Nyeri daerah epigastrik

Ulkus
Pasien Peptikus Rasa tidak enak diperut

Mual dan muntah

UGD
Luka akibat terkena Apendikitis
tembakan Demam

Luka akibat tikaman benda Akut Mual danMuntah

Trauma Non trauma
tajam Abdomen
Penurunan nafsu makan
Luka akibat tusukan
Nyeri
RPD RPS
Diare
Nyeri
Apendikitis Anoreksia
Perdarahan Triase
Kholesistis akut Mual
Penurunan kesadaran
Pankreatitis akut Muntah
Sesak P1
Perporasi ulkus peptikum Nyeri abdomen

Cedera tusuk Demam

P2
Cedera tembak Syok hipovolemi

Kelemahan
P3
Penurunan keasadaran

Diare
 Primary Surevei

Airway Breathing Circulation Disability

Kesadaran Pernafasan tidak Syok hemorargi Penurunan keadaran

menurun adekuat (sesak
Gelisah Kelemahan
nafas)

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

Chin lift
Pemberian terapi oksigen Periksa tingkat
Jaw thrust Control
kesadaran (GCS)
perdarahn
Intubasi ebdotracheal Periksa adanya
Mempertahnkan
lateralisasi (pupil
voume darah
anisokor dan motoric
Pencegahan yang lebih lemah satu
Exposure sisi)
infeksi

Nyeri pada Pemeriksaan

abdomen ekstremitas
Penatalaksanaan
pada pasien
Mual muntah
 Secondary survey Anamnesa

1. Kaji adanya nyeri abdomen

2. Kaji adanya anorekisa, nausea dan vomitus
3. Kaji adanya diare: diare biasa menyertai
apendikitis
4. Kaji adanya konstipasi dan keluhan tak dapat
flatus biasanya pada obstruksi usus
5. Kaji adanya demam, pada klien peradangan
intraabdomen

Inspeksi Palpasi perkusi Auskultasi

Kesadaran, kegelisahan,
kesakita, posisi berbaring.
Nyeri tekan, nyeri lepas, Nyeri ketok, pekak pada Perhatikan perubahan
perhatikan daerah inguinal hepar yang bising usus, pada
dan femoral, pada meninggi/letak organ trauma abdomen bising
peritonitis, apendikitis, yang tidak pada usus menurun
trauma abdomen tempatnya

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan

penunjang
Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila
ada nyeri tekan abdomen Dx Keperawatan

Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ

dalam yang abnormal

Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang

pemeriksaan lainnya
 Nyeri akut
NOC
Nyeri yang dilaporkan (skala
5)
Mengerang dan menangis
(skala 5)
Ekspresi nyeri wajah (skala
5)
Ketegangan otot (skala 5)
Frekuensi nafas normal
Denyut nadi normal
Tekanan darah normal
NIC
Kaji sifat, lokasi dan
progresivitas nyeri dan catat
Berikan posisi senyaman
mungkin
Observasi tanda-tanda vital
Catat nyeri tekan, nyeri
lepas, gerakan melindungi
Kolaborasi dalam
pemberian analgesic,
spasmolitik, antibiotik
Resiko infeksi
NOC NIC
Kemerahan (skala 5) Kaji adanya tanda-tanda
infeksi
Cairan (luka) yang berbau
busuk (skala 5) Perawatan luka dengan
tehnik aseptic
Demam (skala 5)
Kolaborasi dalam
Nyeri (skala 5) pemberian antibiotic
Malaise (skala 5) Kolaborasi dalam
Peningkatan jumlah sel pemberian LED dan lekosit
darah putih (skala 5)
 Obstruksi total
Obstruksi parsial Penyebab dan tanda gejala
Penyebab dan tanda gejala 1. tersedak benda asing (makanan)
1. Tersedak benda asing (makanan)  Pasien tidak dapat berbicara
 Batuk  Pasien memegang leher
 Perubahan pada frekuensi  SPO2
pernapasan terkadang baik/menurun  Gelisah hingga mengalami penurunan kesadaran
 Gerakan dada ritmik
 Penurunan tekanan darah
 sianosis

Pasien masuk IGD

TRIAGE

P1 : P2 : P3 P4
 Perubahan pada frekuensi  Batuk Perlu penanganan Pasien meninggal
pernapasan terkadang  Pasien memegang seperti pelayanan biasa
baik/menurun leher tidak perlu segera,
 Gelisah hingga mengalami  Gerakan dada waktu tunggu 30 menit,
penurunan kesadaran ritmik pasien biasanya
 Pasien tidak dapat  Penurunan mampu berjalan
berbicara tekanan darah Ex: luka-luka ringan
 SPO2  sianosis

 PRIMARY SURVEY

A (airway): Melakukan pemeriksaan adanya obstruksi Tindakan:

Membuka jalan nafas (manual dan dengan alat)
jalan nafas 1. Manual dengan head tilt chin lift
Obstruksi parsial 2. Manual Jaw thrust
tanda gejala: Tersedak benda asing (makanan): 3. Manual Heimlich maneuver
Batuk
4. Dengan alat, oropharingeal airway A paten lanjut B
5. Dengan alat, nasopharyngeal airway jika
Obstruksi total pasien sadar
6. Lakukan intubasi indikasi penurunan
 tanda gejala: tersedak benda asing
kesadaran, bila intubasi gagal, lakukan
(makanan): Pasien tidak dapat berbicara, krikotiroidotomi B (Breathing) :
Pasien memegang leher Obstruksi parsial
tanda gejala: Tersedak benda asing
Tindakan: (makanan)
a. memeriksa frekuensi napas  Perubahan pada frekuensi pernapasan
C (Circulation) b. Melakukan pemeriksaan fisik terkadang baik/buruk
Obstruksi total B teratasi 1. Inspeksi : peranjakan simetris atau Obstruksi total
 Penyebab dan tanda gejala lanjut C pergerakan dinding dada.
tanda gejala: tersedak benda asing (makanan)
:tersedak benda asing 2. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler kanan-kiri
Perkusi: sonor kanan-kiri  Gerakan dada ritmik
(makanan):SPO2 , Penurunan
tekanan darah, sianosis c. Memberikan terapi oksigen


Tindakan :
Cek SPO2 normalnya <95%,
pemberian oksigen sesuai
dengan indikasi pasien,
pemberian cairan infus
Tindakan:
Melakukan pemeriksaan AVPU
D (Disability) 1. Alert : pasien sadar penuuh
C teratasi Obstruksi total 2. Verbal: Pasien berespon terhadap suara
tanda gejala: tersedak benda asing 3. Pain: Pasien berespon terhadap stimulasi
lanjut D nyeri
(makanan): pasien gelisah hingga 4. Unresponsive : Pasien sama sekali tidak
mengalami penurunan kesadaran berespon
Melihat tanda laserasi : pupil anisokor

D teratasi lanjut E
E (Exposure):
Memeriksa mulai dari kepala,
cervical, thorax, abdomen,
ekstremitas, log roll
Secondary Survey
Lakukan pemeriksaan Ample :
A : tidak ada alergi makanan/obat
M : O2 2 liter/menit, Deksametason IV 3x1 mg dan
Cefotaxime IV 2x500mg
P : tidak dijelaskan dikasus pasien memiliki riwayat
penyakit apa
ANAMNESA
L : tidak dijelaskan dikasus kapan pasien makan terakhir
E : pada tanggal 8 agustus 2006, pasien memasukkan batu
ke hidung, tidak ada orang lain yang melihat apa yang
dimasukkan, orang tua pasien baru mengetahui ada sesuatu
yang masuk ketika tiba-tiba pasien tercekik, sempat tidak
bisa bernafas

Pemfis :
I: px sianosis, gerakan dada ritmik, px memegang Pemeriksaan penunjang: Penatalaksanaan :
leher,px tdk dpt bicara,px batuk 1. radiologi 1. Perasat Heimlich
P:melihat adanya benjolan, cek TTV 2. pemeriksaan faal paru (Heimlich Maneuver)
3. pemeriksaan gas darah 2. Trakeatomi
P: sonor kanan-kiri
3. Intubasi
A: adanya suara nafas tambahan

RPD: RPS:
1. Asma bronkial 1. Nyeri dada
2. Varises osefagus 2. Batuk di sertai sesak nafas
3. Laringitis adanya edema pada laring
4. PPOK 3. Benda asing
5. Laringokeal yang besar 4. Tumor kista laring
6. Kaji riwayat perokok 5. Trauma daerah larin
7. Kaji riwayat paru sebelumnya
 Diagnosa Medis
Obstruksi Jalan Napas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
2. Ketidak eektifan pola napas
NOC
1.Frekuensi nafas yang efektif dan perbaikan pertukaran gas pada paru
2.Menyatakan faktor penyebab dan cara adaptif mengatasi faktor-faktor tersebut
NIC
1.Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
2.Posisikan klien dada posisi semi fowler
3.Alihkan perhatian individu dari pemikiran tentang keadaan ansietas dan ajarkan cara
bernafas efektif
4.Minimalkan distensi gaster
5.Kaji pernafasan selama tidur
6.Yakinkan klien dan beri dukungan saat dipsnea

NOC:
1. Respon alergik: sistemik; tingkat keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap antigen tertentu dari lingkungan
2. Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh ventilasi mekanis
3. Respon penyapihan ventilasi mekanis: orang dewasa; penyesuaian system pernapasan dan fisiologi terhadap proses pelepasan
dari ventilasi mekanis secara bertahap
4. Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas
5. Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara kedalam dan keluar paru
6. Status tanda vital; TTV dalam rentang normal
NIC
1. pantau adanya pucat dan sianosis
2. pantau efek obat pada status pernapasan
3. tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
4. kaji kebutuhan insersi jalan napas
5. observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
6. pemantauan pernapasan:
a. pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
b. perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
c. pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
d. pantau pola pernapasan
e. perhatikan lokasi trakea
f. auskultasi suara napas
g. pantau peningkatan kegelisahan
h. catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Pemeriksaan Penunjang:
 EKG
STEMI (Elevasi ST-Segmen)
NSTEMI/UAP (depresi ST-Segmen)
 Cardiac Markers
CKMB
Troponin 1 & II (≥ 0,03 µg/l)
Penilaan cepat di IGD (< 10 menit)
 TTV & saturasi O2
 Pasang akses vena
 EKG
 Adakah K.1 Fibrinolitik
 Cek cardiac markers, elektrolit & PT/A
PTT
 Rongten thorax (<30 menit)
ALGORITMA GADAR IMA
Pasien IMA
Pemfis (khusus):
 Takikardi, reguler tetapi dapat pula bradikardi
Tanda & Gejala
 Tensi normal
Px dg riwayat nyeri dada &  Dapat juga hipertensi/hipotensi (diterapi setelah
riwayat keluhan yang khas terapi ACS, pada hipotensi dapat diberi resusitasi
cairan)
 Seperti dihimpit benda berat  BJ redup
 Terasa tercekik  S3 (+) kerusakan miokard luas
 Rasa ditekan, ditinju, ditikam  Paru: ronchi basah/wheezing → bendungan
 Rasa terbakar paru→tergantung ada tidaknya gangguan fungsi
ventrikel kiri
Terapi umum di IGD:
 O2 4 l/m (maintain O2 sat <90%)
 Aspirin 150-325 mg (dikunyah)
 Nitrogliserin sl, spray, atau IV 5 mg (3x jika masih nyeri)
 Clopidogrei dosis awal 300 mg kemudian 75 mg/hari
 Morfin IV 2-4 mg diulang 5-10 menit (jika nyeri tidak
berkurang dg ISDN)
Ingat: “MANACO”
 Ulang EKG 12 Lead

