrontamiento y gestión emocional. Al tiempo que se consideran
medidas de apoyo excepcionales para cuando sea necesario, por ejemplo cuando la familia necesita
una atención terapéutica para reorganizar el sistema a través del cambio conductual de sus miembros.

La drogodependencia de un miembro de la familia suele vivirse con una elevada carga emocional,
afectando a la salud psicológica y física de algunos de sus miembros. Esto llega incluso a provocar
disfunciones en sus relaciones sociales como consecuencia de la merma de autoestima, los
sentimientos de vergüenza y culpa, de indefensión, depresión u otras consecuencias. Por eso atender
a la familia es tan importante como atender al drogodependiente. Primeramente, porque restituir en
sus miembros unos niveles óptimos de salud y funcionalidad, es una responsabilidad social y sanitaria,
además de que con ello disminuimos la posible vulnerabilidad que puedan estar desarrollando como
consecuencia de la vivencia de este suceso vital estresante. Respecto al proceso de incorporación del
miembro drogodependiente, disponer de una familia funcional va a ser uno de los apoyos más
importantes, y sobre todo duraderos, de que podrá disponerse durante el proceso de inserción y
después de éste. En muchas ocasiones, la integración de la persona drogodependiente y su
mantenimiento en un proceso terapéutico está directamente relacionada con la actitud e implicación
familiar en el mismo.

Por tanto, ha de realizarse un trabajo de recuperación y fortalecimiento de estas relaciones, siempre

y cuando se consideren beneficiosas para el sujeto y su proceso de inserción. En ocasiones estas
relaciones están deterioradas como consecuencia, no de los actos del sujeto, sino de conductas y
actitudes de la propia familia, o de algún miembro significado de ésta, hacia el sujeto, como puede ser
el caso del maltrato físico o psicológico.

Algunas de las medidas que podemos adoptar de apoyo sociofamiliar son:

1. El asesoramiento y formación a las familias, dotándolas de conocimientos y aptitudes necesarias

que ayuden al fomento de la autonomía de la persona drogodependiente y de cada uno de los
miembros del núcleo familiar, y a mejorar las dinámicas de relación dentro de la familia.

2. Potenciar programas de orientación y mediación familiar y puntos de encuentro; facilitar

intervenciones terapéuticas, de carácter individual o grupal, que fomenten su autoestima y

142
 asertividad, la descarga emocional y gestión de las emociones negativas, la desculpabilización y
la asunción del derecho a una vida propia que no se vea supeditada a la resolución del problema.

3. Sensibilizar a la comunidad con medidas de información y visibilización de la problemática de

vulnerabilidad y exclusión de una parte de los consumidores de drogas.

4. Implementar programas comunitarios que desarrollen acciones en las áreas relacional,

socioeducativa y formativo-laboral, donde los drogodependientes y sus familias puedan participar
activamente.

6.4.4. Programas de atención jurídico-social

La regularización de la situación jurídica de las personas drogodependientes, así como las

actuaciones que favorecen la adopción de medidas alternativas al cumplimiento de penas de prisión,
disminuyen los factores de vulnerabilidad y favorecen el proceso de incorporación social.

Estas actuaciones consisten, mayoritariamente, en: el asesoramiento de jueces y fiscales; la

localización y revisión de diligencias y expedientes; la identificación de los abogados asignados de
oficio y entrevistas con éstos para establecer la defensa; la elaboración de informes psicosociales y
clínicos; apoyo y asistencia a los juicios; coordinación con personas o entidades que tengan relación
con el drogodependiente, tales como centros de tratamiento o inserción, centros penitenciarios, etc.

• Programas de atención a personas privadas de libertad

Las personas que pasan por prisión tienen más dificultades para encontrar vivienda (Hickey, 2002) y
un empleo. Si además son drogodependientes, entonces ambas cosas se complican aún más. La
inclusión de estrategias orientadas al empleo en programas de tratamiento de drogas en prisión
pueden mejorar los resultados de obtención de empleo por esta población (O’Connell, Enew, Martin y
Inciardi, 2007) y, en consecuencia, el acceso a una vivienda a través de los ingresos económicos que
éste les reporte. Estas estrategias consisten en: desarrollar programas de inserción socio-laboral
dirigidos a internos en tercer grado y en libertad condicional; establecer con las administraciones y
empresas públicas y privadas contrataciones de inserción laboral para internos de tercer grado y en
libertad condicional; propiciar plazas de acogida para personas en tercer grado que no tengan acogida
familiar; y, colaboración con las administraciones y las ONGs para desarrollar programas para el
cumplimiento de medidas alternativas a la prisión.

