Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 ……l/mnt,
Respiratory status : metode………
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
Aspiration Control dan napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
…………..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mendemonstrasika suction
n batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, - ………………………
bernafas dengan - ……………………….
mudah, tidak ada pursed - ………………………
lips) Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
Menunjukkan jalan basah NaCl
nafas yang paten (klien Lembab
tidak merasa tercekik, Berikan antibiotik :
irama nafas, frekuensi …………………….
pernafasan dalam …………………….
rentang normal, tidak Atur intake untuk cairan
ada suara nafas mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
Mampu Monitor respirasi dan status O2
mengidentifikasikan dan Pertahankan hidrasi yang adekuat
mencegah faktor yang untuk
penyebab. mengencerkan sekret
Saturasi O2 dalam Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
batas normal
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Foto thorak dalam Inhalasi
batas normal
NOC: NIC:
Respiratory status : Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
Ventilation
ventilasi
Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan
Auskultasi suara nafas, catat adanya
keperawatan selama
suara tambahan
………..pasien menunjukkan
Berikan bronkodilator :
keefektifan pola nafas,
-…………………..
dibuktikan dengan kriteria
…………………….
hasil:
Mendemonstrasikan Berikan pelembab udara Kassa
basah
batuk efektif dan suara
NaCl Lembab
nafas yang bersih, tidak
Atur intake untuk cairan
ada sianosis dan
mengoptimalkan
dyspneu (mampu
keseimbangan.
mengeluarkan sputum,
Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed Bersihkan mulut, hidung dan
lips) secret
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemo
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha
ra kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
NOC:
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus
mental
Observasi sianosis khususnya
membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
Kowlwdge : disease dan
keluarga
process
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Kowledge : health dan
Behavior bagaimana hal ini berhubungan
Setelah dilakukan tindakan dengan
keperawatan selama …. anatomi dan fisiologi, dengan cara
pasien menunjukkan yang
pengetahuan tentang tepat.
proses penyakit dengan Gambarkan tanda dan gejala yang
kriteria hasil: biasa
Pasien dan keluarga muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan yang tepat
pemahaman tentang Gambarkan proses penyakit,
penyakit, kondisi, dengan
prognosis dan program cara yang tepat
pengobatan Identifikasi kemungkinan
penyebab,
Pasien dan keluarga
dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan Sediakan informasi pada pasien
prosedur yang tentang
dijelaskan secara benar kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga Sediakan bagi keluarga informasi
mampu menjelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara
kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim Diskusikan pilihan terapi atau
kesehatan lainnya penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
Ventilation batuk
Aspiration control dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Swallowing Status
Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
pasien tidak mengalami
Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
Klien Hindari makan kalau residu masih
dapat bernafas dengan banyak
mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
frekuensi pernafasan
Haluskan obat sebelumpemberian
normal
Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien
setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NOC: NIC :
Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme selama………..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
- aktivitas yang menunjukkan :
RR
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
kenaikan suhu Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang
– 37C Monitor intake dan output
normal
serangan atau Nadi dan
Berikan anti piretik:
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
kulit kemerahan normal Kelola
pertambahan RR Tidak ada Antibiotik:………………………..
takikardi perubahan warna kulit Selimuti pasien
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan
mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang
tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator:
konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Pre albumin serum membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang
capacity Monitor lingkungan selama
berlebih
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat
tindakan tidak
- Denyut nadi lemah
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi

Defisit Volume Cairan NOC:
Berhubungan dengan: Fluid balance
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme
Nutritional Status : Food
pengaturan
and Fluid Intake
DS :
Setelah dilakukan tindakan
- Haus
keperawatan selama…..
