Model dokumentasi

nanda nic - noc

MUSTIKA
DERMAWATI
RITA SYULASTRI
DEWI MULIATI
MIRA ZULFIA
omain & kelas taxonomy nanda
 D
Promosi Nutrisi;
kesehatan; 1. Proses
1. Kesadaran menelan
kesehatan 2. Pencerna
2. Manajemen 3. Penyerapan
an
Eliminasi/pertukaran 4. Metabolisme
kesehatan
; 5. Hidrasi
1. Fungsi urinarius
2. Fungsi GI
3. Fungsi
integument
Aktivitas/istirahat; 4. Fungsi
pernafasan
1. tidur/istiirahat
2. Aktivitas/latiha Persepsi/kognisi;
n 1. Perhatian
3. Keseimbangan 2. Orientasi
energi 3. Sensasi &
4. Respon persepsi
cardiovas/pulm 4. Kognisi
onal 5. komunikasi
5. Perawatan diri
Domain & kelas taxonomy nanda
P i t g e p o
e r r / s o - H
t p n b u
r i a b
s 2 t o o e
k u
e u l n h
. o n
e a g
p b p p
H r i v a
s u a
a a n i S n
i h n s o 1
d r c g s p
g s 3. r e e
ir i a a r
i; a k
t S l s a
1 s t n
d r u
. t r ;
i a a
K r e 1
r e u l .
o i m s 2 P
s s 3
n 3 K s a e
s o 2 r
. ; n a
e p 1. . e n
p C i R u
d i n R e
r p
s
 e u . l a K era fisik
m 3.
N a e 3.
b il r m Perilaku
er
a a an k
i
a
i s an e
s 2 a /p k
u . n er e
h lin r
a P K n d a
n r e i u s
2. i y l n a
n a a g n
H k
u s i a 4.
i i n;
b /
p n 1. B
u
n a k In a
g h n e fe h
a i 3. y k a
n d a si y
u K
k 2. a
k p e
e i C li
; s
l n id n
1 e
 g ana m n n
k n a y
u tub n l a
n uh a i m
g 6. n n a
a termoregu g n
n lasi f k a
5. i u n
s n
P Ke g s
i
ny
r k a o
a
o 2. n s
m
s 3. i
an K
e a
an e K
s ; l
n e
p 1. y
e K a
r e m
t n a
a y n
h a a
Pertumbuhan/perk
embangan;
1. Pertumbuhan
2. perkembangan
 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan

domain

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Nanda diagnose
 Find a diagnose;

Identifikasi keluhan

Masukkan domain

Masukkan kelas

Lihat definisi

Lihat batasan karakteristik

 example

Identifikasi keluhan; sering terbangun jika tidur tidak

tahu penyebabnya

Masukkan domain; 4

Masukkan kelas; 1

Lihat definisi; insomnia

Lihat batasan karakteristik; insomnia

Langkah-langkah dari pengkajian 
diagnosis
P g g ke
• • per
• • k i
P • aw
i n • ata
e n f
n n
a o
g n r
u m
m d a
i
p a s
u g i
l n
a y
o
n g
s
d t
i
a e
s
t r
a y s
• g e
A d
s i
n s
a a
i
li
s d
• Ds;
• merasa takut Pengetahuan
BB naik
keperawatan
• Merasa perlu
menurunkan BB
3 kg utk • BB tdk normal
mencapai BB • Kebutuhan (BB kurang) 
ideal BB ideal/IMT
nutrisi utk
• Keluhan srg remaja • Cemas ttg BB
sakit kepala & perempuan • Peningkatan
perut tgkat stress
• Do; • Harga diri, (citra tubuh,
• Gadis 14 tahun teori citra diri takut BB), sakit
• Teori stress & kepala& perut
• TB=160 kg
• BB=45 kg koping
• 10 bulan yll BB informasi
51 kg dg
TB=158 cm
Pengumpulan
data
• Ds;
• merasa
takut BB Pengetahuan
naik keperawatan • BB tdk
• Merasa normal
perlu Diagnosis
(BB
menurunk potensial
kurang) 
 an BB 3 kg BB
• Kebutuh ideal/IMT • Ketidakseim
utk
mencapai an nutrisi bangan
• Cemas ttg
BB ideal utk BB nutrisi
remaja kurang dr
• Keluhan • Peningkat kebutuhan
srg sakit perempu an tgkat (00002)
kepala & an stress • Gangguan
perut • Harga (citra ncitra tubuh
• Do; diri, teori tubuh, (00118)
• Gadis 14 citra diri takut BB), • Harga diri
sakit rendah
tahun • Teori situasional
• TB=160 kg kepala&
stress & perut (00120)
• BB=45 kg koping
• 10 bulan informasi
yll BB 51
kg dg Pengumpulan
TB=158 cm data
 pernyataan diganggu teman sekolah krn masalah
BB kini tlh berhenti
 Ingin menurunkan BB 3 kg
 Menimbang BB 2/3 kali dlm sehari
 Memonitor asupan kalori secara ketat
 Pernyataan “anda tdk mengerti, orang tidak suka
orang gemuk!”
 Penerimaan teman sebaya meningkatkan
keinginan yg kuat utk “menyesuaikan diri”
 Sangat berfokus pd penampilan sekolah
 Pernyataan bahwa dia cerdas akan tetapi butuh
beasiswa utk masuk PT krn biaya
 menunjukkan kesulitan utk tidur & terbangun
tanpa merasa beristirahat
 Pernyataan bahwa orang tua & keluarga memberi
dukungan yg kuat
 Pernyataan bahwa dia adalah “pribadi yg kuat
ketika saya memikirkan sesuatu, aku tahu aku bisa
melakukannya!’ tersenyum saat dia berbicara
tentang kekuatan tekadnya
Pengkajian
mendalam
Definisi dr setiap
masalah ;……….

Batasan karakteristik dr
setiap masalah ;………..

Faktor yg berhubungan
dr setiap masalah ;…….
Komponen diagnosis keperawatan

Label / nama dan

definisi (Axis 1 – 7)

Faktor yg
berhubungan /
faktor resiko

Definisi
karakteristik
 axis

Fokus diagnosis

Subjek diagnosis

Penilaian

Lokasi
 axis

Usia

Waktu

Status diagnosis
NOC (nursing outcomes classifcation)
Kriteria hasil dan indikator
 Tujuan penyeragaman outcomes

Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan

Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi

data

Mengukur kualitas asuhan keperawatan

Mengukur efektifitas asuhan keperawatan

Meningkatkan inovasi keperawatan

 Pernyataan/kalimat outcomes

konsisten

Memberikan pengertian yang sama terhadap sebuah

istilah

Bukan menjelaskan kegiatan perawat

Bukan diagnosa keperawatan

Dapat diukur

Dapat dimengerti

spesifik
 Outcomes vs intervention

Intervensi keperawatan harus:

Menghasilkan O positif
Mengarah pada O positif
Berdasarkan O positif
Meningkatkan O positif
Mempertahankan O positif
Mencegah perburukan O
Dilakukan sebelum evaluasi O
Diganti bila O negatif
 Kapan Outcomes diukur?

Saat mengkaji pasien

Saat akan dilakukan intervensi
Saat dilakukan intervensi
Saat setelah dilakukan
intervensi
Saat “jatuh tempo”
 NANDA/NOC LINKAGE
 Setiap diagnosa
keperawatan diikuti oleh
kriteria hasil yg
diharapkan sbg alat ukur
dalam mengidentifikasi
masalah utk menentukan
intervensi apa yg paling
tepat diberikan
 Membuat noc

Tanpa NNN
Dengan NNN
1. Tentukan 1. Tentukan diagnosa
diagnosa 2. Pilih kriteria
2. Masukkan 3. Tentukan skala
domain
3. Masukkan kelas
4. Pilih kriteria NIC NOC  IOWA
5. Pilih indikator International Project /
Judith M wilkinson
6. Tentukan skala
 Tujuan penyeragaman NIC

Standarkan intervensi

Memberikan definisi yg sama tentang diagnosa

Mempermudah sistem informasi keperawatan

Memudahkan pengajaran

Mengukur biaya keperawatan

Memudahkan perencanaan administrasi/unit cost

Meminimalkan kesalah fahaman antar perawat

 Komponen intervensi

pengkajian/diagnostik/
observasi
Tindakan mandiri
perawat/terapeutik
Pendidikan
kesehatan/health
education
Kolaborasi tindakan media
TERIMAKASIH