ST Elevasi atau ST-depresi or gel. T- Normal/tiidak ada

LBBB Baru / diduga Inverted → curiga perubahan ST Segmen
baru → curiga STEMI UAP/NSTEMI & gel-T (UA)

Terapi tambahan: Terapi tambahan: Resiko tinggi atau

cardiac marker (+)
 Beta adrenergic reseptor  Heparin (UFH/UMWH)
blocker  Glikoprotein Iib/IIIa
 Heparin (UFH or receptor inhibitor
LMWH)  ᵝ-adrenoreseptor blocker Pasang monitor
di IGD

waktu orset dari

12 jam Rujuk ICU/ICCU
gejala <12 jam
Resiko tinggi atau
Nilai faktor resiko cardiac marker (+)

 Reperfusi : PCL (90 min)

or Fibrinolisis (30 min)
 ACE – 1/ ARB selama 24
jam dari onset statin
 High risk : terapi invasif
segera
 Lanjutkan ASA, Heparin,
ACE-1, statin
TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

KELOMPOK 8 :

1. Aqilah Maulidiyah Pasien masuk RS

2. Fajar Bagaskara

3. Ika Kirana Puspitasari

UGD
4. Oktoria Trivina

Tanda & gejala RPD

1. Distensi abdomen Cedera pd dinding abdomen

2. Pe suhu tubuh (terkena hepar, kandung
RPS
3. Mual & muntah kemih, limfe, usus, ginjal)
4. Takikardi 1. Terkena tekanan
5. Nyeri dari luar pd bagian
6. Ruptur bagian abdomen
abdomen 2. Tertabrak kendaraan
7. Melena bermotor
8. Perdarahan intra
abdominal

P1 P2 P3

1. Perdarahan 1. Distensi 1. Pe suhu tubuh

2. Takikardi abdomen 2. Tidak nafsu
3. Ruptur abdomen 2. Nyeri makan
4. Nyeri

Primary Survey

A B C D

Look, Listen & Feel
Memeriksa adanya
obstruksi jln nafas
Buka jln nafas dg head til
chin left, oropharingeal,
nasopharingeal, intubasi,
krikotiroidotomi.
Menghitung RR
Jika tidak adekuat
lakukan napas buatan
(mouth to mouth,
mouth to pocket mask)
Mengenali tanda syok Nilai kesadaran dg
(nadi lemah & cepat, AVPU
sianosis, akral dingin,
CRT > 2dtk, tek.darah
menurun
Pasang IV line 2 jalur
dg cairan kristaloid
 1. DPL / USG +
2. Trauma tumpul dg
Ya Balut tekan OK perdarahan keluar dr
lambung rektum
3. Peritonitis
E
4. Trauma tumpul dg
Terdapat perdarahan hipotensi

Tidak Selalu obeservasi 1. Imobilisasi

2. Tdk boleh makan
& minum
3. DPL

Secondary Survey

Terbentur benda tumpul

Wawancara
pada dinding abdomen

1. lebam area sekitar

Pemeriksaan dinding abdomen
fisik
2. px nyeri spontan

3. mual & muntah

Data Penunjang 1. DPL melalui anus

Darah berwarna hitam terdapat pd BAB atau
sekitar anus / usus halus / lambung.
2. Pemeriksaan diagnostik
a. Darah pd rektum
b. Perdarahan + bila sel darah merah ≥
100.000 sel/mm³
c. Kontras urologi dan gastrointestinal, jika
cedera meliputi area duodenum, kolon
ascendent/descendent dan dubur.

NIC

Defisit volume cairan Resiko infeksi Gangguan mobilisasi

Gangguan rasa Ansietas

nyaman nyeri
a. Kaji tanda-tanda vital
R/ untuk mengidentifikasi
defisit volume cairan
b. Pantau cairan parenteral
dengan elektrolit, antibiotik
dan vitamin
R/ mengidentifikasi keadaan
perdarahan
c. Kaji tetesan infus
R/ awasi tetesan untuk
mengidentifikasi kebutuhan
cairan
d. Kolaborasi: Berikan cairan
parenteral sesuai indikasi
R/ cara parenteral membantu
memenuhi kebutuhan nutrisi
tubuh
e. Tranfusi darah
R/ menggantikan darah yang
keluar
a. Kaji tanda-tanda infeksi
R/ mengidentifikasi adanya
resiko infeksi lebih dini
b. Kaji keadaan luka
R/ keadaan luka yang
diketahui lebih dari awal
dapat mengurangi resiko
infeksi
c. Kaji tanda-tanda vital
R/ suhu tubuh naik dapat
diindikasikan adanya proses
infeksi
d. Perawatan luka dengan
prinsip sterilisasi
R/ teknik aseptik dapat
menurunkan resiko infeksi
nosokomial
e. Kolaborasi pemberian
antibiotik
R/ antibiotik mencegah
adanya infeksi bakteri dari
luar
a. Kaji kemampuan pasien untuk
bergerak
R/ identifikasi kemampuan
klien dalam mobilisasi
b. Dekatkan peralatan yang
dibutuhkan pasien
R/ meminimalisir pergerakan
klien
c. Berikan latihan gerak aktif
pasif
R/ melatih otot-otot klien
d. Bantu kebutuhan pasien
R/ membantu dalam
mengatasi kebutuhan dasar
klien
e. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi
R/ terapi fisioterapi dapat
memulihkan kondisi klien

a. Kaji karakteristik nyeri
R/ mengetahui tingkat nyeri klien
b. Beri posisi semi fowler
R/ mengurangi kontraksi abdomen
c. Anjurkan teknik menejemen nyeri seperti
distraksi
R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan
mengalihkan perhatian
d. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai
indikasi
R/ analgesik membantu mengurangi rasa nyeri
e. Manajemen lingkungan yang nyaman
R/ lingkungan yang nyaman dapat
memberikan rasa nyaman klien
a. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan
keterampilanyang berhasil pada waktu lalu
R/ koping yang baik akan mengurangi ansietas klien
b. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan
rasa takut dan berikan penanganan
R/ mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi
masalah dan untuk memberikan penjelasan kepada klien
c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan
mengenai penyakit
R/ apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan, klien mengerti dan diharapkan ansietas berkurang
d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stress
R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam
menghadapi situasi
e. Dorong dan dukungan orang terdekat
R/ memotifikasi klien
 Px Datang IGD
DDATABF==

TRAUMA DADA

TRAUMA TUMPUL TRAUMA TAJAM

Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas

CRT > 2 detik CRT > 2 detik
Sianosis
Takikardi
Luka terbuka(tusuk atau tembak)
dan perdarahan terus menerus P1
Vena leher rata Sianosis
Pergerakan dinding dada terbatas; Takikardi
asimetris Vena leher rata
Perkusi paru redup Dipsneu
Perkusi paru hipersonor Takipneu
Dipsneu
Pergeseran trakea dan jantung
Pergeseran trakea dan jantung
menjauhi sisi yang terkena
P2
menjauhi sisi yang terkena Perkusi paru redup
Distensi vena jugularis Memar pada dinding dada atau
Takpneu krepitasi
Nyeri dada
Memar pada dinding dada atau
Nyeri dada
3. Penurunan sensasi
P3
krepitasi 4. Gangguan fungsi
1. Penurunan sensasi
2. Gangguan fungsi
 PRIMARY SURVEY

Tahan kepala dan leher

A Stabilkan leher pada posisi netral

B
Dengarkan suara Posisi long spine board Servical colar

Dekompresi jarum : masukkan Penyisipan tabung dada ke

YA TIDAK
jarum kaliber besar ke ruang ruang interkostal kelima, tepat
intercostal kedua di garis MCL di anterior garis midaxillary.
Ada suara Tidak ada suara Buka jalan nafas hemitoraks yang terkena.

Tutup defek dengan dressing

Head tilt chin lift / jaw trust oklusif steril: Pembalutan harus
cukup besar untuk menutupi tepi
luka; kemudian ditempel dengan
1. Nasofaring
kencang di tiga sisi untuk
2. Orofaring memberi efek katup tipe flutter.
3. LMA
4. Pipa trakea Intubasi trakea
5. Combitube / Cricothyrotomy

Ventilasi Mekanis
 TD sistolik jika nadi teraba di:

C Cek nadi
Radialis: 80 mmHg
Femoralis: 70 mmHg
Carotis: 60 mmHg

Syok Hipovolemik atau Syok Position RL 1000 cc

Perfusi/Sirkulasi perifer
Hipoperfusi 2 Large IV Catheter Line

Perfusion Warm, dry, and red Poor Perfusion

Pulse < 100, BP-Sist > 100 Pulse < 100, BP-Sist < 100

SLOW Add RL until 3-4 X EBL

D Cek kondisi pupil, E
ukuran, kesamaan, reaksi
A terhadap cahaya

Pemaparan
V Risiko hipoglikemia Cek gula darah Hipoglikemia berat Dektrose 50%

P Lepas semua pakaian

U Penurunan kesadaran SECONDARY SURVEY F-I px., cek adanya cedera
& perdarahan, catat
kondisi, adanya bau
alcohol, bahan baka,
dan urine
ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Head to Toe