• Programas de atención a personas con patología dual

Lo cierto es que no existen apenas programas que atiendan de manera integral la patología dual, sino
que más bien consisten en protocolos de coordinación entre los dispositivos de Salud Mental y
Drogodependencias, con el objetivo de mejorar la atención de los pacientes con patología dual, mejorar
su implicación y adherencia terapéutica, minimizar las consecuencias de ambas enfermedades y, en
consecuencia, mejorar su calidad de vida. Así mismo, establecen también colaboraciones con otros
dispositivos sociosanitarios de apoyo (Unidades de Hospitalización breve, Unidades de media
estancia, Unidades móviles de reducción del daño, Asociaciones de atención al drogodependiente y
sus familias, Centros de día, pisos de inserción, Comunidades Terapéuticas, Unidades de
desintoxicación hospitalaria y Unidades de alcoholismo) para promover y facilitar la rehabilitación y los
procesos de inserción social y laboral, así como facilitar el apoyo y asistencia a las familias.

Sin embargo, en la práctica existe un grupo de pacientes con patología dual que transitan de unos
dispositivos a otros buscando una atención integral que nunca encuentran, dado que la coordinación
143
entre dispositivos no implica necesariamente una atención integral, y lo que la persona halla es una
atención a su problemática de consumo en los dispositivos de Drogodependencias, una atención a su
problemática mental en los Servicios de Salud Mental, y para el resto de problemáticas acude al
circuito de recursos que las atienden. Esta parcelación de la atención es, en gran medida, restrictiva
para el acceso pero, sobre todo, para la adherencia a los recursos y, por supuesto, no posee un
carácter integral, máxime cuando estamos hablando de una población cuyas problemáticas, la
drogodependencia y el trastorno mental, limitan su autonomía considerablemente. Y no digamos en
aquellos casos en los que además hay presente una situación de exclusión social, hecho nada inusual
dada la acumulación de factores de vulnerabilidad y riesgo.

• Programas de atención a personas en prostitución

La intervención con personas drogodependientes que están en prostitución se desarrolla a través de:

- Programas de captación activa e intervención en medio abierto con dispositivos móviles que se
desplazan a las zonas de ejercicio de la prostitución, donde se facilita material preventivo y folletos
informativos, se ofrece asesoramiento y se informa de los servicios de otros dispositivos y programas,
así como de las posibilidades de derivación.

- Espacios de encuentro y acogida a donde acuden estas personas en busca de atención, descanso
y asesoramiento, material preventivo y establecimiento de relaciones sociales de apoyo, en donde se
les ofertan actividades de Educación para la Salud, talleres de empoderamiento, formación como
agentes para programas de pares, entre otros servicios.

• Programas de atención a inmigrantes y minorías étnicas

Este tipo de programas realizan acciones de orientación y derivación a los servicios normalizados de
la red asistencial, facilitando en muchos casos acompañamiento y mediación, e implementan algunas
de las actuaciones referidas anteriormente sobre Educación para la Salud o acciones formativas para
el empleo, atendiendo en todas estas intervenciones a la especificidad cultural y social del grupo
social al que pertenecen.

7. PROGRAMA DE INCORPORACIÓN PERSONALIZADO (PIP)

El Programa de Incorporación Personalizado es una propuesta metodológica para una mejor

estructuración y coherencia de las acciones contempladas en los procesos personalizados de
incorporación social. Puede ponerse en marcha desde el área social de distintos dispositivos de la red
de atención a drogodependientes, especialmente de las Unidades Asistenciales de
Drogodependencias, Unidades de Día y Comunidades Terapéuticas. A través de la figura referente de
un tutor, se analiza conjuntamente con la persona drogodependiente cuáles son las posibilidades
existentes para establecer un proyecto de inserción diseñando un itinerario social, formativo, laboral
y/o judicial, acorde a sus necesidades, contemplando medidas de apoyo para el desarrollo de sus
capacidades y el uso efectivo de recursos, preferentemente normalizados, que le permitan alcanzar
los objetivos contemplados.

Este proyecto de inserción, aunque tiene unos objetivos y unas actuaciones propias, delimitadas y
diferenciadas respecto de las de los servicios sanitarios y de tratamiento, está coordinado con ellos y
con el resto de servicios sociales, en busca de la complementariedad, la no duplicidad y la búsqueda
de sinergias que favorezcan la atención integral de las problemáticas que presenta la persona,
facilitando la transición y la coordinación de la atención ofrecida a la persona en los distintos recursos

144
específicos y generales, promoviendo un papel activo de los recursos normalizados en la inserción de
las personas con problemas de drogas.

