Buku Saku10
Buku Saku10
Buku Saku10
AKREDITASI
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
VISI MISI
STANDAR-STANDAR AKREDITASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
ENAM LANGKAH CUCI TANGAN
LIMA MOMENT PENTING HYGIENE
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
ASSEMEN PASIEN (AP) DAN PERAWATAN PASIEN
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
KATA PENGANTAR Catatan :
Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo mempunyai visi dan misi yang selalu
dihidupi dalam memberikan pelayanan yang bermutu kepada para pasien. Tugas rumah
sakit umum adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan
dengan mutu pelayanan sesuai dengan visi dan misi Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo.
Untuk memastikan rumah sakit memiliki standar pelayanan sesuai dengan apa
yang telah ditentukan oleh pemerintah, dalam hal ini Kementerian Kesehatan, RSU
Bhakti Waluyo akan menjalani program akreditasi yang dilakukan oleh Komite
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), sebuah lembaga independen yang dipercaya pemerintah
untuk melaksanakan akreditasi rumah sakit di seluruh Indonesia.
Untuk mempersiapkan akreditasi rumah sakit tersebut, perlu dibuat Buku
Saku Akreditasi untuk membantu seluruh karyawan memahami tentang mutu dan
keselamatan di RSU Bhakti Waluyo.
VISI
Pelayanan Rumah Sakit yang memuaskan dan terjangkau semua lapisan masyarakat
Pekalongan dan sekitarnya.
MISI
1. Memberikan pelayanan, kepuasan kepada pasien dan keluarganya.
2. Mengembangkan potensi tenaga kerja bagi tercapainya pelayanan.
3. Bekerjasama dengan berbagai pihak untuk meluaskan jaringan kesehatan.
4. Melayani masyarakat dengan tulus, tepat, ramah, bermutu dan terjangkau.
5. Rumah Sakit pilihan yang memberikan pelayanan terbaik.
MOTTO
“Kesembuhanmu adalah tujuanku”
Apa itu Akreditasi? Apa itu KARS dan JCI? 8) Ikat plastik kuning berisi kertas koran/ tisu yang telah terkontaminasi tumpahan, masukkan
kedalam tempat sampah infeksius
9) Scoop, scaper dan lab kotor dibawa ke spoolhoek kemudian dicuci dengan cairan desinfektan
Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu proses dimana suatu lembaga independen baik
dan air mengalir lalu keringkan
dari dalam maupun luar negeri, biasanya non pemerintah, melakukan assemen 10) Lepas APD
a. Sarung tangan, buang ke tempat sampah infeksius
terhadap Rumah Sakit berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Rumah Sakit
b. Celemek/ apron
yang telah terakreditasi akan mendapatkan pengakuan dari pemerintah karena telah
memenuhi standar pelayanan dan manajemen yang ditetapkan.
Proses Akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya
mutu di Rumah Sakit, sehingga Rumah Sakit senantiasa berusaha meningkatkan
mutu dan keamanan pelayanannya.
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) merupakan lembaga independen dalam
negeri sebagai pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional dan non
struktural.
JCI (Joint Commission International) merupakan badan akreditasi non-profit yang
berpusat di Amerika Serikat, dan bertugas menetapkan dan menilai standar performa
para pemberi pelayanan kesehatan. JCI merupakan lembaga Indepenen Luar Negeri
yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan sebagai pelaksana akreditasi
internasional.
Apa Manfaat Bagi Kita? MEMBERSIHKAN TUMPAHAN DARAH/ CAIRAN TUBUH PASIEN
Meningkatkan kepercayaan masyarakat dikarenakan pelayanan RSU Bhkati Sebagai acuan untuk membersihkan tumpahan darah/ cairan tubuh paien dengan benar.
Waluyo Pekalongan berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien. untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan menghindari tranmisi mikroba yang terdapat pada
Proses administrasi, biaya serta penggunaan sumber daya menjadi lebih efisien. tumpukan darah/ cairan tubuh yang tercecer dilantai.
