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MANUAL DEL MÓDULO DE EMERGENCIAS CLÍNICAS 1-1-2018

Tema 10. Neumonía diagnostica con imprecisión, se trata de modo


equivocado y se subestima.
Introducción y epidemióloga
Antes se clasificaba dentro de tres variantes:
neumonía extrahospitalaria (CAP, community-
acquired neumonía), hospitalaria (HAP, hospital-
acquired pneumonia) o vinculada con el uso de un
respirador mecánico (VAP, ventilator-associated
pneumonia). No obstante, en los últimos 20 años se
ha observado que las personas que acuden a un
hospital con inicio de neumonía están infectadas por
patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR,
multidrug-resistant), que en épocas pasadas se
asociaban a HAP. Entre los factores que explican
este fenómeno están la obtención y el empleo
indiscriminado de antibióticos orales potentes; la
Figura 1. Introducción y epidemiología.
transferencia más temprana de los pacientes, de los
 La neumonía es responsable del 15% de hospitales de cuidados intensivos a su hogar o a
todas las defunciones de menores de 5 años diversas instalaciones con atención menos
y se calcula que mató a unos 920 136 niños intensiva; la administración ambulatoria cada vez
en 2015. más generalizada de antibioticoterapia IV; el
 Puede estar causada por virus, bacterias u envejecimiento general de la población y los
hongos. tratamientos inmunomoduladores más extensos. La
 Puede prevenirse mediante inmunización, participación de estos patógenos resistentes a
una alimentación adecuada y mediante el múltiples fármacos (MDR) ha llevado a designar una
control de factores ambientales. nueva categoría de neumonía, la denominada
 La neumonía causada por bacterias puede neumonía vinculada con la atención de la salud
tratarse con antibióticos, pero solo un tercio (HCAP, health care-associated pneumonia), distinta
de los niños que padecen neumonía reciben de la CAP.
los antibióticos que necesitan.
Factores de riesgo
La neumonía es una enfermedad inflamatoria,  S. pneumoniae es la causa más común,
generalmente de carácter infeccioso del principalmente en pacientes de edad
parénquima pulmonar, que afecta las unidades de avanzada, con enfermedades subyacentes o
intercambio gaseoso y que llega a producir diversos con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor
grados de alteración en la difusión y/ o ventilación torácico de características pleuríticas. Del
alveolar, pues los alveolos de los enfermos de mismo modo, las bacteriemias en las NAC
neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace neumocócicas se produce con mayor
dolorosa la respiración y limita la absorción de frecuencia en pacientes del sexo femenino,
oxígeno, pudiendo llegar a poner en peligro la vida consumidores de alcohol, pacientes con
del paciente. A pesar de ser una causa de diabetes mellitus, EPOC y en aquellos que
morbimortalidad importante, a menudo se presentan tos no productiva.
 L. pneumophila es más común en pacientes también aumentan el riesgo de que un niño
jóvenes, fumadores, sin comorbilidades contraiga neumonía.
asociadas y que presenten síntomas de
diarrea, signos de infección grave y Los factores ambientales siguientes también
afectación neurológica multisistémica. La aumentan la susceptibilidad de los niños:
hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria
 Contaminación del aire interior ocasionada
también se han relacionado con este
por el uso de biomasa (como leña o
microorganismo. excrementos) como combustible para
 M. pneumoniae es más frecuente en cocinar o calentar el hogar.
pacientes jóvenes, siendo menos habitual la  Hogares hacinados.
afectación multisistémica y más común que  Consumo de tabaco por los padres.
los pacientes hayan sido tratados con
antibióticos antes del diagnóstico de NAC. Fisiopatología
Las neumonías víricas están descritas con En individuos susceptibles, un daño inicial estimula
elevada frecuencia en pacientes con fallo la formación de inmunocomplejos, que atraen
cardiaco congestivo. macrófagos y los activan. Los macrófagos activados
 Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) es la segregan citosinas, algunas de ellas atraen células
segunda causa más común de neumonía inflamatorias a los alvéolos (sobre todo, neutrófilos
bacteriana. y eosinófilos, y menos a linfocitos), y otras estimulan
 El virus sincitial respiratorio es la causa más a los fibroblastos y células musculares lisas para que
proliferen, con lo que la fibrosis va progresando
frecuente de neumonía vírica.
hasta formar el típico patrón en panal con áreas
 Pneumocystis jiroveci es una causa
quísticas llenas de moco y células inflamatorias.
importante de neumonía en niños menores
de seis meses con VIH/SIDA, responsable de Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de
al menos uno de cada cuatro fallecimientos los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón
de lactantes seropositivos al VIH. por trayecto descendente desde las vías
respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse
La neumonía puede propagarse por diversas vías.
originan una respuesta inflamatoria, sin embargo,
Los virus y bacterias presentes comúnmente en la
en términos generales el microorganismo puede
nariz o garganta de los niños, pueden infectar el ingresar al parénquima pulmonar por varias vías:
pulmón al inhalarse. También pueden propagarse o Vía descendente: asociado la mayoría de las
por vía aérea, en gotículas producidas en tosidos, o veces con un cuadro respiratorio generalmente
estornudos. Además, puede propagarse también viral alto previo y que existen condiciones
por medio de la sangre, sobre todo en el parto. favorables para que pueda ocurrir. Los
gérmenes más relacionados son Streptococcus
La mayoría de los niños sanos pueden combatir la Pneumoniae y Haemophilus Influenzae.
infección mediante sus defensas naturales, pero los o Vía hemática: más relacionado con patógenos
niños inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo como Staphylococcus Aereus y Klebsiella
de contraer neumonía. El sistema inmunitario del Pneumoniae.
niño puede debilitarse por malnutrición o o Por alteraciones anatómicas, funcionales y/o
desnutrición, sobre todo en lactantes no inmunológicas: se relaciona con patologías
alimentados exclusivamente con leche materna. como fibrosis quística, tratamientos
inmunosupresores, entre otros.
La presencia previa de enfermedades como
sarampión o infecciones de VIH asintomáticas