En el diseño del proyecto de inserción, se parte de la realización de un diagnóstico social consistente

en la compilación de una serie de datos significativos socialmente sobre los que fundamentar la
intervención social. A continuación, se establecen y operativizan los objetivos que se desprenden del
diagnóstico en actuaciones concretas. Éstas se enmarcarán de manera gradual, coherente y
temporizada en un itinerario de inserción (Portela, 2002).

Tabla de Listado de objetivos de un Proyecto de Inserción, según nivel de exigencia.

1. Fomentar el contacto con el ámbito sanitario-terapéutico.

2. Promover hábitos que permiten prevenir enfermedades.
3. Promover el abandono de actividades delictivas.
4. Mejorar las vinculaciones y relaciones familiares.
5. Hacer creíble la propia inserción social.
6. Estimular, animar el contacto con redes sociales y de salud.
7. Cubrir necesidades básicas: alojamiento, manutención, etc.
8. Asesorar sobre un mejor abordaje de la problemática legal.
9. Evitar actitudes autoexcluyentes.
10. Proponer la mejora de habilidades personales.
11. Cuestionar o reducir la identidad y autoimagen arraigada de drogodependiente.
12. Proyectar, con el apoyo del tutor, un itinerario de inserción.
13. Promover la incorporación de hábitos positivos y saludables.
14. Aumentar la responsabilidad y capacidad de decisión.
15. Facilitar el conocimiento de las propias potencialidades y conductas.
16. Fomentar la utilización y accesibilidad a recursos comunitarios.
17. Facilitar la integración en el medio, a través de la inclusión en grupos normalizados.
18. Conseguir una red de relaciones sociales y familiares adecuadas.
19. Elevar la formación académica.
20. Aumentar y disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre.
21. Fomentar habilidades y conocimientos para la incorporación en el mercado laboral.
22. Capacitar profesionalmente para desempeñar una actividad laboral remunerada.
23. Promover la consecución de un empleo.

Estas acciones de incorporación social contempladas en el Itinerario de Inserción, se estructuran o

catalogan sobre las áreas principales contempladas en la Tabla 12.3: acceso a la red, cobertura de
necesidades básicas, tratamiento, apoyo residencial, autonomía personal, formación, empleo,
vivienda, vinculación y apoyo sociofamiliar, jurídico-social y atención a colectivos específicos. De tal
modo que los itinerarios pueden ser muy específicos y centrados en unas determinadas áreas o más
diversificados abarcando varias.

En el momento de definir el tipo de recurso o programa idóneo para la facilitación de las acciones de
incorporación social contempladas en el itinerario de inserción, Portela (2002) indica que hay que tener
en cuenta algunos aspectos centrales que pueden determinar la inclusión en determinados programas
específicos para colectivos concretos: edad, sexo, invalidez, patología psiquiátrica, problemática
judicial, inmigración, etc. Para este autor, cada tipología es preferentemente candidata a un
determinado tipo de recursos o programas, por ejemplo:

-Programas de alto nivel de exigencia: programa Labora, prácticas en empresas, autoempleo,

formación permanente.
145
-Recursos para personas con algún tipo de dificultad: talleres de empleo, ayudas a la contratación,
formación en búsqueda de empleo.

-Medidas para personas con dificultades graves: prestaciones económicas (PNC, rentas de inserción),
talleres protegidos, recursos residenciales.

-Medidas para personas con problemática judicial: cumplimientos alternativos, beneficios penales, etc.

A partir de la elección de los recursos más idóneos, hay que tener en cuenta la disposición de medidas
de intermediación o enlace con éstos, establecer medidas de acompañamiento y tutorización para
facilitar y apoyar a la persona en la aplicación del itinerario de inserción, establecer una buena
coordinación con los diferentes agentes sociales o recursos implicados en los procesos de
incorporación, orientar a la familia y/o al entorno próximo de la persona; y, finalmente, realizar el
seguimiento, evaluación y reformulación del PIP, teniendo en cuenta que un proyecto de inserción es
un proceso dinámico y multifactorial.

7.1. Consideración de la perspectiva de género en los procesos de incorporación sociolaboral

Existen factores de vulnerabilidad y riesgo asociados al consumo de drogas y a la exclusión que

muestran una especificidad de género. Por ejemplo, algunos factores de vulnerabilidad que afectan
en mayor grado al desarrollo de la adicción en la mujer son:

-Alta incidencia de malos tratos y abusos sexuales dentro y fuera del núcleo familiar.

