No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A. Alat :
1. Tensi
2. Termometer
3. Meteran
4. Buku catatan
5. Pulpen
6. Stetoskop

B. Tahap Pra Interaksi:

1. Melakukan verifikasi program terapi
2. Mencuci tangan
3. Meletakkan alat di dekat pasien

C. Tahap Orientasi :
1. Memberikan salam pada klien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
3. Menanyakan kesiapan pasien

D. Tahap Kerja :
PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
a. Identitas ibu
b. Identitas Suami
c. Riwayat keluarga
d. Riwayat medis
e. Alasan datang
f. Data kebidanan :
1) Riwayat menstruasi
2) Riwayat kontrasepsi
3) Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu
4) Riwayat kehamilan sekarang
g. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
(penyakit menular, penyakit
menahun, penyakit menurun)
2) Riwayat kesehatan yang lalu
h. Riwayat pola fungsional
1) Pola nutrisi
2) Pola eliminasi
3) Pola istirahat tidur
 4) Pola kebersihan diri
5) Pola aktivitas
6) Pola seksual
7) Pola psikologis, spiritual,
sosial
8) Pengetahuan dan kemampuan
ibu tentang persalinan
(persalinan dan perawatan
bayi)
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan umum
b. Pemeriksaan Fisik
3. Data Penunjang
4. Terapi
5. Analisa Data

E. Tahap Evaluasi
1. Rapikan peralatan
2. Cuci tangan
3. Berpamitan dengan klien
4. Mencatat kegiatan ke lembar
keperawatan