ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

H
DENGAN ABSES PEDIS
DI RUANG BEDAH RSUD PAMBALAH BATUNG

I. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : Ny. H
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda (cerai mati)
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Brigjen Hasan Basri Desa Datu Kuning Amuntai Tengah
No. Medical Record : 087680
Tanggal Masuk : 17 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2017
Diagnosa Medis : Abses Pedis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Saudara Kandung
Alamat : Desa Datu Kuning Amuntai Tengah

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

3. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien pernah dioperasi pada lokasi yang sama 1 bulan yang lalu

4. Riwayat Penyakit keluarga

5. Genogram
D. Riwayat aktivitas sehari-hari

E. Data Psikologis
Klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya.Klien berharap agar dirinya cepat
sembuh.
F. Data Sosial
Klien berkomunikasi dengan bahasa Banjar. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
antara perawat, dokter keluarga maupun pasien lainnya.
G. Data Spritual
Klien adalah seorang muslim. Klien menerima penyakitnya dan tetap akan berusaha untuk
kesembuhan penyakitnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien

2. Tanda Vital pasien

a. Temperatur ( suhu) :
b. Pulse ( nadi ) :
c. Respiratory (pernafasan) :
d. Sphygmamometer (tekanan darah) :

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compesmentis
b. Kuantitatif :

4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : Bentuk simetris
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

6. Sistem Persyarafan

7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : Tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Tympani
d. Auskultasi : Suara bising usus 20x/menit
 8. Sistem Muskoloskeletal

9. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis,

10. Sistem Endokrin

11. Sistem Genitourinaria

Tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter

I. Data penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan HASIL TES NILAI NORMAL SATUAN KET.
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 13 11-15 gr%
LEUKOSIT 13.000* 4,000-10,000 mm³ High
ERYTROSIT 4,79 3.50 – 5.50 juta/ mm³
TROMBOSIT 42.800* 100,000-400,000 mm³ High
HEMATOKRIT 35,90* 37-48 % Low
MCV 76,40* 80-96 fl Low
MCH 27,80* 28-33 pg Low
KIMIA DARAH
GULA DARAH SEWAKTU 111 70-200 mg/dl
SGOT 16 0-40 U/L
SGPT 15 0-41 U/L
UREA 27 10-50 mg/dl
BUN 12,60 4.70-23.40 mg/dl
CREATININE 0,96 0.60-1.10 mg/dl

b. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan)

-
c. Pemeriksaan EKG
-
d. Terapi

II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan merasa nyeri pada
Ketidakmampuan
daerah kaki.
fisik (abses post op Nyeri
DO: Ada bekas luka post op debridement pedis
debridement)
Kaji tingkat nyeri
2. DS : Klien mengatakan merasa tidak tidur
nyenyak
Ketidaknyamanan
DO: Pasien tampak lemas Gangguan pola tidur
fisik
Ada bekas luka post op debridement pedis
Wajah anemis
III. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (abses post op
debridement)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik (abses post op
debridement)

IV. NCP
NIC
DIAGNOSA NOC
NO. ( NURSING INTERVENTION
KEPERAWATAN (NURSING OUTCOME)
CLASIFICATION)
1. Nyeri berhubungan  Comfort level Pain Manajemen
dengan  Pain control 1. Monitor kepuasan pasien
ketidakmampuan  Pain level terhadap manajemen nyeri
fisik-psikososial kronis Setelah dilakukan tindakan 2. Tingkatkan istirahat dan tidur
(abses post op keperawatan selama …. nyeri kronis yang adekuat
debridement) pasien berkurang dengan kriteria 3. Kelola anti analgetik ..........
hasil: 4. Jelaskan pada pasien
1. Tidak ada gangguan tidur penyebab nyeri
2. Tidak ada gangguan konsentrasi 5. Lakukan tehnik
3. Tidak ada gangguan hubungan nonfarmakologis
interpersonal 6. (relaksasi, masase punggung)
4. Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
5. Tidak ada tegangan otot
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Sleep Enchanment
berhubungan dengan keperawatan selama ...... 1. Monitor jumlah dan kualitas
Ketidaknyamanan fisik diharapkan dapat teratasi. tidur klien.
(abses post op Dengan kriteria hasil : 2. Menginstruksikan pasien utuk
debridement) Sleep tidur pada waktunya.
1. Jumlah jam tidur meningkat (7- 3. Mengidentifikasi penyebab
8 jam) kekurangan tidur pasien.
2. Perasaan segar nyaman setelah 4. Diskusikan dengan pasien dan
bangun tidur keluarga untuk meningkatkan
3. Pola tidur baik teknik tidur.
4. Kualitas tidur baik 5. Menentukan pola tidur
5. Gangguan tidur tidak ada pasien.
6. Bantu membuang faktor
stress sebelum waktu tidur
tiba

V. Implementasi Keperawatan
DIAGNOSA
NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan 1. Mengkaji TTV S : Klien mengatakan nyeri pada
dengan 2. Monitor kepuasan pasien pedis bekas luka post op
ketidakmampuan terhadap manajemen nyeri debridement.
fisik-psikososial 3. Meningkatkan istirahat dan O : TTV : TD = 140/90 mmHg ,R
kronis (abses post tidur yang adekuat =72x/menit, T = 36o C, R =
op debridement) 4. Kelola anti analgetik .......... 28x/menit
5. Menjelaskan pada klien A : Masalah belum teratasi
penyebab nyeri P : Lanjutkan intervensi
2. Gangguan pola tidur 1. Mengkaji TTV S : Klien mengatakan nyeri pada
berhubungan 2. Monitor jumlah dan kualitas pedis bekas luka post op
 dengan gangguan tidur klien.
dari faktor eksternal 3. Menginstruksikan pasien utuk
(kurang privasi, tidur pada waktunya.
pencahayaan) 4. Mengidentifikasi penyebab
kekurangan tidur pasien.
5. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga untuk meningkatkan
teknik tidur.
O : debridement.
 TTV : TD = 140/90 mmHg ,R
=72x/menit, T = 36o C, R =
28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

VI. Catatan Perkembangan

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU EVALUASI PARAF
1. Nyeri berhubungan S : Klien mengatakan tidak tidur
dengan ketidakmampuan nyenyak dan kaki terasa nyeri
fisik-psikososial kronis O : TTV : TD = 140/90 mmHg ,R
(abses post op =72x/menit, T = 36o C, R =
debridement) 28x/menit
 Pasien nampak lemas,tampak
anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan mulai bisa
tidur nyenyak dan kaki masih
terasa nyeri
O : TTV : TD = 140/90 mmHg ,R
=72x/menit, T = 36o C, R =
28x/menit
 Pasien nampak lemas,tampak
anemis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. Gangguan pola tidur S : Klien mengatakan tidak tidur
berhubungan dengan nyenyak dan kaki terasa nyeri
gangguan dari faktor O : TTV : TD = 140/90 mmHg ,R
eksternal (kurang privasi, =72x/menit, T = 36o C, R =
pencahayaan) 28x/menit
 Pasien nampak lemas,tampak
anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan mulai bisa
tidur nyenyak dan kaki masih
terasa nyeri
O : TTV : TD = 140/90 mmHg ,R
=72x/menit, T = 36o C, R =
28x/menit
 Pasien nampak lemas,tampak
anemis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi