Anda di halaman 1dari 63

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

L DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG NEW
BOUGENVILLE 2 RS PELNI JAKARTA

Disusun Oleh :
1. Anisyah Pertiwi (16005)
2. Choirunnisa Suci R (16008)
3. Elma Febriani (16061)
4. Nadia Ayu P (16073)
5. Nurpah (16076)
6. Rohimah (16083)
7. Sahdati Amalia (16036)
8. Saripah Patimah Aljupri (16087)
9. Suraya (16043)
10. Tiara Amanda (16044)

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI


JAKARTA
TAHUN 2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkah
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini yang berjudul “Asuhan
Keperawatan pada Klien Tn. L denganChronic Kidney Disease (CKD) di Ruang
New Bougenville II Rumah Sakit Pelni Jakarta”.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak mengalami kesulitan dan hambatan,
tetapi berkat bimbingan dan pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak, akhirnya
makalah ini dapat di selesaikan. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan
terima kasih kepada yang terhormat :
1. Dr. dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B, BTKV(K)Direktur Utama Rumah Sakit
Pelni.
2. Achmad Samdani, SKM Ketua Yayasan Samudra Apta.
3. Buntar Handayani, SKp.,M.Kep.,MM Direktur Akademi Keperawatan Pelni
Jakarta.
4. Ns. Sri Atun Wahyuningsih.,M.kep.,S.kep.J Dosen Penguji di Akademi
Keperawatn Pelni Jakarta.
5. Nur Amini,S.Kep, Kepala Ruangan di Ruang New Bougenville II Rumah Sakit
Pelni Jakarta sekaligus Perceptor di Ruang New Bougenville II Rumah Sakit Pelni
Jakarta.

Akhir kata kami penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna
perbaikan makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan semua yang
membaca.

Jakarta,Oktober 2018

Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. i


DAFTAR ISI ................................................................................................................ ii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................... iv
BAB I : PENDAHULUAN ...................................................................................... 5
A. Latar Belakang...................................................................................... 5
B. Tujuan ................................................................................................... 6
1. Tujuan Umum .................................................................................. 6
2. Tujuan Khusus ................................................................................. 6
C. Ruang Lingkup............................................................................................. 7
D. Metode Penulisan ........................................................................................ 7
E. Sistematika Penulisan ........................................................................... 8
BAB II: TINJAUAN TEORI ...................................................................................... 9
A. Pengertian ............................................................................................. 9
B. Etiologi ................................................................................................. 9
C. Patofisiologi ........................................................................................ 10
D. Penatalaksanaan Medis ....................................................................... 13
E. Pengkajian Keperawatan .................................................................... 14
F. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 18
G. Perencanaan Keperawatan .................................................................. 19
H. Pelaksanaan Keperawatan .................................................................. 23
I. Evaluasi Keperawatan ........................................................................ 24
BAB III : TINJAUAN KASUS ................................................................................ 27
A. Pengkajian Keperawatan .................................................................... 27
B. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 37
C. Rencana Keperawatan ........................................................................ 37
BAB IV : PEMBAHASAN...................................................................................... 51
A. Pengkajian Keperawatan .................................................................... 51
B. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 53
C. Perencanaan Keperawatan .................................................................. 54

ii
iii

D. Pelaksanaan Keperawatan .................................................................. 55


E. Evaluasi Keperawatan ........................................................................ 56
BAB V: PENUTUP .................................................................................................. 58
A. Kesimpulan ......................................................................................... 58
B. Saran ................................................................................................... 59
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 61
DAFTAR LAMPIRAN

iv
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal ginjal kronik (GGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD) telah menjadi
kekhawatiran yang berkembang didunia karena pravelansinya yang meningkat
serta hasil akhirnya yang buruk. Penyakit ginjal memang tidak menular, tetapi
menimbulkan kematian dan dibutuhkan biaya mahal untuk pengobatan yang terus
berlangsung seumur hidup. Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi
ginjal secara perlahan sehingga terjadi gagal ginjal yang merupakan stadium
terberat penyakit ginjal kronik. Jika sudah sampai stadium ini, pasien memerlukan
terapi pengganti ginjal berupa cuci darah (hemodialisis) atau cangkok ginjal yang
biayanya mahal. (Dechacare, 2011)

Pertumbuhan jumlah penderita gagal ginjal pada tahun 2013 telah meningkat 50%
dari tahun sebelumnya. Di Amerika Serikat, kejadian dan prevalensi gagal ginjal
Meningkat 50% di tahun 2014. Data menunjukkan bahwa setiap tahun 200.000
orang Amerika menjalani hemodialisis karena gangguan ginjal kronis artinya
1140 dalam satu juta orang Amerika adalah pasien dialisis (WHO, 2014).

Di Indonesia prevelensi angka kejadian Gagal ginjal kronis dari seluruh provinsi
Sulawesi Tengah mencapai angka tertinggi dengan jumlah penderita 0,5 %,
Gorontalo 0,4 %, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, dan Jawa Timur
0,3 %, DKI Jakarta 0,1%. Gagal ginjal jronik meningkat seiring dengan
bertambahnya umur, meningkat tajam pada kelompok umur 35-44 tahun (0,3%),
diikuti umur 45-54 tahun (0,4%), dan umur 55-74 tahun (0,5%), tertinggi pada
kelompok umur ≥75 tahun (0,6%), Laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan
(0,2%). (Riskesdas, 2013).

Berdasarkan data Rekam Medis Rumah Sakit Pelni Jakarta tahun 2012 jumlah
pasien yang dirawat sebanyak 9.537 orang dengan berbagai macam penyakit. Dari
jumlah yang di rawat tersebut pasien dengan Gagal Ginjal Kronik sebanyak 187
orang (1.96%), sedangkan pada tahun 2013 jumlah pasien yang dirawat 11.463

5
6

orang dengan berbagai penyakit. Dari jumlah pasien tersebut pasien dengan Gagal
Ginjal Kronik pada tahun 2012-2013 mengalami peningkatan sebesar 187 orang
(33,45%).

Dengan adanya jumlah peningkatan penderita gagal ginjal kronik setiap tahun
menunjukkan adanya kesalahan gaya hidup yang terjadi dimasyarakat. Hingga
kini masyarakat belum begitu mengetahui bagaimana sebaiknya menjaga
kesehatan agar terhindar dari penyakit gagal ginjal kronik. Maka pentingnya peran
perawat seperti peran advocad, edukator, care giver, fasilitator yang dibuktikan
dengan peran promotif yaitu peningkatan derajat kesehatan, peran preventifnya
yaitu menganjurkan masyarakat untuk menjaga pola hidup yang sehat dan hindari
alkohol, soft drink serta minum air putih yang cukup. Peran kuratifnya yaitu
dengan memberikan perawatan langsung kepada penderita gagal ginjal termasuk
mengawasi diit dan pembatasan cairan sedang peran rehabilitatifnya yaitu kontrol
ke dokter secara teratur, istirahat yang cukup, minum obat secara teratur.

Melihat tingginya angka kesakitan tiap tahun yang ditimbulkan dan pentingnya
peran perawat dalam upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, maka penulis
tertarik untuk menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal
Kronik secara komperehensif dengan menggunakan metode ilmiah melalui proses
keperawatan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis ingin mendapatkan pengalaman secara nyata dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD).

2. Tujuan Khusus
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatann pada klien dengan Chronic
Kidney Disease (CKD), diharapkan penulis dapat :
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney
Disease (CKD)
b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney
Disease (CKD)
7

c. Merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney


Disease (CKD)
d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai perencanaan pada klien dengan
Chronic Kidney Disease (CKD)
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney
Disease (CKD)
f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus
g. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi
atau alternatif pemecahan masalah dalam penerapan asuhan keperawatan
pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Chronic
Kidney Disease (CKD)

C. Ruang Lingkup
Asuhan Keperawatan pada klien Tn. L dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di
Ruang New Bougenville II RS Pelni Jakarta dari tanggal 16 Oktober sampai
dengan 18 Oktober tahun 2018.

D. Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif yaitu dengan cara
mengumpulkan, menganalisa, data serta menarik kesimpulan kemudian di sajikan
dalam bentuk narasi, informasi yang diperoleh melalui study perpustakaan untuk
memperoleh bahan makalah dengan mempelajari buku-buku, sumber yang sangat
membantu penulisan makalah ini.

Adapun tehnik penulisan makalah ini adalah menggunakan studi kasus dengan
melakukan pengamatan dan memberi asuhan keperawatan dengan menggunakan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan,
dan menerapkan asuhan keperawatan menggunakan teknik wawancara pada klien
dan keluarga, observasi, studi dokumentasi keperawatan medis dan non
medisyaitu mempelajari dokumen-dokumen yang berkaitan dengan penerapan
asuhan keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD).
8

E. Sistematika Penulisan
Sistematika dalam penulisan makalah ini terdiri dari 5 BAB.BAB 1
PENDAHULUAN terdiri dariLatar Belakang, Tujuanyang terdiri dari Tujuan
Umum dan Tujuan Khusus, Ruang Lingkup, Metode Penulisan dan Sistematika
Penulisan. BAB 2 TINJAUAN TEORI terdiri dariPengertian, Etiologi,
Patofisiologi, Penatalaksanaan Medis, Pengkajian Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan, dan Evaluasi
Keperawatan.BAB 3 TINJAUAN KASUS terdiri dariPengkajian Keperawatan,
Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan.
BAB 4 PEMBAHASANterdiri dariPengkajian Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan, dan Evaluasi
Keperawatan. BAB 5 PENUTUP terdiri dari Kesimpulan dan Saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Gagal ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. (Aru.2009).

Gagal ginjal kronik adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan


metabolism serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur
ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik
uremik) didalam darah. (Muttaqin,2011)

Gagal Ginjal kronik adalah keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan
lambat biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price.2006).

Gagal ginjal kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten
atau irreversible.

B. Etiologi
Menurut Dr. Nursalam.M penyebab terjadinya gagal ginjal dapat dibagi menjadi 3
yaitu:
1. Prarenal (terjadi hipoperfusi ginjal) akibat kondisi yang menyebabkan
kurangnya aliran darah ginjal dan menurunnya filtrasi glomerolus. Keadaan
penipisan volume (hipovolemia seperti luka bakar, perdarahan, dan
kehilangan cairan melalui saluran cerna). Vasodilatasi (sepsis atau anafilksis).
Gangguan fungsi jantung (infark miokardium, CHF atau syok kardiogenik),
dan terapi diuretic.
2. Intrarenal kerusakan actual jaringan ginjal akibat trauma jaringan glomerolus
atau tubulus ginjal. Keadaan yang berhubungan dengan iskemia intrarenal,
toksin, proses imunologi, sistemik, dan vaskuler, pemakaian obat anti
inflamasi non steroin atau NSAID, terutama pada usia lansia karena

9
10

mengganggung prostaglandin yang melindungi aliran darah renal seperti


contoh lain Diabetes militus dan hipertensi.
3. Postrenal terjadi akibat sumbatan atau gangguan aliran urine melalui saluran
kemih (sumbatan bagian distal ginjal). Tekanan di tubulus meningkat
sehingga laju filtrasi glomerolus meningkat. Hal ini biasanya ditandai dengan
adanya kesulitan dalam mengosongkan kandung kemih dalam perubahan
aliran kemih.

