ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGI NY “I”

DENGAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT I

DI RSKDIA SITI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 03 OKTOBER 2016

No Register : 11 09 31
MasukTanggal/Jam : 03 Oktober 2016, Jam 18.00 wita

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Biodata ISTRI SUAMI
Nama : Ny. I Tn. Z
Umur : 34 Tahun 36 Tahun
Nikah/lamanya : 1 x / ± 15 Tahun 1 x / ± 15 Tahun
Suku/bangsa : Makassar Makassar
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh harian
Alamat : Jl. AB Lambogo Lr. 12 No. 16

2. Anamnese
a. Keluhan Utama
Ibu merasa nyeri pada perineum bekas luka jahitan
rupture tingkat 1.
b. Riwayat Obstetrik
P4A0
1. Anak pertama tahun 2002, jenis kelamin laki–laki,
berat badan 3000 gram ditolong oleh (dokter),
keadaan nifas (normal).
2. Anak kedua tahun 2004, jenis kelamin laki-laki, berat
badan 3000 gram ditolong oleh (bidan), keadaan
nifas baik.
 3. Anak ketiga tahun 2009, jenis kelamin perempuan,
berat badan 2900 gram ditolong oleh (bidan),
keadaan nifas (normal)
4. Anak ketiga tahun 2016, jenis kelamin perempuan,
berat badan 2950 gram ditolong oleh (bidan),
keadaan nifas (normal)
c. Riwayat Pernikahan
1) Status pernikahan : Sah
2) Menikah ke : 1 (Pertama)
3) Lama menikah : ± 14 tahun
4) Usia menikah pertama kali : 19 tahun
d. Riwayat kontrasepsi
Ibu pernah menjadi akseptor KB Pil
e. Riwayat kesehatan
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung,
DM, malaria, penyakit keturunan, PMS, serta hepatitis
2) Tidak ada riwayat operasi
3) Tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan alcohol
dan rokok
f. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal : 03 Agustus 2016,
Masa gestasi : 38 minggu
Plasenta : Lengkap
a. Lahir : Spontan
b. Berat : 2950 gram
c. Tali pusat : Panjang 49 cm
Perineum
a. Robekan di : Perineum
b. Jahitan dalam : -
c. Jahitan luar : Subculikuler, cat gut 2/0
d. Lama persalinan
 Kala Lama Tindakan Perdarahan Keterangan

Kala I 30 jam Memantau Tidak ada KU Ibubaik

kemajuan
persalinan
Kala II 10 menit Menolong ± 50 cc KU Ibubaik
persalinan
Kala 5 menit Mengeluarkan ± 10 cc KU Ibubaik
III plasenta
Kala 2 jam Memantau ± 5 cc KU Ibubaik
IV setelah keadaan ibu
post
partum

g. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi
makan

Frekuensi : 3x / hari
Jenis : Nasi,sayur,lauk
Keluhan :-

Minuman
Frekuensi : 6-8 gelas/hari
Jenis : Air putih/susu
Keluhan :-

2) Eliminasi
BAB
Frekuensi : belum BAB
Jenis : Kuning
 Keluhan : Ibu merasa nyeri
pada daerah jahitan
Perubahan selama nifas : Ibu belum BAB
BAK
Frekuensi : ± 4-6 kali / hari
Jenis : kuning, cair
Keluhan : Ibu merasa nyeri pada perineum saat
BAK

3) Pola istirahat
Tidur Siang
Lama : 2 jam sehari
Keluhan : Ibu tidak bisa tidur karena merasa nyeri
pada perineum ketika bergerak