DO:
- Penurunan turgor
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
kulit/lidah
hasil:
- Membran mukosa/kulit
kering Mempertahankan urine
- Peningkatan denyut nadi, output sesuai dengan
penurunan tekanan darah, usia dan BB, BJ urine
penurunan normal,
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
Tekanan darah, nadi,
- Perubahan status mental
suhu tubuh dalam batas
normal
- Konsentrasi urine
Tidak ada tanda tanda
meningkat
- Temperatur tubuh dehidrasi, Elastisitas
meningkat turgor kulit baik,
- Kehilangan berat badan membran mukosa
secara tiba-tiba lembab, tidak ada rasa
- Penurunan urine output haus yang berlebihan
- HMT meningkat Orientasi terhadap
- Kelemahan
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC :
Berhubungan dengan : Electrolit
- Mekanisme
and acid base
pengaturan melemah
- Asupan cairan
balance
berlebihan Fluid
DO/DS : balance
Berat badan Hydration
meningkat pada waktu yang
Setelah dilakukan tindakan
singkat
Asupan berlebihan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
dibanding output
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi (
kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit –
1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
 Prosedur Infasif
 Kerusakan jaringan dan
 peningkatan paparan
lingkungan
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan
lingkungan patogen
 Imonusupresi
 Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
 Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 Penyakit kronik
 Imunosupresi
 Malnutrisi
 Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Intoleransi aktivitas
teratasi dengan kriteria: vena leher, asites)
Terbebas Kaji lokasi dan luas edema
dari edema, efusi, Monitor masukan makanan / cairan
anaskara Monitor status nutrisi
Bunyi nafas Berikan diuretik sesuai interuksi
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Terbebas Monitor berat badan
dari distensi vena Monitor elektrolit
jugularis, Monitor tanda dan gejala dari
Memelihara Odema
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
NOC : NIC :
 Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection 2. Batasi pengunjung bila
control perlu
 Risk control 3. Cuci tangan setiap
Setelah dilakukan tindakan sebelum dan sesudah
keperawatan selama…… tindakan keperawatan
pasien tidak mengalami 4. Gunakan baju, sarung
infeksi dengan kriteria hasil: tangan sebagai alat
1. Klien bebas dari tanda dan pelindung
gejala infeksi 5. Ganti letak IV perifer dan
2. Menunjukkan kemampuan dressing sesuai dengan
untuk mencegah petunjuk umum
timbulnya infeksi 6. Gunakan kateter
3. Jumlah leukosit dalam intermiten untuk
batas normal menurunkan infeksi
4. Menunjukkan perilaku kandung kencing
hidup sehat 7. Tingkatkan intake nutrisi
5. Status imun, 8. Berikan terapi
gastrointestinal, antibiotik:..........................
genitourinaria dalam batas 9. Monitor tanda dan gejala
normal infeksi sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi
k/p
11. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam
NOC : NIC :
Berhubungan dengan :
1. Tirah Baring atau imobilisasi
2. Kelemahan menyeluruh
3. Ketidakseimbangan antara suplei
4. oksigen dengan kebutuhan
5. Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
1. Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
2. Adanya dyspnea atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
1. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
2. Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas
Sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
3. Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
10. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes
menggunakan
Wound Healing : primer dan
pakaian yang longgar
sekunder
Setelah dilakukan tindakan Hindari kerutan pada tempat tidur
keperawatan selama….. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kerusakan integritas kulit
bersih
pasien teratasi dengan
dan kering
kriteria hasil:
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas
pasien)
kulit yang baik bisa
setiap dua jam sekali
dipertahankan
Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, kemerahan
pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby
Tidak ada oil pada
luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
Perfusi Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan baik pasien
Menunjukka Monitor status nutrisi pasien
n pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
proses perbaikan kulit
dan air
dan mencegah
hangat
terjadinya sedera
berulang Kaji lingkungan dan peralatan
Mampu yang
menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
mempertahankan
kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjukkan terjadinya proses tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
penyembuhan luka
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NOC : NIC :
 Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
 Koping
kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn 2. Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
a. Klien mampu mengidentifikasi 3. Jelaskan semua prosedur dan
dan mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
cemas prosedur
b. Mengidentifikasi, 4. Temani pasien untuk
mengungkapkan dan memberikan keamanan dan
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
 kesadaran Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
AGD dalam batas
Monitor VS saat pasien berbaring,
normal
duduk,
Tidak ada distensi vena atau berdiri
leher Auskultasi TD pada kedua lengan
Warna kulit normal dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
transport O2, gangguan aliran Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
arteri dan vena
DS: Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
- Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan jantung
- Sesak nafas selama……… Monitor angka PT, PTT dan AT
DO ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
- Aritmia teratasi dengan kriteria magnesium)
- Bronko spasme hasil: Monitor status cairan
- Kapilare refill > 3 dtk Tekana
- Retraksi dada Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
- Penggunaan otot-otot denyut
dalam rentang yang
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
1. Gangguan status mental
2. Perubahan perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis
7. ekstrermitas
8. - Abnormalitas bicara
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
diharapkan nadi
CVP Monitor peningkatan kelelahan
dalam batas normal dan
Nadi kecemasan
perifer kuat dan Instruksikan pada pasien untuk
simetris tidak mengejan selama BAB
Tidak Jelaskan pembatasan intake
ada oedem perifer dan kafein,
asites sodium, kolesterol dan lemak
Denyut Kelola pemberian obat-obat:
jantung, AGD, ejeksi analgesik, anti koagulan,
fraksi dalam batas nitrogliserin,
normal vasodilator dan diuretik.