Faktor yang memperburuk GGK adalah :


1. Infeksi traktus urinarius
2. Obstruksi traktus urinarius
3. Hipertensi
4. Gangguan perfusu/aliran darah ginjal
5. Gangguan elektrolit
6. Pemakaian obat-obat nefrotoksik

C. Patofisiologi
Gagal ginjal kronik terjadi setelah sejumlah keadaan yang menghancurkan masa
nefron ginjal. Keadaan ini mencakup parenkim ginjal difus bilateral, juga lesi
obstruksi pada traktus urinarius.

Mula-mula terjadi beberpa serangan penyakit ginjal terutama menyerang


glomerulus (Glomerolunefritis) yang menyerang tubulus ginjal (Pyelonefritis atau
penyakit ginjal polikistik) dan yang mengganggu perfusi fungsi darah pada
parenkim ginjal (nefrosklerosis).

GGK diakibatkan oleh atau berasal dari fungsi renal yang menurun, akibatnya
produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urine)
tertahan di dalam darah, menyebabkan terjadinya uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin bayak produk sampah tertahan, maka gejala akan
semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.

Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium:


11

1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % – 75 %). Tahap


inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Selama tahap ini
kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dalam batas normal
dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat
diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat, seperti tes pemekatan
kemih yang lama atau dengan mengadakan test GFR yang teliti.
2. Stadium II : Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % – 50 %), lebih dari 75 %
.batas normal. Konsentrasi BUN dan kadar kreatinin serum mulai meningkat
melebihi kadar normal. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gejala
gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik, aktifitas penderita mulai
terganggu.
3. Stadium III : Uremi gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %). Stadium akhir
timbul pada `sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 %
dari keadaan normal dan kadar kreatinin serum dan BUN akan meningkat
dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Penderita biasanya menjadi
oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/ hari karena kegagalan glomerulus
dan timbul gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik yang mempengaruhi
setiap sistem dalam tubuh.
4. Stadium IV : tidak terjadi homeotasis, keluhan pada semua sistem, fungsi
ginjal residu < 5% dari normal.

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya di


ekskresikan kedalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah,
maka gejala akan semakin berat.

Gangguan klirens renal. akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi,
yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya
dibersihkan oleh ginjal.

Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dilihat dengan pengambilan urine
24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus
(akibat tidak berfungsinya glomeruli) kirens kreatinin akan menurun dan kadar
kreatinin serum akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN)
12

biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sesuai dari
fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak
hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam
diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC) dan indikasi seperti steroid

Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan
atau mengencerkan urine secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon
ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari,
tidak terjadi pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko
terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat
terjadi akibat aktivasi aksis renin-angiotensin dan kerjasama keduanya
meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien ini cenderung untuk kehilangan garam,
mencetuskan risiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare
menyebabkan penipisan air dan natrium yang semakin memperburuk status
uremik.

Asidosis. Denga semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis


metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam
(H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan
tubulus ginjal menyekresi amonia (NH3) dan mengabsorpsi natrium bikarbonat
(HCO3), penurunan eksresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.

Anemia. Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoeitin yang tidak
adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan
untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran
gastrointestinal. Eritropoeitin, suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal,
menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. Pada gagal
ginjal, produksi eritropoeitin menurun dan anemia berat terjadi disertai keletihan,
angina dan nafas sesak. (Dr. Nursalam.M. 2006)

Manifestasi klinis yang ada yaitu pada sistem kardiovaskuler : hipertensi yang di
akibatkan oleh peningkatan produksi renin – angiotensin – aldosteron, gagal
jantung kongestif dan edema paru akibat penimbunan cairan cardiomegali. Pada
sistem hematologi anemia, gangguan fungsi trombosit dan fungsi leukosit
13

sehingga imunitas menurun. Sistem gastrointestinal : anoreksia, mual, muntah-


muntah terjadi pada uremia, gastritis erosive yang bisa mengakibatkan perdarahan
gastrointestinal. Sistem saraf dan otot; Neuropati uremia yang melibatkan tungkai
bawah, burning feet syndrome, kejang, koma, akibat uremia yang telah parah.
Sistem endokrin : gangguan seksual, gangguan metabolisme glukosa,
metabolisme lemak, gangguan metabolisme vitamin D. Sistem dermatologi:
pruritus, kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
urokrom, ekimosis, urea frost akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat.

Komplikasi jika tidak segera di atasi maka akan mengakibatkan asidosis


metabolic, hiperkalemia, enselopati uremik, osteodistrofi akibat retensi produk
sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat dan dapat menyebabkan koma
atau kematian akibat infeksi karena menurunya fungsi limfosit dan granulosit
sebagi sistem imun. (Sylvia.A Price.2006).

D. Penatalaksanaan Medis
1. Konservatif
a. Farmakoterapi
1) Anti hipertensi : untuk menangani masalah hipertensi
metildopa(aldomet), propanolol, klonidin (catapres)
2) Suplemen zat besi / efogen (eritropoietin manusia rekombinan) untuk
mengatasi anemia
3) Anti diuretik: untuk edema interstinal dan untuk meningkatkan urinari
4) Antiemetik: untuk mengatasi mual dan muntah
5) Antacid: untuk mengatasi hiperfosfatemi dan hipokalemi
6) Anti histamine: untuk menghilangkan pruritus
7) Antibiotik : untuk mengatasi infeksi
8) Suplemen kalsium dan vit D.

b. Non Farmakoterapi
1) Pembatasan asupan cairan
Cara untuk menghitung kebutuhan asupan cairan :
Jumlah urine yang dilkeluarkan dalam 24 jam terakhir + IWL
2) Diit rendah protein
14

3) Diit rendah garam


4) Transfusi darah
5) Hemodialisa adalah proses dialysis yang menggunkan membrane semi
permiabel yang berfungsi sebagai ginjal buatan dan memerlukan suatu
mesin untuk mengalirkan darah melalui salah satu sisi permukaan
membrane semi permiabel sebelum dikembalikan kedalam sirkulasi
darah dalam tubuh.
6) CAPD (continues ambulatory perineal dialysis) dialisi yang
menggunakan membrane peritoneal sehingga pertukaran ion terjadi
sepanjang membrane peritoneal.

2. Operatif
a. Transplantasi ginjal: terapi pengganti ginjal tahap akhir berupa donor ginjal
b. Nefrektomi: pengangkatan nefron ginjal.

E. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
GGK terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 tahun), usia muda, dapat terjadi
pada seua jenis kelamin tetapi 70% pada pria.
2. Keluhan utama
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksia),
mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada
kulit.
3. Riwayat penyakit sekarang
Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, reaksi anafilaksis, renjatan kardiogenik.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
hipertensi, pneggunaan obat-obatan nefrotoksik, Benigna Prostatic
Hyperplasia (BPH), prostatektomi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : keadaan umum klien dengan GGK biasanya lemah.
15

b. Tanda vital : peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi,
nafas cepat dan dalam (Kusmaul), dyspnea.
c. Pemeriksaan Body Systems :
1) Pernafasan (B1 : Breathing)
Gejala : nafas pendek, dyspnea nocturnal, paroksimal nocturnal dyspneu,
batuk engan atau tanpa sputum, kental dan banyak.
Tanda : takipnea, dyspnea, peningkatan frekuensi pernafasan, batuk
produktif dengan/tanpa sputum, pernafasan kusmaul, apneu,
edema pulmonal, pneumonia, efusi pleura, hiperventilasi.
2) Cardiovaskular (B2 : Bleeding)
Gejala : riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi nyeri dada atau
angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema,
peningkatan tekanan darah, nyeri dada dan sesak nafas.
Tanda : hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum pada kaki dan
telapak tangan, disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi
ortostatik, perikardia friction rubm pucat, anemia, gangguan
fungsi trombosit (trombositopenia), gangguan leukosit, CHF,
disritmia, kardiomegali, atherosklerosis.
3) Persarafan (B3 : Brain)
Gejala : disorientasi, gangguan tingkat kesadaran (somnolen sampai
koma), perubahan dalam fungi berpikir dan perilaku, sakit
kepala, gelisah, apatis, letargi, insomnia.
Tanda : miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless
sleg syndrome, neuropati perifer, nocturnal leg cramping (kram
kaki pada malam hari)
4) Endokrin dan Metabolik
Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lema, gangguan
seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki,
gangguan metabolisme vitamin D, peningkatan BUN dan serum
kreatinin, peningkatan asam urat, gangguan pemecahan insulin,
hypertriglyceridemia, asidosis dan tetani.
5) Perkemihan-Eliminasi Uri (B4 : Bladder)
Gejala : oenurunan frekueni urin, oliguria (produksi urin kurang dari 400
cc/24 jam), anuria (produksi urin kurang dari 100 cc/24 jam)
16

Tanda : perubahan warna urin (pekat, merah, coklat, berawan); sediment


urin mengandung : RBC (Red Blood Cells), granular, hyalin
6) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)
Gejala : anoreksia, nausea dan vomitting.
Tanda : fektor uremicum, gastritis erosiva, abdomen kembung, diare atau
konstipasi.
7) Tulang-Otot Integumen (B6 : Bone)
Gejala : nyeri panggul, nyeri tulang, nyeri sendi, nyeri kepala, kram otot,
nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal,
ada/berulangnya infeksi)
Tanda : pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, fraktur tulang, defisit
fosfat kalsium pada kulit dan jaringan lunak, keterbatasan gerak
sendi, kulit berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasis,
echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal, peningkatan
alkaline phosphate, renal osthedistrophy.

7. Pemeriksaan diagnostik
a. Urine
1) Volume : biasanya kurang dari 400 ml /24 jam (oliguria) atau urine
tidak ada (anuria).
2) Warna : secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus,
bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat sedimen kotor, kecoklatan
menunjukkan adanya darah, Hemoglobin, porfirin.
3) Berat jenis kurang kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat.
4) Klirens kreatinine mungkin akan menurun.
5) Natrium lebih besar dari 40 mEq / L karena ginjal tidak mampu
mereabsorpsi natrium.
6) Protein, derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkan
kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada.
b. Darah
1) BUN ( Blast Ureum Nitrogen) / kreatinin meningkat, biasanya
meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir
( mungkin rendah yaitu 5).
17

2) Hitungan darah lengkap : hematokrit menurun pada adanya anemia Hb


biasanya kurang dari 7-8 g/dl.
3) GDA : PH ; penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi
karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksresi hidrogen dan
amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun PCO2
menurun.
4) Natrium serum, mungkin rendah (bila ginjal (kehabisan natrium” atau
normal, menunjukkan status dilusi hipernatremia).
5) Kalium, peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai denga
perpindahan selular (asiosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis DM).
Pada tahap akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium
6,5 mEq atau lebih besar.
6) Magnesium / fosfat, meningkat.
7) Kalsium, menurun.
c. Radiologi
1) Flat-Plat radiography/Radiographic keadaan ginjal, ureter dan vesika
urinaria untuk mengientifikasi bentuk, ukurn, posisi dan klasifikasi
ginjal. Pada gambaran ini akan terlihat bahwa ginjal mengecil yang
ungkin disebabkan karena adanya proses infeksi.
2) CT Scan : melihat secara jelas struktur anatomi ginjal yang
penggunaannya dengan memakai kontras atau tanpa kontras.
3) Intravenous Pyelography (IVP) : untuk mengevaluasi keadaan fungsi
ginjal dengan memakai kontras. IVP biasa digunakan pada kasus
gangguan ginjal yang disebabkan oleh trauma, pembedahan, anomali
kongental, kelainan prostat, calculi ginjal, abses/batu ginjal, serta
obstruksi saluran kencing.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI) : untuk mengevaluasi kasus yang
isebabkan oleh obstruksi uropathi, Acute Renal Failure, proses infeksi
pada ginjal serta post transplatasi ginjal.
5) Pielogram retrograde : menunjukan abnormalitas pelvis ginjal dan
Ureter.
6) Arteriogram ginjal : mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi
ekstravaskuler, massa.
18

