Anda di halaman 1dari 5

KOMANDAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

BATALYON ZENI TEMPUR 4/TANPA KAWANDYA


LEMBAR PEMERIKSAAN PERMOHONAN IZIN NIKAH

Permohonan ijin nikah atas nama :


Calon Suami Calon Istri
1. Nama : Andry Saputro 1. Tri Wahyuningsih
2. Pangkat, NRP : Pratu, 31150040160893 2. -
3. Jabatan : Ta Mudi Pool Ton Ang Kima 3. -
4. Tmpt, tgl lahir : Gunung Kidul, 31 Agustus 1993 4. Magelang, 4-11-1994
5. Pendidikan : SMK 5. D3 Kebidanan
6. Agama : Islam 6. Islam
7. Alamat : Asmil. Yonzipur 4/TK RT.001 RW. 013 7. Dsn Bandung RT.002 RW.001
Kel. Kebondowo, Kec. Banyubiru, Kab Semarang Ds. Paten Kec. Dukuh Kab. Magelang
8. Nama Ayah : Sumadi 8. Noto Sudiharjo
Pekerjaan : Wiraswasta Tani
Alamat : Dsn. Karang Duwet II RT.020 RW.008 Dsn Bandung RT.002 RW.001
Ds. Karangrejek Kec. Wonosari Kab. Gunung Kidul Ds. Paten Kec. Dukuh Kab. Magelang
9. Nama Ibu : Dalikem 9. Marsuti
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tani
Alamat : Dsn. Karang Duwet II RT.020 RW.008 Dsn Bandung RT.002 RW.001
Ds. Karangrejek Kec. Wonosari Kab. Gunung Kidul Ds. Paten Kec. Dukuh Kab. Magelang

1. Menurut pengamatan Ketua Seksi Organisasi tentang hubungan kedua calon :


Catatan :

Ketua Seksi Organisasi

Ny. Lomban.N.
2. Menurut pengamatan Ketua Rating 1 tentang hubungan kedua calon :
Catatan :

Ketua Rating 1

Ny.Yunus
3. Menurut pengamatan Ketua Rating 2 tentang hubungan kedua calon :
Catatan :

Ketua Rating 2

Ny. Hari Nugroho


4. Menurut pengamatan PJS Ketua Rating 4 kompi B tentang hubungan kedua calon :
Catatan :

PJS Ketua Rating 4 Kompi B

Ny. Nugroho.S

5. Menurut pengamatan Ketua Rating 5 KI-C tentang hubungan kedua calon :


Catatan :

Ketua Rating 5 ki-C

Ny. Supriyanto

6. Menurut pengamatan Wakil Ketua cabang LV tentang hubungan kedua calon :


Catatan :

Wakil Ketua cabang Lv

Ny.

7. Menurut pengamatan Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Cabang LV Yonzipur 4 tentang hubungan kedua calon :
Catatan :

Ketua Persit Kck cabang LV

Ny. Adi Ilham.Z


Calon Istri
1. Tri Wahyuningsih
2.