A 1. Rontgen Dada
M 2. Echnocardiogram Kontrol Lingkungan
3. FAST (Focused
P Assessment Sonography
L in Trauma) 1. Lindungi dari hipotermi
E 4. Sinar X-Ray Thoraks
2. Pertahankan / kembalikan suhu
5. Blood Gas Analysis
6. Pantau EKG normal
3. Gunakan lampu pemanas, selimut,
pelindung kepala, system penghangat
udara, dan berikan cairan IV hangat
 1. Nilai ulang px secara regular dan teratur untuk
DOKUMENTASI
2. Observasi pengeluaran urine
3. Pemberian analgesic narkotik
Ketidakefektifan Pola Napas
berhubungan dengan
Hiperventilasi
NOC/Kriteria Hasil:
1. Status pernapasan: ventilasi
a. Irama pernapasan reguler
b. Kedalaman napas normal
c. Suara perkusi sonor
d. RR normal (12-24 x/menit)
e. Tidak ada otot bantu pernapasan
f. Tidak ada retraksi dada
g. Tidak ada sianosis
h. Tidak ada suara napas tambahan
mengetahui penurunan kondisi atau cidera yang tak MONEV
terdeteksi
Diagnosa Keperawatan:
5. Ketidakefektifan Pola Napas
6. Nyeri Akut
7. Kekurangan Volume Cairan
INTERVENSI:
1. Pemantauan pernapasan
Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan
2. Perhatikan pergerakan dinding dada
Amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu, serta retraksi otot
supraklavikular dan intercosta
3. Pantau pernapasan yang berbunyi
Seperti mendengkur
4. Pantau pernapasan
Seperti takipneu, hiperventilasi, pernapasan kusmaul
5. Auskultasi suara napas
Perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas
tambahan
6. Pantau peningkatan kegelisahan
Seperti ansietas
7. Catat perubahan pada SaO2 dan nilai gas darah
8. Monitor sekresi pernapasan
9. Monitor dipsneu
 Tanda dan Gejala
pasien Triase
IGD 1. Mati rasa
masuk
2. Gatal
3. Penurunan pergerakan 1 atau 2 ekstremitas
4. Nyeri tulang belakang
5. Kelemahan 1 atau lebih ekstremitas
6. Kehilangan kntrol dari anus dan atau kandung kemih
P1 P2 P3
sebagian/lengkap Merah kuning hijau
7. Hipovolemia
8. Edema
9. Konstipasi  Mati rasa  Nyeri tulang  Gatal
10. Takikardi  Hipovolemia belakang  Konstipasi
11. takipnea
 Kehilangan  Penurunan  takikardi
12. Kompresi radiks L3 (daerah nyeri dan hipestasi samping
panggul dan bagian depan paha, kelemahan kuadriseps kontrol dari anus pergerakan 1
femoris, refleks tendon patela/RTP menurun) dan kandung atau 2
13. Kompresi radiks L4 (daerah nyeri dan hipestasi samping kemih sebagian ekstremitas
panggul dan bagian depan paha, kelemahan kuadriseps atau lengkap  Kelemahan 1
femoris, refleks temdon patela/RTP menurun, tanda
lasseque positif pada 50% penderita)
atau 2 lebih
14. Kompresi radiks L5 (daerah nyeri dan hipestasi sepanjang ekstremtas
samping tungkai sampai ibu jari kaki, otot ekstensi atau  edema
fleksi ibu jari kaki melemah, tanda lasseque positif)
15. Kompresi radiks S1 (daerah nyeri atau hipestasi sepanjang
samping tungkai sampai ibu jari kaki, refleks temdon
patela/RTP menurun, tanda lasseque positif)

Primary survei
 Stabilkan Leher Tahan kepala dan leher pada Servical
colar O2 tambahan volume tidak cukup
posisi netral
Hitung RR masker non rebereather

Dengarkan suara Posisi long spine board

Kondisi respirasi
Ya Tidak Chin lift / manuver
modifed jaw trust

Ada suara Buka jalan nafas Ya Tidak

1. Nasofaring
2. Orofaringeal
3. LMA Alat bantu Intubasi trakea:
4. Pipa Trakea pertukaran udara Ventilator
5. Combitube / : BVM mekanis
cricothyrotomy

Denyut nadi (lemah, Pemeriksaan status pernafasan

Akral dingin, pucat, bradikardi
sianosis, CRT >2 detik
Syok hipovolemik/
Blood sheet hipoperfusi SPO2 ABG (atenal
Pasang IV line 2 jalur Perfusi
blood care)

1-21 cairan isotonik crystalloid

solution (0,9% normal
saline/ringers lactat)
 A

V Lepas semua pakaian Px, cek

Cek kondisi pupil, ukuran, Pemaparan
adanya cedera
kesamaan, reaksi terhadap
P
cahaya
U
1. Lindungi dari hipotensi
Kontrol lingkungan
2. Pertahankan / kembalikan suhu
normal
3. Gunakan lampu

Secondary Survey

Anamnesa

RPD Pekerjaan RPK

 TB tulang  Kuli Bangunan  Hipertensi

 Osteomalitis  Atlet angkat beban  Diabetes melitus
 Keganasan (myeloma multipleks)  Riwayat pekerjaan/aktivitas
 Metabolic (osteoporosis) berat
 Pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.
 Inspeksi
Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neurogenik
Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis yang miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur
tungkai yang abnormal. Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak. Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak
Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
 palpasi dan perkusi
Paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien
Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri. Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral
atau antero-posterior. Palpasi dan perkusi perut, distensi perut, kandung kencing penuh dll.

Pemeriksaan penunjang
 Relaksasi otot : digunakan
- X-ray untuk mengatasi spasme otot
- MRI Penatalaksanaan di IGD (Metaxolone, Methacarbamol,
- Mylogram Chorzazone)
- Elektromiograf  Kortikosteroid oral
 Analgetik & NSID
 Analgetik adjuvant : dipakai
pada HNP kronis
 Opioid
 Antianxietas : Diazepam
 Stroke iskemik Stroke hemoragic
- Nyeri kepala hebat
- Hemiparasis. mendadak.
- Disatria - Gangguan lihatan.
- Disfagia - Kelainan saraf otak.
Pasien masuk IGD - Pusing - Penurunan kesadaran.
- Retinopati - Resiko kejang

Penyebab: RPD RPS

 Trombosis serebral
pusing, perubahan kognitif, atau Hipertensi, riwayat stroke 1. Nyeri kepala
kejang.
sebelumnya, diabetes 2. Mual
 Embolisme serebralembolisme 3. Muntah
Afasia, kehilangan kesadaran. mellitus, penyakit
4. Kejang sampai tidak sadar
 Iskemia sereebral jantung,anemia, riwayat
 Hemoragi serebral
5. kelumpuhan separuh badan
trauma kepala, kontrasepsi 6. gangguan fungsi otak yang
- Hemoragi ekstradural
Robekan arteri tengah dan arteri oral yang lama, penggunaan lain.
meninges lain. obat-obatan anti koagulan, 7. latargi, tidak responsif, dan
- Hemorogi subaraknoid koma.
kebocoran aneurisme. aspirin, vasodilator.

TRIASE

Manifestasi klinis

 Kebas atau kelemahan pada

wajah, lengan, tungkai. P1
 Konfusi, kesulitan bicara.
 Kesulitan melihat dengan satu atau P2
kedua mata. P3
 Kesulitan berjalan, vertigo,
kehilangan keseimbangan.
 Sakit kepala tanpa penyebab yang
jelas.

PRIMARY SURVEY
 A Paten, lanjut B Paten, lanjut C Paten, lanjut DPaten, lanjut

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY

- Lidah jatuh ke - Peningkatan tekanan darah. - Kelumpuhan separuh badan

- Sesak nafas pada pasien
belakang. - Takikardi bisa terjadi. - Kelemahan
dengan penurunan
- peningkatan produksi - Sakit kepala karena ada - Kebas atau kelemahan pada wajah,
sekret.
kesadaran
sumbatan pada pembuluh lengan, tungkai
darah ke otak

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
- Bebaskan jalan nafas dengan - Berikan terapi oksigen sesuai PENATALAKSANAAN
cara head tilt chin lift atau indikasi. - Pasang infus, dan pertahankan
dengan cara jaw thrust. - Lakukan pemeriksaan patensi infus yang sudah dipasang
- Oropharingeal airwayatau - Pengkajian GCS/ AVPU
oksimetri. oleh pelayanan medik
- Lakukan Pengkajian Fungsi
bisa dengan set intubasi, bila kedaruratan. Serebral meliputi: Status Mental,
intubai gagal lakukan - Lakukan pemasangan kateter pada fungsi intelektual, Kemampuan
krikotiroidotomi. pasien yang tidak sadar. Bahasa, Lobus Frontal, Hemisfer.
- Lakukan suction bila perlu - Berikan TPA (tissue - Pengkajian sistem motorik.
- Pemeriksaan Refleks Profunda.
plasminogen activator). - Pemeriksaan Refleks Patologis.
- Observasi peningkatan TIK.
 Pemberian TPA.
- Usia > 18 tahun.
- Awitan gejala < 3 jam.
komplikasi - Dosis : 0,9 mg/kg BB IV dosis maksimal Lakukan kembali pemeriksaan EXPOSURE
90 mg. head to toe (kepala sampai
10%= IV selama 1 menit, sisa= 60 kaki)
menit.
- Ttv 15 menit/ 2 jam.

 Hindari inj. IM.

perdarahan
 Pungsi vena.
 Penusukan arteri.
 Pemasangan slang yg tidak
diperlukan.

Mekanisme kompensasi
mempertahankan TIK normal:
 Pengalihan CSS ke dalam
ruang subarachnid spinal.
 Produksi CSS
 Pengalihan darah vena
keluar dari tengkorak.
Terapi cairan diberikan untuk menunjang Tips:
kinerja kardiovaskuler untuk 1. Perhatikan Osmolaritas
mempertahankan tekanan perfusi serebral
Cairan.
yang adekuat dan mengurangi peluang
2. Hindari Penggunaan Cairan
kerusakan otak sekunder.
yang Mengandung Glukosa.
Dianjurkan infus cepat 2 liter RL atau salin 3. Tips Menggunakan Manitol
normal sebagai bolus inisial pada dewasa.

a. posisi pasien supinasi Tata cara pemberian manitol:

Penatalaksanaan kejang:
b.Managemen cairan Peningkatan TIK diatur dengan
restriksi cairan dalam usaha untuk mencegah brain water Manitol 20% 200ml bolus dalam 20 menit atau 5
c. Managemen suhu
ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/kg BB dalam 20 menit
d. Propilaksis kejang : Kejang dapat menyebabkan
meningkatnya cerebral blood fluid.Meningkatnya setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah <320 mOsm.
cerebral blood venous akan mengurangi cerebral
compliance yang akan menyebabkan peningkatan TIK.
e. Steroid: diberikan 10 sampai 100 mg bolus diikuti
dengan 4 sampai 20 mg setiap 6 jam.