Bunyi Tingkatkan istirahat (batasi
jantung abnormal pengunjung, kontrol stimulasi
tidak ada lingkungan)
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Circulation status 1. Monitor TTV
Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran
Tissue Prefusion : cerebral pupil, ketajaman,
Setelah dilakukan asuhan kesimetrisan dan reaksi
selama… ketidakefektifan 3. Monitor adanya diplopia,
perfusi jaringan cerebral pandangan kabur, nyeri
teratasi dengan kriteria hasil: kepala
 Tekanan systole dan 4. Monitor level
diastole dalam rentang kebingungan dan orientasi
yang diharapkan 5. Monitor tonus otot
 Tidak ada pergerakan
ortostatikhipertensi 6. Monitor tekanan
 Komunikasi jelas intrkranial dan respon
 Menunjukkan konsentrasi nerologis
dan orientasi 7. Catat perubahan pasien
 Pupil seimbang dan reaktif dalam merespon stimulus
 Bebas dari aktivitas 8. Monitor status cairan
kejang 9. Pertahankan parameter
hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
NOC : NIC :
Bowl Elimination Monitor TTV
Circulation status Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Base Balance Catat intake dan output secara
Fluid Balance akurat
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis,
:abdominal organs
jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
selama……… Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi
elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria Kolaborasi dengan ahli gizi
hasil: jumlah
Jumlah, kalori dan jumlah zat gizi yang
dibutuhkan
warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas Pasang NGT jika perlu
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
NOC : NIC :
Circulation status Observasi status hidrasi
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Base Balance
nadi)
Fluid Balance
Monitor HMT, Ureum, albumin,
Hidration total
Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan
Urinari elimination
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
Setelah dilakukan asuhan
oedem, distensi vena leher dan asites)
selama………
ketidakefektifan perfusi Pertahankan intake dan output
jaringan renal teratasi secara akurat
dengan kriteria hasil: Monitor TTV
Tekana Pasien Hemodialisis:
n systole dan diastole Observasi terhadap dehidrasi,
dalam batas normal
kram
Tidak otot dan aktivitas kejang

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi
orientasi kognitif dan
kekuatan otot Monitor TD
Na, K, Monitor BUN, Creat, HMT dan
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat elektrolit
dan Biknat dalam Timbang BB sebelum dan sesudah
batas normal
prosedur
Tidak
Kaji status mental
ada distensi vena
leher Monitor CT
Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada bunyi paru Kaji temperatur, TD, denyut
tambahan perifer,
Intake RR dan BB
output seimbang Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Tidak elektrolit
selama prosedur
ada oedem perifer dan
asites Monitor adanya respiratory
Tdak distress
ada rasa haus yang Monitor banyaknya dan
abnormal penampakan cairan
Membra Monitor tanda-tanda infeksi
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama …. Monitor kebutuhan klien untuk
Defisit perawatan diri
alatalat
teratas dengan kriteria
bantu untuk kebersihan diri,
hasil:
berpakaian, berhias, toileting dan
Klien terbebas dari bau makan.
badan Sediakan bantuan sampai klien
Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
kenyamanan terhadap self-care.
kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
melakukan ADLs
aktivitas sehari-hari yang normal
Dapat melakukan ADLS sesuai
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit
normal
NOC :
Nutritiona
l Status : food and
Fluid Intake
Nutritiona
l Status : nutrient
Intake
Weight
control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengerti
factor yang
meningkatkan berat
badan
Mengiden
tfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifi
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air
hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
(Braden
Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien
mengani
kondisi medis yang dapat
mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kasi diet dalam
waktu yang lama
untuk mengontrol
berat badan
Penuruna
n berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggun
akan energy untuk
aktivitas sehari hari
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
kerusakan proses berpikir, menggunakan Kurangi faktor presipitasi nyeri
penurunan interaksi dengan manajemen nyeri
orang dan lingkungan) Mampu mengenali nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tingkah laku distraksi, (skala, intensitas, menentukan intervensi
contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri) Ajarkan tentang teknik non
menemui orang lain Menyatakan rasa nyaman farmakologi:
dan/atau aktivitas, aktivitas setelah nyeri berkurang napas dala, relaksasi, distraksi,
berulang-ulang) Tanda vital dalam rentang kompres
- Respon autonom (seperti normal hangat/ dingin
diaphoresis, perubahan tekanan Tidak mengalami
darah, perubahan Berikan analgetik untuk
gangguan tidur
nafas, nadi dan dilatasi mengurangi nyeri:
pupil) ……...
- Perubahan autonomic Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah Berikan informasi tentang nyeri
ke kaku) seperti
- Tingkah laku ekspresif penyebab nyeri, berapa lama nyeri
(contoh : gelisah, merintih, akan
menangis, waspada, berkurang dan antisipasi
iritabel, nafas ketidaknyamanan
panjang/berkeluh kesah) dari prosedur
- Perubahan dalam nafsu Monitor vital sign sebelum dan
makan dan minum
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri Pain control manajemen nyeri
neurologis, artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
DS: adekuat
Setelah dilakukan tindakan
- Kelelahan - Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama ….
- Takut untuk injuri ulang - Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri kronis pasien
DO: nyeri
berkurang dengan kriteria
- Atropi otot - Lakukan tehnik nonfarmakologis
hasil:
- Gangguan aktifitas (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur tidur
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi
konsentrasi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan) Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama….gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata,
kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai
perasaan dalam
kemampuan
meningkatkan
Dampingi dan Bantu pasien saat
kekuatan dan
kemampuan berpindah mobilisasi dan bantu penuhi
Memperagakan kebutuhan
ADLs ps.
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi Berikan alat Bantu jika klien
(walker) memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental
Safety Management safety
Safety Behavior : Fall 1. Sediakan lingkungan
Prevention yang aman untuk
Safety Behavior : Fall pasien
occurance 2. Identifikasi kebutuhan
Safety Behavior : keamanan pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi
Tissue Integrity: Skin fisik dan fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan
Setelah dilakukan tindakan riwayat penyakit
keperawatan terdahulu pasien
selama….klien tidak 3. Menghindarkan
mengalami trauma dengan lingkungan yang
kriteria hasil: berbahaya (misalnya
- pasien terbebas dari memindahkan
trauma fisik perabotan)
4. Memasang side rail
tempat tidur
5. Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
dan bersih
6. Menempatkan saklar
lampu ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
7. Membatasi pengunjung
 8. Memberikan
penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
10. Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
11. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Management
Eksternal Immune status (Manajemen lingkungan)
1. Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior 1. Sediakan lingkungan yang
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan aman untuk pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. 2. Identifikasi kebutuhan