7) Sistouretrogram berkemih : menunjukan ukuran kandung kemih,


refluks ke dalam ureter. retensi.
8) USG ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista
obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
9) Biopsi ginjal : mungkin dilakukan secara endoskopik untuk
menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis
10) Endskopi ginjal, nefroskopi: dilakukan untuk, menentukan pelvis
ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif.
11) EKG : mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbanganelektrolit
dan asam basa

F. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatanutama mencakup yang
berikut:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, penurunan curah
jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial,
dan tahanan vaskuler sistemik.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
berlebih, dan retensi cairan serta natrium
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran
mukosa mulut
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan
aliran darah ke seluruh tubuh
7. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas,
gangguan status metabolik sekunder
8. Ansietas berhubungan dengan penyakit dan pengobatan yang diantisipasi
19

G. Perencanaan Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, penurunan curah
jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
klien tidak mengalami gangguan pertukaran gas
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat
b. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress
pernapasan
c. Mendemonstrasikan batuk efektif
d. Suara napas bersih
e. Tidak ada sianosis dan dispneu
f. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
a. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Lakukan fisioterpi dada jika perlu
d. Keluarkan dahak dengan batuk atau suction
e. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
f. Berikan bronkodilator bila perlu
g. Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha inspirasi
h. Monitor pola napas
i. Amati pergerakan dada, kesimetrisan, dan penggunaan otot tambahan

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi


Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pola napas dapat efektif
Kriteria hasil : mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dispneu, mampu mengeluarkan sputum, menunjukan
jalan napas yang paten, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
20

d. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab


e. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
f. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
g. Kolaborasi fisioterapi dada jika perlu

3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan


ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial,
dan tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam penurunan
curah jantung tidak terjadi.
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (TD 110/70 mmHg, P 16-
20x/menit, N 60-80x/menit, Sh 36-37ͦC)
b. Frekuensi jantung dalam batas normal
c. Nadi perifer kuat sama dengan waktu pengisian kapiler.
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru.
b. Kaji adanya derajat hipertensi.
c. Selidiki keluhan nyeri dada.
d. Evaluasi bunyi jantung.
e. Kaji tingkat aktivitas.
f. Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium
a. Berikan obat antihipertensi.
b. Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.
c. Siapkan dialisis.

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine, retensi


cairan serta natrium
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharap
klien tidak terjadi kelebihan volume cairan secara sistemik
Kriteria Hasil :
a. Klien tidak sesak nafas
b. Edema pada ekstremitas berkurang
c. Produksi urine >600 ml/hari
21

Intervensi :
a. Monitor Tanda-tanda vital
b. Kaji adanya edema pada ekstremitas
c. Monitor intake dan output
d. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
e. Kolaborasi pemberian obat diuretik

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


anoreksia, mual dan muntah.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi
kembali seimbang
Kriteria Hasil :
a. Klien mengatakan nafsu makan meningkat
b. Mual dan muntah tidak ada
c. Makan habis 1 porsi
d. Berat badan naik atau stabil
e. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
f. Tekanan darah 100-140/70-90 mmHg
g. Nadi 60-100 x/menit
h. Suhu 36,5 – 37,50C
i. Hb > 12 mg/dl
Intervensi :
a. Pantau porsi makan klien
b. Observasi adanya mual dan muntah
c. Bila mual, anjurkan makan 2-3 sendok tiap 5 menit
d. Bila mual, anjurkan minum air hangat
e. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
f. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
berkarbohidrat
g. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan ringan dengan
tambahan makanan yang disukai bila perlu
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiemetic
i. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin
22

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan


aliran darah ke seluruh tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawata selama 3x24 jam perfusi
jaringan perifer efektif
Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan
tekanan sistol dan diastol dalam rentan yang diharapkan, tidak ada ortostatik
hipertensi, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi :
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
c. Batasi pergerakan pada jepala, leher, dan punggung
d. Monitor kemampuan BAB
e. Kolaborasi pemberian analgetik
f. Monitor adanya tromboplebitis
g. Dikusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan


gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia dengan iskemia jaringan) dan
sensai (neuropati perifer).
Tujuan : kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
Kriteria hasil : mempertahankan kulit utuh, menunjukkan peilaku / teknik
untuk mencegah kerusakan/ cedera kulit.
Intervensi :
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.
c. Inspeksi area tergantung trhadap edema.
d. Ubah posisi dengan sering.
e. Berikan perawatan kulit.
f. Pertahankan linen kering, bebas keriput.
g. Observasi keluhan gatal.
h. Anjurkan klien menggunakan kompres lembab dan dingin.
i. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.
j. Berikan matras busa/ flotasi.
23

8. Ansietas berhubungan dengan penyakit dan pengobatan yang diantisipasi


Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ansietas klien menurun.
Kriteria hasil :
a. Klien lebih rileks
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal
c. Tidak terjadi peningkatan respirasi
d. Klien mampu mengungkapkan kecemasannya
Intervensi :
a. Berikan lingkungan yang rileks dan tidak mengancamsehingga pasien
dapat mengekspreslkan rasa takut, masalah, dan kemungkinan rasa marah
akibat diagnosis dan prognosis.
b. Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut.
c. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi.
d. Ajarkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
kecemasan.
e. Berikan dorongan partisipasi aktif dari klien dan keluarganya dalam
keputusan perawatan dan pengobatan.
f. Anjurkan klien mendiskusikan perasaan pribadi dengan orang pendukung
misalnya rohaniawan bila diinginkan.
g. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan.

H. Pelaksanaan Keperawatan (sesuai dengan konsep proses keperawatan)


Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan.
Implementasi merupakan tahap proses keperawatan dimana perawat memberikan
intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien. (Potter&Perry
2009)
Tujuan Implementasi :
1. Melakukan membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-
hari.
2. Memberikan arahan keperawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada
klien.
24

3. Mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan


perawatan kesehatan yang berkelanjutan dari klien.

Tahapan-tahapan Implementasi :
1. Pengkajian ulang terhadap klien
2. Meninjau dan merevisi rencana asuhan keperawatan yang ada
3. Mengorganisasi sumber daya dan pemberian asuhan
4. Mengantisipasi dan mencegah komplikasi
5. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
6. Keterampilan kognitif : meliputi aplikasi pemikiran kritis pada proses
keperawatan.
7. Keterampilan interpersonal : membangun hubungan kepercayaan, menunjukan
perhatian, dan berkomunikasi dengan jelas.
8. Keterampilan psikomotorik : integrasi antara aktifitas kognitif dan
motorik.(Potter &Perry, 2009)

Macam-macam Implementasi :
1. Intervensi Keperawatan Independen : tindakan yang dilakukan perawat (nurse
initiated intervention) tindakan ini tidak membutuhkan arahan dari professional
kesehatan lainnya.
2. Intervensi Keperawatan Dependen : tindakan yang membutuhkan arahan dari
dokter atau professional kesehatan lainnya. Didasarkan pada respon dokter atau
tenaga kesehatan lainnya untuk menangani suatu diagnosis medis.
3. Inetrvensi Keperawatan Kolaboratif : tindakan yang membutuhkan gabungan
pengetahuan,keterampilan dan keahlian berbagai profesi layanan kesehatan.

I. Evaluasi Keperawatan (sesuai dengan konsep proses keperawatan)


Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan perawat
untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil meningkatkan
kondisi klien. (Potter&Perry,2009)

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan dengan cara


melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. (Hidayat A.Aziz Alimul,2007)
25

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,dilakukan dengan
cara berkesinambungan dengan melibatkan klien,keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya.

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan


perbandingan yang sitematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.

Tujuan Evaluasi :
1. Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan
2. Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
3. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.sumber :
(Asmadi,2008)

Tahap-tahap Evaluasi :
1. Mengidentifikasi kriteria dan standar evaluasi
2. Mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan standar telah
terpenuhi
3. Menginterprestasi dan meringkas data
4. Mendokumentasikan temuan dari setiap pertimbangan klinis
5. Menghentikan ,meneruskan,atau merevisi rencana perawatan.
(Potter&Perry,2009)

Macam-macam Evaluasi :
1. Evaluasi Formatif
Berfokus pada aktivitas dan hasil tindakan keperawatan. Dilakukan
segera,setelah perawat telah mengimplementasikan rencana keperawatan guna
menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan
evaluasi formatif meliputi emat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP,yakni Subjektif(data keluhan klien),Objektif (data hasil
pemeriksaan),Analisis data (perbandingan data dengan teori),Perencanaan.
26

2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan.Bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang
telah diberikan. Metode yang digunakan pada evaluasi jenis ini yaitu
melakukan wawancara pada akhir layanan,menanyakan respon klien dan
keluarga terkait layanan keperawatan,mengadakan pertemuan pada akhir
layanan.

Tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan


keperawatan:
a. Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan.
b. Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian
tujuanjika klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan
tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Tn. L berusia 49 tahun jenis kelamin laki-lakidatang ke RS Pelni Jakarta
dengan diagnosis Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5. Status perkawinan
sudah menikah dan beragama Islam. Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah
bahasa Indonesia dan suku bangsa adalah jawa. Pendidikan terakhir SD.
Pekerjaan sebagai buruh. Klien tinggal di Jl. Utama Raya No.15 RT/RW.
004/03, kel.Cengkareng Barat, Jakarta Barat. Sumber biaya yang klien gunakan
untuk membayar biaya pengobatannya adalah JKN-BPJS. Sumber informasi
yang penulis dapatkan berasal dari klien dan keluarga.

2. Resume
Tn. L datang ke klinik RS. Buddha Tzu Chi pada hari sabtu, 13 Oktober 2018
jam 11.00 wib diantar istrinya dengan keluhan sesak nafas dan kencing sedikit.
Disana, klien dipasang kateter dan diperiksa darah dengan hasil
ureum:160mg/dl dan creatinin: 9.2mg/dl. Lalu klien dirujuk ke IGD RS. Pelni
Jakarta pada hari yang sama pada pukul 16.00 wib dengan keluhan sesak nafas,
didapatkan TD:168/85 mmHg, Nadi:79 x/menit, RR: 25 x/menit, Suhu:36,70C,
Skala nyeri:0, Kesadaran : composmentis, GCS E: 4 M:6 V:5, Saturasi O2:
97%. Ditemukan masalah keperawatan yaitu pola napas tidak efektif dan
kelebihan volume cairan.

Di IGD dilakukan tindakan mandiri memberikan posisi semi fowler sesuai


kebutuhan pasien dan melakukan tindakan kolaborasi pemasangan threeway,
pemasangan oksigen nasal kanul 3 L/menit, dan klien mendapat terapi dari dr.
P.D berupa Lasix 20 mg vua iv, CaCo3 250 mg via iv, bicnat 500 mg via oral,
dan Amlodipine 1x 10 mg via oral dan dilakukan pemeriksaan laboratorium
berupa DPL, Ur,Cr, Na, K, Cl, GDS, PT, APTT serta melakukan EKG.

