FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan : An. I
2. Tempat tanggal lahir/Usia : Pinrang, 01/07/2002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Alamat : Jl Data Kec.Duampanua Pinrang
7. Tanggal Masuk : 01/10/2018
8. Tanggal Pengkajian : 26/11/2018
9. Diagnosa Medik : Meningitis TB
10. Rencana Terapi :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn Saharuna
b. Usia : 46 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: Petani
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl Data Kec.Duampanua Pinrang
2. Ibu
a. Nama : Ny Ani
b. Usia : 35 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl Data Kec.Duampanua Pinrang
C. Identitas Saudara Kandung

Jenis Status
No Usia Hubungan
Kelamin Kesehatan
1 Ismail 16 Tahun Saudara Sakit
2 - 14 Tahun Saudara Sehat
3 - 14 Tahun Saudara Sehat
4 - 6 Tahun Saudara Sehat
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri di bagian Abdomen
Keluhan masuk rumah sakit : Batuk dan Demam.
III.Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang:
2 bulan yang lalu klien batuk berlendir disertai demam 1 bulan yang
terus-menerus sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya klien pernah di
rawat di RSUD Pare-Pare dengan diagnose Meningitis TB.
B. Riwayat Kesehatan lalu
 (Untuk Semua Usia)
 Sebelumnya klien tidak pernah menderita sakit kecuali demam pada
saat imunisasi, batuk 2 bulan yang lalu.
 Klien tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun trauma
 Klien tidak pernah menggunakan obat-obatan ataupun zat/substansi
kimia
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya sebelum sakit sama
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit anggota keluarga tidak ada yang mempunyai hipertensi dan
sesak nafas. Nenek meninggal karena factor usia.
 Genogram

Ket :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
--------- : Tinggal Serumah
IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian
1. BCG 1 Bulan Demam

2. DPT (I,II,III) Lupa Demam

3. Polio (I,II,III,IV) Lupa Lupa

4. Campak 9 Bulan Demam

5. Hepatitis lupa Demam

6. Lain-lain

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertubuhan Fisik
1. Berat Badan : 33 Kg.
2. Tinggi Badan : 173 Cm.
3. Waktu tumbuh gigi : lupa
 B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
1. Berguling : 5 Bulan
2. Duduk : 8 Bulan
3. Merangkak : 9 Bulan
4. Berdiri : 10 Bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : orangtua klien lupa
7. Bicara pertama kali : 1 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan : 6 tahun

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ketika klien lahir
2. Cara pemberian : setiap kali anaknya menangis
3. Lama pemberian : 9 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : -
2. Jumlah pemberian :
3. Cara memberikan :
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini :
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 bulan ASI Sampai usia 9 bulan
2 4 – 12 bulan ASI+Susu+Bubur Sampai usia 2 tahun
3 Saat ini Bubur Saring+Susu Sampai saat ini
ketika dirumah sakit
VII. Riwayat Psichososial
 Anak tinggal bersama orangtua
 Lingkungan berada di tengah kota
 Rumah dekat dengan sekolah
 Hubungan antar anggota keluarga: harmonis
 Pengasuh anak adalah orangtua sendiri
VIII. Riwayat Spiritual
 Support system dalam keluarga : keluarga, dan klien selalu
melaksanakan ibadah dan selalu berdoa untuk kesehatan anaknya
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Reaksi Anak
Usia sekolah
Reaksi agresif (tidak), marah (tidak), , tidak mau bekerja sama dengan
perawat (Tidak)
B. Reaksi Orangtua
cemas (ya)
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Kurang nafsu makan
2. Menu makan Nasi,sayur,ikan,telur,tahu Bubur saring
dan tempe
3. Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
4. Makanan Tidak ada -
pantangan
5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
6. Cara makan Makan sendiri Dibantu keluarga
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih, susu 250

cc tiap 3x sehari
2. Frekuensi minum Tiap kali sesudah makan 1200 cc
dan haus
3. Kebutuhan cairan - Minum via NGT dan
via parenteral
4. Cara pemenuhan - -
C. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan WC WC di rumah sakit
2. Frekuensi (waktu) 2x sehari 1 x sehari
3. Konsistensi Padat Padat
4. Kesulitan Tidak Tidak
5. Obat pencahar Tidak Tidak
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan WC Pot urinal
2. Frekuensi Sering kali Sering kali
3. Warna dan bau Cair, kuning- Cair, kuning-
kekuningan kekuningan
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang Kadang-kadang Tidak menentu
 Malam 21.00-06.00 22.00-06.30
2. Pola tidur Tidur dilakukan pada siang hari dan
pada siang hari dan malam hari
malam hari
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Main Hp
4. Kesulitan tidur Tidak Sering terbangun
ketika rebut
didalam ruangan
E. Olah Raga
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olah - -
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara Mandi sendiri Mandi dibantu
keluarga
 Frekuensi 2 kali sehari Hanya di lap basah
 Alat mandi Sabun Washlap
2. Cuci rambut
 Frekuensi 1 kali Tidak pernah
 Cara Dilakukan sendiri -
3. Gunting kuku
 Frekuensi Setiap kali tampak -
panjang
 Cara - -
4. Gosok gigi
 Frekuensi 2kali sehari Setiap hari
 Cara Digosok sendiri Diabntu keluarga