-El comienzo del consumo suele tener lugar prevalentemente con la pareja, lo que genera una relación
simbiótica de co-dependencia. Esta dependencia relacional es utilizada normalmente para que sea
la mujer el medio de procurarse dinero para consumir los dos miembros de la pareja, siendo uno de
los recursos más utilizados la prostitución, que constituye otro factor de vulnerabilidad y riesgo de
exclusión.

-La mujer es presionada más severamente por parte de la familia para terminar cualquier tratamiento
de deshabituación, internamiento, etc., con el fin de regresar a sus obligaciones y/o
responsabilidades en el ámbito del hogar (madre, esposa, pareja) lo más rápido posible.

Siendo esto así, es de entender que en los procesos de superación de la adicción y la exclusión, esas
especificidades actuarán como hándicaps. Por ello, consideramos que las medidas de incorporación
han de tener en consideración la perspectiva de género. Obviar este hecho merma la capacidad y
potencialidad de las estrategias implementadas en las que esta diferenciación resulta significativa y,
en consecuencia, actúa en detrimento de la calidad de la atención prestada.

Entre las propuestas que pueden establecerse en consideración a la perspectiva de género, para el
desarrollo de programas y acciones de incorporación socio-laboral específicos para la mujer
drogodependiente, consideramos de interés los siguientes:

1. Promoción de una red de información y asesoramiento específico que contribuya a favorecer la

autonomía personal, el acceso a los recursos sociales y la participación en la vida comunitaria de las
mujeres

2. Desarrollo de estrategias para la prevención de situaciones de exclusión de las mujeres.

146
3. Ampliación de la red de centros de alojamiento temporal para mujeres con factores de vulnerabilidad
y riesgo de exclusión.

4. Potenciar el acceso y uso de los recursos sociales del entorno próximo, especialmente en las
mujeres más desfavorecidas por procesos de vulnerabilidad y exclusión.

5. Apoyo psicológico que contribuya a lograr la autoestima y autonomía personal.

6. Actuaciones encaminadas a la sensibilización de los profesionales cuyo trabajo tiene relación con
mujeres en cuyas trayectorias de vida hay factores de vulnerabilidad y riesgo de exclusión.

6. Actuaciones de sensibilización a la opinión pública sobre la corresponsabilidad social en los

fenómenos de exclusión de las mujeres.

8.- EL NACIMIENTO DE A.A. COMO GRUPO DE AUTOAYUDA

Alcohólicos Anónimos (estilizado como AA) es un movimiento internacional de ayuda contra

el alcoholismo fundado en 1935 por William Griffith Wilson y Bob Smith en Akron, Ohio
(EE.UU) Consiste en comunidades de hombres y mujeres que comparten su mutua experiencia,
fortaleza y esperanza para resolver el problema común y ayudar a otros a recuperarse del alcoholismo.
Para ser miembro el único requisito que se requiere es el deseo de dejar la bebida. Es una asociación
sin ánimo de lucro y sin afiliaciones a religiones o partidos políticos.: Este movimiento se rige por 36
principios, los cuales se dividen en 12 pasos, 12 tradiciones y 12 conceptos para el servicio mundial.
Otra de sus características descollantes es que tiene prohibido estatutariamente recibir cualquier tipo
de ayuda económica pública o privada, ni subvenciones ni donaciones. Se sostiene con las
contribuciones, de ordinario muy pequeñas, de sus miembros, lo que garantiza su independencia de
cualquier organismo, tanto público como privado.

Alcohólicos Anónimos surgió en Akron el 10 de junio de 1935, en una reunión entre Bill W., un corredor
de bolsa de Nueva York, y el Dr. Bob Smith, un eminente cirujano de esa ciudad. Ambos tenían graves
problemas con su manera de beber. Bill había permanecido sobrio por seis meses y ese día el Dr. Bob
tomo su última copa. Ese día dos alcohólicos se reunieron para conseguir la sobriedad. En la actualidad
se calcula que hay alrededor de 116 000 grupos y más de dos millones de miembros en el mundo que
han logrado su recuperación a través de esta comunidad.