27
28

Evaluasi akhir, klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 21.00 klien


dipindahkan ke ruang New Bougenille II kamar 208 diantar oleh perawat IGD
dan keluarga dengan menggunakan kursi roda.

Di ruang New Bougenville II, keadaan umum klien sedang, terpasang threeway,
konjungtva anemis. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Oktober 2018
yaitu: Hemoglobin= 12g/dL (13,5 – 18), Leukosit= 9.000/uL (5000 – 10.000),
Limfosit= 23% (20 - 30), Neutrofil= 67% (50 - 70), Trombosit= 400.000/uL
(150.000 – 450.000), Hematokrit= 27,5% (38 – 54), Eritrosit= 2,96 juta/μL (4,5
– 5,5), MCV= 92,8 fl (82-92), MCH= 29,9 pg (27-31), MCHC= 32,3 g/dL (32
– 36), Golongan Darah ABO : O, Rhesus Faktor: Rh + (Positif), Msa
Protrombin (PT): 11,1 detik (9,4 – 11,3), APTT: 35 detik (28-40), GDS= 94
mg/dL (80-140), Ureum= 168mg/dl. mg/dL (19 – 44), Creatinin= 9.2mg/dl (0,7
– 1,2), eGFR: 6 ml/menit/1,73 m2 (60-90), Natrium= 137 mmol/L (134 – 146),
Kalium= 4,4mmol/L (3,4 – 4,5), Clorida= 103 mmol/L (96-108).Hari selasa,
16 Oktober 2018 pukul 08.00 dilakukan pengkajian oleh kelompok.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak nafas dan kencing keluar sedikit-sedikit. Klien
mengatakan sesak muncul kadang dan tak tentu, lamanya kurang lebih 10
menit, upaya mengatasi dengan berobat dan minum obat. Klien mengatakan
ke RS Pelni Jakarta rujukan dari klinik RS. Buddha Tzu Chi

b. Riwayat kesehatan masa lalu


Klien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak
masih muda, namun klien jarang minum obat dan jarang kontrol ke dokter.
Setelah dirasa penyakitnya semakin parah, klien baru memutuskan untuk
melaukan hemodialisa di RS Pelni Jakarta.

Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, cuaca, lingkungan


maupun binatang. Klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi obat
Amlodipin 1x 10 mg.
29

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan:
: Meninggal :Perempuan
: Sehat :Garis pernikahan
: Laki-laki : Garis keturunan
: Tinggal serumah : Klien
Tn. L merupakan anak tunggal, kedua orang tua masih ada. Setelah menikah,
klien dan istrinya dikaruniai 2 orang anak, 1 anak perempuan dan 1 anak
laki-laki. Kedua anaknya masih bersekolah. Di rumah, klien tinggal bersama
istri dan kedua anaknya serta mertuanya. Penyakit yang pernah diderita oleh
anggota keluarga yang menjadi faktor risiko tidak ada.

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual


Orang yang terdekat dengan klien adalah istrinya. Pola komunikasi verbal
dan non verbal. Dalam membuat keputusan, klien dan keluarganya selalu
melakukan musyawarah atau berunding, kegiatan masyarakat tidak ada.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah istri harus menunggu klien
di rumah sakit sehingga anak yang paling kecil harus dititipkan oleh
mertuanya, keluarga besar menjadi khawatir terhadap kondisi klien, istri
bingung siapa yang akan bergantian menjaga klien karena anak-anaknya
yang nomor 1 masih SMA serta anak nomor 2 masih SD. Konsep Diri
a) Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b) Identitas Diri : klien mengatakan perannya di dalam keluarga adalah
sebagai kepala keluarga. Klien mengatakan puas menjadi kepala keluarga.
Klien selalu terlibat dalam pengambilan keputusan di keluarganya.
30

c) Peran diri : klien mengatakan perannya sebagai kepala keluarga yaitu


menafkahi keluarganya.
d) Ideal diri : klien mengatakan harapan terhadap penyakitnya yaitu klien
ingin cepat sembuh karena tidak ingin merepotkan keluarganya dan
membuat keluarganya khawatir.
e) Harga diri : klien tidak memiliki harga diri rendah

e. Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang berarti dalam kehidupan klien yaitu
keluarganya terutama istrinya.Jika ada masalah, klien selalu bercerita
kepada istrinya.Jika masalah nya berat, klien akan meminta bantuan
terhadap keluarga besarnya. Klien mengatakan di rumah sering mengobrol
dengan para tetangga, sering ikut siskamling.Namun semenjak sakit, klien
jarang ikut aktivitas masyarakat.Klien mengatakan tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan kelompok/masyarakat.

Mekanisme koping klien terhadap stress yaitu dengan tidur, mencari


pertolongan, pemecahan masalah dan diam. Persepsi klien terhadap
penyakitnya, hal yang sangat dipikirkan saat ini yaitu klien takut melakukan
hemodialisa dan ingin cepat pulang. Harapan setelah menjalani perawatan
klien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali.Perubahan yang
klien rasakan setelah jatuh sakit yaitu klien mengatakan jika kini ia rutin
minum obat dan rajin control ke dokter serta akan menjaga pola hidupnya
agar tidak ngedrop lagi. System nilai, kepercayaan nilai-nilai yang
bertentangan dengan kesehatan tidak ada. Aktivitas agama/kepercayaan
yang dilakukan yaitu sholat dan mengaji. Kondisi lingkungan rumah, klien
tinggal di lingkungan yang padat.

4. Pengkajian Fisik
Hasil pengkajian tanggal 16 Oktober 2018 pukul 10.00 WIB didapatkan data
sebagai berikut :
a. Pemeriksaan fisik umum
31

Berat badan sebelum sakit 68 kg, selama sakit 65 kg tinggi badan 175 cm,
keadaan umum sedang dan tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar
getah bening.

b. System penglihatan
Posisi mata simetris, tidak ada kelainan pada otot-otot mata, kelopak mata
normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis, kornea kanan
dan kornea kiri normal, sklera anikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan
baik, tidak ada tanda-tanda radang. Klien mengatakan tidak memakai kaca
matadan tidak memakai kontak lensa.Reaksi terhadap cahaya baik.

c. System pendengaran
Tidak ditemukan serumen pada telinga. Kondisi telinga tengah normal, tidak
ada cairan telinga dan tidak ada perasaan penuh ditelinga, fungsi
pendengaran normal, tidak ada tinnitus dan otalgia, gangguan keseimbangan
tidak ada dan tidak memakai alat bantu pendengaran.

d. Sistem wicara
Pada sistem wicara klien normal, tidak ada aphasia, aphonia, dysartria,
dysphasia maupun anarthia.

e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, sesak tidak ada, frekuensi pernafasan
21x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman pernafasan
dalam, batuk tidak ada, palpasi dada kiri kanan simetris, tidak ada tanda-
tanda radang, warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh yang lain,
perkusi dada sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas,
klien menggunakan alat bantu nafas, menggunakan oksigen 3 l/menit.

f. Sistem kardiovaskuler
Nadi 81x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 174/82 mmHg,
tidak ada distensi vena jugularis kanan kiri, temperatur kulit hangat dengan
suhu 36,50C pengisian kapiler <2 detik, tidak ada edema pada anggota tubuh,
32

kecepatan denyut apical jantung 88 x/menit, irama teratur, tidak ada


kelainan bunyi jantung dantidak ada sakit dada.

g. Sistem hematologi
Klien tidak mengalami gangguan hematologi, tidak ada pucat dan tidak ada
pendarahan.

h. Sistem syaraf pusat


Tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran komposmentis, GCS
(Glas Glow Coma Seale) : E:4, M:6, V:5, tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK, tidak ada gangguan sistem persyarafan, pemeriksaan refleks fisiologis
normal, reflek patologis tidak ada.

i. Sistem pencernaan
Pada pola nutrisi, gigi ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatitis, lidah tidak kotor, saliva normal, selera makan kurang karena ada
mual, tidak ada muntah, klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah perut,
hepar tidak teraba, abdomen lembek, lingkar abdomen 85 cm dan tidak
dilakukan pemasangan NGT. Pada pola eliminasi, bising usus 14x/menit,
diare tidak ada, klien konstipasi sejak 3 hari yang lalu dan tidak ada
penggunaan laxative.Pola kebiasaan makan di rumah, klien mengatakan di
rumah nafsu makan biasa.

j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada
poliuria, polidipsi maupun poliphagi dan tidak ada luka ganggren.

k. Sistem urogenital
Balance cairan, intake 1100 ml terdiri dari oral 1100 ml dan parenteral 0 ml.
Output 850 ml terdiri dari urine 200 ml, IWL 650 ml.Warna urine kuning
jernih, tidak ada perubahan pola kemih dan tidak ada distensi/ketegangan
kandung kemih, ada keluhan sakit pinggang dan klien menggunakan alat
bantu kateter (tgl.pasang 13-10-2018)
33

l. Sistem integument
Turgor kulit tidak elastis, temperatur kulit hangat, tidak ada kelainan kulit
dankeadaan kulit baik tidak ada lesi, ulkus, luka, insisi operasi, gatal-gatal,
memar/lebam, kelainan pigmen, luka bakar maupun dekubitus. Kondisi kulit
daerah pemasangan infus baik, tidak ada plebitis. Keadaan tekstur rambut
baik, tidak ada alopesia dan bersih.

m. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada keluhan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi,
maupun kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan pada bentuk tulang dan
sendi, tidak ada kelainan pada struktur tulang belakang, keadaan tonus otot
baik, kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555

n. Data tambahan
Klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakitnya sehingga
membuat klien lebih memerhatikan kesehatannya dan rutin kontrol ke
dokter.

5. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Oktober 2018 yaitu:
Hemoglobin= 12g/dL (13,5 – 18), Leukosit= 9.000/uL (5000 – 10.000),
Limfosit= 23% (20 - 30), Neutrofil= 67% (50 - 70), Trombosit= 400.000/uL
(150.000 – 450.000), Hematokrit= 39,0% (38 – 54), Eritrosit= 5,0 juta/μL
(4,5 – 5,5), MCV= 92,0 fl (82-92), MCH= 29,9 pg (27-31), MCHC= 32,3
g/dL (32 – 36), Golongan Darah ABO : O, Rhesus Faktor: Rh + (Positif),
Msa Protrombin (PT): 11,1 detik (9,4 – 11,3), APTT: 35 detik (28-40),
GDS= 94 mg/dL (80-140), Ureum= 162mg/dl. mg/dL (19 – 44), Creatinin=
8.0 mg/dl (0,7 – 1,2), eGFR: 6 ml/menit/1,73 m2 (60-90), Natrium= 137
mmol/L (134 – 146), Kalium= 4,4mmol/L (3,4 – 4,5), Clorida= 103 mmol/L
(96-108).
34

b. Hasil pemerikaan USG ginjal: ginjal kanan kiri bentuk dan ukuran kecil,
sistem pelviokalises tidak melebar, tidak tampak batu/SOL, ekogenitas
korteks meningkat, tak tampak asites, maupun pleural efusi.