Menciptakan lingkungan internal Rumah Sakit yang kondusif untuk penyembuhan Persiapan :
dan pengobatan pasien. Spill kit (kontainer) yang berisi antara lain :
Celemek/ apron, pelindung mata, penutup mata, penutup kepala, masker, sarung tangan,
Mendengarkan pasien dan keluarga, menghormati hak-hak mereka serta
tisu/ koran bekas, kain lap, penjepit/ pinset, scoup dan scraper, plastik kuning (infeksius)
melibatkan mereka dalam proses perawatan. 2 buah, chlorine/ bayclin, perhidrol (H202) 3% bubuk detergen (vim), Spayer, lab bersih,
Menciptakan budaya mau belajar dari insiden agar insiden yang sama tidak terjadi papan tanda peringatan lantai basah
pada kesempatan dan tempat lain. Pelaksanaan :
Memberikan jaminan, kepuasan serta perlindungan kepada masyarakat. 1) Petugas menyiapkan spill kit dan memasang tanda peringatan
2) Petugas memakai APD (celemek/ apron, pelindung kepala, masker, pelindung mata dan sarung
tangan)
Standar-standar Akreditasi
3) petugas menyiapkan plastik kuning untuk limbah rumah sakit
I. Standar-standar yang diberikan Berfokus Pasien 4) Tumpahan cairan tubuh (darah) diserap menggunakan kertas tisu/ koran hingga bersih dengan
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) / Pattient and Family Right (PFR) memakai penjepit kemudian buang kedalam plastik kuning yang telah disiapkn
a. Jika tumpahan sudah mengering maka disemprot dulu menggunakan cairan perhidrol
(H202) 3% kemudian diserap menggunakan kertas tisu/koran kemudian buang kedalam
II. Standar-standar yang berfokus Manajemen
plastik kuing
1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) / Prevention and Infections (PCI)
b. Jika tumpakhan banyak (muntahan pasien) taburkan bubur deterge diamkan sampai 5
menit, kemudian serok dengan scoop dan scaper buang tumpahan kedalam plastik kuning,
III. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) / I Patient Safety Goals (PSG) scopdan scaper dimasukkan ke dalam plastik kuning terpisah untuk alat kotor
5) Bekas tumpahan cairan tubuh disemprotkan dengan menggunakan larutan clorine 0,5 % dan
didiamkan sampai 10 menit
6) kemudian angkat larutan chlorin dengan menggunakan lap basah
7) Masukkan lap basah kedalam plastik kuning alat kotor
8)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) Prifilaksis Pasca Paparan Hepatitis B dan Hepatitis C
Sasaran 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien Sumber paparan (pasien) Riwayat imunisasi Tindakan
Gunakan 3 (tiga) identitas utama : Hepaptitis B
Nama (dua kata) Hepatitis B positif atau Imunisasi Hepatitis B Lakukan Booster imunisasi Hepatis B
pasien tidak diketahui lengkap 1x
Tanggal lahir (Umur)
apakah Hepatitis B Imunisasi Hepatitis B 1. Berikan injeksi
Nomor Rekam Medis positif/ negatif belum lengkap Immunoglobulin Hepatitis B
Penggunaan 3 (tiga) identitas Utama (HBIG)-24 jam
Jenis Pasien Identitas Pasien Media 2. Lakukan Imunisasi Hepatitis B
1. Pasien Rawat Inap Nama Gelang Pengenal sampai lengkap
2. Pasien HD dan Endoskopi Tanggal lahir (Umur) Belum pernah Imunisasi 1. Berikan injeksi
Rawat Jalan Nomor Rekam Medis Immunoglobulin Hepatitis B
3. Pasien IGD Label Kuning dan (HBIG)-24 jam
merah 2. Lakukan Imunisasi Hepatitis B
1. Pasien Rawat Jalan Nama Verifikasi kepada pasien dan sampai lengkap
2. Pasien IGD Label Hijau Tanggal lahir (Umur) atau keluarga pada Kartu Hepatitis B Negatif Imunisasi Hepatitis B Tidak dilakukan profilaksin
Nomor Rekam Medis Identitas Berobat (KIB) lengkap
Pasien Tidak Dikenal dan Tidak “Mr. X / Mrs. Y” Gelang Pengenal Imunisasi Hepatitis B Lakukan Imunisasi Hepatitis B sampai
Sadar Tanggal dan jam belum lengkap lengkap
kedatangan Belum pernah Imunisasi Lakukan Imunisasi Hepatitis B sampai
Nomor Register lengkap
Proses identifikasi dilakukan untuk mengidentifikasi pasien pada saat : Hepatitis C positif Tidak ada profilaksin
Pemberian obt, darah atau produk darah
Pengambilan darah / specimen pemeriksaan
Sebelum melakukan tindakan / prosedur pelayanan
Pasien diminta menyebutkan Nama dan Tanggal lahir (umur) sebelum dilakukan tindakan dengan
pertanyaan terbuka. Misal : “Tolong sebutkan nama dan tanggal lahir Bapak”
Bila pasien tidak dapat menyebutkan identitas, dapat ditanyakan kepada Penunggu / Keluarga
Pasien
Sasaran 2 : Peningkatan Komunikasi Efektif Surveilans
Komunikasi verbal / lisan atau melalui telepon hanya dilakukan pada kondisi yang mendesak Surveilans dilakukan pada kejadian infeksi rumah sakit berikut ini :
dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak bisa dilakukan. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
Lakukan SBAR (Situation-Background-Analyses-Recomendation) untuk pelaporan pelayanan ILO ( Infeksi Luka Operasi)
atau informasi verbal melalui telepon. VAP ( Ventilator Associated Pneumonia)
Lakukan TBK (Tulis-Baca-Konfirmasi) untuk setiap perintah verbal/lisan dan pembacaan hasil HAP (Hospital Acquired Pneumonia)
pemeriksaan uji laboratorium yang kritis, lalu beri tanda “TBK” pada setiap dokumentasinya.
