Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI

Jl. Siam No. 153 Telp.(0561) 734373

KETERANGAN IMUNISASI
TT CALON PENGANTIN

CALON ISTRI
 NAMA : ……………………………………….
 UMUR : ……………………………………….
 ALAMAT : ……………………………………….
……………………………………….
CALON SUAMI
 NAMA : ……………………………………….
 UMUR : ……………………………………….
 ALAMAT : ……………………………………….
……………………………………….

STATUS IMUNISASI

TT I : Tanggal ……………………………………….
Paraf & Cap
TT II : Tanggal ……………………………………….
Paraf & Cap