6. Penatalaksanaan (Terapi/pengobatan termasuk diet)


a. Terapi Farmakologi
1) Terapi Oral :Natrium Bicarbonat 3 x 500 mg via oral(pukul 07.00, 12.00
dan 16.00), Calcium Karbonat 3 x 500 mg via oral(pukul 07.00, 12.00
dan 16.00), laxadine 2 x 60ml (pukul.06.00 dan 18.00)
2) Terapi Injeksi :Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc
diberikan via threeway (pukul 07.00 dan 22.00); Lasix 20 mg 2 x 1
(06.00 dan 18.00) via iv, Ondansetron 3 x 12 ml diberikan via threeway
(pukul 07.00, 16.00 dan 22.00)
b. Diet
Bubur non DM 1500 kalori

7. Data Fokus
Data subyektif : klien mengatakan masuk RS Pelni Jakarta mengeluh sesak
nafas, sesak timbul bila sedang beraktifitas, klien mengatakan belum BAB
sudah 3 hari yang lalu dan BAK sedikit, klien mengatakan punya riwayat
hipertensi sejak muda dan baru tau dirinya sakit ginjal setelah diperiksa di RS
Pelni Jakarta, klien mengatakan telapak kaki terasa kebas pada saat berjalan,
klien mengatakan mual saat makan.

Data obyektif : klien tampak tenang, ekspresi wajah rileks TD: 174/82 mmHg,
Nadi: 81 x/menit, RR: 21 x/menit, Suhu: 36,7 0C. TB:175cm, BB: 65 kg, IMT:
21. Konjungtia anemis, tidak ada edema. Hasil laboratorium tanggal 16 oktober
2018, Hemoglobin= 12g/dL (13,5 – 18), Leukosit= 9.000/uL (5000 – 10.000),
Limfosit= 23% (20 - 30), Neutrofil= 67% (50 - 70), Trombosit= 400.000/uL
(150.000 – 450.000), Hematokrit= 27,5% (38 – 54), Eritrosit= 5.0 juta/μL (4,5
– 5,5), MCV= 92,0 fl (82-92), MCH= 29,9 pg (27-31), MCHC= 32,3 g/dL (32
– 36), Golongan Darah ABO : O, Rhesus Faktor: Rh + (Positif), Msa
Protrombin (PT): 11,1 detik (9,4 – 11,3), APTT: 35 detik (28-40), GDS= 94
mg/dL (80-140), Ureum= 162mg/dl. mg/dL (19 – 44), Creatinin= 8.0 mg/dl
35

(0,7 – 1,2), eGFR: 6 ml/menit/1,73 m2 (60-90), Natrium= 137 mmol/L (134 –


146), Kalium= 4,4mmol/L (3,4 – 4,5), Clorida= 103 mmol/L (96-108).
Terpasang three way, klien terpasang kateter, intake 1100 ml terdiri dari oral
1100 ml dan parenteral 0 ml. Output 850 ml terdiri dari urine 200 ml, IWL 650
ml, klien sudah terpasang cimino shunt (tgl. Pasang 14-10-2018), klien juga
terpasang oksigen nasal kanul 3 l/menit.

8. Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Pola nafas tidak Hiperventilasi
klien mengatakan masuk efektif
RS Pelni Jakarta
mengeluh sesak nafas,
sesak timbul bila sedang
beraktifitas

DO:
klien tampak tenang,
ekspresi wajah rileks TD:
174/82 mmHg, Nadi: 81
x/menit, RR: 24 x/menit,
0
Suhu: 36,7 C.
Konjungtiva anemis, tidak
ada edema. Klien
terpasang oksigen nasal
kanul 3L/menit
2. DS : Kelebihan volume Penurunan
klien mengatakan belum cairan volume urine
BAB sudah 3 hari yang
lalu dan BAK sedikit serta
telapak kaki terasa kebas
saat berjalan
36

DO :
klien tampak tenang,
ekspresi wajah rileks TD:
174/82 mmHg, Nadi: 81
x/menit, RR: 24 x/menit,
Suhu: 36,7 0C. TB:175cm,
BB: 65 kg, IMT: 21.
Konjungtia anemis, tidak
ada edema. Ureum=
162mg/dl. mg/dL (19 –
44), Creatinin= 8.0 mg/dl
(0,7 – 1,2), eGFR: 6
ml/menit/1,73 m2 (60-90)
Output 850 ml terdiri dari
urine 200 ml, IWL 650
ml, klien sudah terpasang
cimino shunt (tgl. Pasang
14-10-2018), tidak ada
pembengkakan pada
bagian ekstremitas klien
3. DS : Resiko anoreksia,
klien mengatakan mual ketidakseimbangan mual dan
saat makan. nutrisi kurang dari muntah
kebutuhan tubuh
DO :
klien tampak tenang,
ekspresi wajah rileks TD:
174/82 mmHg, Nadi: 81
x/menit, RR: 24 x/menit,
Suhu: 36,7 0C. TB:175cm,
BB: 65 kg, IMT: 21.
Konjungtia anemis, tidak
ada edema. klien makan
37

habis ½ porsi. Hasil lab


menunjukkan sbb :
Hemoglobin= 12g/dL
(13,5 – 18), Leukosit=
9.000/uL (5000 – 10.000),
Limfosit= 23% (20 - 30),
Neutrofil= 67% (50 - 70),
Trombosit= 400.000/uL
(150.000 – 450.000),
Hematokrit= 27,5% (38 –
54), Eritrosit= 5.0 juta/μL
(4,5 – 5,5),

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual dan muntah

C. Rencana Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
Data Subyektif : klien mengatakan masuk RS Pelni Jakarta mengeluh sesak
nafas, sesak timbul bila sedang beraktifitas

Data Obyektif : klien tampak tenang, ekspresi wajah rileks TD: 174/82 mmHg,
Nadi: 81 x/menit, RR: 21 x/menit, Suhu: 36,7 0C. Konjungtia
anemis, tidak ada edema, klien terpasang oksigen nasal kanul
3L/menit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola napas
kembali efektif
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
38

b. Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama


nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Rencana Tindakan :
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
d. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
e. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
f. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
g. Kolaborasi fisioterapi dada jika perlu

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 16 Oktober 2018
Pukul 10.00 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, TD= 154/95
mmHg, Nadi= 85 x/menit, RR= 24 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak ada. Klien terpasang oksigen
nasal kanul 3L/menit. Pukul 12.00 memberi makan klien, klien makan habis ½
porsi, memberi obat natrium bicarbonat 500 mg via oral obat masuk dengan
lancar, calcium karbonat 500 mg via oral obat masuk dengan lancar, Ranitidine
2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat
masuk dengan lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc ,
mengobservasi klien, klien sedang ngobrol dengan istrinya, hanya ada istri
yang menemani, plebitis tidak ada, tidak ada tanda-tanda infeksi, wajah rileks,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak ada. Pukul 15.00 mengobservasi
klien dan mengukur tanda-tanda vital, TD= 150/82 mmHg, RR= 24 x/menit,
Nadi= 81 x/menit, Suhu= 36,5 0C, Skala nyeri= 0, Saturasi O2= 98%, dyspneu
tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada, plebitis tidak ada, wajah rileks.
Pukul 18.00 klien makan habis ½ porsi dan memberi obat Ranitidine 2x100 mg
IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat masuk dengan
lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan lancar, Ondansetron 3 x 12 ml
dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via threeway dan Pukul 19.40
39

mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, kesadaran composmentis,


dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada, terpasang threeway,
wajah rileks, TD= 148/81 mmHg, Nadi= 76 x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu=
37,6 0C, Skala nyeri= 0, memberi obat laxadine 1 sendok makan.

Tanggal : 17 Oktober 2018


Pukul 06.15 mengobservasi keadaan klien dan mengukur tanda-tanda vital,
0
TD=154/85 mmHg, Nadi=78 x/menit, RR=23 x/menit, Suhu= 36,8 C,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 07.00 memberi
makan klien habis ½ porsi, pukul 08.30 mengukur intake dan output, dan
melakukan perawatan infus. Pukul 11.00 mengobservasi klien dan mengukur
tanda-tanda vital, TD= 145/90 mmHg, Nadi= 68 x/menit, RR= 24 x/menit,
Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak
tidak ada, klien mengeluh belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Pukul 12.00
memberi makan klien, klien makan habis ½ porsi, memberi obat natrium
bicarbonat 500 mg via oral obat masuk dengan lancar, calcium karbonat 500
mg via oral obat masuk dengan lancar, Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan
NaCl 0,9% 3 cc, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc
diberikan via threeway obat masuk dengan lancar, mengobservasi klien, klien
sedang ngobrol dengan istrinya, hanya ada istri yang menemani, plebitis tidak
ada, tidak ada tanda-tanda infeksi, wajah rileks, dyspneu tidak ada, takikardi
tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 18.00 klien makan habis ½ porsi dan memberi
obat Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via
threeway obat masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan
lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via
threeway dan Pukul 19.40 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda
vital, kesadaran composmentis, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak
tidak ada, terpasang threeway, wajah rileks, TD= 135/71 mmHg, Nadi= 86
x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala nyeri= 0, klien mengeluh
telapak kaki terasa kebas pada saat berjalan, pada pukul 19.45 memberi obat
laxadine 1 sendok makan.

Tanggal : 18 Oktober 2018


40

Pukul 06.05 mengobservasi dan mengukur tanda-tanda vital termasuk skala


nyeri, TD= 140/81 mmHg, Nadi= 75 x/menit, Suhu= 36,5 0C, RR= 22 x/menit,
Skala nyeri= 0. Memberi makan klien habis 1 porsi, memberi obat Ranitidine
2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat
masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan lancar,
Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via threeway
Pukul 09.00 mengobservasi klien, kesadaran composmentis, klien sedang
duduk di tempat tidur ditemani istri, plebitis tidak ada, wajah tampak rileks,
klien tenang, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Pukul
11.00 mengukur tanda-tanda vital klien, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit,
RR= 20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0. Pukul 12.30 mengobservasi
klien, kesadaran composmentis, terpasang threeway, wajah rileks, dyspneu
tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Melepas kateter dan Klien hari
ini akan menjalankan hemodialisa pertamanya setelah itu klien direncanakan
rawat jalan.

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 16 Oktober 2018
Subjektif : klien mengatakan sesak berkurang
Objektif : TD= 148/81 mmHg, Nadi= 76 x/menit, RR= 24 x/menit, Suhu= 37,6
0
C, Skala nyeri= 0, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak
tidak ada klien sudah tidak memkai oksigen oksigen nasal kanul
3L/menit.