Dokumentasi dari komunikasi melalui telepon tersebut ditandatangani oleh pemberi perintah Edukasi
verbal dalam waktu 1x24 jam. Edukasi pencegahan & pengendalian infeksi harus dilakukan kepada staf, pasien, keluarga pasien dan
Obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) dieja pengunjung.
dengan Alfabet yang berlaku. Tindakan pertolongan pertama apabila terpapar saliva, serum darah, darah, atau seluruh cairan lain
yang terkontaminasi darah atau sulit dibedakan dengan darah
Luka tusuk Segera cuci dengan sabun dan air mengalir. Biarkan luka mengeluarkan
Sasaran 3 : Penanganan Obat yang Perlu Diwaspadai / High Alert Medications (HAM) darah dengan bebas
RSU Bhakti Waluyo Pekalongan menetapkan 26 jenis obat HAM. Percikan pada kulit Segera cuci dengan sabun dan air mengalir
non intak
Obat yang Harus Diwaspadai (HAM) adalah obat yang berisiko tinggi dapat menyebabkan
Percikan pada mata Jangan memberikan disinfektan pada kulit dan jangan menggosok kulit
bahaya bermakna bila digunakan secara keliru.
dengan keras. Basuh mata secara hati-hati menggunkan air/ NaCl 0,9%
Yang termasuk dalam daftar obat-obat HAM antara lain elektrolit konsentrat serta obat-obat yang selama minimal 15 meit, mata harus dalam kondisi terbuka, kelopak mata
terlihat mirip atau namanya kedengaran mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip / Norum, atas diinversi
atau Look Alike Soun Alike / LASA). Percikan kedalam Segera ludahkan darah/ cairan tubuh dari mulut, lalu berkumurlah dengan
Elektrolit Konsentrat hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi, Instalasi Rawat Intensif, dan mulut atau hidung beberapa kali. Segera hembuskan cairan dari hidung kuat-kuat, lalu
Instalasi Gawat Darurat. bersihkan daerah yang menggunakan air/ NaCl 0,9%. Jangan memberikan
cairan disinfektan
Khusus untuk Magnesium Sulfat dapat juga disimpan di kamar bersalin.
Percikan pada kulit Segera cuci dengan sabun dan air mengalir dan jangan menggosok kulit
Lakukan Double Check untuk obat HAM dengan prinsip 7 Benar : Benar Pasien, Benar Obat, yang intak yang terkena dengan keras
Benar Dosis, Benar Waktu, Benar Cara Pemberian (Rute), Benar Dokumetasi dan Benar
Informasi.
Penandaan Obat HAM dan LASA Pengelolaan Linen
Semua bahan padat pada line kotor (misalnya, feses) harus dihilangkan (buag ke dalam toilet) dan
bilas dengan air.
HIGH LARUTAN KONSENTRAT Linen kotor tidak terinfeksi dimasukkan dalam kantong plastik putih dan line kotor infeksius
ALERT
(DOUBLE CHEKED) dalam kantong kuning.
Jangan memilah linen dikamar pasien atau mengibaskan-kibaskan untuk mencegah kontaminasi
permukaan lingkungan atau orang- orang yang disekitarnya.
Verifikasi Pengkajian resiko infeksi pada proses pembongkaran, renovasi dan pembuangan gedung.