G. Aktivitas /Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan sehari-hari Bermain Istirahat di
tempat tidur
Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Klien tampak
kurus dan lemah
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien : lemah
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,8 ºC
 Nadi : 88 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
C. Antropometri
 Tinggi badan : 173 cm
 Berat badan : 33 Kg BB/TB : 33/61x100% = 54 %
BB/U : 33/62x100%= 53,2%
 Lingkar lengan atas: 15 cm STATUS GIZI KURANG
 Lingkar kepala : 53 cm (ada Iga Gambang)
 Lingkar dada : 68 cm
 Lingkar perut : 55 cm
 Skin fold :-
D. Sistem Pernapasan
  Hidung : hidung tampak simetris dari kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan, polip tidak ada,
 Pembesaran kelenjar pada leher : tidak ada pembesaran pada leher,
tidak ada nyeri tekan
 Dada
 Bentuk dada : tampak simetris dari kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan,
 Gerakan dada : simetris kiri dan kanan
 Suara napas : tidak ada suara tambahan, suara nafas vesikuler
 Clubbing finger: tidak ada
E. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjungtiva anemis, bibir agak pucat, arteri karotis kuat
 Ukuran jantung : -
 Suara jantung S1, S2 : kesan normal
 Capillary Refilling Time : < 3 detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera : tidak icterus, bibir agak kering,
 Mulut : tidak ada stomatitis, mulut tampak kering
 Abdomen : nyeri terkadang dirasakan, timpani
G. System Indra
1. Mata
 Kelopak mata : -
 Pemeriksaan Visus : tidak dikaji
 Lapang pandang: tidak ada gangguan
2. Hidung
 Penciuman : baik, tidak ada perih di hidung, tidak ada trauma
mimisan
 Ada sekret yang menghalangi penciuman: tidak ada
3. Telinga
 Keadaan daun telinga : kiri dan kanan simetris, tidak ada
serumen
 Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan
H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental : orientasi baik, daya ingat baik, bahasa yang
digunakan baik, klien kooperatif setiap menjawab pertanyaan
yang diberikan
b. Kesadaran : gcs 15
2. Fungsi Cranial
 Nervus I : normal
 Nervus II : normal
 Nervus III,IV,VI: normal
 Nervus V : tidak dikaji
 Nervus VII : normal
 Nervus VIII : tidak dikaji
 Nervus IX : tidak dikaji
 Nervus X : tidak dikaji
  Nervus XI : tidak dikaji
 Nervus XII : tidak dikaji
3. Fungsi Motorik: klien lemah dan seluruh aktivitas dibantu oleh
orangtuanya
4. Fungsi cerebellum: tidak dikaji
5. Refleks: tidak dikaji
6. Iritasi meningen : tidak dikaji
H. System Muskulo Skeletal
 Kepala: bentuk kepala meochepal, tidak kaku, dan tidak ada nyeri
 Vertebrae : aktivitas klien berbaring ditempat tidur,
 Pelvis: klien bedrest
 Lutut: -
 Kaki: kaki tidak bengkak,
 Tangan: tidak bengkak, ROM aktif
I. System Integumen
 Rambut: warna hitam, susah di cabut tampak kotor
 Kulit: temperature hangat,kering, tidak ada gatal atau ruuam
 Kuku: warn aputih, permukaan tampak rata, tampak berish, n tidak
mudah patah
J. Sistem Endokrin
 Kelenjar Thyroid: tidak teraba pembesaran
 Eksresi urine sedikit
 Suhu tubuh normal, tidak ada keringat berlebih
 Tidak ada Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. System Perkemihan
 Tidak ada Oedema
 Tidak ditemukan adanya Nocturia
L. System Reproduksi
1. Pria
Alat genetalia glans penis nampak bersih dan tidak ditemukan
adanya pembengkakan
M. System Imun
 Tidak ada riwayat alergi pada cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia
 Penyakit yang berhubungan dengan cuaca: flu
XII. Test Diagnostik
A. Laboratorium 26/11/2018:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Rutin
WBC 6.60 4.00-10.0 10^3/uL N
RBC 3.87 4.00-6.00 10^6/uL R
HGB 11.9 12.0-16.0 g/dL R
HCT 32 37.0-48.0 % R
MCV 85 80.0-97.0 fL N
MCH 30,7 26.5-33.5 Pg N
MCHC 36.2 31.5-35.0 g/dL H
PLT 421 150-400 10^3/dL H
RDW-CV 13.0 10.0-15.0 % N
PDW 8.6 10.0-18.0 fL R
MPV 8.7 6.50-11.0 fL N
PCT 0.37 0.15-0.50 % N
NEUT 4.44 52.0-75.0 % R
LYMPH 1.24 20.0-40.0 % R
MONO 0.73 2.00-8.00 % R
EO 0.17 1.00-3.00 % R
BASO 0.02 0.00-0.10 % N
Kesan : Anemia
Tanggal 19/11/2018
KIMIA DARAH
GDS 114 140-200 mg/dl R

Kesan :
Fungsi Ginjal
Ureum 29 10-50 mg/dl N
Kreatinin 0.64 <1.3 mg/dl N
Fungsi Hati
SGOT 23 <38 U/L N
SGPT 64 <41 U/L H
Albumin 3,5 3,5-5,0 gr/dl N
Kesan :
Elektrolit
Natrium 134 136-145 Mmol/l R
Kalium 3.1 3.5-5.1 Mmol/l R
Klorida 94 97-111 Mmol/l R

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interprestasi

Imunoserologi tanggal 15/11/2018
Penanda Infeksi HIV
Anti HIV (ICT) Non Reaktive Non Reaktive
Kesan :

Tanggal 29/11/2018
KIMIA DARAH
 GDS 107 140-200 mg/dl R

Kesan :
Fungsi Ginjal
Ureum 39 10-50 mg/dl N
Kreatinin 0.68 <1.3 mg/dl N
Fungsi Hati
SGOT 19 <38 U/L N
SGPT 20 <41 U/L N
Albumin 4.3 3,5-5,0 gr/dl N
Kesan :
Elektrolit
Natrium 129 136-145 Mmol/l R
Kalium 2.8 3.5-5.1 Mmol/l R
Klorida 91 97-111 Mmol/l R
Kesan : Hiponatremia, Hipokalemia

B. Rotgen Photo Thorax AP tanggal 01/10/2018:

- Tampak bercak infiltrate disertai garis-garis fibrosis yang meretraksi
kedua hilus
- Cor : Kesan normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan : TB Paru lama aktif lesi luas
C. CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 26/10/2018
Kesan : Terpasang VP Shunt denagn tip pada ventrikel lateralis kanan
XIII. Therapi saat ini (Tulis dengan rinci) :
 Infus KAEN 3 B 500 ml 20tetes/menit
 Parasetamol 350 mg/8jam/IV (Bila demam >38,5”C)
 Oral :
 Asam Folat 1mg/24jam/oral
 Vit b comp 1 tab/24 jam/oral
 Amlodipine 5 mg/12 jam
 Vectrin 10mg/12 jam/oral
 Vit C 50mg/12jam/oral
 Zink 20mg/24jam/24jam/oral
 Captopril 12,5mg/8jam/oral
 Furosemide 40mg/12jam/oral
 Risperidone 2 mg ½ tab/ 24jam/oral (malam)
 OAT
 Rifampicin 450 mg/24jam/oral
 Isoniazid 300mg/24jam/oral
XIV. Pengkajian tambahan.
Kekuatan Otot ekstremitas atas : 5, 5
Kekuatan otot ekstremitas bawah : 4,2

ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 DS :
 Klien mengatakan seluruh aktivitas di
bantu oleh orangtuanya
 Klien mengatakan susah untuk
merubahposisi

DO : Hambatan mobilitas fisik

 Klien bedrest
  Keadaan umum lemah
 Klien nampak lemah bagian ekstremitas
bawah
 Kekuatan otot : 5 5
4 2

2 DS : -

DO :
 Pasien nampak kurus
 Status gizi kurang Ketidakseimbangan Nutrisi kurang
 Ada iga gambang dari kebutuhan tubuh
 Terpasang NGT
3 DS :
 Klien mengatakan sering sakit di bagian
perut
 Klien mengatakan hanya menahan bila
nyeri
DO :
 P : istirahat Nyeri akut
 Q : Menyebar keseluruh tubuh
 R : Abdomen
 S : Skala 4 (NRS)
 T : 3- 5 menit
 F : hilang Timbul
4 Factor Resiko : Resiko infeksi