Analisa : Tujuan tercapai sebagian dan masalah teratasi sebagian


Perencanaan :
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
d. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
e. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
f. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
g. Kolaborasi fisioterapi dada jika perlu
41

Tanggal 17 Oktober 2018


Subjektif : klien mengatakan sesak sudah tidak ada.
Objektif : kesadaran composmentis, klien tidak nampak sesak, wajah tenang,
TD= 135/71 mmHg, Nadi= 86 x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu= 37,6
0
C, Skala nyeri= 0, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada.
Analisa : tujuan tercapai sebagian dan masalah teratasi sebagian
Perencanaan :
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
d. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
e. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
f. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
g. Kolaborasi fisioterapi dada jika perlu

Tanggal : 18 Oktober 2018


Subjektif : klien mengatakan sudah tidak ada sesak
Objektif: kesadaran composmentis, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit,
RR= 20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0. dyspneu tidak ada,
takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Hari ini klien menjalani
hemodialisa pertama setelah itu rawat jalan.
Analisa : Tujuan tercapai dan masalah teratasi
Perencanaan : Intervensi dilanjutkan perawat dipoliklinik

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine


Data Subyektif : klien mengatakan belum BAB sudah 3 hari yang lalu dan
BAK sedikit serta telapak kaki terasa kebas saat berjalan
Data Objektif : klien tampak tenang, ekspresi wajah rileks TD: 174/82 mmHg,
Nadi: 81 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 36,7 0C. TB:175cm,
BB: 65 kg, IMT: 21. Konjungtia anemis, tidak ada edema.
Ureum= 162mg/dl. mg/dL (19 – 44), Creatinin= 8.0 mg/dl (0,7
– 1,2), eGFR: 6 ml/menit/1,73 m2 (60-90) Output 850 ml
terdiri dari urine 200 ml, IWL 650 ml, klien sudah terpasang
42

cimino shunt (tgl. Pasang 14-10-2018), tidak ada


pembengkakan pada bagian ekstremitas klien
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharap
klien tidak terjadi kelebihan volume cairan secara sistemik.
Kriteria Hasil :
a. Klien tidak sesak nafas
b. Edema pada ekstremitas berkurang
c. Produksi urine >600 ml/hari

Rencana tindakan:
a. Monitor Tanda-tanda vital
b. Kaji adanya edema pada ekstremitas
c. Monitor intake dan output
d. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
e. Kolaborasi pemberian obat lasix 20 mg via iv, natrium bicarbonat 500 mg,
calcium karbonat 500 mg via oral

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal :16 Oktober 2018
Pukul 10.00 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, TD= 154/95
mmHg, Nadi= 85 x/menit, RR= 24 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak ada. Klien terpasang oksigen
nasal kanul 3L/menit. Pukul 12.00 memberi makan klien, klien makan habis ½
porsi, memberi obat natrium bicarbonat 500 mg via oral obat masuk dengan
lancar, calcium karbonat 500 mg via oral obat masuk dengan lancar, Ranitidine
2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat
masuk dengan lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc ,
mengobservasi klien, klien sedang ngobrol dengan istrinya, hanya ada istri
yang menemani, plebitis tidak ada, tidak ada tanda-tanda infeksi, wajah rileks,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 15.00
mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, TD= 150/82 mmHg,
RR= 24 x/menit, Nadi= 81 x/menit, Suhu= 36,5 0C, Skala nyeri= 0, Saturasi
O2= 98%, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada, plebitis tidak
ada, wajah rileks. Pukul 18.00 klien makan habis ½ porsi dan memberi obat
43

Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via


threeway obat masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan
lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via
threeway, natrium bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via oral dan
Pukul 19.40 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, kesadaran
composmentis, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada,
terpasang threeway, wajah rileks, klien mengeluh masih sulit BAB, TD=
148/81 mmHg, Nadi= 76 x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala
nyeri= 0, memberi obat laxadine 1 sendok makan

Tanggal : 17 Oktober 2018


Pukul 06.15 mengobservasi keadaan klien dan mengukur tanda-tanda vital,
0
TD=154/85 mmHg, Nadi=78 x/menit, RR=23 x/menit, Suhu= 36,8 C,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 07.00 memberi
makan klien habis ½ porsi, pukul 08.30 mengukur intake dan output, dan
melakukan perawatan infus. Pukul 11.00 mengobservasi klien dan mengukur
tanda-tanda vital, TD= 145/90 mmHg, Nadi= 68 x/menit, RR= 24 x/menit,
Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak
tidak ada, klien mengeluh belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Pukul 12.00
memberi makan klien, klien makan habis ½ porsi, memberi obat natrium
bicarbonat 500 mg via oral obat masuk dengan lancar, calcium karbonat 500
mg via oral obat masuk dengan lancar, Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan
NaCl 0,9% 3 cc, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc
diberikan via threeway obat masuk dengan lancar, mengobservasi klien, klien
sedang ngobrol dengan istrinya, hanya ada istri yang menemani, plebitis tidak
ada, tidak ada tanda-tanda infeksi, wajah rileks, dyspneu tidak ada, takikardi
tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 18.00 klien makan habis ½ porsi dan memberi
obat Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via
threeway obat masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan
lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via
threeway, natrium bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via oral dan
Pukul 19.40 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, kesadaran
composmentis, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada,
terpasang threeway, wajah rileks, TD= 135/71 mmHg, Nadi= 86 x/menit, RR=
44

23 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala nyeri= 0, mengukur intake dan output, klien
juga masih mengeluh telapak kaki terasa kebas pada saat berjalan, pada pukul
19.45 memberi obat laxadine 1 sendok makan.

Tanggal : 18 Oktober 2018


Pukul 06.05 mengobservasi dan mengukur tanda-tanda vital termasuk skala
nyeri, TD= 140/81 mmHg, Nadi= 75 x/menit, Suhu= 36,5 0C, RR= 22 x/menit,
Skala nyeri= 0. Memberi makan klien habis 1 porsi, memberi obat Ranitidine
2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat
masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan lancar,
Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via threeway
Pukul 09.00 mengobservasi klien, kesadaran composmentis, klien sedang
duduk di tempat tidur ditemani istri, plebitis tidak ada, wajah tampak rileks,
klien tenang, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada,. Pukul
11.00 mengukur tanda-tanda vital klien, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit,
RR= 20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0. Pukul 12.30 mengobservasi
klien, kesadaran composmentis, terpasang threeway, wajah rileks, dyspneu
tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Melepas kateter dan Klien hari
ini akan menjalankan hemodialisa pertamanya setelah itu klien direncanakan
rawat jalan.

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 16 Oktober 2018
Subjektif : Belum BAB sudah 3 hari yang lalu dan BAK sedikit serta telapak
kaki terasa kebas saat berjalan.
Objektif : kesadaran composmentis, wajah rileks, klien tenang, TD= 148/81
mmHg, Nadi= 76 x/menit, RR= 24 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala
nyeri= 0, terpasang kateter (tgl pasang 13-10-2018)
Analisa : tujuan belum tercapai dan masalah belum teratasi
Perencanaan :
a. Monitor Tanda-tanda vital
b. Kaji adanya edema pada ekstremitas
c. Monitor intake dan output
45

d. Kolaborasi pemberian obat lasix 20 mg 2 x 1 via inj. Iv, natrium


bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via oral

Tanggal 17 Oktober 2018


Subjektif : klien mengatakan sudah mulai bisa BAB dan BAK belum keluar
banyak pada urine bag serta kaki masih terasa kebas.
Objektif : kesadaran composmentis, wajah rileks, TD= 135/71 mmHg, Nadi=
86 x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala nyeri= 0, hasil
produksi urine yang keluar sudah lumayan banyak.
Analisa : tujuan tercapai sebagian dan masalah teratasi sebagian
Perencanaan :
a) Monitor Tanda-tanda vital
b) Kaji adanya edema pada ekstremitas
c) Monitor intake dan output
d) Kolaborasi pemberian obat lasix 20 mg 2 x 1 via inj. Iv, natrium
bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via oral

Tanggal : 18 Oktober 2018


Subjektif : klien mengatakan kebas pada telapak kaki sudah berkurang
Objektif: wajah klien tampak rileks, kesadaran composmentis, TD= 138/75
mmHg, Nadi= 73 x/menit, RR= 20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala
nyeri= 0. Klien sudah tidak terpasang kateter. Hari ini klien akan
menjalankan hemodialisa pertamanya setelah itu klien direncanakan
rawat jalan.
Analisa : Tujuan tercapai sebagian dan masalah teratasi sebagian
Perencanaan : Intervensi dilanjutkan perawat dipoliklinik

3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan anoreksia, mual dan muntah
Data Subyektif : klien mengatakan mual saat makan.
Data Obyektif: Klien tampak tenang, ekspresi wajah rileks TD: 174/82 mmHg,
Nadi: 81 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 36,7 0C. TB:175cm,
BB: 65 kg, IMT: 21 (normal). Konjungtia anemis, tidak ada
edema. klien makan habis ½ porsi. Hasil lab sbb:
46

Hemoglobin= 12g/dL (13,5 – 18), Leukosit= 9.000/uL (5000 –


10.000), Limfosit= 23% (20 - 30), Neutrofil= 67% (50 - 70),
Trombosit= 400.000/uL (150.000 – 450.000), Hematokrit=
27,5% (38 – 54), Eritrosit= 5.0 juta/μL (4,5 – 5,5)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil :
a) Nafsu makan meningkat
b) Mual dan muntah tidak ada
c) Makan habis 1 porsi
d) Berat badan naik atau stabil
e) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
f) Tekanan darah normal (100-140/70-90 mmHg)
g) Nadi 60-100 x/menit
h) Suhu 36,5 – 37,50C
i) Hb > 12 mg/dl

Rencana Tindakan :
a) Pantau porsi makan klien
b) Observasi adanya mual dan muntah
c) Bila mual, anjurkan makan 2-3 sendok tiap 5 menit
d) Bila mual, anjurkan minum air hangat
e) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan ringan dengan
tambahan makanan yang disukai bila perlu
f) Memberikan obat Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc
diberikan via threeway (pukul 07.00 dan 22.00); Ondansetron 3 x 12 ml
diberikan via threeway (pukul 07.00, 16.00 dan 22.00)

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal :16 Oktober 2018
Pukul 10.00 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, TD= 154/95
mmHg, Nadi= 85 x/menit, RR= 24 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak ada. Klien terpasang oksigen
nasal kanul 3L/menit. Pukul 12.00 memberi makan klien, klien makan habis ½
47

porsi, memberi obat natrium bicarbonat 500 mg via oral obat masuk dengan
lancar, calcium karbonat 500 mg via oral obat masuk dengan lancar, Ranitidine
2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat
masuk dengan lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc ,
mengobservasi klien, klien sedang ngobrol dengan istrinya, hanya ada istri
yang menemani, plebitis tidak ada, tidak ada tanda-tanda infeksi, wajah rileks,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 15.00
mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, TD= 150/82 mmHg,
RR= 24 x/menit, Nadi= 81 x/menit, Suhu= 36,5 0C, Skala nyeri= 0, Saturasi
O2= 98%, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada, plebitis tidak
ada, wajah rileks. Pukul 18.00 klien makan habis ½ porsi dan memberi obat
Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via
threeway obat masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan
lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via
threeway, natrium bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via oral dan
Pukul 19.40 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, kesadaran
composmentis, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada,
terpasang threeway, wajah rileks, klien mengeluh masih sulit BAB, TD=
148/81 mmHg, Nadi= 76 x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala
nyeri= 0, memberi obat laxadine 1 sendok makan

Tanggal : 17 Oktober 2018


Pukul 06.15 mengobservasi keadaan klien dan mengukur tanda-tanda vital,
0
TD=154/85 mmHg, Nadi=78 x/menit, RR=23 x/menit, Suhu= 36,8 C,
dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 07.00 memberi
makan klien habis ½ porsi, pukul 08.30 mengukur intake dan output, dan
melakukan perawatan infus. Pukul 11.00 mengobservasi klien dan mengukur
tanda-tanda vital, TD= 145/90 mmHg, Nadi= 68 x/menit, RR= 24 x/menit,
Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak
tidak ada, klien mengeluh belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Pukul 12.00
memberi makan klien, klien makan habis ½ porsi, memberi obat natrium
bicarbonat 500 mg via oral obat masuk dengan lancar, calcium karbonat 500
mg via oral obat masuk dengan lancar, Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan
NaCl 0,9% 3 cc, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc
48

diberikan via threeway obat masuk dengan lancar, mengobservasi klien, klien
sedang ngobrol dengan istrinya, hanya ada istri yang menemani, plebitis tidak
ada, tidak ada tanda-tanda infeksi, wajah rileks, dyspneu tidak ada, takikardi
tidak ada, sesak tidak ada. Pukul 18.00 klien makan habis ½ porsi dan memberi
obat Ranitidine 2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via
threeway obat masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan
lancar, Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via
threeway, natrium bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via oral dan
Pukul 19.40 mengobservasi klien dan mengukur tanda-tanda vital, kesadaran
composmentis, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada,
terpasang threeway, wajah rileks, TD= 135/71 mmHg, Nadi= 86 x/menit, RR=
23 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala nyeri= 0, mengukur intake dan output, klien
juga masih mengeluh telapak kaki terasa kebas pada saat berjalan, pada pukul
19.45 memberi obat laxadine 1 sendok makan.

