FORMULIR C

Pas Foto
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Latar
Belakang
Merah

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
Muhamad Naufal

Serang, 18 Januari 1994

4. Tempat lahir / Tanggal lahir

5. Jenis kelamin Pria / W anita *)

6. Agama Islam

7. Status perkawinan Belum kawin / ka win / janda / duda *)

Komp. Purnabakti RT.04/RW.10
8. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
Drangong
Rumah

c. Kecamatan
Taktakan

d. Kabupaten/Kota
Kota Serang

Banten
e. Propinsi
165
9. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan b. Berat Badan (kg)

92

c. Rambut
Ikal

d. Bentuk muka
Bulat
Sawo Matang
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas
Gemuk

g. Cacat tubuh
Tidak Ada

10. Bulu Tangkis

Kegemaran (hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

NAMA
STTB /
KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH /
No. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR /
IJASAH
DEKAN /
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN 2 Serang 2006 Serang Mohamad Jasir

2 SLTP SMP La Tansa 2009 Lebak Apip Radiawan

3 SLTA SMA La Tansa IPA 2012 Lebak Syahroni

4 DI

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV
Universitas Brawijaya Teknik Elektro 2016 Malang Mohammad Bisri
8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJASAH/TANDA
TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S.D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1 Microsoft Office Desktop 20 November 2015 Universitas Excelent Grade
Appliction 2015 Brawijaya
III. RIWAYAT PEKERJAAN
MULAI SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ GOL. RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Electrical 9 4050000 PT. 560/LDC/KOS-
Maintenance Oktober KRAKATAU PRES/X/2018
Leader PT. 2017 s/d OSAKA
Krakatau Osaka sekarang STEEL
Steel
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5
1. Tohari 22 November 1965 Karyawan BUMN
2. Mulyawati 8 Oktober 1972 IRT

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
1. Farhan Ramadhan L 15/01/1997 Pelajar
2. Akmal Syams Ilyas L 16/04/2002 Pelajar
3. Syahid Firdaus L 15/10/2006 Pelajar
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. LBTC (La Tansa Ketua Umum 2010-2011 SMA
Badminton Club) Latansa
2. Sultan FM Koordinator Penyiar 2011-2012 SMA La
Tansa

2. Semasa mengikuti pendidikan perguruan tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. Div Telekomunikasi Ketua Divisi 2014-2015 Universitas
Workshop Himpunan Brawijaya
Mahasiswa Elektro Malang

3. Semasa selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Polres Serang SKCK/YANMAS/747/VII/

2016/INTELKAM
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT Labrikes Serang 440/297/VII/LABRIKES/2
016
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Serang,14 Oktober 2018

Yang membuat,

( Muhamad Naufal)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda “------“ (dash)