- Diazepam 10 mg iv
3. motorik respon 2. verbal respon Pemeriksaan tingkat kesadaran: Sc
pelan, dapat ditambah
hingga kejang  Menurut perintah (6)  Berorientasi baik (5) 1. Eye Open ore:
berhenti.  Dapat melokalisir rangsang sensorik di  Bingung (bisa membentuk kalimat tapi  Spontan membuka
kulit (5) Mata 4
- Phenitoin bolus 10-18 arti keseluruhan kacau) (4)
 Menolak rangsang nyeri pada anggota
 Bisa membentuk kata tapi tidak bisa  Terhadap suara
mg/kgBB encerkan gerak (4) 3
 Menjauhi rangsang nyeri (3) membentuk kalimat (3) membuka mata
dengan aqua streril 20  Bisa mengeluarkan suara tapi tidak  Terhadap nyeri
 Ekstensi spontan (2) 2
ml iv pelan, dilanjut 8  Tidak ada gerakan (1) ada arti (2) membuka mata
mg/kgBB.  Suara tidak ada (1)  Menutup mata segala 1
jenis rangsang
 SECONDARY SURVEY ANAMNESA

A: Tidak ada alergi obat. RPS RPD

M: steroid, diazepam, TPA (tissue

plasminogen activator).
Adanya riwayat hipertensi,
nyeri kepala, mual,
P: riwayat hipertensi, riwayat stroke riwayat stroke sebelumnya,
sebelumnya, diabetes mellitus, muntah,bahkan kejang sampai
diabetes mellitus, penyakit
penyakit jantung,anemia, riwayat tidak sadar, selain gejala
jantung,anemia, riwayat trauma
trauma kepala. kelumpuhan separuh badan atau
kepala, kontrasepsi oral yang
gangguan fungsi otak yang lain.
L: Tidak dijelaskan di literatur lama, penggunaan obat-obatan
makan terakhir kapan dan apa. anti koagulan, aspirin,
vasodilator.
E: Terjadi jika peredaran darah ke PEMFIS
otak tersumbat dan terdapat DX MEDIS
pecahnya pembuluh darah diotak. DX KEPERAWATAN
B1 (Breathing)
Penurunan kesadaran: batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak napas,
STROKE
 Kehadiran dokter = 10 menit. Resiko peningkatan TIK berhubungan peningkatan frekuensi pernapasan.
 Pemeriksaan CT scan = 25 menit. Sadar: palpasi: taktil premitus seimbang
dengan adanya meningkatnya volume kanan dan kiri. Auskultasi: tidak
 Interprestasi hasil CT scan 45 didapatkan bunyi napas tambahan
menit. intracranial, penekanan jaringan otak,
 Pemberian cairan lewat infus = dan edema serebral.
GOLDEN TIME

B2 (Blood)
60 menit. syok hipovolemik, tekanan darah >
 Pemasangan alat-alat monitoring 200 mmHg.
= 3 jam.
B3 (Brain)
Akan tetapi bagian yang paling Sakit kepala hebat, penurunan kesadaran.
penting dalam rencana ini adalah
perawat yang akan
mengimplementasikannya. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami
inkontinensia urine
 B5 (Bowel)
kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual, muntah.

B6 (Bone)
NOC NIC gangguan kontrol otor volunter pada salah
satu sisi tubuh d pat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas pada
klien tidak gelisah, klien tidak  Kaji factor penyebab dari situasi/keadaan sisi yang berlawanan dari otak.
individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan
mengeluh nyeri kepala,mual mual
kemungkinan penyebab peningkatan TIK.
dan muntah, GCS :4,5,6, tidak  Monitor tanda tanda vital tiuap 4 jam.
Pengkajian fungsi serebral
terdapat papiledema, TTV dalam  Evaluasi pupil
 Saraf I olfaktorius.
 Monitor temperature dan pengaturan suhu lingkungan.
batas normal.  SarafII optikus.
 Pertahankan kepal/leher pada posisi yang netral, usahakan Disfungsi persepsi visual karena
dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang gangguan jaras sensori primer di
tinggi pada kepala. antara mata dan korteks visual.
 Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan  Saraf III, IV, dan VI.
batasi lamanya prosedur. sisi otot-otot okularis
didapatkan penurunan
 Observasi tingkat kesadaran dengan GCS kemampuan.
 Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi  Saraf V.
seperti protrombin, LED penurunan kemampuan
koordinasi geraka megunyah
Kolaborasi
 Saraf VII.
otot wajah tertarik ke bagian sisi
 Pemberian O2 sesuai indikasi
yang sehat
 Berikan cairan intravena sesuai dengan yang
 Saraf VIII
diindikasikan
 Saraf XI.
 Saraf XII
terdapat deviasi pada satu sisi

 Angiografi serebral
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
 Lumbal pungsi
bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid/ TIK.
Peningkatan jumlah protein  proses inflamasi.
 CT scan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
 MRI
area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
 USG Doppler
adanya penakit arteriovena
 EEG
Dampak dari jaringan yang infark.
 Pasien Luka Bakar

PRIMARY SURVEY
Tanda dan gejala

Derajat I Derajat II Derajat III

 Kulit memerah
 Menjadi putih bila ditekan
 Sedikit bengkak dan lunak
 Nyeri tekan dan sakit
 Kesemutan
 Rasa nyeri mereda bila didinginkan
 Tidak terjadi ↓ kesadaran
(terjadi karena sengatan matahari,
terkena api dengan intensitas
rendah)
 Melepuh
 Kulit berwarna merah
 Epidermis retak
 Nyeri hebat karena kerusakan saraf
 Nadi ↑, RR ↑
 Permukaan luka basah
 Edema
 Sensitif terhadap udara yang dingin
 Tidak terjadi ↓ kesadaran
(terjadi karena tersiram air mendidih,
terbakar oleh nyala api)
 Luka bakar berwarna putih bahkan hitam seperti
daging
 Kulit retak dengan bagian lemak yang nampak
 Edema
 Tidak terdjadi rasa nyeri, karena saraf sudah rusak
 Bila mengenai seluruh wajah z; edema laring
 Terjadi ↓ kesadaran: lidah jatuh kebawah
 Syok hipovolemik, sianosis
(terjadi karena terbakar nyala api, cairan mendidih
dalam waktu lama, tersengat arus lietrik, atau karena
inhalasi)

Pre Hospital Hospital

  Stop kontak dengan sumber luka
bakar
 Pindahkan px ke tempat yang aman
 Dinginkan luka bakar (irigasi ± 20
menit )
 Tutup luka dengan kain bersih
Triase I (P1) Triase II (P2) Triase III (P3)
Derajat 3 Derajat 2 Derajat 1
Inspeksi : kulit tampak pucat berlilin Inspeksi : melepuh berisi Inspeksi : Kulit kemerah-merahan, agak
krn lelehan lemak subkutis, cairan, kulit berwarna bengkak
terkadang hangus (tampak hitam) merah, edema
Palpasi : lunak, nyeri tekan
Palpasi : tidak terasa nyeri saat Palpas : nyeri hebat krn ada
nya kerusakan saraf (biasanya sembuh sempurna dalam 2-3 hari
ditekan krn ujung saraf sudah rusak tanpa perawatan medis khusus)

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Derajat 3 Derajat 2 & 1 Derajat 2 Derajat 3 & 1 Derajat 3 Derajat 2 & 1 Derajat 3 Derajat 2 & 1 Derajat 3 Derajat 2
&1

↓ kesadaran
 Edema laring Airway Paten Derajat 3
 Lidah jatuh ke Tidak bisa diobservasi
Disability Paten Tidak Lebih
belakang Tanda: karena terjadi ↓ Tanda: Cukup
parah dari
 Luka bakar Nyeri hebat karena kesadaran  Syok hipovolemik irigasi
dengan derajat 3
karena inhalasi kerusakan saraf : ↑  Edema
RR  Terjadi perdarahan air ± 20 Cek Lebih parah
banyak : luka bakar menit AVPU
berwarna putih
seperti daging
 sianosis
Tindakannya: Tindakannya: Tindakannya: Tindakannya: Tanda: Tanda:
 Lepaskan pakaian,  Berika O2 100%  Tetap berika O2  Berika cairan sesuai  Luka bakar  Kulit melepuh dan
sepatu, atau seua atau pasang 100% untuk BB, sesuai dengan berwarna putih memerah
bahan yang ventilator mencegah adanya rumus: bahkan hitam  Terdapat nyeri tekan
terkontaminasi dengan komplikasi  Tidak terjadi
sumber luka bakar nyeri tekan,
 Paang endotrakeal tube % luka bakar x BB x 4 karena saraf
atau trakeostomi sudah hilang Lakukan balut bidai
Lanjut ke tetapi tidak diatas luka
RUMUS
& berikan agen-agen
Circulation  Hari 1 : separuh diberikan BAXTER
analgesik
dalam 8 jam, separuhnya
Lanjut Ke Breathing
dalam 16 jam selanjutnya Berikan agen-
 Hari 2 : ½ dari hari ke 1 agen analgesik
% luka bakar x BB x 1 cc
 Hari 3 : ½ dari hari ke 2
Nacl/ Laruran Koloid

RUMUS Tindakan selanjutnya: Tidak dilakukan

EVANS  Pasang kateter urin balut bidai karena
luka mengenai
seluruh tubuh

Lanjut Ke Disability

Exposure Paten
SECONDARY SURVEY ANAMNESA  Biodata
 Keluhan utama
 RPS
 RPD
 Keadaan Umum  RPK
PEMFIS
 TTV  Pola ADL
PENGKAJIAN
 Pemeriksaan kepala dan leher  Riwayat psikososial
(kepala dan rambut, mata,  Sirkiulasi
 Bagian tubuh mana yang terkena luka bakar? hidung, mulut, telinga, leher)  Integritas ego
 Pemeriksaan thorax/dada  Eliminasi
 Berapa lama kontak dengan bahan yang membakar?
 Abdomen  Makanan/cairan
 Bagaimana luka bakar terjadi?  Urogenital  Neurosensori
 Muskuloskeletal  Nyeri/kenyamanan
 Lokasi yang menyebabkan terjadinya luka bakar  Pemeriksaan neurologi  Pernafasan
(misalnya : ruang tertutup)
 Pemeriksaan kulit  keamanan
 Luas dan kedalaman luka bakar (% luas yang terbakar)

 Bahan yang menyebabkan luka bakar (misalnya : api,

listrik, bahan kimia)

RPD RPD

 Diabetes Melitus  Nyeri tekan didaerah luka bakar

 Takikardi, nadi ↑
 Gagal Ginjal  Dipsneu, RR ↑
 Syok Hipovolemik
 Penyakit Jantung  Sianosis
 Kulit melepuh, dan memerah atau kulit
mengelupas hingga kelihatan dagingnya
 PENATALAKSANAAN LUKA DI RS

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. LED : mengkaji hemokonsentrasi
2. Elektrolit serum : mendeteksi ketidakseimbangan cairan
3. Gas Darah Arteri (GDA) & sinar X : mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap
4. BUN & kreatin : mengkaji fungsi ginjal
5. Urinalisis : menunjukkan mioglobin & hemokromogen
menandakan kerusakan otot polos luka bakar ketebalan penuh &
luas
6. Bronkoskopi : membantu memastikan cedera inhalasi asap
7. Koagulasi : memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

 Rawat inap semua pasien dengan luka bakar >10% permukaan
tubuh; yang meliputi wajah, tangan, kaki, perineum, melewati sendi;
luka bakar yang melingkar dan yang tidak bisa berobat jalan.
 Periksa apakah pasien mengalami cedera saluran respiratorik
karena menghirup asap (napas mengorok, bulu hidung terbakar),
o Luka bakar wajah yang berat atau trauma inhalasi mungkin
memerlukan intubasi, trakeostomi
o Jika terdapat bukti ada distres pernapasan, beri oksigen
 Resusitasi cairan (diperlukan untuk luka bakar permukaan tubuh >
10%). Gunakan larutan Ringer laktat dengan glukosa 5%, larutan
garam normal dengan glukosa 5%, atau setengah garam normal
dengan glukosa 5%.