Tanggal : 18 Oktober 2018


Pukul 06.05 mengobservasi dan mengukur tanda-tanda vital termasuk skala
nyeri, TD= 140/81 mmHg, Nadi= 75 x/menit, Suhu= 36,5 0C, RR= 22 x/menit,
Skala nyeri= 0. Memberi makan klien habis 1 porsi, memberi obat Ranitidine
2x100 mg IV dioplos dengan NaCl 0,9% 3 cc diberikan via threeway obat
masuk dengan lancar, Lasix 20 mg via iv obat masuk dengan lancar,
Ondansetron 3 x 12 ml dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan via threeway
Pukul 09.00 mengobservasi klien, kesadaran composmentis, klien sedang
duduk di tempat tidur ditemani istri, plebitis tidak ada, wajah tampak rileks,
klien tenang, dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada,. Pukul
11.00 mengukur tanda-tanda vital klien, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit,
RR= 20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0. Pukul 12.30 mengobservasi
klien, kesadaran composmentis, terpasang threeway, wajah rileks, dyspneu
tidak ada, takikardi tidak ada, sesak tidak ada. Melepas kateter dan Klien hari
ini akan menjalankan hemodialisa pertamanya setelah itu klien direncanakan
rawat jalan.

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 16 Oktober 2018
49

Subjektif : klien mengatakan mual ada, muntah tidak ada, nafsu makan baik,
makan habis ½ porsi.
Objektif : kesadaran composmentis, wajah rileks, klien tenang, TD= 148/81
mmHg, Nadi= 76 x/menit, RR= 24 x/menit, Suhu= 37,6 0C, Skala
nyeri= 0
Analisa : tujuan tercapai sebagian dan masalah teratasi sebagian
Perencanaan :
a) Nafsu makan meningkat
b) Mual dan muntah tidak ada
c) Makan habis 1 porsi
d) Berat badan naik atau stabil
e) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
f) Tekanan darah normal (100-140/70-90 mmHg)
g) Nadi 60-100 x/menit
h) Suhu 36,5 – 37,50C
i) Hb > 12 mg/dl

Tanggal 17 Oktober 2018


Subjektif : klien mengatakan mual dan muntah tidak ada, nafsu makan baik.
Objektif : kesadaran composmentis, klien tenang, ekspresi wajah rileks. TD=
135/71 mmHg, Nadi= 86 x/menit, RR= 23 x/menit, Suhu= 37,6 0C,
Skala nyeri= 0 klien makan habis ½ porsi.
Analisa : tujuan tercapai sebagian dan masalah teratasi sebagian
Perencaaan :
a) Nafsu makan meningkat
b) Mual dan muntah tidak ada
c) Makan habis 1 porsi
d) Berat badan naik atau stabil
e) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
f) Tekanan darah normal (100-140/70-90 mmHg)
g) Nadi 60-100 x/menit
h) Suhu 36,5 – 37,50C
i) Hb > 12 mg/dl
50

Tanggal : 18 Oktober 2018


Subjektif : klien mengatakan nafsu makan baik, mual dan muntah tidak ada,
makan habis 1 porsi.
Objektif: kesadaran composmentis, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit,
RR=20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0., makan habis 1 porsi.
Hari ini klien direncanakan rawat jalan
Analisa : Tujuan tercapai dan masalah teratasi
Perencanaan : Intervensi dilanjutkan perawat poliklinik.
51

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang terjadi antara teori
dan kasus yang ada pada klien dan faktor pendukung dan penghambat dalam
melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. L dengan Chronic Kidney Disease
(CKD)Di Ruang New Bougenville II Rumah Sakit Pelni Jakarta selama 3 hari.
Asuhan keperawatan dimulai dari tanggal 16 Oktober 2018 sampai 18 Oktober 2018.
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada Tn. B secara komprehensif melalui
pendekatan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan
Pada teori, penyebab dari Chronic Kidney Disease (CKD) antara lain Prarenal
(terjadi hipoperfusi ginjal) akibat kondisi yang menyebabkan kurangnya aliran
darah ginjal dan menurunnya filtrasi glomerolus. Keadaan penipisan volume
(hipovolemia seperti luka bakar, perdarahan, dan kehilangan cairan melalui
saluran cerna). Vasodilatasi (sepsis atau anafilksis). Gangguan fungsi jantung
(infark miokardium, CHF atau syok kardiogenik), dan terapi diuretic. Sedangkan
yang ditemukan pada kasus karena pasien pasien sudah lama memiliki riwayat
penyakit hipertensi, dimana hipertensi dapat merusak pembuluh darah di sebagian
besar tubuh. Dan didalam ginjal terdapat jutaan pembuluhb darah kecil sebagai
penyaring untuk mengeluarkan produk sisa darah. Jika pembuluh darah di ginjal
rusak, dapat membuat aliran darah berhenti membuang limbah dan cairan ekstra
dari tubuh. Sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

Manifestasi klinis yang terdapat pada teori pada sistem kardiovaskuler : hipertensi
gagal jantung kongestif dan edema paru akibat penimbunan cairan cardiomegali.
anemia, gangguan fungsi trombosit dan fungsi leukosit sehingga imunitas
menurun. anoreksia, mual, muntah- muntah terjadi pada uremia, gastritis erosive
yang bisa mengakibatkan perdarahan gastrointestinal. Neuropati uremia yang
melibatkan tungkai bawah, burning feet syndrome, kejang, koma, akibat uremia
52

yang telah parah. gangguan seksual, gangguan metabolisme glukosa, metabolisme


lemak, gangguan metabolisme vitamin D. pruritus, kulit berwarna pucat akibat
anemia dan kekuning – kuningan akibat urokrom, ekimosis, urea frost akibat
kristalisasi urea yang ada pada keringat. Sedangkan gejala yang ditemukan pada
kasus adalah hipertensi, anoreksia, mual, dan muntah, kulit pucat, sesak napas,
kebas pada kaki dan sedikit BAK. Sehingga tidak ada kesenjangan antara teori
dan kasus.

Komplikasi yang terdapat pada teori asidosis metabolic, hiperkalemia, enselopati


uremik, osteodistrofi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak
adekuat dan dapat menyebabkan koma atau kematian akibat infeksi karena
menurunya fungsi limfosit dan granulosit sebagi sistem imun. Sedangkan
komplikasi yang terdapat pada kasus tidak ada. Klien tidak mengalami komplikasi
karena tidak terjadi asidosis metabolik, hiperklemia, dan enselopati uremik
maupun koma.

Penatalaksanaan yang terdapat pada teori antara lain Konservatif : Farmakoterapi


Anti hipertensi : untuk menangani masalah hipertensi metildopa(aldomet),
propanolol, klonidin (catapres), Suplemen zat besi / efogen (eritropoietin manusia
rekombinan) untuk mengatasi anemia, Anti diuretik: untuk edema interstinal dan
untuk meningkatkan urinari, Antiemetik: untuk mengatasi mual dan muntah,
Antacid: untuk mengatasi hiperfosfatemi dan hipokalemi, Anti histamine: untuk
menghilangkan pruritus, Antibiotik : untuk mengatasi infeksi, Suplemen kalsium
dan vit D. Non Farmakoterapi : Pembatasan asupan cairan, Diit rendah protein,
Diit rendah garam, Transfusi darah, Hemodialisa, CAPD (continues ambulatory
perineal dialysis). Operatif : Transplantasi ginjal, Nefrektomi: pengangkatan
nefron ginjal. Sedangkan yang terdapat pada kasus adalah pasien mendapat obat
antasida yaitu natrium bicarbonat dan calcium bicarbonat, anti hipertensi yaitu
lasix, antiemetik yaitu ondansentron, serta laxadine. Sehingga tidak da
kesenjangan antara teori dan kasus.

Pemeriksaan diagnostik yang terdapat pada teori antara lain Urine : Volume
Warna, Berat jenis kurang kurang dari 1,015, Natrium lebih besar dari 40 mEq /
L, Protein derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkan kerusakan
53

glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Darah : BUN ( Blast Ureum
Nitrogen) / kreatinin meningkat, Hitungan darah lengkap : hematokrit menurun
pada adanya anemia Hb biasanya kurang dari 7-8 g/dl, GDA : PH ; penurunan
asidosis metabolik (kurang dari 7,2), Natrium serum, Kalium peningkatan
sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan selular (asiosis),
Magnesium / fosfat, meningkat, Kalsium menurun. Radiologi : KUB foto,
pielogram retrograde, arteriogram ginjal, sistouretrogram berkemih, USG ginjal,
biopsi ginjal, endoskopi ginjal, EKG. Sedangkan yang ditemukan pada kasus
yaitu pasien diperiksakan laboratorium darah perifer lengkap, fungsi ginjal Ureum
Creatinin, elektrolit, dan USG ginjal. Sehingga tidak ada kesenjangan antara teori
dan kasus.

Pada tahap pengkajian penulis tidak menemukan faktor penghambat. Faktor


pendukung yang penulis dapatkan pada tahap pengkajian yaitu klien dan keluarga
sangat kooperatif dalam memberikan penjelasan dan keterangan yang dibutuhkan,
serta data yang ada pada status klien juga lengkap.

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian, dilakukan analisa data untuk menemukan masalah
keperawatan. Dalam menemukan masalah keperawatan, penulis membuat sesuai
dengan teori. Diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori ada 8, yaitu
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, penurunan curah
jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat, pola napas tidak
efektif berhubungan dengan hiperventilasi, resiko tinggi terhadap penurunan
curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi
volume sirkulasi, kerja miokardial, dan tahanan vaskuler sistemik, kelebihan
volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih, dan
retensi cairan serta natrium, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan
perubahan membran mukosa mulut, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan perlemahan aliran darah ke seluruh tubuh, resiko tinggi
terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas, gangguan status
metabolik sekunder, ansietas berhubungan dengan penyakit dan pengobatan yang
diantisipasi
54

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus ada 3, yaitu pola napas tidak
efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih, dan retensi cairan serta natrium,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa
mulut

Pada saat dilakukan diagnosa keperawatan, penulis tidak mendapatkan faktor


penghambat. Sedangkan faktor pendukung yang penulis dapat yaitu klien
kooperatif sehingga penulis dipermudah ketika mendapatkan data-data dari klien
berupa keluhan klien dan tanda gejala yang tepat untuk menegakkan diagnosa
tersebut.

