Clasificaciones de la IC
Fisiopatología Existen diferentes clasificaciones de la IC. Se puede
Es el fallo de cualquier tipo que como se ha hablar de una clasificación etiológica cuando se
comentado, hace que el gasto cardiaco sea describe la causa primera de la IC. En otros casos hay
inadecuado se eleven las presiones diastólicas para que referirse al tipo de afectación funcional
conseguirlo. Todo ello provoca que aparezcan una predominante (IC sistólica o diastólica), a la
serie de modificaciones endocrinometabólicas que cronología de los síntomas (IC aguda o crónica) a la
tratan de compensar el aporte deficiente de sangre localización anatómica de la disfunción (IC izquierda
a los tejidos. Estas alteraciones consiguen mejorar la o derecha) o al tipo de síntomas predominantes (IC
perfusión tisular, pero a largo plazo dejan de ser anterógrada o retrógrada). Clásicamente se
beneficiosas y, de hecho, están implicadas en el diferencian también la IC que se produce en el
agravamiento de la clínica, evolución y el pronóstico contexto de un gasto cardíaco bajo, frente a las de
del paciente. Entre ellas se encuentra el aumento de gasto cardíaco elevado (situaciones
catecolaminas, la estimulación del sistema renina- hiperdinámicas).
angiotensina-aldosterona, de la vasopresina,
Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
endotelina, factor de necrosis tumoral, etc. Es típica
la elevación de los péptidos natriuréticos que tratan Su definición actual se limita a las fases de la
de compensar el deterioro mediante un efecto enfermedad en la que están presentes los signos y
antifibrótico y diurético. (Figura 1.) síntomas. Para su tratamiento es importante
identificar la causa subyacente para orientar el
tratamiento específico de esta, considerando que es
la miocardiopatía la causa de la disfunción
ventricular sistólica o diastólica sin embargo esta En la actualidad, la Sociedad Europea de Cardiología
puede ser causada por anomalías en las válvulas, ha clasificado la IC en 3 grupos de acuerdo a la
pericardio, endocardio y trastornos del ritmo fracción de eyección (FEVI):
cardiaco.
1) IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc)
La definición clínica por la Sociedad Europea de (FVEI >50%).
Cardiología, del síndrome de este síndrome consiste 2) IC con fracción de eyección reducida (IC-FVr)
en la presencia de las siguientes características en (FEVI <40).
los pacientes: 3) IC con fracción de eyección en rango medio (FEVI
Síntomas de IC. Disnea en reposo o durante el 40-49%).
ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazón de
tobillos. En la IC Sistólica (FEVI reducida), el origen es un fallo
Signos de IC. Taquicardia, taquipnea, estertores del volumen sistólico y de la fracción de eyección y,
pulmonares, derrame pleural, elevación de la habitualmente, dilatación ventricular progresiva.
presión yugular venosa, edema periférico, Las causas más frecuentes son la isquemia
hepatomegalia. miocárdica dilatada. Es la situación más habitual. La
Evidencia objetiva de una alteración cardíaca IC sistólica “pura” no existe, pues siempre va
estructural o funcional del corazón en reposo. acompañada de disfunción diastólica.
Cardiomegalia, anomalías electrocardiográficas
o en cualquiera de las pruebas de imagen En la IC por disfunción diastólica “pura” predomina
(ecocardiografía, resonancia, etc.), una alteración de la distensibilidad miocárdica, por
concentraciones elevadas de péptidos lo que se produce un aumento de las presiones de
natriuréticos. las cámaras cardiacas con conservación de la
función sistólica. En los grupos de mayor edad
Graduación en estadios de la American Heart puede llegar a representar un porcentaje
Association/American College of Cardiology importante de las IC del 40%. Sus causas frecuentes
son la hipertrofia ventricular izquierda, (por HTA o
Esta clasificación es muy utilizada actualmente, es la
miocardiopatía hipertrófica) y la isquemia
graduación de estadios en estadios de la IC. Aporta
una idea evolutiva de la enfermedad. miocárdica, y también otras como pericarditis
Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. constrictiva, tamponamiento cardiaco,
Estadio A Anomalía estructural o funcional no miocardiopatía restrictiva, etc.
identificada: sin signos ni síntomas.
Enfermedad cardiaca estructural En la actualidad se ha abandonado la terminología
desarrollada claramente en relación con de IC sistólica e IC diastólica sustituyéndola por IC de
Estadio B
insuficiencia cardiaca pero sin signos ni fracción conservada, reducida y en rango medio, en
síntomas. la Tabla 2 se describen las diferencias entre estas.
Insuficiencia cardiaca sintomática
Estadio C asociada a enfermedad estructural Insuficiencia aguda vs Crónica
subyacente.