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

 Kulit memerah
 Menjadi putih bila ditekan
 Sedikit bengkak dan lunak
 Nyeri tekan dan sakit
 Kesemutan
 Rasa nyeri mereda bila didinginkan
 Tidak terjadi ↓ kesadaran
 Melepuh  Luka bakar berwarna putih bahkan hitam seperti
 Kulit berwarna merah daging
 Epidermis retak  Kulit retak dengan bagian lemak yang nampak
 Nyeri hebat karena kerusakan saraf  Edema
 Nadi ↑, RR ↑  Tidak terdjadi rasa nyeri, karena saraf sudah rusak
 Permukaan luka basah  Bila mengenai seluruh wajah z; edema laring
 Edema  Terjadi ↓ kesadaran: lidah jatuh kebawah
 Sensitif terhadap udara yang dingin  Syok hipovolemik, sianosis
 Tidak terjadi ↓ kesadaran

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 NYERI AKUT

NIC :
NOC :
1. Manajemen nyeri :
1. Tidak menunjukkan ekspresi nyeri pada
wajah  Teknik relaksasi
2. Tidak merintih kesakitan  Pengaturan posisi
3. Skala nyeri 1-3  Kompres dingin / irigasi
4. Mampu mengenali nyeri 2. Pemberian analgesik
5. Mampu menggunakan tindakan pencegahan

Kerusakan Integritas Jaringan Kulit

NIC :
NOC :
1. Perawatan luka :
1. Terjadi pembentukan jaringan parut
 Debridemen pada lukabakar derajat 3
2. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
2. Pemberian obat :n
3. Eritema kulit atau disekitar minimal
 Analgesik
4. Terjadi penyatuan kulit
 Antibiotik
 PRIMARY SURVEY

Dalam hal ini pasien datang ke IGD karena:

1. Post KLL
2. Kecelakaan dalam perusahaan atau kecelakaan saat bekerja

FRAKTUR IGA FRAKTUR FRAKTUR

EKSTREMITAS PANGGUL

1. Nafas cepat, dangkal, tersendat 1. Sakit pada paha dan pangkal paha
2. Nyeri tajam pada daerah fraktur yang 1. Sakit (nyeri)
2. Tidak dapat berdiri
bertambah ketika nafas dan batuk 2. Lemah 3. Lemah
3. Jika ada luka terbuka di atas fraktur 3. Edema 4. Memar dilipat paha dan kantong buah
dapat terdengar suara udara yang 4. Lebam zakar
diisap masuk ke dalam rongga dada 5. Kehiangan fungsi
4. Gejala perdarahan dalam dan syok 6. Terdapat perubahan bentuk
7. Perdarahan jika ada luka
8. Syok hipovolemik
9. Luka terbuka
10. Perih pada tulang yang menonjol
 Gambaran secara umum pasien fraktur yang ada di IGD
1. Aspirasi
2. Obstruksi jalan nafas
3. Nyeri
4. Edema
P1
5. Memar atau ekimosis
6. Spasme otot
7. Perdarahan
8. Penurunan sensasi
9. Krepitus
P2
10. Denyut atau pulsasi bagian distal menghilang
11. Hipertensi/hipotensi
12. Takikardi
13. Syok hipovolemi P1
14. CRT ˃2 dtk
15. Pucat
16. Nafas dangkal/cepat
17. Suara nafas ronchi
18. Akral dingin
19. Sianosis
20. Hilang kesadaran
21. Kehilangan fungsi

A B C D E
Jika ada sumbatan /obstruksi jalan nafas

O2 Tambahan Tidal volume cukup

Stabilkan jalan nafas Non-rebreather mask dengan reseirvor
10-12

Tahan kepala dan leher
pada posisi netral
Cervical collar
Long supine board
Dengarkan suara spontan
ADA TIDAK
Buka jalan nafas dengan
chin lift/manuver modified
jaw thrust
Respirasi tidak efektif Bag Valve mask
PERHATIAN
1. Pertahankan posisi pipa
Pertahankan jalan nafas efektif Intubasi trakea trakea
2. Pasien terintubasi:
Trauma toraks Ventilator mekanis pastikan posisi pipa
benar, verifikasi ulang
bila dibutuhkan
Tutup luka dada selama
3. Perhatikan gerakan
proses pengisapan
simetris naik turunnya
dinding dada
4. Auskultasi daerah perut
dan paru-paru
5. Perhatikan saturasi
Turunkan tekanan Stabilisasi bagian- oksigen melalui
pneumotoraks bagian yang fail
polseoximeter

Masukkan pipa
Pertahankan jalan nafas
dada

Periksa ulang status pernafasan

1. Nasofaring
2. LMA
3. Pipa trakea
4. Combitude
5. cricothyrotomy SPO2 Arterial
blood
gass
Normal ˃ 95%
 Perdarahan Lihat tanda kehilangan Tekan langsung
Perhitungan resusitasi
darah eksternal massif
cairan pada perdarahan

Klasifikasi Jika memungkinkan: naikkan

1. Hitung taksiran BB
BB: (TB-100%)90%
2. Hitung perkiraan kehilangan
darah
EBV: 700cc/Kg x BB pasien
3. Klasifikasi
4. Jumlah pemberian cairan
(tipe, jumlah, waktu)
Kristaloid: 2-4 kali EBV
selama 30-60 menit
daerah yang mengalami
perdarahan sampai di atas
PERDARAHAN KELAS 1 ketinggian jantung
PERDARAHAN KELAS 3
(kehilangan darah sampai 15%) (kehilangan darah sampai
Takikardi ringan, tidak ada 30-40%)
perubahan TD, nadi, dan Takikardi, takipnea,
rekuensi pernafasan yang tidak penurunan status mental,
berarti (tidak perlu transfusi, penurunan TD sistolik
mekanisme kompensasi dan (transfusi darah)
pengisian kapiler memulihkan
volume darah dalam 24 jam)

Syok Hipovolemik PERDARAHAN KELAS 2 PERDARAHAN KELAS 4

Pasang IV line dua jalur dan infuse
dengan cairan hangat. Gunakan
Blood Sheet
(kehilangan darah sampai 15-30%) (kehilangan darah sampai ˃40%)
Takikardi, takipnea, penurunan Takikardi, penurunan tekanan darah
nadi, perubahan sistem saraf, sistolik, tekanan nadi sempit, tekanan
prodeuksi urin 20-30 ml/jam distolik tidak teraba (transfusi
(masih bisa distabilkan dengan secepatnya)
larutan kristaloid)

1-21 cairan isotonik crystalloid

solution (0,9 %, normal saline/RL)

Anak-anak: BB= 20 ml/kg BB

Respon Pasien: 1 ml darah hilang
dibutuhkan 3 ml cairan crystalloid
1. Jika CRT ˃ 2 dt
2. Perdarahan laserasi
A (sadar)
terkontrol, fraktur V (respon suara)
tertutup
ekstremitas dengan
pada
P (respon nyeri)
perdarahan
terkontrol
U (tidak
berespon)
Pasien sadar masih bisa
berjalan, misalnya pasien
dengan fraktur minor atau
fraktur tertutup, laserasi,
sistisis, otitis media
Cek kondisi pupil, ukuran,
kesamaan, reaksi terhadap
cahaya

1. KONTROL LINGKUNGAN (Lindungi

dari hipotrmi, Pertahankan atau
kembalikan suhu normal, Gunakan
lampu pemanas, selimut pelindung
kepala, sistem penghangat udara,
dan berikan cairan IV hangat)
2. Lepas semua pakaian pasien, cek
adanya cedera dan perdarahan,
catat kondisi, cek adanya bau
alkohol, catat urine
 SECONDARY SURVEY ANAMNESA

A
M
FULL SET OF VITAL SIGN P
Pasien mungkin mengalami trauma dada FIVE INTERVENSION
1. Pasang Monitor jantung HEAD TO TOE E
harus dicatat denyut nadi radial dan
2. Pasang nasogastrik tube/orogastrik
apikalnya; nilai TD pada kedua lengan, suhu, tube (jika ada indikasi) L
saturasi oksigen 3. Pasang folley kateter (jika ada
indikasi
4. Pemeriksaan laboratorium

FASILITATION OF FAMILY PRESENCE

(MEMFASILITASI KEHADIRAN KELUARGA)

RPD RPS
1. ICU
(Untuk menjaga kestabilan
hemodinamik)
2. OK Pemeriksaan Penunjang
3. ORIF (Open Reduction and Internal 1. Rontgen (menentukan lokasi/luasnya fraktur)
Fixation) 2. Scan tulang, tomografi, CT scan/MRI (memperlihatkan fraktur, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak)
4. OREF (Open Reduction and External 3. Arteriogram (dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai)
Fixation) 4. Hitung darah lengkap (peningkatan SDP adalah respon stres normal pasca trauma)
5. Kreatinin
6. Profil koagulasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Cairan dan Elektrolit
1. Kekurangan volume cairan NOC
2. Nyeri 1. Asupan dan haluaran adekuat
3. Syok hipovolemik 2. Dapat mempertahankan keseimbangan elektrolit
4. Resiko infeksi NIC
5. Gangguan mobilitas fisik 1. Pantau TD, frekuensi jantung, tekanan vena sentral,
6. Kerusakan integritas kulit tekanan kapiler pulmonalis, cairan IV
2. Pertimbangkan kehilangan cairan yang tidak disadari
dan nilai haluaran
3. Pantau nilai lab
4. Ganti elektrolit parenteral
5. Pantau EKG
Kelompok 6:
1. Saskia Widutami (15.145)
2. Yusmi Wahdaniyah (15.117)
3. Anisah Bela Herzi Y. (15.089)
4. Fania Elsa F. (15.120)
5. Bayu Ajie Santoso (15.065)
 - Mengeluh tertahan BAK atau kencing keluar sedikit sedikit.
- Tampak benjolan pada perut sebelah bawah dengan disertai
nyeri yang hebat
- Terlihat batu di meatus uretra eksternum
- Terlihat fistel atau abses di uretra.
- Terlihat darah keluar dari uretra akibat cedera uretra.
- Pemeriksaan foto polos perut menunjukkan bayangan buli buli
penuh, terlihat bayangan batu opak di uretra atau buli buli.
- Pemeriksaan uretrografi tampak adanya struktur uretra dari
suatu trauma uretra.