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami keamanan pasien, sesuai
transpor atau cara injury dengan kriterian dengan kondisi fisik dan
perpindahan; Manusia hasil: fungsi kognitif pasien dan
atau penyedia pelayanan)  Klien terbebas dari cedera riwayat penyakit terdahulu
2. Biologikal ( contoh :  Klien mampu menjelaskan pasien
tingkat imunisasi dalam cara/metode Untuk 3. Menghindarkan
masyarakat, mencegah injury/cedera lingkungan yang
mikroorganisme)  Klien mampu menjelaskan berbahaya (misalnya
3. Kimia (obat-obatan:agen factor risiko dari memindahkan perabotan)
farmasi, alkohol, kafein, lingkungan/perilaku 4. Memasang side rail
nikotin, bahan pengawet, personal tempat tidur
kosmetik; nutrien:  Mampu memodifikasi 5. Menyediakan tempat tidur
vitamin, jenis makanan; gaya hidup Untuk yang nyaman dan bersih
racun; polutan) mencegah injury 6. Menempatkan saklar
Internal  Menggunakan fasilitas lampu ditempat yang
1. Psikolgik (orientasi kesehatan yang ada mudah dijangkau pasien.
afektif)  Mampu mengenali 7. Membatasi pengunjung
2. Mal nutrisi perubahan status 8. Memberikan penerangan
3. Bentuk darah abnormal, kesehatan yang cukup
contoh : leukositosis 9. Menganjurkan keluarga
/leukopenia untuk menemani pasien.
4. Perubahan factor 10. Mengontrol lingkungan
pembekuan, dari kebisingan
5. Trombositopeni 11. Memindahkan barang-
6. Sickle cell barang yang dapat
7. Thalassemia, membahayakan
8. Penurunan Hb, Imun- 12. Berikan penjelasan pada
autoimum tidak berfungsi. pasien dan keluarga atau
9. Biokimia, fungsi regulasi pengunjung adanya
(contoh : tidak perubahan status
berfungsinya sensoris) kesehatan dan penyebab
10. Disfugsi gabungan penyakit.
11. Disfungsi efektor
12. Hipoksia jaringan
13. Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
14. Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
mual pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam batas
normaL
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. konstipasi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara
akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal
terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet
yang tepat
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
defekasi, privasi kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter
o Psikologis: depresi, stress Pola BAB dalam tentang
emosi, gangguan mental peningkatan dan penurunan bising
batas normal
o Farmakologi: antasid, usus
antikolinergis, antikonvulsan, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antidepresan, kalsium Cairan dan serat konstipasi yang menetap
karbonat,diuretik, besi, - Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
overdosis laksatif, NSAID, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
opiat, sedatif. Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
elektrolit, hemoroid, gangguan yang lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
pasca bedah, abses rektum, tinggi
tumor serat dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola - Dorong peningkatan aktivitas yang
makan dan jenis makanan, optimal
penurunan motilitas - Sediakan privacy dan keamanan
gastrointestnal, dehidrasi, selama BAB
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, adekuat
kesendirian. Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi - Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
(depresan,
Setelah dilakukan
stimulan),kebisingan.
tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
selama …. gangguan
urgensi urin.
pola tidur pasien teratasi
DS:
dengan kriteria hasil:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat Jumlah jam tidur
- Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh Pola tidur,kualitas
sesudah tidur
dalam batas normal
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
pasien teratasi dengan keluarga
kriteria hasil: untuk mencatat output urine
Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
kompres dingin pada abdomen.
Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
>100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
Wound care
and mucous
- Anjurkan pasien untuk
membranes
menggunakan
Wound healing : pakaian yang longgar
primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
intention kering
Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
keperawatan selama …. pasien)
kerusakan integritas setiap dua jam sekali
jaringan - Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi dengan kemerahan
kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
 - Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor
mencatat tandatanda
risiko perkembangan
perubahan
penyakit atau skuelle
status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
kebisingan, suhu hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Situasi: Kejadian hidup - Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
yang negatif, tidur
selama …. kelelahan
- Psikologis: Anemia, pasien
pasien teratasi dengan
status penyakit, - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik atau
yang buruk, gangguan Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
tidur. adekuat - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi samping
nutrisi adekuat
- Tidak tertarik pada obat depresi
lingkungan Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
- Meningkatnya komplain aktivitas dan istirahat mencatat
fisik Menggunakan tehnik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen
energi konservasi
- Secara verbal menyatakan kurang aktivitas
energi Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
DO: interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan
- Penurunan kemampuan Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
fisik dan
mempertahankan rutinitas cara
psikologis yang
- Ketidakmampuan meningkatkan intake makanan tinggi
menyebabkan
mendapatkan energi sesudah energi
kelelahan
tidur - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan untuk kemampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
mempertahankan aktivitas konsentrasi meningkatkan
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi