SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIA FINANSIA WEMAF
Kelas : XII / Tingkat Akhir - Teknkik Komputer dan Jaringan
Nama Wali Kelas : ROSA LEFTEUW, S.Kom
Nama Orang Tua : TOBIAS WEMAF
Alamat Rumah : OHOI LANGGUR
Pada Hari : Rabu Tanggal : 17 (Tujuh Belas) Bulan: Oktober Tahun : 2018 (Dua Ribu Delapan
Belas) Pukul : 09.00 WIT saya mengaku telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah berupa :
"TIDAK MASUK SEKOLAH TANPA KETERANGAN DAN TELAH MELEWATI
KRITERIA PROSENTASI KEHADIRAN DI KELAS"
maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan selanjutnya
saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila
dengan sengaja melakukan kesalahan melanggar peraturan sekolah, saya bersedia :
1. Panggilan Orang Tua
2. Dikembalikan kepada Orang Tua (DIKELUARKAN) dengan hormat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain.

Langgur, 17 Oktober 2018

Orang Tua Murid : Yang Membuat Pernyataan

TOBIAS WEMAF MARIA FINANSIA WEMAF

Wali Kelas : Yang Menangani Kasus

Kepala Program Keahlian

ROSA LEFTEUW, S.Kom HERMANUS T. A. Y. LEFTUNGUN, S.Pd

Mengetahui :
Kepala Sekolah
SMK Siwa Lima St. Yosep Langgur

JOHANIS S. RENJAAN, S.Kom, S.Pd

NIP. 19741010 200804 1 002
 KETERANGAN SISWA BERMASALAH

NAMA :
KELAS : …………….
ABSEN :
NIS :

I. PERMASALAHAN
a. Ketidak hadiran di bulan Agustus s/d Desember 2018 :
- Alfa = 14 kali (poin : 24 x 10 = 240 poin)
b. Ketidak hadiran di bulan januari 2010 s/d februari
c. Melanggar tata tertib sekolah
JUMLAH POIN = 378 POIN
CATATAN KHUSUS :
- Bersedia mengundurkan diri
- Bersedia tidak Lulus

II. TINDAK LANJUT

1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir orang tua dan
siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat pernyataan.

Langgur,……………………..
Guru BP/BK/KESISWAAN WALI KELAS

----------------------------------- ----------------------------------------

Mengetahui :
Kepala Sekolah
SMK INSAN MANDIRI

MOCH.IRJIK, SE