Pasien masuk IGD

penyebab RPD RPS

- Supra vesikal berupa - Riwayat pembesaran prostat. - Nyeri pada daerah setempat. TRIASE
kerusakan pada pusat miksi di - Terdapat batu di meatus uretra - Mual, muntah.
medullaspinalis. eksternum. - Edema.
- Vesikalberupa kelemahan otot - Keluarnya urine sedikit demi sedikit.
detrusor.
- Intravesikal berupa
pembesaran prostat, kekakuan
lehervesika, batu kecil dan
tumor. P1
- pembesaran prostat,kelainan
patologi uretra, trauma,
disfungsi neurogenik kandung
kemih. P2
-
P3
 PRIMARY SURVEY

AIRWAY Breathing Paten, lanjut Diasability

Paten, lanjut Circulation Paten, lanjut

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Ya Tidak

Lakukan pemeriksaan looK - Berikan terapi oksigen kelemahan Paten, lanjut

Tanda-tanda
listen, feel. sesuai indikasi.
- Tidak bisa mengosongkan
- Lakukan pemeriksaan
- Bebaskan jalan nafas dengan cara kandung kemih. - Pengkajian GCS/
head tilt chin lift atau dengan cara oksimetri.
- BAK keluar sedikit. AVPU
jaw thrust.
- Terdapat batu meatus
- Oropharingeal airwayatau bisa
dengan set intubasi, bila intubai uretra eksternum, dll.
gagal lakukan krikotiroidotomi.

Penatalaksanaan Pada pungsi vesika urinaria, cukup tusukkan jarum yang

kateter terhenti, ada beberapa kemungkinan
 Selain jalan ( false route ) biasanya akan
keluar darah : sering terjadi pada
penggunaan kateter yang terlalu kecil.
 Spasme m . sphincter urethrae internus –
dapat diatasi dengan tekanan sedang dan
kontinyu.
 Batu uretra-biasanya dapat diraba dari luar,
bila batu terletak proksimal dapat didorong
ke vesika urinaria, bila distal, coba
keluarkan dengan pinset.
 Striktur
Bila kateter 6F tidak dapt masuk, keadaan ini
disebut retensi urine total.
Penatalaksanaan
- Mengeluarkan urine secepatnya.
- Memperbaiki keadaan umum – Ingat kemungkinan infeksi,
urosepsis, gangguan keseimbangan cairan.
- Pengobatan kausal.
- Katerisasi-biasanya dicoba dari no 18-20F untuk dewasa : bila tidak
dapat masuk, gunakan ukuran yang lebih kecil.
- Bila katerisasi gagal, gunakan busi filiform
- Bila busi filiform tidak tersedia atau gagal, lakukan pungsi vesika
urinaria atau sistostomi.
cukup besar sedekat mungkin pada pinggir atas simfisis
pubis miring ke atas. Berikan pula natibiotik, misalnya
PS 8:1 atau ampisilin 4 x 250-500 mg/hari..
Setelah keadaan umum membaik, dapat dicoba kembali
katerisasi
 Masukkan 4-6 busi ke dalam uretra, lalu manipulasi
satu demi satu sampai salah satu busi masuk ke vesika
urinaria, setelah itu busi yang lain dikeluarkan.
 Hubungkan busi yang tinggal dengan bougie follower
ukuran terkecil (6F) dan masukkan ke dalam uretra,
demikian berangsur angsur diganti dengan follower
yang lebih besar.
 Bila follower 18F sudah dapat masuk, tinggalkan dalm
uretra selam 30 menit.lalu diganti dengan kateter
Nelaton 14F/16F, tinggalkan selama 2 hari.
 Kemudian ganti dengar kateter yang lebih besar
berturut turut setiap dua hari, sampai kateter 20F/22F
dapat masuk, biasanya setelah itu penderita dapat
kencing sendiri.
 Exposure

Lakukan kembali pemeriksaan head

to toe (kepala sampai kaki)

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

A: Tidak ada alergi RPD RPS PEMFIS

M:natibiotik, misalnya PS 8:1
.
atau ampisilin 4 x 250-500
mg/hari, Estrogen-misalnya
dietistillbestrol 3x 100 mg
untuk 10 hari pertama.
P:Riwayat pembesaran prostat.
Terdapat batu di meatus uretra
eksternum.
L:tidak diketahui.
E: waktu terjadinya.
- Riwayat pembesaran prostat.
- Terdapat batu di meatus
uretra eksternum.
- Nyeri pada daerah setempat.
- Mual, muntah.
- Edema. PEMFIS
- Keluarnya urine sedikit demi
sedikit. - Inspeksi: terlihat pembesaran
pada daerah abdomen bagian
bawah.
- Palpasi: terdapat nyeri tekan.
- Perkusi: terdengar suara
pekak.
 Pengobatan kausal beberapa penyebab retensi urine

a) Fimosis : sirkumsisi
b) Infeksi : antibiotic yang sesuai
Diagnosa Keperawatan
c) Trauma : lihat trauma saluran kemih
d) Striktur :
 Konservatif
Retensi urine berhubungan dengan kelemahan otot detrusor, blockade
 Operatif
 Urethral plasty- dilakukan pada striktur di
Intervensi : daerah prostat

a. Kaji bladder terhadap distensi dengan inspeksi, perkusi dan palpasi,

ukur dan catat intake-output
b. Jika perlu, coba teknik non infasif untuk membantu klien BAK,
anjurkan klien mendengarkan air mengalir
c. Monitor fungsi dan status pencernaan, konstipasi dapat
menyebabkan retensi urine
d. Monitor TD dan nadi klien bila klien terpasang kateter. Jika klien
mengeluh nyeri abdomen atau TD turun >20mmHg, klem kateter
sampai TD kembali ke batas normal
Sub Pembahasan: Nama Kelompok: Muhamad Samudra Rahman, Irene Yuniar, Ana Wismiawati,
TRAUMA/ Wahyu Mulyati dan Nova Vinca
CEDERA
KEPALA Px Datang:
 Kecelakaan lalu lintas
 Jatuh

KU IGD 

Trauma benda tumpul.
Kecelakaan kerja.
 Kecelakaan rumah tangga
 Kecelakaan olahraga
 Trauma tembak dan pecahan bom
1. Nadi lemah 7. Obstruksi Jalan Napas
 Trauma benda tajam
2. Akral dingin 8. Kejang
3. Perdarahan Serebral 9. Pucat
4. Hiperkapnea 10. Kehilangan kesadaran
5. Kontusio 11. Syok neurogenik Cedera Kepala
6. Edema Otak 12. Amnesia Berat P1

1. Kontusio 6. Bradikardi
2. Sakit Kepala
3. Muntah Proyektil Cedera Kepala
4. Amnesia Sedang P2
5. Terdapat trauma sekunder

1. Sakit Kepala
2. Komosio
3. Amnesia
Cedera Kepala
4. Muntah Ringan P3
5. Peningkatan suhu
 PRIMARY SURVEY

Stabilkan
Kepala dan Tahan Kepala dan
Posisi Long
A
Servical
Leher, Jangan Leher Pada Posisi
Colar Spine Board
Ditekuk Netral

Look, Listen &

ADA Feel

Buka Jalan Nafas Dengan Obstruksi jalan

Tehnik Jaw Trust, lakukan TIDAK nafas
dengan hati-hati

Ada Suara, pergerakan dinding dada, suara nafas

normal
Dengan Alat :

a. Orophangieal airway
b. Nasopharingeal airway
c. Bila intubasi gagal
lakukan krikotiroidotomi

Airway Paten
 Trauma Tulang
Belakang Indikasi:

B Jika pernafasan tidak

adekuat, dilakukan
pemasangan intubasi
endotrakeal
Kebutuhan untuk menjaga kepatenan
jalan napas, koreksi terhadap
hipoksemia, trauma kepala berat, tingkat
kesadaran yang berubah-ubah, injury
traumatic mayor.

Volume tidal
O2 tambahan Reservoir 10/12 L/m
cukup

Jika pasien tidak sadar,

pertahankan ABG dan
ABG (Arterial Blood Gas) berikan Intubasi
Penilaian Status
Endotrakeal
Pernafasan
Pertahankan tekanan
parsial oksigen (PO2)
C Cek Denyut Nadi

TD sistolik jika nadi teraba:

Cek Perdarahan 1. Adanya nadi radial: 80
Syok Hipovolemik
Cek Perfusi dan Hipoperfusi mmHg
Perifer 2. Adanya nadi femoral: 70
mmHg
3. Adanya nadi karotis: 60
Kulit pucat, penurunan mmHg
1. PERDARAHAN KELAS 1 (Kehilangan darah sampai 15%) sensori, pernafasan
Gejala minimal, takikardia ringan, tidak ada perubahan pada TD, N, cepat dan dangkal, urin
& RR => Tidak perlu transfusi => mekanisme kompensasi & output kurang dari
Jika nadi karotis tidak
pengisian kapiler memulihkan volume darah dalam 24 jam. 25ml/jam, kulit teraba
dingin, clammy skin, teraba, lakukan
2. PERDARAHAN KELAS 2 (Kehilangan darah sampai 15-30%)
Gejala: takikardia, takipnea, penurunan tekanan nadi, perubahan MAP dibawah 60 mm kompresi dada.
system saraf, produksi urine 20-30 ml/jam => masih bisa diberikan Hg dan nadi melemah.
dengan larutan crystalloid Oliguria dan perubahan
3. PERDARAHAN KELAS 3 (Kehilangan darah sampai 30-40%) tingkat kesadaran serta
Gejala: perfusi inadekuat (takikardia, takipnea, penurunan status takikardi
mental, penurunan tekanan darah sistolik) => memerlukan transfusi
darah
4. PERDARAHAN KELAS 4 (Kehilangan darah sampai >40%)
Gejala: takikardia, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi Pemasangan 2 jalur intra vena dengan jarum besar ,dipasang
yang sempit (tekanan diastolic tidak teraba) => transfusi darah untuk membuat akses intra vena guna pemberian cairan.
secepatnya Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium clorida 0,9 %,
Koloid (albumin dan dekstran 6 %).