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Tema 10 Neumonía

o Por aspiración: se asocia con alteración en la Neumonitis por aspiración


mecánica de deglución, reflujo gastroesofágico,
episodios agudos de epilepsia, entre otros. Es una forma de neumonitis química ocasionada por
los efectos tóxicos de secreciones orales o enzimas
La neumonía se localiza anatómicamente en el y ácidos gástricos con la consiguiente respuesta
parénquima pulmonar; más precisamente, en las inflamatoria.
“unidades de intercambio gaseoso”, a saber:
bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e Cuadro clínico
intersticio. La sintomatología es inespecífica y su diagnóstico se
basa en un conjunto de signos y síntomas
relacionados con una infección de vías respiratorias
bajas y afectación del estado general. En los
ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la
aparición de confusión y empeoramiento de
enfermedades subyacentes.
Signos y síntomas:

 Tos
 Disnea
 Dolor Torácico pleural
 Taquipnea
 Taquicardia
 Fiebre >38°C
Figura 2. Localización anatómica de la neumonía.
 Producción de esputo (esputo purulento en
Neumonía Infecciosa neumonía bacteriana)
La neumonía infecciosa obedece a una inflamación  En algunas ocasiones se pueden presentar
vírica bacteriana o micótica de los alveolos. Las sibilancias.
causas comunes de la neumonía grave  Crepitaciones a la auscultación
extrahositalaria incluyen virus, bacterias
(Streptococcus pneumoniae) y bacterias atípicas
(Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae). El stapylococcus aureus meticilin
resistente esta entre las causas cada vez más
comunes y puede producir empiema.
Neumonitis química
La neumonitis química es una inflamación del tejido
pulmonar causada por la inhalación o aspiración de
gases o líquidos tóxicos, o partículas como polvo o
emanaciones. La aspiración de hidrocarburos o la
inhalación de gases irritantes pueden ocasionar
edema pulmonar no cardiogénico con un aumento
de la permeabilidad capilar.
Figura 3. Signos y síntomas de la neumonía

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Tabla 1. CURB-65
 Probables cambios en el estado mental en Hablando hospitalariamente, se debe realizar una
pacientes con sepsis o alguna enfermedad radiografía de tórax para tener certeza diagnóstica
comorbida subyacente, puede presentar en el manejo de un paciente con sospecha de
hipotermia en lugar de fiebre. neumonía.
 Gastrointestinales (nausea, vomito o
Existen herramientas que han mostrado utilidad
diarrea).
para predecir la mortalidad y estratificar la
No hay combinación alguna de exploración física o severidad de la neumonía en pacientes adultos, y
historia clínica que pueda confirmar el diagnóstico así, decidir quiénes recibirán tratamiento
de neumonía. Los hallazgos clínicos o individuales ambulatorio o intrahospitalario. Tal es el caso de la
CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood
no predicen de forma adecuada si un paciente tiene
pressure,
o no neumonía. Sin embargo, se debe sospechar
Edad > 65 años) o la PSI (Pneumonia Severity Index)
neumonía en todo paciente que presente fiebre, La herramienta llamada CURB-65 extensa más
taquicardia, disminución de sonidos respiratorios,
simple y efectiva funciona para evaluar severidad en
sensación de falta de aire y crepitaciones a la pacientes con neumonía. Tabla 1 y 2.
auscultación.

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Tema 10 Neumonía

Tabla 2. PSI (Pneumonia severity index).

Tratamiento
 El oxígeno suplementario es indispensable para  Traslado en fowler o semifowler, de acuerdo a la
mejorar la saturación de oxígeno cuando los comodidad y alivio del paciente.
pacientes presentan <94%, aún sin condiciones
médicas preexistentes o comorbilidades.  Trate las sibilancias con salbutamol por IDM
(Inhalador de Dosis Media) o solución
 Muchos pacientes con neumonía severa nebulizadora:
presentan algún grado de depleción de IDM: de 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos
volumen, y la reposición adecuada de líquidos es con espaciador, si es necesario.
esencial. La cantidad y la velocidad se deben Nebulizador: peso <20 kg: 2.5 mg/dosis
calcular cuidadosamente de acuerdo a la (inhalación) cada 20 minutos si es necesario.
condición clínica del paciente y para evitar Peso >20 kg 5 mg/dosis (inhalación) cada 20
complicaciones como el edema pulmonar. minutos, si es necesario.
(Tratamiento para niños).
 Se recomienda la reposición de líquidos y
electrolitos con solución salina o solución Evaluar la Figura 3. Sobre el protocolo de evaluación
glucosada al 5%. y tratamiento para la neumonía.

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Figura 3. Protocolo de evaluación y tratamiento de la Neumonía.

Bibliografía
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