Esta comunidad opera en más de 180 países. La estructura básica de funcionamiento es el grupo, el
cual se define de la siguiente manera: “Cuando dos o más individuos se reúnen con el único objetivo
de conseguir la sobriedad se pueden definir así mismos como un grupo de A.A.”. “Los Doce Pasos” son
los principios que sustentan la recuperación del alcohólico, la práctica de estos lleva a conseguir la
sobriedad. “Las Doce Tradiciones”, son principios que permiten una buena relación entre los miembros
y la comunidad exterior. Alcohólicos Anónimos indican que el programa no debe estar nunca
organizado, que no deberán llegar a ser profesionales. También, que no existe autoridad dentro de
Alcohólicos Anónimos, excepto la que puede manifestarse a través de la conciencia de grupo. Casi
todos los países cuentan con una Oficina general de Servicio la cual es responsable de proporcionar
todos aquellos servicios que harán posible la transmisión del mensaje de A.A. Cada Oficina se sostiene
con sus propias contribuciones y funciona de manera autónoma. Las estructuras de cada país se guían

147
por los Doce Conceptos para el Servicio Mundial. Estos principios permiten que dichas estructuras
cumplan con el objetivo fundamental de hacer posible que el mensaje de A.A.

LOS DOCE PASOS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS

1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían vuelto
ingobernables.

2. Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podría devolvernos el sano juicio.

3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo
concebimos.

4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.

5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros
defectos.

6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de nuestros defectos.

7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.

8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y estuvimos dispuestos
a reparar el daño que les causamos.

9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo
implicaba perjuicio para ellos o para otros.

10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocábamos lo admitíamos
inmediatamente.

11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios,
como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con
nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla.

12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el
mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos.

LAS DOCE TRADICIONES DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS

1. Nuestro bienestar común debe tener la preferencia; la recuperación personal depende de la unidad
de A.A.
2. Para el propósito de nuestro grupo sólo existe una autoridad fundamental: un Dios amoroso tal como
se exprese en la conciencia de nuestros grupos. Nuestros líderes no son más que servidores de
confianza; no gobiernan.
3. El único requisito para ser miembro de A.A. es querer dejar de beber.
4. Cada grupo debe ser autónomo, excepto en asuntos que afecten a otros grupos o a Alcohólicos
Anónimos considerado como un todo.
5. Cada grupo tiene un solo objetivo primordial—llevar el mensaje al alcohólico que aún está sufriendo.
6. Un grupo de A.A. nunca debe respaldar, financiar o prestar el nombre de A.A. a ninguna entidad
allegada o empresa ajena, para evitar que los problemas de dinero, propiedad y prestigio nos
desvíen de nuestro objetivo primordial.
7. Todo grupo de A.A. debe mantenerse completamente a sí mismo, negándose a recibir
contribuciones de afuera.
8. A.A. nunca tendrá carácter profesional, pero nuestros centros de servicio pueden emplear
trabajadores especiales.

148
9. A.A. como tal nunca debe ser organizada; pero podemos crear juntas o comités de servicio que
sean directamente responsables ante aquellos a quienes sirven.
10. A.A. no tiene opinión acerca de asuntos ajenos a sus actividades; por consiguiente su nombre nunca
debe mezclarse en polémicas públicas.
11. Nuestra política de relaciones públicas se basa más bien en la atracción que en la promoción;
necesitamos mantener siempre nuestro anonimato personal ante la prensa, la radio y el cine.
12. El anonimato es la base espiritual de todas nuestras Tradiciones, recordándonos siempre anteponer
los principios a las personalidades.

AUTOCONTROL # 6

Luego de que usted ha concluido el estudio de esta primera unidad, ahora ya está en condiciones de
resolver el autocontrol, para ello debe abrirlo en la Plataforma www.educacue.net, dentro del período
determinado y resolverlo en el tiempo establecido. Proceda de acuerdo con lo que allí se le indica.
Recuerde que en última instancia, la resolución del autocontrol le permitirá verificar el cumplimiento de
los objetivos propuestos y adquirir el 50% de la calificación del aporte personal. En la Plataforma, usted
tendrá dos oportunidades para resolver el autocontrol, con el fin de que, en caso de errores o dudas,
repase lo aprendido para que los rectifique, solvente las dudas y lo vuelva a intentar, ya que la
herramienta informática califica automáticamente la prueba.

BIBLIOGRAFÍA

Araya, D. (2010), Adicciones no tóxicas: la cortina de humo detrás de la dependencia. Recuperado el

8 de mayo de 2012, de http://www.psicologiamundial.com/adicciones-no-toxicas-la-cortina-de-humo-
detras-de-la-dependencia/

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American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. Barcelona: Masson (original 2000).

Becoña, E. (2002). Bases científicas de la prevención de las drogodependencias. Madrid: Plan

Nacional sobre drogas.

Becoña, E.; Cortes, Maite (2010). Manual para Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica en
Formación. Madrid: Plan Nacional sobre drogas.

Estallo, J.A., (1997), Ciberadicción, una nueva ludopatía. Institut Psiquiatric, recuperado el 8 de mayo
de 2012, en http://www.ub.edu/personal/psicopat.htm

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