Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

R S U D dr. ACHMAD DIPONEGORO


Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau Kode Pos 78711
Email :rsud.adp42@gmail.com

INSTALASI RADIOLOGI
LEMBAR KOMPLAIN PASIEN DAN KELUARGA

Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Keluhan :
Yang menyatakan keluhan :
Tanggal Pelayanan :
Alamat / Telfon yang bisa dihubungi :

Masalah (Jelaskan secara ringkas keluhan, beri tanggal dan orang yang terlibat; Jika ada
keluhan tertulis, lampirkan salinan dan dokumentasi pendukung
lainnya): ______________________________________________________________
____________________ _________________________________________________
_____________________________________________________________________

Apa yang diminta?__________________________________________________________

Nama/Bagian yang bertanggung jawab


:_____________________________________________________________________

Unit Terkait : ___________________________________________________________

Jenis Keluhan:
Faktor Pelayanan / Faktor Staf / Faktor Organisasi / Staf Medis

Nama Petugas :

Paraf :