C. Perencanaan Keperawatan
Pada tahap perencanaan ini, penulis membuat perencanaan sesuai dengan teori
dan telah dimodifikasi sesuai kebutuhan klien. Penulis memprioritaskan diagnosa
keperawatan yaitu pada diagnosa pertama pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hiperventilasi. Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam pola napas kembali efektif dengan kriteria hasil
mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah),
menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) dan
tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).
Perencanaan yang sesuai antara teori dan kasus yaitu posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, keluarkan sekret dengan batuk atau suction, auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan, berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab, atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan,
kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi, kolaborasi fisioterapi dada jika
perlu.

Diagnosa kedua yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan


volume urine. Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharap klien tidak terjadi kelebihan volume cairan secara sistemik
55

dengan kriteria hasil klien tidak sesak nafas, edema pada ekstremitas berkurang
dan produksi urine >600 ml/hari. Perencanaan yang sesuai antara teori dan kasus
yaitu monitor tanda-tanda vital, kaji adanya edema pada ekstremitas, monitor
intake dan output, kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi, kolaborasi
pemberian obat lasix 20 mg via iv, natrium bicarbonat 500 mg, calcium karbonat
500 mg via oral.

Diagnosa ketiga yaitu risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah. Tujuannya yaitu setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi
dengan kriteria hasil nafsu makan meningkat, mual dan muntah tidak ada, makan
habis 1 porsi, berat badan naik atau stabil, tidak ada tanda-tanda malnutrisi,
tekanan darah normal (100-140/70-90 mmHg), nadi 60-100 x/menit, suhu 36,5 –
37,50C dan Hb > 12 mg/dl. Perencanaan yang sesuai antara teori dan kasus yaitu
pantau porsi makan klien, observasi adanya mual dan muntah. Bila mual, anjurkan
makan 2-3 sendok tiap 5 menit. Bila mual, anjurkan minum air hangat, kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian makanan ringan dengan tambahan makanan
yang disukai bila perlu, memberikan obat ranitidine 2x100 mg iv dioplos dengan
nacl 0,9% 8 cc diberikan via threeway (pukul 07.00 dan 22.00); ondansetron 3 x
12 ml diberikan via threeway (pukul 07.00, 16.00 dan 22.00). Faktor pendukung
yang penulis dapatkan adalah adanya data yang mendukung untuk menentukan
rencana keperawatan karena diagnose yang angkat ada pada teori. Sedangkan
pada faktor penghambat tidak ditemukan oleh penulis.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa pertama yaitu pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hiperventilasi sudah terlaksana seluruhnya yaitu
memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, mengeluarkan sekret
dengan batuk atau suction, mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara
tambahan, mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan,
berkolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi, dan berkolaborasi fisioterapi
dada jika perlu.
Pelaksanaan pada diagnosa kedua yaitu kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan volume urine sudah terlaksana seluruhnya yaitu memonitor
56

tanda-tanda vital, mengkaji adanya edema pada ekstremitas, memonitor intake dan
output, berkolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi, berkolaborasi pemberian
obat lasix 20 mg via iv, natrium bicarbonat 500 mg, calcium karbonat 500 mg via
oral.
Pelaksanaan pada diagnose ketiga yaitu risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah sudah
terlaksana yaitu memantau porsi makan klien, mengobservasi adanya mual dan
muntah. Bila mual, menganjurkan makan 2-3 sendok tiap 5 menit, menganjurkan
minum air hangat, berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan
ringan dengan tambahan makanan yang disukai bila perlu, memberikan obat
ranitidine 2x100 mg iv dioplos dengan nacl 0,9% 8 cc diberikan via threeway
(pukul 07.00 dan 22.00); ondansetron 3 x 12 ml diberikan via threeway (pukul
07.00, 16.00 dan 22.00).

E. Evaluasi Keperawatan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien antara teori dan kasus,
penulis menggunakan metode SOAP dalam mengevaluasi dari proses
keperawatan dan hasil respon klien terhadap tindakan pelaksanaan keperawatan
selama 3x24 jam. Penulis mendapatkan pada diagnose pertama pola nafas tidak
efektif berhungan dengan hiperventilasi yaitu klien mengatakan sudah tidak ada
sesak, kesadaran composmentis, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit, RR= 20
x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0. dyspneu tidak ada, takikardi tidak ada,
sesak tidak ada. Klien menjalani hemodialisa pertama setelah itu rawat jalan.
Pada diagnose kedua kelebihan volume cairan berhungan dengan penurunan
volume urine yaitu klien mengatakan kebas pada telapak kaki sudah berkurang,
wajah klien tampak rileks, kesadaran composmentis, TD= 138/75 mmHg, Nadi=
73 x/menit, RR= 20 x/menit, Suhu= 36,8 0C, Skala nyeri= 0. Klien sudah tidak
terpasang kateter.
Pada diagnose ketiga risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah yaitu klien mengatakan
nafsu makan baik, mual dan muntah tidak ada, makan habis 1 porsi, kesadaran
composmentis, TD= 138/75 mmHg, Nadi= 73 x/menit, RR=20 x/menit, Suhu=
36,8 0C, Skala nyeri= 0., makan habis 1 porsi. Pada tahap ini penulis tidak
57

menemukan faktor penghambat karena adanya kerjasama dari klien dan keluarga
serta kolaborasi dengan tim kesehatan.
58

BAB V
PENUTUP

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. L dengan Chronic Kidney
Disease (CKD) di Ruang New Bougenville II Rumah Sakit Pelni Jakarta yang
dilakukan selama 3 hari. Asuhan keperawatan dimulai dari tanggal 16 Oktober 2018
sampai 18 Oktober 2018.

A. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan pengkajian pada Tn. L penulis menemukan masalah
kesehatan yaitu Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5 yang disebabkan oleh
merokok, suka makan makanan yang tinggi garam seperti ikan asin, dengan tanda
dan gejala yang dirasakan klien sesak nafas dan kencing sedikit. Ditemukan
masalah keperawatan dengan pola napas tidak efektif, dilakukan tindakan mandiri
memberikan posisi semi fowler sesuai kebutuhan pasien dan melakukan tindakan
kolaborasi pemasangan threeway, pemasangan oksigen nasal kanul 3 L/menit, dan
klien mendapat terapi dari dr. P.D berupa Lasix 20 mg via iv, CaCo3 250 mg via
iv, bicnat 500 mg via oral, dan Amlodipine 1x 10 mg via oral, kemudian
melakukan EKG dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa DPL, Ur,Cr, Na, K,
Cl, GDS, PT, APTT dengan hasil: Hemoglobin= 12g/dL (13,5 – 18), Leukosit=
9.000/uL (5000 – 10.000), Limfosit= 23% (20 - 30), Neutrofil= 67% (50 - 70),
Trombosit= 400.000/uL (150.000 – 450.000), Hematokrit= 27,5% (38 – 54),
Eritrosit= 2,96 juta/μL (4,5 – 5,5), MCV= 92,8 fl (82-92), MCH= 29,9 pg (27-31),
MCHC= 32,3 g/dL (32 – 36), Golongan Darah ABO : O, Rhesus Faktor: Rh +
(Positif), Msa Protrombin (PT): 11,1 detik (9,4 – 11,3), APTT: 35 detik (28-40),
GDS= 94 mg/dL (80-140), Ureum= 168mg/dl. mg/dL (19 – 44), Creatinin=
9.2mg/dl (0,7 – 1,2), eGFR: 6 ml/menit/1,73 m2 (60-90), Natrium= 137 mmol/L
(134 – 146), Kalium= 4,4mmol/L (3,4 – 4,5), Clorida= 103 mmol/L (96-108).

Terapi farmakologi yang diberikan pada klien adalah Natrium Bicarbonat 500 mg,
Calcium Karbonat 500 mg, laxadine 60ml, Ranitidine 100 mg, Lasix 20 mg,
Ondansetron 12 ml. Diit Bubur non DM 1500 kalori.
59

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Chronic Kidney Disease (CKD)


adalah Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi

Diagnosa yang kedua Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan


volume urine.

Diagnosa yang ketiga Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.

Pada perencanaan prioritas diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi. Pada perencanaan umumnya sudah dapat direncanakan dan
dilaksanakan secara berkelanjutan. Pada tahap pelaksanaan semua rencana
terlaksana.

Pada evaluasi dari 3 diagnosa yang ada pada kasus, pada ke 3 diagnosa masalah
dapat teratasi.

B. Saran
Untuk meningkatkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan, maka penulis
memberikan saran sebagai berikut:
1. Diharapkan penulis dan perawat tetap dapat mempertahankan kerjasama
dengan klien dan keluarga agar mudah dalam memberikan asuhan
keperawatan, khususnya mahasiswa harus banyak belajar dalam memberikan
asuhan keperawatan.

2. Diharapkan lebih intensif dalam memberikan asuhan keperawatan khususnya


memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyebab, pencegahan, dan
perawatan untuk Chronic Kidney Disease (CKD).

3. Perawat khususnya penulis lebih peka dalam melakukan pengkajian agar


mendapatkan data-data yang lebih spesifik dan akurat.
60

4. Penulis dapat lebih meningkatkan ketelitian dalam mengkaji masalah yang ada
dan masalah yang mungkin muncul pada klien denganChronic Kidney Disease
(CKD).
61

DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, Reny Yuli. (2015). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Perkemihan Aplikasi Nanda, NIC dan NOC. Jakarta : CV. Trans Info
Medika

Baughman, Diane C dan JoAnn C Hackley. (2000). Keperawatan Medikal Bedah:


Buku Saku Dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC

Black, Joyce M dan Jane Hokanson Hawks. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan.Buku 2. Edisi 8. (Joko
Mulyanto, dkk, penerjemah). Singapura: Elseiver

Hidayat, A.Aziz Azimul. (2007).Konsep dasar keperawatan. Edisi 2.Jakarta :


Salemba Medika..

Hust, Marlene. (2016). Belajar Mudah Keperawatan Medikal-Bedah. Vol 2.(Devi


Yulianti dan Sari Isneini, penerjemah). Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi. Yogyakarta:
Mediaction

Potter, Patricia A dan Anna G. Perry. (2009). Fundamental Keperawatan. Edisi 4.


Jakarta : EGC

Price, Sylvia A dan Lorraine McCarty Wilson. (2006) .Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Edisi 6. (Brahm U. Pendit, dkk,
penerjemah).Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2002). Keperawatan Medikal-Bedah


Brunner & Suddarth. Vol 1. Edisi 8. (Agung Waluyo, dkk, penerjemah).
Jakarta: EGC

Sudoyo, Aru W., dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 5.
Jakarta: Interna Publishing

Suhardjono,dkk.(2003). Ilmu Penyakit Dalam .Edisi 3.Jakarta : Balai Penerbit FKUI


62

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.(2013).


Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas).Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.

Dechacare. (2011). Kenali Gejala dini gagal ginjal.Diambil pada tanggal 05Oktober
2018 pukul 21.00 WIB dari http://www.dechacare.com/Gagal-Ginjal-Kenali-
Gejalanya-Sejak-Dini-I123.html

Anda mungkin juga menyukai