Enfermedad cardíaca estructural La IC aguda se define como la aparición rápida o
avanzada y síntomas acusados de el empeoramiento de los síntomas o signos de
Estadio D
insuficiencia cardíaca en reposo a pesar IC. Comúnmente se presenta se presenta como
de tratamiento médico máximo primera manifestación de la IC (de novo) o, más
Tabla1. Graduación en estadios de la AHA/ACC frecuentemente como consecuencia de una
descompensación aguda de la IC crónica y puede
IC SISTÓLICA (FEVI reducida) vs IC DIASTÓLICA (FEVI
estar causada por una disfunción cardiaca
conservada)
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Tema 5 Insuficiencia Cardiaca
IC con FEVI reducida IC con FEVI rango medio IC con FEVI conservada
Menor Menor
Prevalencia Mayor
(Aumenta en ancianos) (Aumenta en ancianos)
FEVI >40% 40-49% >50%
Dilatación del VI Si No No
Hipertrofia del VI No Si Si
Diuréticos
IECA, ARAII o Hidralacina+nitratos
β-bloqueantes
Espironolactona, esplerona
Considerar digoxina, DAI y TRC
Diuréticos Diuréticos
Evitar Verapamilo, diltiazen, y antiartríticos
Tratamiento IECA, ARA II IECA, ARA II
(salvo amiodarona)
β-bloqueantes β-bloqueantes
Inhibidor del receptor de angiotensina y
nprilisina
Ivabradina (FC>70)
Pacientes con FA considere anticoagulación y
antiagregantes plaquetarios.
Hipertensión Hipertensión
Diabetes Diabetes
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía Miocardiopatía
Etiologías Miocardiopatía dilatada
hipertrófica hipertrófica
habituales Valvulopatías
Miocardiopatía Miocardiopatía
Miocarditis
restrictiva restrictiva
Enfermedad pericárdica Enfermedad pericárdica
Tabla 2. Diferencias entre la insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida frente a la conservada.
primaria (isquemia toxica, inflamatoria, La forma más frecuente de IC es la que se asocia a
insuficiencia valvular aguda) o precipitada por gasto cardiaco disminuido (aunque existen amplias
factores extrínsecos (infección, hipertensión no variaciones según el estado de compensación del
controlada o trastornos del ritmo). Se produce paciente). Sin embargo en determinadas
un aumento brusco de la precarga, de la enfermedades que condicionan un estado
poscarga provocando falo cardiaco. En estos hiperdinámico, se puede producir el cuadro de IC en
casos predominan los síntomas de congestión presencia de un gasto cardiaco elevado (aunque
pulmonar o de bajo gasto (los edemas salvo el siendo insuficiente para las necesidades en ese
pulmonar, tardan más tiempo en desarrollarse) momento del organismo). Las causas más
o una combinación de ambos. frecuentes de IC secundaria a trastornos
La IC crónica es la forma más común de esta circulatorios de gasto elevado están resumidas en la
enfermedad. Los pacientes de encuentran en Tabla 3.
una situación más o menos estable, con una
IC derecha vs IC izquierda
limitación variable de su capacidad funcional.
Generalmente experimenta “reagudizaciones” Esta clasificación hace referencia a los síntomas
durante su evolución, bien por el deterioro derivados del fallo de predominante de unos de los
progresivo de la función miocárdica o por la dos ventrículos (sobre todo en relación con la
concurrencia de factores desencadenantes congestión retrógrada): congestión pulmonar en la
(algunos de los más frecuentes son la presencia izquierda y en la derecha hepática, esplánica y
de una infección concomitante, el abandono o la extremidades inferiores en la derecha. Si comparte
mala realización de una dieta con alto contenido ambos fallos se denomina IC biventricular. (Tabla 4.)
de sal o el empleo de antiinflamatorios).
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Gasto cardiaco Gasto cardiaco elevado
disminuido disminución de gasto cardíaco que facilita la
Cardiopatía Enfermedad de Paget isquemia de la pared del VD que fomenta un mayor
isquémica óseo grado de disfunción, llevando a mayor deterioro del
Cardiomiopatías Beri-beri (déficit de gasto cardíaco.
Valvulopatías tiamina) Habitualmente la HTP precapilar supone un
Peri cardiopatías Fisuras arteriovenosas
Hipertiroidismo
mecanismo de defensa frente al edema pulmonar,
Anemia puesto que la disminución del gasto del VD que
Embarazo produce reduce el aporte de sangre a los capilares
Anafilaxia pulmonares. Otros factores protectores son el
Sepsis engrosamiento de la barrera alveolointersticial y un
Insuficiencia hepática.
aumento del drenaje linfático intersticial pulmonar.
Tabla 3. Tipos de IC según el gasto cardiaco.
Sin embargo, la HTP en las cardiopatías izquierdas
produce deterioro de clase funcional y de un
En condiciones normales, el flujo sanguíneo que empeoramiento del pronóstico y del resultado de
expulsa el ventrículo derecho (VD) atraviesa el árbol las intervenciones quirúrgicas correctoras del
pulmonar a baja presión por la existencia de un defecto (e incluso del trasplante cardiaco). Además
gradiente transpulmonar de unos 5-7 mmHg: en este último caso puede ser incluso causa de
contraindicación del mismo.
Gradiente transpulmonar (GTP) =
= presión arterial pulmonar media (PAPm: normal
14-20 mmHg)-
Presión capilar pulmonar (PCP: normal 6-14
mmHg)
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Tema 5 Insuficiencia Cardiaca
5
A la evaluación física la presión arterial puede ser
normal si la situación hemodinámica esta
compensada, pero con cierta frecuencia la sistólica
esta disminuida (por reducción de volumen
sistólico) y la diastólica elevada (por
vasoconstricción arterial con aumento de las
resistencias periféricas), por lo que la presión del
pulso o diferencial puede estar disminuida. En casos
de reagudización puede haber una hipotensión
arterial importante, lo que confiere un peor
pronóstico. El pulso en grados avanzados puede ser
alternante.
Pueden ser evidentes:
Cianosis
Diaforesis
Taquipnea
Taquicardia (puede ser arrítmica por FA)
Signos de hipoperfusión periférica: frialdad,
cianosis acra, oliguria, etc.)
Presión venosa yugular elevada
Edema en extremidades inferiores (puede
presentarse edema con fóvea)
Ictericia (por congestión e hipoxia hepática)
Figura 2. Clínica de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Hepatomegalia
Criterios de Framingham Ascitis
Presentan una excelente sensibilidad y valor En la auscultación pulmonar destacan los estertores
predictivo positivo (96,4% y 97% respectivamente) crepitantes húmedos inspiratorios, aunque este
pero escasa especificad (38,7%) para el diagnóstico dato puede estar ausente en gran parte de la
de IC sistólica. Se debe obtener una ecocardiografía evolución del paciente, y frecuentemente solo
como método de certeza. Tabla 7. aparece durante las reagudizaciones.
En ocasiones se escuchan sibilancias muy marcadas,
que pueden dificultar el diagnóstico inicial (asma
cardial). También puede observarse ausencia de
ventilación en relación con derrame pleural (que,
cuando es unilateral, es más frecuente en el lado
derecho). Los pacientes con insuficiencia cardíaca
pueden tener arritmias, como fibrilación auricular y
arritmias ventriculares. La muerte súbita (sobre
todo por arritmias ventriculares) es responsable de
casi la mitad de las muertes de pacientes con
insuficiencia cardíaca.
Tabla 7. Criterios de Framinghan.
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Tema 5 Insuficiencia Cardiaca
En pacientes con la enfermedad muy evolucionada la contribución auricular al llenado ventricular cobra
puede ser muy evidente la emaciación (caquexia mayor importancia, por lo que es útil tratar la
cardiaca), que se ha puesto en relación con la fibrilación auricular intentando mantener al
producción de citosinas (TNF), a la absorción por paciente en ritmo sinusal el mayor tiempo posible.
congestión abdominal y enteropatía pierde- Cuando es necesario implantarles a estos pacientes
proteínas. un marcapasos, es conveniente que este sea
secuencial (bicameral) para mantener la sincronía
El ECG se utiliza como prueba complementaria; auriculoventricular. Hay dos tipos de fármacos que
puede haber datos inespecíficos, como alteraciones pueden mejorar la relajación del miocardio
de la repolarizacion, bloqueos de rama, taquicardia ventricular (efecto lusotropo) por disminuir la
sinusal u otras arritmias, signos de hipertrofia concentración de calcio intracelular, y que pueden
ventricular, etc. Un ECG normal, hace poco probable estar indicados en la IC con FEVI preservada: los
el diagnostico de IC. antagonistas del calcio bradicardizantes (verapamilo
y diltiazem que, sin embargo, están contraindicados
Tratamiento si existe disfunción sistólica) y los β-bloqueantes.
En la IC se produce un estado de activación de Estos fármacos tienen efecto antianginoso, hecho
relevante si se considera que la alteración de la
diferentes sistemas neurohormonales que intentan
función diastólica se debe en ocasiones a isquemia
restablecer la adecuada perfusión de los tejidos,
miocárdica. Los ARA 11 (candesartán) podrían
pero se desencadenan efectos deletéreos a largo contribuir a una reducción en el número de
plazo. Los avances más importantes en el hospitalizaciones, así como los IECA que también
tratamiento de los pacientes con IC en los últimos podrían utilizarse. En los pacientes con disfunción
años se han encontrado en la utilización de diastólica no es conveniente que el tratamiento con
fármacos que antagonizan estos sistemas (eje diuréticos y vasodilatadores sea muy intensivo, pues
renina-angiotensina-aldosterona, sistema es necesario mantener una precarga adecuada para
simpático, etc.) que el gasto cardíaco no disminuya.
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