Tidur malam
Lama : ± 7-8 jam
Keluhan : Ibu tidak bisa tidur
karena merasa nyeri pada perineum ketika bergerak
Perubahan selama nifas : Ibu kurang
istirahat karena merasa nyeri akibat luka jahitan
4) Aktifitas : Ibu sudah bisa bangun dari tempat
Tidur
5) Pola menyusui : Ibu menyusui dengan baik
6) Personal hygiene : Ibu sudah mandi dan mengganti
pakaiannya
7) Pola seksual : Belum pernah melakukan
h. Data Psikososial, Spiritual, ekonomi,
1) Tanggapan ibu & keluarga terhadap masa nifas
senang dengan kelahirannya
 2) Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh suami
3) Ibu tingga lbersama suami
4) Ibu taat beribadah kepada Allah SWT
5) Pengetahuan ibu dan keluarga tentang masa nifas
yaitu tentang cara menyusui bayi yang baik dan benar
6) Penghasilan keluarga mencukupi kebutuhan sehari-
hari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB : 152 cm
BB : 59 kg
LILA : 29 cm
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6⁰c
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Rambut dan kulit kepala tampak bersih,
rambut hitam dan bergelombang, tidak mudah
tercabut, dan tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bersih, tidak ada oedema,
tidak pucat
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
 c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, dan sclera putih
d. Hidung
Inspeksi : Tidak tampak adanya polip dan secret
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, tidak ada caries, bibir tampak lembab,
tidak pucat
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak
adanya serumen
Palpasi : TIdak ada massa dan nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
h. Aksilla
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
i. Dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
j. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kolostrum keluar jika
dipencet
3. Pemeriksaan obstetrik
a. Abdomen
Inspeksi : Tampak linea nigra, striae albicans, tidak ada
bekas operasi, perut membesar sesuai umur
 kehamilan, otot perut kendor
Palpasi : TFU setinggi pusat
b. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka parut perineum, vulva dan
vagina tidak ada varices, tidak ada luka, tidak
ada peradangan, tampak jahitan perineum
c. Anus
Inspeksi : Tidak ada haemoroid
d. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
Perkusi : Refleks Patella ( + )

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Hb : 11 gr/dl
b. Pemeriksaan Urine
Glokusa (-)

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

A. Diagnosa kebidanan
Post partum hari 1 dengan nyeri luka perineum tingkat I
Data Subjektif : Pengeluaran darah dari jalan lahir
berwarna merah
Data Objektif : TFU setinggi pusat, Lochia rubra

Analisa dan Interpretasi Data

1. Setelah plasenta lahir uterus akan melakukan kontraksi dan retraksi
maka uterus akan mengecil sehingga post partum hari pertama tinggi
fundus setinggi pusat. (Prof. Rustam, hal : 214)
 2. Lochia adalah secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina pada
post partum hari pertama lochia yang keluar berwarna merah tua
(rubra) yang terdiri dari darah segar yang bercampur sisa-sisa
ketuban, sel desidua, lanugo dan verniks casiosa. (Prof. Rustam, hal
: 116)
B. Masalah aktual
Nyeri luka perineum akibat bekas jahitan
Data subjektif : Ibu mengeluh nyeri luka pada daerah
perineum akibat jahitan
Data objektif : Nampak jahitan pada perineum, luka pada
jahitan
Analisa dan interpretasi data
Nyeri akibat adanya perlukaan di perineum oleh karena
terputusnya kontivinitas jaringan sehingga sel memproduksi zat
bradili yang akan merangsang serabut saraf perifer pada medulla
spinalis dan media oblongata dan dilanjutkan ke hipotalamus
kemudian diterima kembali oleh reseptor daerah perineum sehingga
timbul nyeri (Gayton and holl 1947)

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada luka jahitan
Perineum
Data Subjektif : Ibu merasa nyeri pada daerah perineum
akibat jahitan
Data Objektif : Nampak jahitan pada perineum, luka pada
jahitan masih basah
Analisa dan Interpretasi Data
Adanya bekas luka implantasi jaringan luka dan jaringan plasenta
yang terbuka, ditandai dengan pengeluaran darah (lochia, serta
adanya jahitan pada perineum merupakan post de enty atau tempat
masuknya kuman mikroorganisme yang paling baik untuk berkembang
biak, sehingga dapat menyebabkan infeksi. (Sarwono, hal : 690)
IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

