DISKUSI MEDIKAL AUDIT

LOW BACK PAIN

Disusun Oleh :
Tria Erlita, S.Ked
FAB 117 034

Pembimbing :
dr. Dewi Yuliati

Stase Ilmu Kedokteran Komunitas Puskesmas Jekan Raya

Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran UPR Palangka Raya
2018

1
 BAB I
KASUS

1. Identitas
Nama : Nn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tjlik Riwut KM 10
Pekerjaan : Swasta
Tgl Pemeriksaan : 24 November 2018

2. Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien
Keluhan Utama : nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Jekan Raya dengan keluhan
nyeri di punggung bawah yang sudah dialami sejak ± 2 minggu yang lalu, nyeri
kadang terasa menjalar ke kedua kaki. Keluhan ini telah diderita pasien ± 1 tahun
yang lalu namun memberat ± 2 minggu ini setelah pasien mengaku mengangkat
beban berat.
Saat ini pasien masih mengeluh nyeri hilang timbul di punggung bawah,
masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien mengaku selama ini sudah
berobat ke poli saraf dr. Doris sylvanus dan ingin kontrol karena obat mau habis.

Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku selama ini minum obat dari poli saraf dr. Doris sylvanus sejak ±
1 tahun terakhir.

Riwayat Kebiasaan:
Kebiasaan olahraga (-), kebiasaan merokok (-), minuman beralkohol (-) konsumsi
obat-obatan terlarang (-).

2
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Asma (-), alergi (-)penyakit ginjal (-), dan DM (-).Hipertensi (+).Penyakit
jantung (+)sejak ± 4 tahun yang lalu dan pernah dirawat.
- Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien didiagnosa dengan Susp Low back pain
(LBP) L3-L4, L4- L5
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien tidak menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Lingkungan dan Sosial:
Pasien adalah seorang IRT yang tinggal di dalam lingkungan tempat tinggal yang
diakui cukup bersih.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Vital sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 80 kali/menit (reguler, kuat angkat,
dan isi cukup)
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,70C
Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher
Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus vokal normal kanan dan kiri teraba
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

3
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), tunggal, reguler,
murmur(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar, tes
laseque (+/+)
Perkusi : Timpani (+) ascites (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema pretibia (-)

4. Diagnosa
Low Back Pain

5. Penatalaksanaan di Puskesmas
1) Medikamentosa: -
Pasien di rujuk ke poli Saraf dr. Doris Sylvanus
2) Non Farmakologi:
1. Bedrest
2. Mengurangi berat badan bila BMI berlebih
3. Menggunakan sepatu rata (bukan hak tinggi) dengan sol sepatu yang
nyaman dan empuk
4. Hindari pergerakan yang mendadak atau tekanan berlebih
5. Olahraga seperti berjalan atau berenang dapat menguatkan otot tanpa
menambahkan beban atau gerakan mendadak. Beberapa gerakan olahraga
sehari-hari di rumah dapat meringankan gejala nyeri dan menguatkan otot, di
antaranya pelvic tilt, hip flexors, tail wag, lumbar rotation. Aktivitas seperti

4
 yoga atau pilates dengan pelatih yang berpengalaman dapat meningkatkan
fleksibilitas dan kekuatan punggung bawah
6. Mulai dengan posisi yang baik, kedua kaki terpisah dengan satu kaki
diposisikan agak kedepan untuk mempertahankan keseimbangan. Saat
mengangkat, beban barang sebaiknya ditahan oleh kedua kaki (bengkokkan
lutut, punggung, dan panggul, tetapi jangan jongkok atau membungkukkan
badan). Kuatkan otot perut untuk mendorong bagian pelvis ke dalam saat
mengangkat, jangan luruskan kaki sebelum benda sudah terangkat dengan
baik. Jika ada benda berat, lebih baik mendorong daripada menarik.
7. Postur
Waktu beraktivitas:
 Dianjurkan untuk sementara waktu tidak menaiki tangga terlalu sering
atau jalan mendaki serta aktivitas lain yang membebani punggung.
Waktu berdiri:
 Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
 Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah
pada lutut.
Waktu berjalan:
 Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
 Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari
paha.
 Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan
punggung kursi.
Waktu tidur:
 Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
 Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

5
6. Prognosa
- Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
7. Saran
- Pemeriksaan darah lengkap
- Foto thorax

6
 BAB II
DISKUSI KASUS

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri
punggung bawah diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinik dan penyebab
terjadinya :
1.1. Definisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP atau
nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang
disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.
1.2. Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
Berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu:
1.2.1. Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara
tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai
beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh,
rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang
lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh
sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada
istirahat dan pemakaian analgesik.
1.2.2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan.
Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya
memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low

7
back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses
degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
1.3. Penyebab Low Back Pain (LBP)
Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:
1.3.1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-
kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya
setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat
menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di
tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini
dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-
gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan
sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.
Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:
1. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae,
dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae. Walaupun
kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru
menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini
berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila
penderita itu berdiri atau berjalan.
Gejala klinis dari penyakit ini adalah:
1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada
dan panggul terlihat pendek.
2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang
menimbulkan skoliosis ringan.
3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.

8
4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina
dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari
garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus
bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang
ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan
pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.
Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke
V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum.
1.3.2. Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada
orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri
pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun
pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.
Secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena
trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
1. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os
sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat
posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki
pada hip joint terbatas.

9
 2. Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan
dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan
nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan
keterbatasan gerak.

1.3.3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan
pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain.
Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan
jaringan antara lain:
1. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-
ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya
kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang
antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel
seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.
1. Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini
ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
1. Penyakit Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang
disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis.
Disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

10
1.3.4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP.
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang
menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan
terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan
postur tubuh dan kelemahan otot.
1.4. Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan,
etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang
berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan
faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada
penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri
tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah
lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka,
koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki

Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan

motorik. Berbagai pemeriksaan khusus yang dapat membangkitkan nyeri
menunjukkan hasil positif, dijumpai pula adanya spasme otot yang jelas.
Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra LI-2 (conus terminalis).
Di bawah conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang berjalan ke
ventrokaudal, untuk selanjutnya meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion
spinalis melewati kantung duramater pada pintu keluar foramen. Karena arahnya
yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau prolaps dorsolateraldari diskus
akan lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen tingkatnya sendiri.

11
Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi
simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan
menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi.
Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif
dan nyeri neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada
prasat pemeriksaan fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini
terapi yang digunakan adalah kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent.
Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang jelas.
Spasme otot paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh
untuk mengurangi gerakan tubuh.
Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi
penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu
penggunaan maksimal selama 5 hari. Ketorolac selain digunakan sebagai anti
inflamasi juga memiliki efek anelgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti
morfin pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang.
Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat
kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung. Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi
puncak plasma dicapai 2–3 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak
dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2½–3 jam pada
pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.
Sohobion merupakan vitamin neurotropik atau B complex terdiri dari
vitamin B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg. Indikasi pemberian adalah untuk
defisiensi vitamin B1,B6,B12 seperti pada neuralgia dan neuritis perifer.
Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam
yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat
(GABA) sebagai mediator pada sistim syaraf pusat. Dimetabolisme menjadi
metabolit aktif yaitu N-desmetildiazepam dan oxazepam. Kadar puncak dalam
darah tercapai setelah 1 – 2 jam pemberian oral. Waktu paruh bervariasi antara 20
– 50 jam sedang waktu paruh desmetildiazepam bervariasi hingga 100 jam,
tergantung usia dan fungsi hati.

12
 Edukasi tentang perubahan pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal
tubuh juga sangat diperlukan. Semua penderita nyeri
pinggang bawah akut dianjurkan untuk memulai aktivitas kehidupan sehari-
harinya seawal mungkin.
Tindakan fisioterapi meliputi TENS, alih baring dan pemasangan korset.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bekerja dengan rangsangan
balik (counter iritation) dari impuls-impuls nyeri yang timbul dari sumsung tulang
(Gate Control Theory).
Pada penderita ini tidak direncanakan untuk dikerjakan tindakan
pembedahan. Tindakan pembedahan pada kasus-kasus HNP hanya diindikasikan
pada keadaan berikut ini : sindroma equina, adanya defisit neurologis yang
progresif, defisit neurologis yang bermakna, dan nyeri hebat yang menetap 4-6
minggu terapi konservatif.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono, Soeharso. Nyeri Punggung Bawah. In : Kapita Selekta Neurologi.

Harsono, editor. Edisi 2. Gadjah Mada University Press ; Yogyakarta ; 2010.
2. Nuartha AA. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah. Denpasar, 2010.
3. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Patofisiologi Konsep Klinis Proses –
Proses Penyakit. Price SA, Wilson LM, editors. 6th ed. Vol 2. EGC ; Jakarta ;
2011

14