Kirim sampel darah jika

diperlukan transfusi
darah
D E
Pemasangan EKG
Observasi dan NGT serta
Pupil kateter Foley

Kontrol perdarahan, jangan beri

tekanan pada luka perdarahan di
kepala, tutup saja dengan kassa &
diplester. Jangan berusaha
menghentikan aliran darah dari lubang
telinga atau hidung dengan
menyumbat atau menutup lubang
tersebut.
Kaji kondisi neuromuscular dengan GCS
Kaji adanya peningkatan TIK : Pakaian harus dibuka untuk
 Penglihatan buram
memudahkan pengkajian
 Sakit kepala hebat
menyeluruh
PERUBAHAN  Perubahan pupil nyata (mis, satu besar satu
kecil)
 Muntah dari tiga kali

Selimuti klien untuk

Pengkajian Ulang A, B dan C
mengurangi
kehilangan panas
tubuh
 SECONDARY
SURVEY

ANAMNESA PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN

PENUNJANG

1. Breathing (B1)
A: Riwayat Alergi 2. Blood (B2)  CT Scan: Mengidentifikasi adanya
3. Brain (B3) hemoragik, menentukan ukuran
M: Riwayat obat-obatan
4. Blader (B4) ventrikuler ataupun pergeseran
P: Riwayat Penyakit 5. Bowel (B5) jaringan otak
6. Bone (B6)  Angiografi serebral: Menunjukkan
L: Makanan dan minum kelainan sirkulasi serebral, seperti
terakhir yang pergeseran jaringan otak akibat
dikonsumsi edema, perdarahan, trauma
 X-Ray: Mendeteksi perubahan
E: Kejadian terakhir
struktur tulang (frakttur),
perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fregmen
Riwayat Kesehatan. tulang
a. Kapan cedera terjadi?
 Analisa Gas Darah: Mendeteksi
b. Apa penyebab cedera?
ventilasi atau masalah pernapasan
c. Apakah peluru kecepatan tinggi?
(oksigenasi) jika terjadi
d. Apa objek yang membentur?
peningkatan tekanan intrakranial
e. Bagaimana proses terjadinya cedera kepala? Apakah klien jatuh?
 Elektrolit: Untuk mengoreksi
f. Dari mana arah datangnya pukulan? Bagaimana kekuatan pukulan?
keseimbangan elektrolit sebagai
g. Apakah klien kehilangan kesadaran?
akibat peningkatan tekanan
h. Berapa lama durasi dari periode sadar?
intrakranial
i. Dapatkah klien dibangunkan?
Trauma kepala ringan: Trauma kepala sedang: Trauma kepala berat:

1. Mual muntah 1. Penurunan tingkat 1. Kehilangan kesadaran

2. Pusing Sakit kepala kesadaran 2. Sakit kepala
3. Pandangan kabur 2. Nyeri kepala berkepanjangan
4. Linglung 3. Muntah 3. Linglung
5. Mudah marah 4. Hemiparesis 4. Merasa ngantuk terus-
6. Merasa lelah 5. Dilatasi pupil menerus
7. Mengalami gangguan 6. Penurunan nadi 5. Kejang
keseimbangan tubuh 7. Peningkatan suhu 6. Pandangan kabur
8. Komplikasi 7. Kehilangan pendengaran
8. Muntah berulangkali
9. Perdarah dari telinga
10. Keluar cairan bening dari
hidung/ telinga
 Riwayat hipertensi  Riwayat trauma 11. Amnesia
 Cedera kepala akibat KLL 12. Lebab dibelakang telinga
sebelumnya  Jatuh dari ketinggian 13. Lemas
 DM  Trauma langsung
 Penyakit jantung kepala
 Anemia  Perubahan didalam
 Penggunaan obat- intrakranial
obatan anti  Terjadi latergi Defisit Volume DIAGNOSA
koagulasi  Koma dan tidak Cairan KEPERAWATAN
 Konsumsi alkohol responsif
 Konsumsi alkohol
yang berlebih
 Obat-obatan
adiktif
Penatalaksanaan: Intervensi:

1. Berikan cairan resusitasi NaCl Manejemen cairan

0,9%
1. Beikan terapi IV seperti yang ditentukan
2. Kadar Natrium harus
2. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
dipertahankan dalam batas
3. Monitoring status gizi
normal
4. Tingkatkan asupan oral
3. Pertahankan level PCo2 pada
5. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
25-30mmHg bila TIK tinggi
4. Berikan manitol output
6. Masukkan kateter urine
- Dosis 1 gram/kg BB bolus
IV Menejemen elektrolit/cairan
- Indikasi penderita koma
yang semula reaksi cahaya 1. Monitoring tanda-tanda vital
pupilnya normal, kemudian 2. Pantau kadar serum elektrolit yang
terjadi dilatasi pupil dengan abnormal
atau tanpa hemiparesis 3. Monitoring perubahan status paru atau
- Dosis tinggi tidak boleh jantung yang menunjukkan kelebihan
diberikan pada penderita cairan atau dehidrasi
4. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi
hypotensi karena akan
yang memburuk misal ronki basah dilapang
memperberat hypovolemia
paru
5. Barbiturat
5. Minimalkan pemberian konsumsi keping es
- Bermanfaat untuk
atau kurangi jumlah asupan oral pada
menurunkan TIK
pasien dengan selang lambung yang
- Tidak boleh diberikan bila
terhubung ke suction
terdapat hypotensi dan fase
akut resusitasi, karena
barbiturat dapat menurunkan
tekanan darah
 1. Nyeri abdomen
2. Muntah
Pasien masuk Ulkus peptikum 3. Perdarahan gastrointestinal
4. perforasi

IGD
1. Perdarahan lewat dubur
2. Nyeri
3. Pembengkakan atau
Perdarahan GIT 4. Penonjolan di daerah dubur
Hemoroid 5. Sekret atau keluar cairan melalui
dubur
6. Rasa tidak puas waktu buang air besar
RPD RPS dan rasa tidak nyaman di daerah
pantat
Perdarahan GIT atas:
1. Nyeri epigastrium 1. Anoreksia, sianosis
2. Dispepsia 2. Anemia
3. Ulkus peptikum 3. Mual muntah
4. Konsumsi alkohol yang tinggi 4. Diare
5. Penggunaan tembakau 5. Demam, BB turun
Perdarahan GIT bawah: 6. Lelah
1. Pembedahan abdomen 7. Ikterus, kadang urin menjadi kecoklatan
2. Perdarahan sebelumnnya 8. Nyeri abdomen
9. Perdarahan GIT
3. penyakit ulkus peptikum
10. Dispnea
4. penyakit radang usus,
11. Instabilitas hemodinamik
12. Kelemahan
13. Gelisah /cemas
 TRIAGE

P1

P2
PRIMARY SURVEY
P3

AIRWAY BREATHING CIRCULATION

- Sesak napas - Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat. - Nadi lemah/tidak teratur.
- Kelemahan - Tampak sianosis - Takikardi dan bradikardi bisa terjadi
- TD meningkat/menurun.
- Gelisah.
TATALAKSANA - Demam
TATALAKSANA - Kulit pucat atau sianosis.
 TATALAKSANA

DISABILITY EXPOSURE

- Penurunan kesadaran. - Nyeri pada abdomen

- Tonus otot menurun - perdarahan peses
- mual muntah
- Kekuatan otot menurun karena kelemahan.
- Kelemahan

- Chin lift - Pemberian terapi oksigen - Balance cairan

- Oropharyngeal airway/nasopharyngeal - Bag-Valve Masker - Pemasangan kateter urin
airway, Laryngeal Mask Airway
- Lakukan intubasi

TATALAKSANA
TATALAKSANA

- Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan

- Pemeriksaan spesifik neurologic yang
lain seperti reflex patologis, deficit ekstremitas pada pasien
neurologi, pemeriksaan persepsi sensori
dan pemeriksaan yang lainnya.

- CT scan kepala, atau MRI

 Secondary Survey ANAMNESA

PGA PGB

Ulkus peptikum Hemoroid

RPD RPS
RPD RPS

1. Riwayat konstipasi 1. Perdarahan lewat dubur

1. Penggunaan alkohol 1. Nyeri abdomen
2. Riwayat hemoroid pada 2. Nyeri
2. Perokok 2. Muntah
keluarga 3. Pembengkakan atau
3. Pemakaian obat – obatan AINS 3. Perdarahan
gastrointestinal
3. Kebiasaan pola defekasi 4. Penonjolan di daerah dubur
4. perforasi yg salah 5. Sekret atau keluar cairan melalui
dubur
6. Rasa tidak puas waktu buang air besar
dan rasa tidak nyaman di daerah
Dx medis pantat

- Hematemesis Hematokezia
- Melena Dx Kep

Terjadi di SCBB.
Terjadi di SCBA, di atas
“merah terang atau
ligament Treitz.
merah marun”
Menunjukkan muntah darah
segar & tidak berubah.
“endapan kopi”
 Terjadi di SCBA.
Feses hitam seperti ter dan
lengket Intoleran aktivitas Keletihan
Kekurangan volume
cairan

NOC NIC

Toleransi terhadap aktivitas: Terapi aktivitas:

1. Saturasi O2 ketika beraktivitas
tidak terganggu (skala 5)
2. Frekuensi nadi ketika beraktivitas
tidak terganggu (skala 5)
3. Kemudahan bernapas ketika
beraktifitas tidak terganggu (skala
5)
4. Kecepatan berjalan tidak
terganggu (skala 5)
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yg diinginkan
2. Tingkatkan gaya hidup dengan
melalui aktifitas fisik
3. Ciptakan lingkungan yang aman
4. Sediakan aktivitas motorik kasar
untuk klien yang hiperaktif
Kolaborasi :
5. Berkolaborasi dengan ahli terapi
fisikdalam perencanaan aktifitas

NOC NIC NIC

NOC

Hidrasi :
1. Turgor kulit tidak terganggu
(skala 5)
2. Membran mukosa lembab
3. Intake & output cairan tidak
terganggu (skala 5)
4. Haus tidak ada (skala 5)
5. Diare tidak ada (skala 5)
Manajemen cairan :
1. Timbang BB tiap hari
2. Jaga intake dan ukur output pasien
3. Monitor staus hidrasi pasien
4. Monitor TTV pasien
Kolaborasi
5. Berikan terapi IV seperti yg
ditentukan
 Tingkat kelelahan : Manajemen energi :
1. Kelelahan tidak ada (skala 5) 1. Kaji status fisiologis pasien yg
2. Kehilangan selera makan tidak menyebabkan kelelahan
ada (skala 5) 2. Monitor intake nutrisi pasien
3. Monitor waktu dan lama istirah at
Pemeriksaan lab 3. Sakit kepala tidak ada (skala 5)
pasien
4. Kegiatan sehari – hari tidak
4. Monitor lokasi ketidaknyamanan
terganggu (skala 5) pasien
5. Keseimbangan antara kegiatan & Kolaborasi :
1. Penurunan Hb dan hematokrit istirahat tidak terganggu (skala 5. Konsulkan dengan ahli gizi mengenai
2. Leukositosis dan hiperglikemia ringan
5) cara meningkatkan asupan energi dari
3. Peningkatan kadar BUN
makanan
4. Hipernatremia
5. Hipokalemia
6. Pemanjangan masa protrombin
7. Trombositopenia
8. Hipoksemia

TATALAKSANA Intubasi nasogastrik Terapi penekan

asam

RESUSITASI PEMBEDAHAN

Resusitasi
cairan Awal
Endoskopi Kolonoskopi

Perdarahan > 1500ml

Perdarahan PGA

Perdarahan PGB

Transfusi darah
 Gagal
Gagal

Pencitraan
Pembedahan radionukleotida

Angiografi
 GIGITAN BINATANG
Gejala Penanganan awal pada gigitan hewan
Tidak berbisa:
 Panik berbisa:
 Kepala Berbisa:
pening  Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru,  Yakinkan korban yang mungkin
 Nafas cepat jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis sangat cemas.
 Tangan & dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis),
kaki kaku  Immobilisasi seluruh tubuh pasien
hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular
diseminata (KID)( VIPERIDAE)
dengan membaringkan dia dalam
 General : mual, muntah, nyeri perut, lemah, ngantuk. posisi yang nyaman dan aman dan,
P1
 Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis terutama, immobilisasi ekstremitas
pernapasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, yang digigit dengan bidai atau sling.
reflek abdominal, paresthesi, external TRIASE  Setiap gerakan atau kontraksi otot
ophtalmoplegia, paralysis facial. P3 meningkatkan penyerapan racun ke
dalam aliran darah dan limfatik.
P2  Hindari gangguan pada luka gigitan
(sayatan, menggosok, , pijat,
PRIMARY SURVEY penerapan herbal atau bahan kimia)
karena ini dapat membuat infeksi,
meningkatkan penyerapan racun dan
meningkatkan perdarahan lokal.
A: Muntah B: Pe kemampuan bernafas C: hematuria, hematemesis,
Perdarahan akibat kelumpuuhan otot- pe kesadaran
otot pernafasan
 Disability:
Menilai disability
Airway: ada perdarahan di tungkai kiri dengan GCS atau
Memeriksa adanya klien mengalami sesak nafas, Melihat tanda
karena gigitan ular, N = , akral AVPU
obstruksi jalan nafas penggunaan otot bantu Alert : pasien laserasi:
dingin, CRT >2 detik, sianosis
(partial/total) dengan pernafasan, RR = , kesadarannya -Pupil anisokor:
look,listen,feel. pengembangan dada simetris, samnolen menandakan ada
- Look : lihat gerakan Verbal: Pasien perdarahan
dinding dada suara nafas vesikuler.
berespon terhadap
- Listen : dengarkan suara  Kontrol perdarahan
suara
nafas  Tourniquet dengan pita
Pain: Pasien
- Feel : rasakan hembusan Beri O2 , Lakukan lebar untuk mencegah aliran berespon terhadap
nafas intubasi bila perlu getah bening stimulasi nyeri D teratasi
 Bila tidak ada anti bias, Unresponsive : lanjutkan
transportasi secepatnya ke Pasien sama sekali Exposure
Membuka jalan nafas (manual dan dengan alat) tempat diberikannya anti tidak berespon
-Manual dengan head tilt chin lift bias
-Manual Jaw thrust  Pasang infus
-Dengan alat oropharingeal
-Dengan alat nasopharingeal
-bila intubasi gagal lakukan krikotiroidektomi
 Exposure:
Observasi 2 jam , keracunan: Apakah ada edema
SECONDARY SURVEY ANAMNESA pada ekstermitas
Tanyakan kapan kolaborasi pemberian serum Apakah ada perdarahan
YA
gigitan terjadi, jenis anti bias Ex: serum kuda
ular; warna dan bentuk
Bila alergi serum kuda , maka:
TIDAK
 Adrenalin 0,5 mg / IV Balut tekan
Kaji tanda2 langospasme ,  ABU IV (pelan-pelan)
Pemeriksaan Fisik
bronkospasme , urtikaria , dan  Adrenalin 0,5 mg / IM
observasi
hipotensi  Hydrokortison 100 mg /IV
 Ulangi pemberian anti bias
bila gejala tidak hilang

Dx: Cemas b.d kondisi yg

menurun

DefiSit Volume  Ciptakan lingkunagan

Cairan yg tenang
 Anjurkan px tidak
panic
NOC:
NIC: -TTV dalam batas normal  Berikan informasi
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat -Akral hangat mengenai gigitan ular
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, -Tidak ada tanda-tanda dehidrasi dan penanggananya
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan -RR dalam batas normal (16-24
• Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,  Pemberian sedasi/
x/menit)
osmolalitas urin, albumin, total protein ) -Elektrolit, Hb dalam batas analgesic untuk
• Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam normal menghilangkan takut ,
• Kolaborasi pemberian cairan IV panik
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan oral
• Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dx: Gg. Pola nafas b.d
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk kelumpuhan otot pernafasan
• Atur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi  Bntuan pernafasan
• Pasang kateter jika perlu  Terapi O2
• Monitor intake dan urin output setiap 8 jam  Pemberian O2 kec rendah
 Ventilator mekanik
 Pemantauan hemodinamik
/jantung
Nama kelompok:

Kelas 3B

1. Wahyu Mulyati
2. M. Samudra
3. Irene Yuniar Insani
4. Ana wismiati
5. Nova Fransiska
 Pasien masuk IGD

Pasien GGK

Pasien datang dengan tanda gejala

1.sesak nafas
2.mual/muntah
3. edema pada ekstermitas seluruh tubuh
4.sulit buang air kecil
5. gelisah hingga mengalami penurunan kesadaran
6. nadi kuat dan kulit pucat

P1
P1 P2
P2 P3 P4

Pasien mengancam jiwa atau
fungsi vital perlu resusitasi
dan tindakan bedah waktu 0
menit
Primary survey
Memerlukan tindakan medis
dalam beberapa jam, waktu
tunggu 30 menit
Perlu penanganan Kemungkinan untuk hidup
seperti pelayanan biasa sangat kecil, luka sangat
tidak perlu segera, parah hanya perlu terapi
waktu tunggu 60 menit, suportif
pasien biasanya mampu
berjalan
 A ( AirWay) B (Breathing): C (Circulation): pasien mengalami D (Disability): E(Exposure):Memeriksa
Pasien mengalami sesak gangguan Pasien mengalami gelisah mulai dari kepala,
1. nadi kuat hingga mengalami cervical, thorax,
nafas
Tidak Ya 2. kulit terlihat pucat penurunan kesadaran abdomen, ekstremitas,
Melakukan pemeriksaan 3. edema pada ekstermitas seluruh log roll
fisik dengan tubuh
A paten lanjut B inspeksi,auskultasi,perkus 4. mual/muntah
i 5. Sulit buang air kecil Tindakan: melakukan Tidak Ya
pemeriksaan AVPU
Tindakan Memberikan
Tindakan: pemberian cairan
oksigen:
desesuaikan dengan berat badan D teratasi lanjut E
1. Udara bebas 21%
dan dilakukan pemberian deuretik
2. Nasal kanul 28-
44% untuk menurunkan terjadinya
3. Face mask 90% peningkatan odem dan dilakukan
pemasangan kateter
Secondary Survey
B teratasi lanjut C
C teratasi lanjut D

ANAMNESA

Penyebab: Tanda gejala: RPD:gagal ginjal akut, infeksi RPS: terjadi penurunan
1. lnfeksi saluran kemih/pielonefritis kronis a. Gangguan kardiovaskuler : Hipertensi, nyeri dada, dan saluran kemih, payah jantung, urine output, edema
sesak nafas penggunaan obat obat (edema ekstremitas,
2. Penyakit peradangan glumerulonefritis
b. Gangguan Pulmoner : Nafas dangkal, kussmaul, batuk nefrotoksik. Kaji adanya riwayat periorbital, pitting
3. Gangguan jaringan penyambung (SLE
c. System hematologi: Anemia penyakit batu saluran kemih, edema), penurunan
poliartemes nodusa, sklerosi sistemik)
d. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam infeksi sistem perkemihan yang kesadaran, perubahan pola
4. Penyakit kongenital danherediter (penyakit dan basa : Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat berulang, penyakit diabetes nafas, perubahan
ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal) juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, melitus, dan penyakit hipertensi fisiologis kulit, bau urea
5. Penyakit metabolik (DM) e. Gangguan lntegumen :Kulit berwarna pucat akibat pada nafas.
anemia
Penatalaksanaan

1. Optimalisasi dan pertahankan

keseimbangan cairan dan garam
2. Diet tinggi kalori dan rendah protein
3. Kontrol hipertensi
4. Kontrol ketidakseimbangan elektrolit NOC: Klien tidak sesak nafas, edema
5. Mencegah dan tatalaksana penyakit
tulang ginjal ekstremitas berkurang, piting edema (-),
6. Persiapkan dialisis dan program produksi urine >600 ml/hari
transplantasi

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium : NIC:
2. EKG
1. Kaji adanya edema ekstremitas
3. USG 2. Istirahatkan atau anjurkan klien untuk tirah baring
4. Foto polos abdomen pada saat edema masih terjadi
5. Intra Vena Pielografi (IVP) 3. kaji tekanan darah
6. Renogram 4. Ukur intake dan output
5. Timbang berat badan
6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal
atau masker sesuai dengan indikasi
Kelebihan volume cairan
Diagnosa keperawatan 7. Kolaborasi: Berikan diet tanpa garam, Berikan
diet rendah protein tinggi kalori, Berikan diuretik
seperti furosemid atau hydrolakton