Dilakukan untuk mengidentifikasi hal-hal yang harus tersedia pada saat tindakan, meliputi Pengkajian resiko infeksi dilakukan sejak pada tahap perencanaan, tahap pelaksanaan dan tahap
Dokumen Rekam Medis (Assemen, Informed Consent), Hasil Pemeriksaan Penunjang, dan penyelesaian, proses pembongkaran, renovasi dan pembangunan
Kebutuhan Khusus / Implant / Darah. Hal-hal yang harus diperhatikan petugas saat ada proses pembonkaran,renovasi dan
pembangunan :
Marking Pastikan area tersebut tertutup apabila dekat dengan tempat perawatan pasien
Dilakukan pada saat visite pra operasi dan melibatkan pasien / keluarga secara aktif sebelum
Pastikan bahan material yang dibawa tertutup apabila dekat dengan tempat perawatan pasien
jadwal operasi.
Pastikan troli makanan, bahan/ barang steril tertutup bila melalui area tersebut
Dilakukan oleh DPJP / Operator yang akan melakukan prosedur bedah.
Pastikan bahan material tidak diangkut melalui lift pasien
Tanda yang digunakan : tanda panah ( ) ujung mengarah lokasi. Poses Dekontaminasi- Pembersian- Desinfeksi-Sterilisasi Alat-alat Medis
Dilakukan bila:
a. Terdapat lebih dari satu kemungkinan lokasi operasi termasuk sisi (laterality)
Dekontaminasi (menggunakan proses enzymatic atau
b. Multiple struktural (jari tangan, jari kaki, lesi) detergen
Khusus penyakit Mata penandaan dengan menggunakan satu kasa dan satu plester.
Penandaan tidak dilakukan pada :
a. Prosedur yang dilakukan bersamaan pada struktur lokasi bilateral, misalnya pada kedua tonsil
dan ovarium.
b. Permukaan mukosa atau perineum
c. Prosedur dengan akses minimal pada organ internal lateral
d. Lokasi insersi katerisasi jantung, insersi pacemaker jantung. Desinfeksi Tingkat Tinggi untuk peralatan Desinfeksi Tingkat Rendah untuk peralatan
Sterilisasi untuk peralatan kritis (masuk
semi kritikal (masuk dalam mukosa tubuh, non kritikal (hanya pada permukaan tubuh
e. Prosedur gigi dalam pembulu darah/ jaringan tubuh
misal endotrachealtube, NGT yang utuh, misal tensimeter, termometer
Apakah kontak dengan pasien? sarung tangan rumah tanggaatau sarung tangan bersih
Informed Consent
Informed Consent diberikan sebelum dilakukan tindakan operasi/ prosedur invasif,
anetesi dan sedasi, penggunaan produk darah dan kompenen darah, dan tindakan medis
lain/ pengobatan yang berisiko tinggi.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesaui dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
Hak Pasien 17. Menggugat dan /atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
RSU Bhakti Waluyo Pekalongan bertaggungjawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pelayana yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata atau pidana; dan
pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit yaitu : 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanann melalui
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit; media cetak dan elektronik sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa deskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar Kewajiban pasien
prosedur operasional; 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik 2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggungjawab.
dan materi; 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatn serta petugas lainnya
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan; yang bekerja di Rumah Sakit.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan di rumah 4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurt sesuai kemampuan dan dan
sakit; pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
8. Meminta konsultasi tentang peyakit yang dideritanya pada dokter lain yang mempunyai 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan keehatan yang dimilikinya.
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit; 6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dirumah sakit dan
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-data medisnya disetujui oleh pasienyang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
10. Mendapatkan informasi yang melipuri diagnosis dan tata catra tindakan medis, tujuan peraturan perundang-undangan.
tindakan medis, alternatif tindakan risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan 7. Menerima segal konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; direcomendasikan oleh tenaga kesehatan dan /atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yag dilakukan oleh tenaga kesehatan tenaga kesehatan dalam rangka menyembukan penyakit atau masalah kesehatanya.
terhadap penyakit yang diderita; 8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak Dalm rangka menghargai hak pasien dan keluarga, RSU Bhakti Waluyo Pekalongan
menganggu pasiean lain; melaksanakan hal-hal berikut ini :
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam di rumah sakit; 11. Menjelaskan hak pasien dan keluarga ketika pertama kali masuk untukdirawat di RSU
15. Mengajukan, usul, saran, perbikan atas perlakuan atas rumah sakit terhadap dirinya; Bhakti Waluyo Pekalongan.