Diagnosa : Post partum hari I dengan nyeri luka perineum
tingkat I
Tujuan :
a. Post partum hari pertama berlangsung normal
b. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
c. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum

Kriteria : Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD : Sistolik (90 – 130) mmHg, diastolic (60 – 90) mmHg
N : (60 – 90) x/i
S : (36,5 – 37,5)0c
P : (16 – 24)x/i

Tanggal 03 Oktober 2016

1. Beritahukan kepada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
dan keadaannya.
Rasional : Agar Ibu dan keluarga mengetahui kondisi
keadaannya.
2. Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Rasional : - TTV merupakan indicator untuk mengetahui keadaan
umum ibu
- TFU dan kontraksi uterus merupakan indicator untuk
mengetahui involusio uterus
- Pengeluaran lochia yang berbau menunjukkan
adanya infeksi
3. Observasi tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum
 Rasional : Memudahkan petugas dalam mengambil keputusan
jika terhadap tanda – tanda infeksi tersebut
4. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu
Rasional : Mempermudah memberikan tindakan selanjutnya
sesuai dengan nyeri yang dirasakan
5. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional : Agar ibu mengetahui penyebab nyeri dan dapat
beradaptasi dengan nyeri
6. Lakukan vulva hygiene
Rasional : Vulva hygiene mencegah masuk dan berkembang
biaknya mikroorganisme pathogen
7. Lakukan perawatan payudara
Rasional : Memperlancar produksi dan pengeluaran ASI, dan
mencegah bendungan ASI
8. Beritahu ibu tentang tanda – tanda bahaya masa nifas
Rasional :
a. Kontraksi uterus yang lembek dan lemah dapat
mengakibatkan perdarahan
b. Infeksi pada payudara yang ditandai putting susu lecet,
panas,kemerahan, keluar darah
c. Infeksi perineum yang ditandai dengan kemaluan
bengkak, nyeri, dan keluar cairan nanah yang berbau
9. Lanjutkan pelaksanaan pemberian obat
Rasional : Membantu mempercepat proses penyembuhan ibu
10. Lakukan konseling KB
Rasional : Untuk mengatur jarak kehamilan

VI. MELAKSANAKAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

1. Memberitahukan kepada Ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan dan keadaannya ; keadaan ibu baik
 2. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran
lochia ; TD : 100/70 mmHg, N : 80x/menit, P : 20x/menit, S : 36°C,
; TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar, ; Lochia rubra, warna merah tua, dan berbau amis
3. Mengobservasi tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum ;
Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti merah, bengkak, nyeri dan
panas
4. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu ; Nyeri tingkat sedang
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri ; Nyeri perineum
disebabkan karena terputusnya kontinvitas jaringan akibat laserasi
jalan lahir, sehingga akan menghambat aliran darah / peredaran
darah ; Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Melakukan vulva hygiene ; Telah dilakukan vulva hygiene dengan
kapas DTT
7. Melakukan perawatan payudara ; Ibu mengerti dan dapat
melakukannya
8. Memberitahu ibu tentang tanda – tanda bahaya masa nifas ; Ibu
telah mengerti dan akan melaporkan jika kontraksinya tidak baik,
adanya kelainan pada payudara atau adanya rasa tidak nyaman
pada bagian perineum
9. Melanjutkan pelaksanaan pemberian obat ; Ibu telah diberikan
obat
10. Melakukan konseling KB ; Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya

VII. MENGEVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 03 Oktober 2016
1. Post partum hari I berlangsung normal, yang ditandai dengan :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran komposmentis
 c. TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6 0c, P : 22
x/menit
d. Kontraksi uterus : teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat
e. Pengeluaran lochia rubra, warna merah tua dan berbau amis
2. Tidak ada tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum, seperti
merah, panas, bengkak dan nyeri
3. Keluhan nyeri pada perineum berkurang tetapi masih ada nyeri
yang dirasakan
4. Ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan pada kemaluannya
dikarenakan adanya robekan jalan lahir
5. Ibu merasa nyaman, dan vagina ibu tampak bersih
6. Ibu dapat melakukan perawatan payudara sendiri, payudara
tampak bersih dan tidak teraba keras dan sakit , tidak ada
bendungan ASI
7. Ibu telah mengetahui tanda – tanda bahaya masa nifas
8. Ibu mengonsumsi obat livron 1 x 100 mg, asam mefenamat 3 x
500 mg, dan cefadroxyl 2 x 500 mg/ oral
9. Ibu memilih KB AKDR, dan akan menggunakan KB secepatnya
 PENDOKUMENTSIAN ASUHAN KEBIDANANAN POST NATAL
FISIOLOGI NY “ I “ DENGAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1
DI RSKDIA SITI FATIMAH MAKASSAR

No Register : 11 09 31
Masuk tanggal / Jam : 03 Oktober 2016, Jam 18.00 wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. I Tn. Z
Umur : 34 Tahun 36 Tahun
Nikah/lamanya : 1 x / ± 15 Tahun 1 x / ± 15 Tahun
Suku/bangsa : Makassar Makassar
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh harian
Alamat : Jl. AB Lambogo Lr. 12 No. 16

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 03 oktober 2016, Jam 03.10 wita
2. Ibu merasakan nyeri pada daerah kemaluan
3. Nyeri dirasakan tidak menetap
4. Bayinya rajin menyusu
5. Ibu belum terlalu aktif dalam memenuhi kebutuhannya
6. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
7. Ibu belum mengetahui tentang perawatan payudara

DATA OBJEKTIF (O)

1. P4A0
2. Keadaan umum baik
 3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2⁰c
5. Tidak oedema pada wajah dan tungkai kai
6. Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
7. Abdomen
Inspeksi : Tampak linea nigra, striae albicans, tidak ada
bekas operasi, perut membesar sesuai umur
kehamilan, otot perut kendor
Palpasi : TFU setinggi pusat
8. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka parut perineum, vulva dan
vagina tidak ada varices, tidak ada luka, tidak
ada peradangan, tampak jahitan perineum
9. Anus
Inspeksi : Tidak ada haemoroid
10. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
Perkusi : Refleks Patella ( + )
11. Hb : 11 gr/dl

ASSESMEMT (A)
Diagnosa : Post partum hari 1
Masalah Aktual : Nyeri luka perineum
Masalah Potensial : Terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
PLANNING (P)
1. Memberitahukan kepada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan
keadaannya ; keadaan ibu baik
2. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia ;
TD : 100/70 mmHg, N : 80x/menit, P : 20x/menit, S : 36°C, ; TFU
setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, ; Lochia
rubra, warna merah tua, dan berbau amis
3. Mengobservasi tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum ;
Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti merah, bengkak, nyeri dan
panas
4. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu ; Nyeri tingkat sedang
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri ; Nyeri perineum disebabkan
karena terputusnya kontinvitas jaringan akibat laserasi jalan lahir,
sehingga akan menghambat aliran darah / peredaran darah ; Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Melakukan vulva hygiene ; Telah dilakukan vulva hygiene dengan
kapas DTT
7. Melakukan perawatan payudara ; Ibu mengerti dan dapat
melakukannya
8. Memberitahu ibu tentang tanda – tanda bahaya masa nifas ; Ibu telah
mengerti dan akan melaporkan jika kontraksinya tidak baik, adanya
kelainan pada payudara atau adanya rasa tidak nyaman pada bagian
perineum
9. Melanjutkan pelaksanaan pemberian obat ; Ibu telah diberikan obat
10. Melakukan konseling KB ; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya